bệnh án đục thủy tinh thể

BỆNH ÁN NHÃN KHOA
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
B.
I.
II.

HÀNH CHÍNH
Họ và tên: PHẠM THU xxx
Tuổi: 21
Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Sinh viên
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: xxx – Nghệ An
Liên hệ: Bố Phạm Xuân xxxx
Ngày vào viện: 15h 31/10/2018
Ngày làm bệnh án: 8h 1/11/2018

SĐT: 0917.362.xxx

CHUYÊN MÔN
Lý do vàoviện:
Mắt T nhìn mờ

Bệnh sử:

Cách vào viện 1 tháng, BN phát hiện nhìn mờ tăng dần mắt T. BN không ngứa,
không cộm, không chảy nước mắt, không đau nhức. BN chưa điều trị gì. 3 ngày
nay mắt T mờ nhiều => vào bệnh viện Mắt Trung Ương
Tình trạng lúc vào viện:
BN tỉnh
HA: 120/80mmHg
MT nhìn mù tịt

-

III.
1.
2.

IV.

Tiền sử:
Bản thân :
Mắt (T) viêm màng bồ đào toàn bộ năm 2017 điều trị ổn định
2 mắt cận thị từ năm 2015
Không mắc các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa
Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện bất thường.

Khám bệnh


1.
-

Hiện tại ngày thứ 1 sau nhập viện
Toàn thân:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng: trung bình
, Cao: 157cm
, Nặng: 48kg
Không XHDD
Không phù
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Nhiệt độ: 36.3oC
Mạch 80 lần/phút
Huyết áp: 120/70mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút

-

Bộ phận:
Măt
Thị lực: Không kính MP: 20/200 MT: BBT(+) 2m
Có kính: MP 20/25
Nhãn áp: MP 12mmHg; MT 15mmHg
Mi mắt 2 mắt bình thường
Giác mạc trong
Kết mạc bình thường
Củng mạc trắng, sạch
Tiền phòng sâu, sạch
Mống mắt nâu xốp, 2 mắt PXAS (+), kích thước 2mm
Thủy tinh thể: MP trong; MT đục chín trắng hoàn toàn
Đáy mắt (P) bình thường; (T) không soi rõ

b.
-

Tim mạch
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không

-

sẹo mổ cũ
Mỏm tim đập khoang lien sườn 5 đường giữa đòn trái
T1, T2 mờ, không ổ đập bất thường, không tiếng thổi bệnh lý, ck 80

2.
a.
-

lần/phút
c.
-

Hô hấp
Rung thanh đều 2 bên
Gõ vang 2 phế trường
Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không rales

d.

Tiêu hóa
- Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, không THBH, không chướng

- Gõ trong
- Gan lách không sờ thấy
e.
-

Thận tiết niệu
Hố thắt lưng không sưng, đỏ
Không có điểm đau niệu quản
Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-)

f.
-

Cơ Xương Khớp:
Cơ không teo, không sưng đau các khớp
Không hạn chế vận động
Cơ lực 5/5

g.
h.

Thần kinh
Không dấu thần kinh khu trú
HCMN (-)
Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

V.

Các cận lâm sàng đã làm
1.

Công thức tế bào máu ngoại vi
BC 11.5 G/L HC 4,43 T/L TC 340 G/L

2.

HST 128.7 g/L
HCT 0.371
NEUT 6.9 G/L MONO 0.7 G/L LYM 3.4G/L
Hóa sinh máu
Cre 87 umol/L

Glu 5.6 mmol/L
3.

VI.

Đông máu
Pt% 99.1%

Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 21 tuổi, vào viện vì nhìn mờ mắt T bệnh diễn biến ngày.
Tiền sử viêm màng bồ đào mắt T, 2 mắt cận thị. Qua hỏi bệnh và thăm
khám phát hiện triệu chứng và hội chứng:


Mắt T nhìn mờ: BBT(+) 2m
Soi mắt bằng kính sinh hiển vi: Thủy tinh thể mắt T đục chín trắng hoàn toàn

Đáy mắt T không soi rõ
Mắt không ngứa, không đau, không chảy nước mắt
Chẩn đoán xác định
Đục thủy tinh thể chín trắng hoàn toàn mắt T/ viêm màng bồ đào mắt T,
cận thị
VIII.
Hướng điều trị
- Điều trị triệu chứng: sốt
- Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm
- Đảm bảo vệ sinh
VII.