LATS Y HỌC Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch thượng vị nông và động mạch thượng vị dưới ở người Việt trưởng thành (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
========

CAO NGỌC BÍCH

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ NÔNG VÀ ĐỘNG MẠCH
THƯỢNG VỊ DƯỚI Ở NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
========

CAO NGỌC BÍCH

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG
ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ NÔNG VÀ ĐỘNG MẠCH
THƯỢNG VỊ DƯỚI Ở NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH
Chuyên ngành : Khoa học y sinh
Mã số

: 9 72 01 01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS LÊ GIA VINH

2. PGS.TS. PHẠM ĐĂNG DIỆU

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu cấp máu cho thành bụng ......................................... 3
1.1.1. Đặc điểm chung hệ động mạch cấp máu cho thành bụng trước

3

1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông ..................................... 4
1.2.1. Theo y văn kinh điển……………………………………………….4
1.2.2. Các công trình nghiên cứu về động mạch thượng vị nông………...5
1.3. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới...................................... 7

1.3.1. Theo y văn kinh điển……………………………………………….7
1.3.2. Theo các công trình nghiên cứu động mạch thượng vị dưới……….8
1.4. Đặc điểm giải phẫu vạt động mạch thượng vị nông, dưới và ứng dụng
trong lâm sàng .............................................................................................. 29
1.4.1. Đặc điểm giải phẫu vạt động mạch thượng vị nông………………29
1.4.2. Đặc điểm giải phẫu vạt động mạch thượng vị dưới……………….32
1.4.3. Phạm vi ứng dụng trong lâm sàng…………………………………34
1.5. Tình hình nghiên cứu động mạch thượng vị nông và dưới tại Việt Nam ... 35
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 36

2.1.1. Trên xác…………………………………………………………...36
2.1.2. Trên hình ảnh CLVT 64 dãy ở bệnh nhân…………………………36
2.2. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 37
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 39
2.3.1. Trên xác…………………………………………………………...39
2.3.2. Trên bệnh nhân chụp CLVT 64 dãy có bơm cản quang………….50
2.4. Các chỉ số cần thu thập ......................................................................... 52
2.4.1. Trên xác.…………………………………………………………..52
2.4.2. Trên bệnh nhân chụp CLVT 64 dãy……………………………….52
2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................ 53
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 54
3.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông ................................... 57

3.1.1. Đặc điểm sự hiện hiện động mạch thượng vị nông……………….57
3.1.2. Đặc điểm nguyên ủy của động mạch thượng vị nông……………..59
3.1.3. Đặc điểm hướng đi trục mạch thượng vị nông……………………62
3.1.4. Vị trí tương đối của động mạch thượng vị nông theo 3 dãy……….64
3.1.5. Liên quan động mạch thượng vị nông với điểm giữa dây chằng bẹn67
3.1.6. Đặc điểm diện tích cấp máu động mạch thượng vị nông…………69
3.1.7. Các kích thước động mạch thượng vị nông……………………….70
3.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới.................................... 72
3.2.1. Vị trí động mạch thượng vị dưới đi vào cơ thẳng bụng…………..73
3.2.2. Đặc điểm phân nhánh động mạch thượng vị dưới………………..75
3.2.3. Các kích thước động mạch thượng vị dưới……………………….78
3.2.4. Sự thông nối giữa động mạch thượng vị nông và thượng vị dưới..81

3.3. Đặc điểm mạch xuyên động mạch thượng vị dưới ............................... 81
3.3.1. Số lượng mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới……………..81
3.3.2. Đặc điểm vị trí các mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới……87


CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 96
4.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông ................................... 97
4.1.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông………………………..97
4.1.2. Nguyên ủy động mạch thượng vị nông…………………………..101
4.1.3. Các kích thước động mạch thượng vị nông………………………102
4.1.4. Hướng đi và liên quan động mạch thượng vị nông với các mốc giải
phẫu bề mặt và hình chiếu ra da………………………………………..106

4.1.5. Liên quan giữa nguyên uỷ động mạch thượng vị nông với điểm giữa
dây chằng bẹn…………………………………………………………..108
4.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới.................................. 109
4.2.1. Nguyên ủy và các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị
dưới…………………………………………………………………….109
4.2.2. Vị trí ĐMTVD với cơ thẳng bụng và vị trí vào cơ………………111
4.2.3. Kích thước động mạch thượng vị dưới…………………………..112
4.3. Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên động mạch thượng vị dưới ............. 114
4.3.1 Số lượng mạch xuyên……………………………………………..115
4.3.2. Phân loại và hướng mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới…115
4.3.3. Kích thước mạch xuyên………………………………………….117
4.3.4. Hình chiếu vị trí ra da của mạch xuyên………………………….119

KẾT LUẬN ................................................................................................... 129
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Phần viết đầy đủ

Viết tắt

ĐM

Động mạch

ĐMTVN

Động mạch thượng vị nông

ĐMTVD

Động mạch thượng vị dưới

ĐMĐ

Động mạch đùi

ĐMCN

Động mạch chậu ngoài

ĐMMĐN

Động mạch mũ đùi ngoài

ĐMMCN

Động mạch mũ chậu nông

ĐMTN

Động mạch thẹn ngoài

SIEA

Vạt động mạch thượng vị nông (vạt ĐMTVN)

DIEP

Vạt động mạch thượng vị dưới (vạt ĐMTVD)

TRAM

Vạt cơ thẳng bụng

S

Loại mạch xuyên vách (septal perforator)

M

Loại mạch xuyên cơ (muscular perforator)

