bệnh án hậu sản song thai IVF

BỆNH ÁN HẬU SẢN
I. Hành chính
1. Họ tên : NGUYỄN HUYỀN xxx
2. Tuổi : 27
3. Giới : Nữ
4. Nghề nghiệp : Tự do
5. Địa chỉ : xxx - huyện Khoái Châu - Hưng Yên
6. Liên lạc : Chồng Lê Văn xxx (SĐT : xxx)
7. Mã BN : 18011031
8. Ngày vào viện : 10h30 05/02/2018
9. Ngày làm bệnh án : 08/02/2018
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện : con so song thai IVF 31 tuần, ra máu âm đạo
2. Tiền sử :
a. Nội khoa : chưa phát hiện bất thường
b. Ngoại khoa : chưa phát hiện bất thường
c. Phụ khoa:
Bắt đầu có kinh năm 13 tuổi, chu kỳ kinh đều, cách CK cách nhau 30 ngày, mỗi CK
kéo dài 4 ngày.
Chưa phát hiện bệnh lý phụ khoa
d. Sản khoa
Lấy chồng năm 25 tuổi, không có TS đẻ, sảy hoặc nạo thai.
PARA 0000


3. Bệnh sử
Sản phụ không nhớ ngày đầu kì kinh cuối, dự kiến sinh 11/04/2018, sản phụ không có
biểu hiện nghén, không phù. Khám thai định kỳ tại phòng khám tư, tiến triển song thai
bình thường, đã được tiêm phòng uốn ván 2 lần, tăng 10kg. Từ 10h sáng 05/02/2018
sản phụ xuất hiện ra máu âm đạo, lượng ít, máu đỏ thẫm không đông, không kèm theo
đau bụng. Sản phụ song thai IVF 31 tuần, vào viện.

a. Lúc vào viện:
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Huyết động ổn
Tim thai rõ: thai 1 tần số 150ck/p , thai 2 tần số 140ck/p
Ngôi thai : 1 ngôi ngược, 1 ngôi ngang
Cổ tử cung mở 3cm, còn màng ối phồng
Cơn co tử cung tần số 4
b. Trong mổ : Mổ đẻ với chỉ định song thai IVF sinh non / 1 ngôi ngược, 1 ngôi ngang.
Thời gian mổ : 9h45 06/02/2018
Phương pháp mổ : rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy thai
Phương pháp vô cảm : gây tê tuỷ sống
Phẫu thuật viên : BS Bùi Đức Quyết
Chẩn đoán trước và sau mổ : Đẻ nhiều thai, tất cả bằng mổ lấy thai
Trẻ sơ sinh : 2 bé gồm 1 bé trai 1.2kg A 7-8, 1 bé gái 1.15kg A 6-7 có biểu hiện suy hô
hấp đã cho thở máy.
c. Sau mổ
6h đầu : tri giác tỉnh, sản dịch lượng vừa, chưa đại tiểu tiện


Sau 6h: sản dịch lượng vừa, sản phụ ngồi dậy sau 12h, đi lại được sau 24h, tiểu tiện
bình thường, Gas (+), chưa đại tiện
Vết mổ đã thay băng 1 lần, khô gọn
Chưa xuống sữa.
III. Khám hiện tại
1. Toàn thân
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình
- Da niêm nhợt nhẹ, không phù, không XHDD
- Lông tóc móng bình thường
- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Tuyến giáp không to
* Dấu hiệu sinh tồn
M 78 ck/p

HA 110/70 mmHg

to 37oC

Thở 19 l/p

2. Bộ phận
a. Khám bụng
Bụng mềm, không chướng
Vết mổ đường ngang bụng dưới rốn 10cm, dài 15cm, vết mổ khô, không chảy máu,
dịch. Sản phụ còn đau âm ỉ dọc vết mổ. Ấn dọc vết mổ mềm.
PƯTB (-)
b. Khám sản khoa
- Mẹ :
Tử cung co chắc trên khớp vệ 12cm, ấn đau âm ỉ.
Sản dịch lượng ít, màu đỏ thẫm không có máu cục, máu đông, không có mùi hôi.
Chưa xuống sữa, vú mềm không căng tức, không có u cục.


- Con : hiện tại chưa được về giường, không thăm khám được
c. Tim mạch
Tim đều tần số 78 ck/p
T1 T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý
d. Hô hấp
RRPN rõ, đều
Phổi không rales

e. Thận – Tiết niệu
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Không có điểm đau niệu quản trên & giữa
f. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường
V. Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 27 tuổi, PARA 0000, con so song thai IVF 31 tuần vào viện vì ra máu âm đạo,
vào viện được chẩn đoán song thai IVF 31 tuần 1 ngôi ngược – 1 ngôi ngang được chỉ
định mổ lấy thai, ra 1 bé trai 1.2kg A 7-8 và 1 bé gái 1.15kg A 6-7 suy hô hấp thở máy.
Sau mổ diễn biến sản phụ ổn định, Gas (+) ngày thứ 2 sau mổ. Hiện tại ngày thứ 3
thấy:
HCTM : da niêm nhợt nhẹ
HCNT (-)
VI. Chẩn đoán sơ bộ
Hậu sản con so song thai IVF 31 tuần diễn biến ổn định.
VII. Cận lâm sàng đã có
Sản phụ chưa làm thêm CLS sau đẻ


VIII. Chẩn đoán xác định
Hậu sản con so song thai IVF 31 tuần diễn biến ổn định.