bệnh án hậu sản hậu phẫu

BỆNH ÁN HẬU SẢN

I. Hành chính
Họ và tên: HOÀNG THỊ xxx

Tuổi: 29

Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
Địa chỉ: xxx , Quốc Tử Giám, Đống Đa, Hà Nội
Liên lạc: Hoàng Thọ xxx

SĐT: xxx

Mã mẹ: 15126877
Ngày vào viện:

9h30- 01/02/2018

Ngày làm bệnh án:

10h - 02/02/2018

II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: con so lần 2, thai 40 tuần , đau bụng hạ vị từng cơn,ra nhớt
hồng âm đạo.
2. Tiền sử:
Bản thân
Nội khoa:
Đau dạ dày cách 1 năm đã điều trị ổn định

Ngoại khoa:
Chưa phát hiện bất thường
Phụ khoa:
Thấy kinh năm 16 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh 4 ngày.
Các bệnh phụ khoa: Viêm âm đạo cách 3 năm đã điều trị khỏi
Sản khoa:
Lấy chồng năm 27 tuổi
PARA 1001


Năm 2015 sinh con dạ, con gái, thai 40 tuần, nặng 3.5 kg mổ đẻ do thai to
Gia đình:
Chồng mắc VGB

3. Bệnh sử
Chăm sóc tiền thai:
Lần đầu khám khi thai được 5 tuần tuổi, được dự kiến sinh ngày 06/02/2018.
Các lần khám thai tiếp theo không phát hiện gì bất thường, thai phát triển tốt.
Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai 3 lần tại bác sĩ tư,tiêm ngừa
uốn ván 1 lần vào tháng thứ 4 thai kỳ.
Suốt quá trình mang thai sản phụ tăng 12kg
Uống bổ sung sắt, canxi đầy đủ
Dấu hiệu khi vào viện:
Cách nhập viện 3h đột nhiên đau hạ vị , đau từng cơn, đau ngày càng tăng, kèm
ra nhớt hồng âm đạo=> vào viện Phụ sản Hà Nội
Diễn biến chuyển dạ:
BN vào viện toàn trạng ổn định, tim thai 150 lần/phút, cổ tử cung mở ra ối
phồng. Được chỉ định mổ đẻ/ BN mổ đẻ cũ.
Sau nhập viện 2h10 ,sản phụ sinh mổ, tổng lượng máu mất 300ml
Tình trạng bé

Bé gái,cân nặng 2500gram,Apgar 1 phút 8 điểm,5 phút 9 điểm.
Diễn biến hậu sản
6h đầu
Dấu hiệu sinh tồn bình thường
Đau nhẹ vùng vết mổ, vết mổ khô thấm ít dịch.
Tử cung co hồi tốt,có ít sản dịch màu đỏ
2 vú căng không đau không sưng tấy, núm vú không bị tụt
Bé hồng hào, bú sữa ngoài, khóc to, cuống rốn không chảy máu
24h đầu
Sinh hiệu ổn, tử cung co hồi tốt, đau nhẹ vùng vết mổ, vết mổ khô.
Sản dịch giảm, đỏ nhạt
Chưa xuống sữa
Trung tiện được, tiểu bình thường, không gắt buốt


Ăn uống khá
4. Khám:
4.1.Toàn thân
BN tỉnh tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 70 lần/ phút

Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ
4.2.Tim mạch

Nhịp thở: 18 lần/phút

Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn trái
Tim đều T1, T2 rõ
4.3.Hô hấp
Lồng nực di đôgnj theo nhịp thở
Rung thanh rõ, RRPN rõ đều 2 bên
4.4.Khám bụng
Bụng mềm, không chướng
Ấn đau nhẹ quanh vết mổ
Vết mổ: Đường ngang trên vệ, dài 10cm, khô.
4.5.Sản khoa:
Khám mẹ:
Co hồi tử cung: tử cung co chắc trên khớp vệ 12cm, ấn ko đau.
Sản dịch: Ra ít dịch đỏ nhạt
Khám vú : Hai vú đều, quầng vú màu nâu nhạt , không nứt
Sờ 2 vú căng, hơi tức
Chưa xuống sữa
Khám con:
Hô hấp: trẻ hồng hào


Phản xạ: tốt
Đã đi ngoài phân su
Ăn: Ăn sữa ngoài
5. Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ 29 tuổi, PARA 1001, tiền sử mổ đẻ năm 2015
Vào viện vì thai 40 tuần, đau bụng hạ vị từng cơn, ra nhớt hồng âm đạo.
Vào viện được chuẩn đoán: thai lần 2, thai 40 tuần, chuyển dạ giai đoạn 1a/ Mổ
đẻ cũ.
BN được tiến hành mổ đẻ
Hiện tại ngày thứ 1 sau mổ:

BN tỉnh huyết động ổn, đã trung tiện
HCTM(-) HCNT(-)
Tử cung co chắc trên khớp vệ 12cm, ấn ko đau.
Sản dịch ra ít dịch đỏ nhạt
Hai vú căng, ấn tức, chưa xuống sữa
VM đường ngang trên khớp vệ 10cm khô
Trẻ: Bé gái,cân nặng 2500gram,Apgar 1 phút 8 điểm,5 phút 9 điểm
Hồng hào, phản xạ tốt, đã đi ngoài phân xu, ăn sữa ngoài
6. Chẩn đoán: Sau đẻ mổ con dạ lần 2 thai 40 tuần, hậu sản ngày 1 diễn biến ổn
định
7. Hướng xử trí: chăm sóc, theo dõi mẹ và con:
Chăm sóc: Vệ sinh
Dinh dưỡng
Vận động
Thuốc
Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ, sự xuống sữa, sản dịch...
Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện.


8. Tiên lượng: trung bình