TM

Tĩnh mạch

TMTVN

Tĩnh mạch thượng vị nông

TMTVD

Tĩnh mạch thượng vị dưới

TMĐ

Tĩnh mạch đùi

DCB

Dây chằng bẹn

GCTT

Gai chậu trước trên

CLVT

Cắt lớp vi tính

CHT

Cộng hưởng từ

SA

Siêu âm

XQ

X quang


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông ................................................ 5
1.2. Các dạng thay đổi nguyên ủy động mạch thượng vị nông......................... 6
1.3. Chiều dài và đường kính các nhánh của động mạch thượng vị dưới theo
Tansatit. T............................................................................................... 10
3.1. Kích thước các mốc trên thành bụng ....................................................... 54
3.2. Phân chia các khoảng tỉ lệ trên thành bụng.............................................. 56
3.3. Phân bố ĐM thượng vị nông trên xác và CLVT 64 dãy .......................... 57
3.4. Đặc điểm nguyên uỷ động mạch thượng vị nông trên xác ...................... 59

3.5. Hướng đi trục mạch thượng vị nông trên xác và CLVT 64 dãy ................... 62
3.6. Định vị động mạch thượng vị nông theo 3 dãy trên xác .......................... 64
3.7. Liên quan nguyên uỷ động mạch thượng vị nông với điểm giữa dây chằng
bẹn trên xác ............................................................................................ 67
3.8. Vị trí nguyên uỷ động mạch thượng vị nông với kích thước vòng tròn điểm
giữa dây chằng bẹn................................................................................. 68
3.9. Giới hạn điểm tận cùng của động mạch thượng vị nông trên xác và CLVT
64 dãy ..................................................................................................... 69
3.10 Các kích thước động mạch thượng vị nông trên xác và CLVT 64 dãy .. 70
3.11. Phân lớp đường kính động mạch thượng vị nông trên xác .................... 71
3.12. So sánh đường kính ĐM thượng vị nông và dưới trên xác.................... 71
3.13 Phân lớp khoảng cách từ nguyên uỷ động mạch thượng vị nông đến đường

cung trên xác .......................................................................................... 72
3.14. Vị trí động mạch thượng vị dưới vào cơ thẳng bụng trên xác .................... 73


Bảng

Tên bảng

Trang

3.15. Kích thước và toạ độ điểm vào cơ của động mạch thượng vị dưới trên xác
và CLVT 64 dãy ..................................................................................... 75

3.16 Tỉ lệ phân nhánh động mạch thượng vị dưới ở 2 bên trên xác và CLVT 64
dãy .......................................................................................................... 76
3.17. Các kích thước động mạch thượng vị dưới trên xác và CLVT 64 dãy .. 78
3.18. Chiều dài các nhánh động mạch thượng vị dưới trên xác...................... 79
3.19. Chiều dài các nhánh ĐM thượng vị dưới trên CLVT 64 dãy ................ 79
3.20. Đường kính thân chung và các nhánh động mạch thượng vị dưới trên xác
................................................................................................................ 80
3.21. Đường kính thân chung và các nhánh động mạch thượng vị dưới trên
CLVT 64 dãy.......................................................................................... 80
3.22. Sự thông nối giữa động mạch thượng vị nông và thượng vị dưới trên xác
................................................................................................................ 81
3.23. Số lượng mạch xuyên động mạch thượng vị dưới ................................. 81

3.24. Đặc điểm chung 328 mạch xuyên động mạch thượng vị dưới trên xác 82
3.25. Tọa độ của các mạch xuyên ................................................................... 82
3.26. Đường kính của các mạch xuyên trên xác ............................................. 83
3.27. Tỉ lệ số mạch xuyên của động mạch thượng vị dưới trên xác và trên CLVT
64 ............................................................................................................ 84
3.28. Vị trí các mạch xuyên so với rốn trên xác và CLVT 64 ........................ 87
3.29. Phân loại mạch xuyên trên xác .............................................................. 88
3.30. Hướng đi mạch xuyên trên xác và CLVT64 .......................................... 89
3.31.Vị trí mạch xuyên theo 2 dãy trên xác và CLVT64 ................................ 90


Bảng

Tên bảng

Trang

3.32. Toạ độ mạch xuyên trên xác .................................................................. 91
3.33. Tỉ lệ mạch xuyên theo 3 dãy dựa trên khoảng cách gai chậu trước trên với
trục dọc rốn trên xác ............................................................................... 92
3.34 Tỉ lệ mạch xuyên ở các khoảng 1/4 dưới rốn trên xác ............................ 92
3.35. Tỉ lệ mạch xuyên ở khoảng 1/4 trên và ngang rốn trên xác ................... 93
3.36. Toạ độ mạch xuyên trên CLVT 64 dãy.................................................. 94
3.37. Đường kính các nhánh xuyên trên xác và CLVT64 .............................. 95

4.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông ở một số tác giả.................... 97
4.2. Các dạng thay đổi nguyên ủy động mạch thượng vị nông ở một số tác giả
.............................................................................................................. 101
4.3. Đường kính động mạch thượng vị nông ở một số tác giả...................... 102
4.4. Chiều dài động mạch thượng vị nông ở một số tác giả ......................... 105
4.5. Vị trí động mạch thượng vị nông theo 3 dãy của chúng tôi và Fukaya E.
.............................................................................................................. 107
4.6. Vị trí động mạch thượng vị nông với các bán kính vòng tròn tại điểm giữa
dây chằng bẹn ở chúng tôi và Fathi M. ................................................ 108
4.7. Các dạng phân nhánh động mạch thượng vị dưới với các tác giả nước ngoài
.............................................................................................................. 110
4.8. Vị trí nhánh xuyên trên rốn và dưới rốn ở một số tác giả ...................... 121

