bệnh án ngoại thủng ổ loét tiền môn vị

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I.

Hành chính

Họ và tên: Bùi Mạnh xxx

Giới tính: Nam

Tuổi: 42

Nghề nghiệp: Tự do
Địa chỉ: Xóm xxx – Sử Ngòi – TP.Hòa Bình
Liên hệ: Bùi Đức xxx (con)

SĐT: xxx

Ngày vào viện: 4/11/2017
Ngày làm BA: 13/12/2017

II.
1.
2.

Chuyên môn
Lý do vào viện: Đau bụng
Bệnh sử:

Cách vào viện 18 tiếng bệnh nhân xuất hiện đau khắp bụng, dữ dội, liên tục kèm
theo sốt (không rõ t°), bụng chướng căng, có bí trung – đại tiện, bệnh nhân không
nôn, không va đập hay chấn thương vào bệnh viện tỉnh Hòa Bình khám được chẩn

đoán men gan cao, chưa điều trị chuyển đến bệnh viện Việt Đức trong ngày.
Tường trình phẫu thuật :
•
•

Mổ lúc 4/11/2017 15h37
Chẩn đoán - Trước mổ : Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
- Sau mổ : Viêm phúc mạc do thủng ổ loét tiền môn vị nghi K

•

Phương pháp phẫu thuật : Sinh thiết, dẫn lưu dạ dày qua lỗ thủng, lau rửa,
dẫn lưu ổ bụng.

•

Cách thức phẫu thuật : - Mở bụng đường trắng giữa trên, dưới rốn


- Ổ bụng có khoảng 3000 ml dịch tiêu hóa
- Tiền môn vị có lỗ thủng khoảng 5mm trên nền
khối cứng chắc 3x4cm bờ nham nhở
- Sinh thiết ổ loét
- Đặt sonde Petze lưu dạ dày qua lỗ thủng, lau rửa
sạch ổ bụng, dẫn lưu tất cả các khoang
- Đóng bụng 1 lớp.

Diễn biến sau mổ:
•

•

•

3.

Ngày thứ 1:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Đau vết mổ, không sốt
- Dẫn lưu dạ dày ra 400 ml dịch
- Dẫn lưu ổ bụng ra 500 ml dịch
Ngày thứ 6 :
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Vết mổ đỡ đau
- Không sốt
- Trung – đại tiện được
- Dẫn lưu dạ dày ra 100 ml dịch vàng
- Dẫn lưu ổ bụng ra 100 ml dịch
Ngày thứ 8 :
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Vết mổ khô, không sung, đỏ, không chảy dịch, ấn đau nhẹ
- Không sốt
- Dẫn lưu dạ dày ra 10 ml dịch vàng
- Dẫn lưu ổ bụng ra 0 ml dịch, rút dẫn lưu ổ bụng

Tiền sử:
-

4.

Bản thân: Loét hang vị (2012) không điều trị thường xuyên
Gia đình: chưa phát hiện bất thường

Khám bệnh
 Toàn thân:
-

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình BMI: 18,20
Da niêm mạc hồng
Không sốt, không phù
Không xuất huyết dưới da

Dấu hiêu sin tồn:
-

Mạch: 74 lần/phút
t: 37°C
H/A: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 23 chu kỳ/ phút



o

Bộ phận:
Khám bụng:
-

o

-

Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở, mỏm tim ở khoang liên
sườn V đường trung đòn trái.
Không vết thương, không có sẹo mổ cũ
Nhịp tim đều tần số 76 nhịp/phút
Không có tiếng tim bệnh lý
Mạch ngoại vi bắt rõ, đều.

Hô hấp
-

o

Bụng di động theo nhịp thở, không chướng
Vết mổ 8cm đường trắng giữa trên, dưới rốn
Không tuần hoàn bang hệ
Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)

Tim-Mạch:
-

o

Hạch ngoại vi không sờ thấy
Tuyến giáp không to

Rung thanh 2 bên đều, rõ
Nhịp thở 23 lần/phút

Rì rào phế nang rõ
Không có tiếng rale

Cơ-Xương-Khớp:
-

Cơ không teo
Cơ lực chi trên 2 bên 5/5, chi dưới 2 bên 5/5
Không sưng đau các khớp
Vận động bình thường

o

Thần kinh:

o

Không liệt
Không có dấu hiệu thần kinh khú trú
Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
-

5.

Tóm tắt BA:

Bệnh nhân nam 42 tuổi có tiền sử loét hang vị cách đây 5 năm (2012) không
điều trị thường xuyên, vào viện vì đau bụng, chẩn đoán sau mổ : Viêm phúc mạc
do thủng ổ loét tiền môn vị nghi K sau hỏi và khám phát hiện :
-

Hội chứng nhiễm trùng (-) ; Hội chứng thiếu máu (-)
Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc
mạc (-)


Trung – đại tiện bình thường
Không sốt
Vết mổ 8cm đường trắng giữa trên, dưới rốn, vết mổ khô, không chảy
dịch, không sưng đỏ, ấn không đau
- Dẫn lưu dạ dày ra 0 ml
Cận lâm sang :
- Công thức máu : RBC : 4,39 ; WBC : 5,39 ; Hb : 119
- Điện giải đồ : bình thường
-

6.

7.

Chẩn đoán
Hậu phẫu thường sau mổ viêm phúc mạc do thủng ổ loét tiền môn vị ngày
thứ 39