bệnh án nhi khoa đái máu

Bệnh án nhi khoa

I.

Hành chính
- Họ tên: Nguyễn Huyền xxx
- Giới: Nữ
- Ngày sinh: 15/10/2014
- Địa chỉ: xxx – Hoài Đức – Hà Nội
- Họ tên bố: Nguyễn Kim xx.
- Họ tên mẹ: Nguyễn Thị xxx
- Số điện thoại liên hệ: xxx
- Ngày vào viện: 03/05/2018
- Ngày làm bệnh án: 3/05/2108

II.

Chuyên môn

1. Lí do vv: đái nước tiểu sẫm màu
2. Bệnh sử
Cách vào viện 1 năm bệnh nhân tự nhiên xuất hiện đái ra nước tiểu sẫm màu,
toàn bãi, không có bọt không có dây máu, số lượng bình thường, không tiểu
buốt tiểu dắt, không sốt, không mệt mỏi, không gầy sút cân. Bệnh nhân đã
khám tại bệnh viện Xanh Pôn, được điều trị theo hướng bệnh thận IgA 1 tháng
không đỡ. Sau bệnh nhân bỏ thuốc, ở nhà không điểu trị gì. Gần đây, tiểu đỏ
hơn vào bệnh viện Bạch Mai khám:
Vào viện Bạch Mai trong tình trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, không sốt.
- Thể trạng trung bình, không mệt mỏi, không khó thở.
- Không đau tức bụng.

- Tiểu: nước tiểu sẫm màu, không có bọt, không dây máu, không rõ số
lượng, không buốt dắt khi tiểu.
- H/áp: 100/60mmHg

M : 95 l/p

NT: 30 l/p

3. Tiền sử
• Bản thân
- Sản khoa:
+ Con lần 1, sinh đủ tháng, đẻ thường, cân nặng lúc sinh 3100g.
+ Trẻ sinh ra khóc ngay, không gặp tai biến gì.
- Nuôi dưỡng và phát triển: bình thường
- Tiêm chủng: đã tiêm phòng đầy đủ
- Bệnh tật: Đái máu 1 năm nay
• Gia đình: Mẹ có tiền sử đái máu lúc 3 tuổi, hiện tại suy thận độ II.

III.

Khám bệnh

1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, không sốt .
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu toàn thân: M: 95 l/p
NT: 30 l/p

Chiều cao: 90 cm

H/áp: 100/60
Cân nặng: 14.5 kg

2. Bộ phận.
• Da cơ xương
- Da và phần phụ của da:
+ Da niêm mạc hồng, không XHDD, không nổi ban, không nổi phỏng
nước.
+ Không phù, véo da bụng mất nhanh.
+ Lông tóc móng bình thượng


- Cơ, xương: không có gì bất thường.
• Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Không co kéo cơ hô hấp, dấu hiệu rút lõm lồng ngực (-).
- Nhịp thở nhanh đều, 30 l/p.
- Rung thanh 2 bên rõ, gõ phổi trong hai bên,
- Nghe: RRPN rõ 2 bên, không có rales.
• Tuần hoàn
- Mỏm tim đập KLS IV đường giữa đòn trái.
- Sờ: không có ổ đập bất thường, không có rung miu, chạm dội Bard (-)
- Nghe: nhịp tim nhanh, đều, T1 T2 rõ không có tiếng thổi bất thường.
• Thận tiết niệu:
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-).
- Các điểm đau NQ trên và giữa ấn không đau.
- Nước tiểu: sẫm màu, không bọt không lắng cặn, không rõ số lượng.
• Tiêu hóa

- Bụng không chướng, di động theo nhịp thở.
- Bụng mềm, gõ không có diện đục bất thường
• Thần kinh.
- Dấu hiệu màng não (-).
- Không yếu liệt tứ chi.
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
• Các cơ quan khác không có gì bất thường.
IV.

Tóm tắt bệnh án


Bệnh nhân nữ 4 tuổi vào viện tiểu sẫm màu. Bệnh diễn biến 1 năm nay. Tiền sử
Mẹ đái máu năm 3 tuổi, hiện tại suy thận độ II. Qua hỏi bệnh và thăm khám
phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Bênh nhân tỉnh, không sốt.
- Không khó thở, không mệt mỏi.
- Da niêm mạc hồng, không phù không XHDD.
- Tiểu: nước tiểu sẫm màu, không có bọt, không lắng cặn, không tiểu buốt,
tiểu dắt.
- Tim đều, phổi trong không rales.
- Bụng mềm khong chướng, gan lách không sờ thấy, chạm thận (-), BBT (-).
- Dấu hiệu sinh tồn: M: 95 l/p
V.

H/áp: 100/60

NT: 30 l/p

Chẩn đoán sơ bộ

Đái máu chưa rõ nguyên nhân
VI.

Chẩn đoán có thể nghĩ tới.

Viêm cầu thận cấp.
Đái máu lành tính thể gia đình.
Bệnh lí về gan gây tăng Bilirubin trong nước tiểu.

VII. Xét nghiệm
CTM:

SLHC: 4.62 T/L

HGB: 114 g/L

SLTC: 385 G/L

SLBC: 6.6 G/L

% BC lympho: 43.4

HST: 0.347 L/L
RDW-CV: 15.2

% BC mono: 10.9

Tế bào trong nước tiểu : Hồng cầu: 2577/uL

Bạch cầu : 1/uL

Tổng phân tích nước tiểu
LEU: 15 cell/uL

ERY: 200 cell/uL

% BCTT: 39.8

Pro: 0.3 g/L


SG: 1.016

UBG: 3.2 umol/L

BIL: negative

A/C : 17 mg/mmol
Đề xuất xét nghiệm: Sinh hóa máu, Siêu âm thận, CLVT ổ bụng.