4.9. Vị trí nhánh xuyên theo chiều dọc trên và dưới rốn ở chúng tôi và Nguyễn
Trần Quýnh .......................................................................................... 123


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1. Các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị dưới ............................... 8

1.2. Động mạch thượng vị dưới đi vào cơ và nhánh xuyên đầu tiên .............. 11
1.3. Minh hoạ trong không gian 3 chiều hướng đi nhánh xuyên động mạch
thượng vị dưới ........................................................................................ 13
1.4. Hình ảnh CLVT 64 dãy vùng bụng về liên quan đường đi phân đoạn nhánh
xuyên động mạch thượng vị dưới và rốn. .............................................. 13
1.5. Mạch xuyên dạng I theo phân loại của Katz R.D. ................................... 14
1.6. Mạch xuyên dạng II theo phân loại của Katz R.D. .................................. 15
1.7. Mạch xuyên dạng III theo phân loại của Katz R.D.................................. 15
1.8. ĐMTVN nổi trội dạng IV theo phân loại của Katz R.D. ......................... 16
1.9. Mạch xuyên dạng V theo phân loại của Katz R.D................................... 16
1.10. Vị trí các điểm ra da mạch xuyên từ ĐMTVD ...................................... 17
1.11. Sự phân bố 405 mạch xuyên tập trung quanh rốn ................................. 18

1.12. Sự phân bố mạch xuyên có đường kính trên 0,5mm ............................. 18
1.13. Minh hoạ sự lan truyền dòng máu trong bề mặt da sau ghép ................ 20
1.14. Sự thông nối giữa các perforasome lân cận qua nhánh nối trực tiếp và
nhánh nối gián tiếp. ................................................................................ 20
1.15. Sự thông nối từ perforasome này sang perforasome lân cận qua đám rối
mạch dưới da. ......................................................................................... 21
1.16. Các vùng cấp máu theo phân loại của Hartrampf C. ............................. 22
1.17. Sự thông nối nhánh xuyên dãy trong với nhánh xuyên dãy trong bên đối
diện qua đường giữa ............................................................................... 24


Hình

Tên hình

Trang

1.18. Sơ đồ mô tả dòng chảy của chất cản quang trong vạt DIEP. ................. 25
1.19. Vùng cấp máu mạch xuyên thuộc dãy trong .......................................... 26
1.20. Vùng cấp máu mạch xuyên thuộc dãy ngoài ......................................... 27
1.21. Các phân vùng cấp máu của các vùng cấp máu Hartrampf ................... 28
2.1. Bộ dụng cụ đo đạc .................................................................................... 38
2.2. Bộ dụng cụ phẫu tích................................................................................ 38
2.3. Máy CLVT 64 dãy Aquilion .................................................................... 38

2.4. Workstation Vitrea version 6.3.2160.184 tại MEDIC ............................. 39
2.5. Đường rạch phẫu tích trên xác ................................................................. 39
2.6. Thao tác phẫu tích động mạch thượng vị nông ........................................ 40
2.7. Đo góc hướng đi động mạch thượng vị nông với dây chằng bẹn ............ 41
2.8. Đo khoảng cách từ nguyên ủy động mạch thượng vị nông đến điểm giữa
dây chằng bẹn. ........................................................................................ 41
2.9. Đo đường kính động mạch thượng vị nông tại nguyên ủy ...................... 42
2.10. Đo đường kính động mạch thượng vị dưới tại nguyên ủy. .................... 42
2.11. Đo chiều dài động mạch thượng vị nông ............................................... 43
2.12. Thao tác đo chiều dài động mạch thượng vị dưới.................................. 43
2.13. Đo khoảng cách từ đường cung đến nguyên ủy động mạch thượng vị
nông. ....................................................................................................... 44

2.14. Xác định vị trí động mạch thượng vị nông theo 3 dãy thành bụng trước
................................................................................................................ 44
2.15. Đo khoảng cách từ vị trí động mạch thượng vị dưới chui vào cơ thẳng
bụng đến điểm giữa dây chằng bẹn ........................................................ 45


Hình

Tên hình

Trang

2.16. Tọa độ điểm động mạch thượng vị dưới chui vào cơ thẳng bụng. ............ 45
2.17. Phân nhánh của động mạch thượng vị dưới ........................................... 46
2.18. Đo đường kính nhánh trong động mạch thượng vị dưới ....................... 46
2.19. Đo đường kính thân chung động mạch thượng vị dưới ......................... 47
2.20. Đo chiều dài thân chung động mạch thượng vị dưới ............................. 47
2.21. Bóc tách đường đi động mạch thượng vị dưới trong cơ thẳng bụng. ............ 48
2.22. Xác định tọa độ mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới. ................. 48
2.23. Hướng đi mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới theo hướng chếch và
vuông góc ............................................................................................... 49
2.24. Xác định vị trí mạch xuyên động mạch thượng vị dưới theo hai dãy trong
và ngoài thành bụng trước. ..................................................................... 49
2.25. Xác định động mạch thượng vị dưới trên 3 mặt phẳng tại Workstation 50

2.26. Xác định động mạch thượng vị nông bên phải bằng cách đánh dấu mũi
tên và tăng độ dày MIP 3,02mm lên 29,29mm ...................................... 51
2.27. Xác định các mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới trên 3 mặt phẳng
bằng cách đánh dấu mũi tên vàng .......................................................... 51
3.1. Các mốc và kích thước thành bụng trên xác ............................................ 55
3.2. Động mạch thượng vị nông hiện diện cả 2 bên ....................................... 57
3.3. Động mạch thượng vị nông chỉ hiện diện bên phải ................................. 58
3.4. Động mạch thượng vị nông chỉ hiện diện bên trái ................................... 58
3.5. ĐM thượng vị nông - bên phải trên hình ảnh CLVT 64 dãy ................... 59
3.6. Động mạch thượng vị nông xuất phát từ động mạch đùi......................... 60
3.7. Động mạch thượng vị nông từ thân chung động mạch thẹn .................... 60

