BỆNH ÁN HẬU PHẪU pdf

BỆNH ÁN HẬU PHẪU


I)HÀNH CHÁNH
Họ tên: LÝ VĂN BẢY Nam 61 tuổi
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Địa chỉ:Mỹ Hiệp,Đúc Mỹ,CàngLong,Trà Vinh
Nhập viện: 28/5/2009
II)LDNV:Tiểu máu đại thể
III) BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 2 ngày BN tiểu máu đỏ tươi có khi toàn dòng có khi cuối dòng,có
máu cục,không tiểu gắt,tiểu máu ->Khám BV tỉnh Trà Vinh chẩn đoán K bàng
quang -> Chuyển BV Chợ Rẫy.
Trong quá trình bệnh,BN không sốt,đi tiêu bình thường 1lần/ngày,ăn uống
được,không mệt mỏi,không sụt cân
Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
LS: BN thường xuyên tiểu máu(nước tiểu như màu trà đậm),1 tuần sau nhập viện
BN xuất hiện rối loan đi tiểu với tiểu nhiều lần 10-15 lần/ngày, tiểu đêm 5-6 lần
kèm tiểu gắt,chóng mặt nhiều được truyền 7 đon vị máu-> giảm chóng mặt,vẫn
đau hông lưng âm ỉ
Khám: Không sờ thấy khối u hạ vị
Thăm trực tràng:Niêm mạc trưc tràng trơn láng,TTL #40 gram,không nhân cứng.
* TIỀN CĂN:
1)Bản thân:
-Chưa tiền căn phẫu thuật
-không tiền căn bênh đường tiết niệu
-không THA,không ĐTĐ
-không tiền căn RL đông máu
-Hút thuốc lá 37 gói/năm
2) Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
CLS:

-Sinh hóa:
BUN 18mg/dl
Creatinin 1,1 mg/ dl
-Siêu âm bụng:
+Thận (P) nang d# 29 mm.
+Bàng quang: thành BQ có nhiều cấu trúc echo dày cố định d# 15-38 mm.Máu
cục trong BQ
-Nội soi BQ-sinh thiết:
+Nội soi: nhiều máu cục cũ,nhiều bướu dạng thâm nhiễm vùng tam giác,không
thấy rõ 2 niệu quản.
+GPB:Carcinoma TB chuyển tiếp thành BQ,grade 2.
-UIV: không làm
-CT-scan:cấu trúc không cản quang trong lòng bàng quang xâm lấn thành bàng
quang,không xâm lấn mô mỡ quanh BQ, không phì đại hạch vùng chậu.

Chẩn đoán trước mổ:Bướu bàng quang T2bNoMo
Tường trình phẫu thuật:( 16/6/2009)
- Phẫu thuật viên: BS Minh- BS Thái Hà.
-phương pháp mổ:phẫu thuật STUDER

GPB sau mổ:
- Hạch chậu bịt tăng sinh phản ứng viêm
- Viêm thành niệu quản mạn
- U bọc tuyến Brunn lành tính ở niệu đạo

Chẩn đoán sau mổ: Carcinoma tế bào chuyển tiếp T2bNoMo


IV)KHÁM: Hậu phẫu ngày thứ 1
1) Tổng quát:

-BN tỉnh,tiếp xúc tốt, nằm im,đau vết mổ,chưa ăn uống.
-SH ổn:M 80 l/p HA 110/60 mmHg T 37
O
C NT 20 l/ph
- Vết mổ khô,băng không thấm dịch,không thấm máu
-0h->6h:( 17/6/2009)
+Dẫn lưu cạnh BQ:ít dịch đỏ
+Nòng NQ (P),(T): 180ml dịch vàng trong
+Thông NĐ:100 ml dịch đỏ
-Bụng mềm,không căng chướng
2) các cơ quan khác:

- ĐMC:
+Cân đối,không biến dạng
+Niêm mạc mắt hồng nhat.kết mạc mắt không vàng
+Khí quản không lệch,tuyến giáp không to
-Ngực
+Cân đối, không biến dạng,tham gia nhịp thở tốt,không tuần hoàn bàng
hệ,không sao mạch,không co kéo liên sườn
+Tim:mỏm tim liên sườn 5 đường trung đòn (T),diện đập
1x2cm,Hazdzer(+)
T1,T2 đều rõ,không âm thổi
+Phổi: rung thanh đều 2 bên.
Gõ trong.
APB êm dịu.Không ran
-Thần kinh-Cơ xương khớp
+Cổ mềm,không dấu TK định vị
+ Vận động và cảm giác bình thường.
V)CLS sau mổ
1)CTM

2)BUN,Creatinin
3) Ion đồ
4) Nước tiểu 24h
VI)Chẩn đoán:Carcinom tế bào chuyển tiếp T2bNoMo.Hậu phẫu
Studer ngày thứ 1.Diễn tiến ổn.
BIỆN LUẬN:
-Chẩn đoán trước và sau mổ của BN phù hợp.
Những yếu tố giúp cho chẩn đoán trước mổ của BN này chính xác là nhờ:
LS điển hình với tiểu máu đại thể tái đi tái lại không kèm tiểu gắt ở giai đoạn
đầu,tiểu gắt chỉ xuất hiện sau này có thể do khối bướu tăng kích thuớc và gây
Kết hợp với những dấu hiệu trên CLS đã hỗ trơ rất nhiều cho chẩn đoán.
+SÂ: thành BQ có cấu trúc echo dày,có máu cục trong BQ->gợi ý đến bướu BQ
nhưng không giúp CĐXĐ.
+Nội soi BQ cho hình ảnh nhiều bướu dạng thâm nhiễm vùng tam giác BQ,sinh
thiết mẫu mô niêu mạc BQ cho kết quả carcinoma TB chuyển tiếp,grade 2.
+CT-Scan giúp phân giai đoạn của bướu,hình ảnh CT của BN này cho thấy bướu
đã xâm nhiễm lớp cơ sâu của BQ nhưng chưa xâm lấn tới mô mỡ quanh BQ và
chưa xâm lấn hạch vùng nên phân giai đoạn bướu là T2bNoMo.Sau mổ kết quả
GPB của hach chậu bịt,mỏm niệu quản và mỏm niệu đạo phù hợp với phân giai
đoạn trước mổ.
-Về điều trị:BN có nhiều bướu dạng thâm nhiễm,đã xâm lấn lớp cơ sâu bàng
quang nên chỉ định phẫu thuật triệt để (cắt BQ tận gốc,cắt túi tinh,cắt TTL ,nạo
hach chậu) là 1 chỉ định đúng.
- BN này sau phẫu thuật studer cần điều trị hỗ trợ với hóa tri liệu (Adfurant) nhằm
phòng ngừa bướu tái phát

VII)HƯỚNG XỬ TRÍ:
1) Theo dõi: - biến chứng của studer
- biến chứng nhiễm trùng.
2) Adfurant điều trị

VIII)TIÊN LƯỢNG: KHÁ vì bướu BQ ở giai đoạn T2bNoMo đã phẫu thuật
studer,biên chắn(margin) an toàn,được điều trị hỗ trợ hóa trị sau phẫu thuật.Tuy
nhiên bướu bàng quang có đặc tính là rất dễ tái phát nhất là khi bướu đã vượt qua
lớp niêm mạc xâm lấn lớp cơ.