Hình

Tên hình

Trang

3.8. ĐM thượng vị nông xuất phát từ động mạch chậu ngoài trên dây chằng bẹn
................................................................................................................ 61
3.9. ĐM thượng vị nông xuất phát từ thân chung ĐM mũ đùi ngoài ............. 61
3.10. Góc trục mạch động mạch thượng vị nông về hạ sườn trái ................... 62
3.11. Góc trục mạch động mạch thượng vị nông hướng thẳng về gai chậu trước

trên 700 trên xác...................................................................................... 63
3.12. Góc trục mạch động mạch thượng vị nông hướng thẳng về đường giữa
900 trên xác ............................................................................................. 63
3.13. Động mạch thượng vị nông bên phải chạy hướng về gai chậu trước trên
vào dãy ngoài hướng lên hạ sườn trên CLVT 64 dãy ............................ 64
3.14. Định vị động mạch thượng vị nông bên phải theo 3 dãy ....................... 66
3.15. Định vị động mạch thượng vị nông bên trái theo 3 dãy ........................ 66
3.16. Vị trí nguyên uỷ động mạch thượng vị nông nằm dưới ngoài điểm giữa
dây chằng bẹn ......................................................................................... 67
3.17. Vòng tròn bán kính 1-2cm xác định nguyên uỷ động mạch thượng vị nông
dưới dây chằng bẹn ................................................................................ 68
3.18. Vòng tròn bán kính 5cm xác định nguyên uỷ động mạch thượng vị nông

dưới dây chằng bẹn ................................................................................ 69
3.19. Hướng đi động mạch thượng vị nông về rốn ......................................... 70
3.20. Nguyên uỷ động mạch thượng vị dưới từ động mạch chậu ngoài ......... 72
3.21. Động mạch thượng vị dưới 2 bên xuất phát từ động mạch chậu ngoài trên
CLVT 64 dãy.......................................................................................... 73
3.22. Điểm vào cơ thẳng bụng 1/3 ngoài động mạch thượng vị dưới ............ 74
3.23. Điểm vào cơ thẳng bụng ở 1/3 giữa của ĐM thượng vị dưới ................ 74


Hình

Tên hình

Trang

3.24. Động mạch thượng vị dưới 1 nhánh bên trái ......................................... 76
3.25. Động mạch thượng vị dưới 1 nhánh bên phải ........................................ 77
3.26. Động mạch thượng vị dưới phân thành 2 nhánh ở 2 bên ....................... 77
3.27. Động mạch thượng vị dưới bên phải phân thành 2 nhánh, bên trái không
phân nhánh trên CLVT 64 dãy ............................................................... 78
3.28. Đường kính tại nguyên uỷ động mạch thượng vị dưới .......................... 79
3.29. Vị trí mặt trong (a) 4 nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới bên phải và
mặt ngoài (b) các nhánh xuyên ra da ..................................................... 85
3.30. Vị trí mặt trong (a) 11 nhánh xuyên từ 2 phân nhánh động mạch thượng

vị dưới bên phải và mặt ngoài (b) các nhánh xuyên ra da ..................... 85
3.31. Vị trí mặt trong (a) 8 nhánh xuyên từ 2 phân nhánh động mạch thượng vị
dưới bên trái và mặt ngoài (b) các nhánh xuyên ra da ........................... 86
3.32. Vị trí mặt trong chỉ có 1 nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới bên phải
(a), trái (c) và mặt ngoài (b) 2 nhánh xuyên ra da.................................. 86
3.33. Mạch xuyên (mũi tên vàng đậm ở trên) xuất phát từ động mạch thượng vị
dưới (mũi tên vàng nhạt ở dưới) ............................................................ 87
4.1. Định vị trí mạch xuyên theo trục dọc và ngang rốn của chúng tôi ............ 126
4.2. Định vị trí mạch xuyên theo trục ngang rốn và theo dãy của chúng tôi 127


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vùng bụng là nơi được các phẫu thuật viên tạo hình trên thế giới chọn là
nơi ưa thích để lấy vạt khi cần các giải pháp tạo hình bằng vạt tổ chức tự thân
do có nhiều ưu thế như nguồn chất liệu dồi dào, phù hợp với nhiều nơi nhận
trên cơ thể, ít gây tổn thương nơi lấy vạt mà lại ít khó khăn hơn khi nâng vạt.
Đặc biệt, vạt động mạch thượng vị nông có cuống mạch nằm nông ngay dưới
da bụng, bóc tách vạt ít khó khăn, ít xâm lấn và kết quả thẩm mỹ tốt. Vì vậy,
trong vài thập kỷ gần đây, vạt thượng vị nông cùng với vạt mạch xuyên thượng
vị dưới được coi là những vạt linh hoạt và đa năng, những vạt tiêu chuẩn vàng
trong phẫu thuật tạo hình. Nhiều nghiên cứu về giải phẫu và ứng dụng tạo hình
công bố gần đây cho thấy việc lấy vạt thượng vị nông là hoàn toàn khả thi với

rất nhiều ứng dụng hiệu quả cao. Vì vậy, vạt động mạch thượng vị nông và vạt
mạch xuyên thượng vị dưới luôn là lựa chọn hàng đầu, là ưu tiên số một trong
các giải pháp tạo hình vạt.
Phẫu thuật tạo hình thành bụng cũng là một phẫu thuật đang ngày càng
phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam nhằm mục đích tái tạo thành bụng
ngăn ngừa các biến chứng như thoát vị thành bụng và phục hồi vóc dáng cơ
thể. Nhưng kết quả của phẫu thuật này chưa làm hài lòng cả thầy thuốc và bệnh
nhân về hiệu quả thẩm mỹ cũng như sự an toàn. Đặc biệt, biến chứng quan
trọng thường gặp là hoại tử phần da bụng còn lại ở các mức độ khác nhau do
sự cấp máu nuôi không đầy đủ sau phẫu thuật. Như vậy, những hiểu biết đầy
đủ về đặc điểm phân vùng cấp máu của động mạch thượng vị nông và thượng
vị dưới cùng các mạch xuyên của nó có vai trò hết sức quan trọng giúp các phẫu

thuật viên có thể tính toán kích thước vạt da bóc tách khi lấy vạt hay phần da
có thể cắt bỏ để đảm bảo độ an toàn. Nhiều tác giả nước ngoài đã thực hiện
những nghiên cứu chuyên sâu mối liên quan giữa động mạch thượng vị nông
và động mạch thượng vị dưới về sự hiện diện cũng như tương quan đường kính


2
của chúng trên thành bụng. Ngoài ra, các tác giả còn tìm qui luật để định vị các
mạch xuyên trên thành bụng để từ đó xác định 4 phân vùng cấp máu kinh điển
của tác giả Hartrampf. Tuy vậy, vẫn còn có nhiều khác biệt giữa các tác giả
khác nhau về cách chọn mạch xuyên để tăng phạm vi mở rộng vùng cấp máu
cho vạt.

Ở Việt Nam, vạt thượng vị nông chưa được các phẫu thuật viên tạo hình
quan tâm nghiên cứu sử dụng do e ngại sự kém hằng định về giải phẫu của
cuống vạt thượng vị nông như tỉ lệ hiện diện thấp và đường kính nhỏ không
thuận lợi khi lấy vạt, nhất là khi chuyển ghép vạt tự do. Còn ít những nghiên
cứu chuyên sâu về giải phẫu động mạch thượng vị nông và động mạch thượng
vị dưới cùng với hệ thống mạch xuyên của chúng. Trong các giáo trình giải
phẫu học, các động mạch này cũng chỉ được mô tả đơn giản, sơ lược.
Vì vậy chúng tôi tiến hành "Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động
mạch thượng vị nông và động mạch thượng vị dưới ở người Việt trưởng
thành", với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả giải phẫu động mạch thượng vị nông và động mạch thượng vị
dưới trên xác và hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy ở người Việt trưởng thành.

2. Xác định sự phân bố các nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới.


3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu cấp máu cho thành bụng
1.1.1. Đặc điểm chung hệ động mạch cấp máu cho thành bụng trước
Theo Ahluwalia H.S. và cộng sự (2004), ba nhánh động mạch chính cung
cấp máu cho cả hai bên của thành bụng trước, bao gồm hai nhánh động mạch
chậu ngoài và một nhánh động mạch ngực trong. Động mạch thượng vị dưới di

chuyển trong mạc ngang cho đến đường cung khi nó xuyên qua bao cơ. Nhánh
thứ hai của động mạch chậu ngoài, động mạch mũ chậu sâu, chạy song song
với dây chằng bẹn giữa cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong. Động mạch
thượng vị trên, nhánh tận của động mạch ngực trong đi vào bao cơ [1], [2], [3].
1.1.1.1. Động mạch thượng vị trên
Bắt nguồn từ động mạch ngực trong (tách ra từ động mạch dưới đòn) đi
xuống dọc bên ngoài khớp ức đòn và bắt chéo mặt sau các sụn sườn I – VII,
cách bờ ngoài xương ức khoảng 1 – 2cm, cho các nhánh bên. Từ sau nơi chia
nhánh động mạch cơ hoành, ngang mũi ức, động mạch vú trong được gọi là
động mạch thượng vị trên. Động mạch đi sau cơ thẳng bụng, trước lá sau bao
cơ thẳng bụng, tại vùng rốn có rất nhiều nhánh tận của động mạch thượng vị
trên nối với các nhánh tận của động mạch thượng vị dưới tạo thành vòng mạch

thượng vị sâu.
Ở mức rốn, khoảng cách trung bình của mạch máu thượng vị là 5,9 cm ở
bên phải và 5,6 cm ở bên trái từ đường giữa. Ở khoảng giữa của rốn và khớp
mu, mạch máu thượng vị phải là ở 5,3 cm từ đường giữa và 5,3 cm từ bên trái.
Mạch máu thượng vị là xa nhất tính từ đường giữa ở vị trí khớp mu cho cả hai
bên trái và phải là 7,5 cm và 7,5 cm [4].


4
1.1.1.2. Động mạch mũ chậu nông
Tách ra từ động mạch đùi dưới điểm giữa cung đùi 2 – 3cm, hướng về
gai chậu trước trên, là nguồn cấp máu chủ yếu cho da vùng bẹn, liên quan với

ĐMTVN thay thế cho nó khi ĐM này nhỏ hay không có. Và trong khoảng 50%
ca, có một nhánh nối với nhánh nông ĐM thượng vị dưới [5]. Chia hai nhánh
là nhánh nông đi dưới da song song dưới cung đùi 1 – 2cm và nhánh sâu chạy
vào lớp mạc sâu, cấp máu cho cơ may, mào chậu. Động mạch hiện diện 100%
với đường kính các nhánh này 1 – 1,5mm [6], [7], [8].
1.1.1.3. Động mạch thượng vị nông (xem mục 1.2)
1.1.1.4. Động mạch thượng vị dưới (xem mục 1.3)
1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông
1.2.1. Theo y văn kinh điển
1.2.1.1. Nguyên ủy và các dạng thay đổi giải phẫu
ĐMTVN tách ra từ mặt trước động mạch đùi tại vị trí khoảng 1cm hay
2cm (theo Fathi M. [9]) dưới dây chằng bẹn, tuy vậy trong giải phẫu kinh điển

không đề cập đến tình trạng xuất phát thân chung riêng như thế nào [10].
1.2.1.2. Đường đi và liên quan
Theo Fathi M. và cộng sự (2006), sau khi chui qua mạc sàng, chạy lên
trước dây chằng bẹn, ĐM đi lên giữa hai lớp của mạc nông tới vùng rốn [9].
1.2.1.3. Kích thước
Đường kính 2mm, thay đổi từ 0,4-2,6mm [11].
1.2.1.4. Phân nhánh
ĐMTVN cho nhánh cấp máu hạch bạch huyết bẹn, mạc nông và da.
1.2.1.5. Thông nối
ĐMTVN thông nối với bên đối diện và các nhánh ĐMTVD.
1.2.1.6. Diện tích cấp máu
Theo Fathi M. và cộng sự (2006), ĐMTVN cấp máu da và tổ chức dưới

da vùng hạ vị, phạm vi cấp máu mỗi bên thường ngang từ gai chậu trước trên


5
đến đường giữa hoặc hiếm khi vượt qua đường giữa sang bờ ngoài cơ thẳng
bụng bên đối diện, phía trên lên đến ngang rốn và phía dưới đến gò mu, diện
tích khoảng 140 ± 100cm2 [9].
1.2.2. Các công trình nghiên cứu về động mạch thượng vị nông
1.2.2.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông
Tính kém hằng định của ĐM được Taylor G.I. mô tả lần đầu (1975) nhận
thấy ĐM không hiện diện trong 35% các xác được phẫu tích [9], [12]; theo
Woodworth B.A. từ 13-40% [13], tỉ lệ hiện diện ĐMTVN rất thay đổi tuỳ theo

từng tác giả:
Bảng 1.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông
Tác giả

Cỡ mẫu

Hiện diện

Fathi M. và cs. (2006) [9]

40

95%

Rozen W.M. và cs. (2010) [12]

500

94%

Pellergrin A. và cs. (2010) [10]

37

22%

Fukaya E. và cs. (2011) [11]

17

64,7%

Theo Thoma A. và cộng sự (2008), động mạch và tĩnh mạch thượng vị nông
không hiện diện như là mạch máu vạt đơn ưu thế trong 35% phẫu tích [14].
Tác giả Chevray P.M. (2003) thực hiện một nghiên cứu theo thời gian về
độ tin cậy của vạt động mạch thượng vị nông. Vạt này đã không thể được sử

dụng ở 33 trong số 47 cuộc phẫu thuật tái tạo (70%) [15].
Tachi M. và cộng sự (2005) thấy 51% không có hiện diện động mạch
thượng vị nông; và một trường hợp đã hiện diện nhưng được cho là quá nhỏ để
có thể sử dụng trong 6 trường hợp (13%) [16]. Còn Nahabedian M.Y. và cộng
sự (2008), thực tế vạt ĐMTVN chỉ khả thi thực hiện ở khoảng 30% [17].
Trong nghiên cứu của Hadad I., các đánh giá từ trước ghi nhận vạt da
này không thực hiện được trong khoảng 13-42% phẫu thuật, chỉ 43% có ít nhất


6
1 động mạch thượng vị nông có thể nhìn thấy và các mạch tương thích cho việc
ghép mô chỉ ghi nhận trên 21% bệnh nhân [18].

1.2.2.2. Nguyên ủy và các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị nông
Động mạch thượng vị nông nằm ngay dưới dây chằng bẹn, từ động mạch
đùi 17% hay ở chung gốc với động mạch mũ chậu nông 48% [19]. Những
trường hợp ĐMTVN thấy rõ, 36,4% có thân chung và 64,8% xuất phát độc lập
từ động mạch đùi [11].
Bảng 1.2. Các dạng thay đổi nguyên ủy động mạch thượng vị nông
Tác giả

Nguyên uỷ

Cỡ mẫu

. 17% tách từ ĐM đùi
Gagnon A.R. (2008) [20]

65

. 48% chung thân với ĐMMCN
. 57,9% tách từ ĐM đùi
. 18,4% chung thân với ĐMMCN

Fathi M. (2006) [9]

40

. 5,3% chung thân với ĐMTNN
. 13,2% chung thân với ĐM đùi sâu
. (1 ca ĐMCN & 1 ca ĐMMĐN)

Hester và cộng sự cho rằng, trong những trường hợp không thấy
ĐMTVN ở mức của động mạch đùi, nó có thể tách ra từ ĐMMCN ở đoạn xa
hơn hoặc được đại diện bởi nhiều nhánh nhỏ từ ĐMMCN có thể bao gồm cả
ĐMTVN, theo Fukaya E. [11].
1.2.2.3. Kích thước động mạch thượng vị nông
Theo Woodworth B.A. và cộng sự (2006), đường kính ĐMTVN là 1,4
mm, cuống dài 4cm [13]; Lorenzetti F. là 1,6 ± 0,2mm và đường kính mạch

không thay đổi sau khi chuyển vạt [21]. Động mạch thượng vị nông có đường
kính trên 1,5mm chiếm từ 25-50%, chiều dài trung bình ĐMTVN từ 3-10cm
[9], [10], [11], [12].


7
1.2.2.4. Liên quan với các mốc giải phẫu bề mặt và hình chiếu ra da
Theo Fukaya E. và cộng sự (2011), ĐMTVN tách từ động mạch đùi 2-3
cm phía dưới dây chằng bẹn, giữa từ củ mu và gai chậu trước trên xuyên qua
mạc Scarpa ngay phía trên dây chằng bẹn [11]; Quilichini J. và cộng sự (2010),
động mạch đi hướng lên trên, ngang qua dây chằng bẹn, hướng về gai chậu
trước trên [19] và Erdmann D. và cộng sự (2002), ĐMTVN có vị trí ở phía

ngoài hơn, giữa một phần ba ngoài và hai phần ba trong khoảng cách từ khớp
mu đến gai chậu trước trên, và thường có nhiều tĩnh mạch đi kèm [22]. Theo
Fathi M. thấy nguyên uỷ ĐMTVN nằm trong vòng tròn bán kính 1cm chiếm tỉ
lệ cao 86,8% [9].
Fukaya E. và cộng sự (2011), chia khoảng cách gai chậu trước trên đến
đường giữa bụng chia thành 3 dãy bằng nhau, khả năng tìm thấy rõ ĐMTVN ở
3 đường và tại mức dây chằng bẹn ĐMTVN nằm dãy giữa và ngoài chiếm
khoảng 54,5% và 45,5%, sau đó ĐM chạy lên trên hướng ra dãy ngoài chiếm
68,7% và lên đến rốn lại hướng vào giữa 60% [11]. Theo Rozen W.M., vị trí
khoảng cách ĐMTVN đo từ đường cung ngang mức DCB 0-3cm chiếm 42%, 36cm chiếm 39% và >6cm chiếm 19% [12].
1.3. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới
1.3.1. Theo y văn kinh điển

1.3.1.1. Nguyên ủy và các dạng thay đổi giải phẫu
Động mạch thượng vị dưới tách từ động mạch chậu ngoài, cho cố định
một hoặc hai nhánh.
1.3.1.2. Đường đi và liên quan
ĐMTVD đi giữa mạc ngang và phúc mạc, đến bờ ngoài cơ thẳng bụng thì
chui nằm sau cơ thẳng bụng rồi đi vào cơ cho các nhánh cơ và nhánh xuyên.
1.3.1.3. Kích thước
Đường kính ngoài 3,1 mm, theo Fukaya E. [11] là 2,9mm.
1.3.1.4. Phân nhánh


8

Chúng tôi không thấy trong các sách giáo khoa kinh điển đề cập đến dạng
phân nhánh ĐMTVD.
1.3.1.5.Thông nối
Theo Minqiang X., ĐMTVD thông nối với ĐMTVT và với ĐMTVD bên
đối diện [23].
1.3.1.6. Diện tích cấp máu
ĐMTVD cho trung bình 5 – 6 nhánh xuyên lớn cấp máu da bụng dưới
rốn theo phân vùng cấp máu Hartrampf.
1.3.2. Theo các công trình nghiên cứu động mạch thượng vị dưới
1.3.2.1. Nguyên ủy và các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị dưới
Theo Hamdi M. và cộng sự (2006), động mạch thượng vị dưới bắt nguồn
từ động mạch chậu ngoài, sâu dưới dây chằng bẹn, đi lên từ mặt bên cơ thẳng

bụng về phía rốn; động mạch này đi lên giữa mạc ngang và phúc mạc, và chạy
thẳng vào mặt sau cơ thẳng bụng [24]. Chowdhry S. [25], thì Moon và Taylor
(1988) đầu tiên ghi nhận ĐMTVD có 3 dạng: dạng I có 1 nhánh chính duy nhất,
dạng II có 2 nhánh chính và dạng III có nhiều hơn 2 nhánh chính, trong đó dạng
I và II là phổ biến nhất [10], [26].

Hình 1.1. Các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị dưới
* Nguồn: theo Phillips T. J (2008) [27]


9
Theo Tansatit T., ĐMTVD tách từ động mạch chậu ngoài, đi lên đến bờ

ngoài cơ thẳng bụng ở ngang mức 2cm dưới gai chậu trước trên rồi đi vào cơ,
cho nhánh xuyên. Sau khi vào cơ, ĐMTVD một nhánh chiếm 69,4%, chia thành
hai nhánh trong và ngoài chiếm 30,6% [28].
Theo Minqiang X., ĐMTVD chia 1 nhánh 82,4%, có 2 nhánh trong 11,8%
và 3 nhánh 5,9%, trong đó nhánh ngoài nối với ĐMTVT là 38,2% [23]; Gagnon
A.R., nhánh ngoài trội chiếm 50% trường hợp và nhánh trong 7% [20].
Tác giả Pellegrin A. ghi nhận ĐMTVD phân nhánh theo dạng I là 63%,
theo dạng II là 30% và theo dạng III là 7% [10], còn Greenspun D. thì 1 nhánh
chiếm 29%, 2 nhánh 57% và 3 nhánh 14% [29], [30].
ĐM thượng vị dưới bao gồm 3 dạng: dạng 1 chiếm 29% gồm 1 mạch
máu duy nhất, dạng 2 chiếm 57% gồm 1 mạch máu phân ra 2 nhánh, dạng 3 là
14% gồm 1 mạch máu phân thành 3 nhánh. Tác giả Rozen và cộng sự mô tả các

phân nhánh của động mạch thượng vị dưới gồm dạng 0 (<1%) không có động
mạch thượng vị dưới, dạng 1 (43%) có 1 thân động mạch thượng vị dưới, dạng 2
(48%) có 2 thân động mạch thượng vị dưới, dạng 3 (9%) có 3 thân động mạch
thượng vị dưới, và dạng 4 (<1%) có 4 thân động mạch thượng vị dưới. Dạng 2
được cho là có liên quan với khoảng cách ngang ngắn hơn của phần nhánh xuyên
đi trong cơ, trong khi dạng 3 thì cho thấy khoảng cách ngang dài hơn. Số lượng
nhánh xuyên không liên quan tới các dạng phân nhánh ĐMTVD.
Theo Itoh Y., 82,4% động mạch thượng vị dưới đi xuyên qua lớp cơ hoặc
chạy dưới lớp da rồi chia thành 2 nhánh lớn, một nhánh chạy từ phía ngoài đến
đường giữa của cơ, nhánh còn lại chạy phía trong vùng trung tâm gần đường
giữa. Hai nhánh này được gọi tên lần lượt là nhánh ngoài và nhánh trong, có
trên 2 nhánh trong 17,7%, nhánh ngoài chiếm 88,2%. Trong khi đó, 11,8% cả

nhánh ngoài và nhánh trong có đường kính gần bằng nhau [31].
Có những trường hợp cá biệt, theo Sanudo J.R. và cộng sự (1993), động
mạch thượng vị dưới và động mạch bịt xuất phát như một thân chung từ động


10
mạch mũ đùi ngoài (Quain, 1884; Duclaux, 1902; Adachi, 1928). Một kiểu
khác, 3 động mạch xuất phát trực tiếp từ một thân chung (Wood, 1882/83;
Adachi, 1928). Sự hiện diện của một nguyên ủy kép của động mạch bịt là một
bất thường hiếm gặp hơn, xảy ra ở 1% dân số và tương quan của nó với thân
động mạch chỉ ghi nhận được ở 1 trường hợp [32].
1.3.2.2. Kích thước động mạch thượng vị dưới

Granzow J.W. [33], [34] ghi nhận ĐMTVD có đường kính từ 2 đến 3mm,
hay Lorenzetti F. 1,9 ± 0,1m [21], Nahabedian M.Y. 3,6 mm (thay đổi trong
khoảng 2,8 đến 5 mm) [35], Woodworth B.A. là 3,6 mm và cuống dài 10,3 cm
trong vạt DIEP [13]. Động mạch thượng vị dưới được sử dụng rộng rãi vì nó
có cuống dài hơn và đường kính ngoài động mạch là 3,4mm [14].
Theo Tansatit T., nhánh ngoài của ĐMTVD thường là nhánh chính
(đường kính lớn và dài hơn) trong đa số trường hợp 79%, trong khi tỉ lệ nhánh
trong là nhánh chính chỉ chiếm 21% [28].
Bảng 1.3. Chiều dài và đường kính các nhánh của động mạch thượng vị
dưới theo Tansatit. T
Dạng phân chia

n Chiều dài (cm) Đường kính (mm)

Nhánh trong
19
(trường hợp có 2 nhánh)

7,6 ± 2,7*

2,1 ± 0,4**

Nhánh ngoài
19

(trường hợp có 2 nhánh)

9,3 ± 2,6*

2,3 ± 0,4**

Thân chung của 2 nhánh 19

12,8 ± 2,2***

2,9 ± 0,5****

Nhánh đơn

11,7 ± 2,2***

3,2 ± 0,4****

43

* Nguồn: theo Tansatit T. và cs. (2006) [28]
+ Chú thích: *: khoảng cách nguyên ủy chia đôi đến mạch xuyên xa nhất,
**: tại nguyên ủy chia đôi, ***: khoảng cách từ vị trí mạch vào bờ ngoài cơ
thẳng bụng đến mạch xuyên xa nhất, ****: vị trí bờ ngoài cơ thẳng bụng.

11
1.3.2.3. Liên quan với các mốc giải phẫu bề mặt và hình chiếu ra da
Theo Chowdhry S. (2010) nhận thấy khoảng cách đứng dọc từ trục ngang
rốn đến vị trí ĐMTVD chui vào cơ thẳng bụng là 10,5 cm; khoảng cách đứng dọc
từ trục ngang rốn đến vị trí nhánh xuyên đầu tiên của ĐMTVD trung bình là 7,4
cm; khoảng cách từ rốn đến vị trí ĐMTVD chui vào cơ thẳng bụng bằng 0,7 lần
khoảng cách từ rốn đến xương mu; khoảng cách từ rốn đến mạch xuyên đầu tiên
bằng 0,5 lần khoảng cách từ rốn đến xương mu. Từ hai tỉ lệ này, vị trí ĐMTVD
vào cơ tại vị trí 2/3 chiều dài rốn đến xương mu và nhánh xuyên đầu tiên có thể
tìm thấy tại điểm giữa khoảng cách này [25].

Hình 1.2. Động mạch thượng vị dưới đi vào cơ và nhánh xuyên đầu tiên
*Nguồn: theo Chowdhry S. (2010) [25]
1.3.2.4. Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên động mạch thượng vị dưới
+ Nguồn gốc và số lượng mạch xuyên
Theo Bailey S.H., nhánh xuyên đơn nổi trội của vạt động mạch thượng
vị dưới được dựa trên một nhánh xuyên đơn ở dãy trong, được miêu tả đầu tiên
bởi Koshima và cộng sự như một vạt tự do và bởi Lin vào năm 1989 như một
vạt thuộc đường trục. Các nghiên cứu gần đây đã bàn luận về tính vượt trội của
nhánh xuyên dãy ngoài so với dãy trong, và đã cho thấy nhánh xuyên dãy trong
nổi trội hơn so với dãy ngoài [36].
Theo Itoh Y. ghi nhận tất cả những vạt da nhánh xuyên xuất phát từ phía

ngoài cơ thẳng bụng vùng trên rốn bắt nguồn từ nhánh ngoài, trong khi 52%