Thủng ổ loét dạ dày tá tràng doc

1
Thủng ổ loét dạ dày tá tràng

I. Đại cương:
1. Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng cấp tính của ổ loét dạ dày tá tràng mạn
tính (cũng có khi nguyên nhân gây thủng là do ung thư dạ dày, loét miệng nối…
2. Hậu quả phổ biến của lỗ thủng này là tình trạng viêm phúc mạc cấp tính (toàn thể hoặc
khu trú) đòi hỏi phải được chẩn đoán và xử trí sớm. đôi khi ngay sau khi thủng, lỗ thủng
được mạc nối lớn, túi mật … đến bít lại và được gọi là thủng dạ dày bít.
3. Việc chẩn đoán thủng dạ dày thường không khó khăn trừ thủng bít hoặc dễ nhầm với 1
số trường hợp khác, Khi đã thủng dạ dày nếu được chẩn đoán sớm và mổ sớm thì tỉ lệ tử
vong thấp (<1%). Tuy nhiên nếu để muộn, tình trạng viêm phúc mạc nặng thì tiên lượng
xấu, tỉ lệ tử vong khá cao (10 – 15%).
4. Trong điều trị thủng dạ dày tá tràng luôn tuân theo nguyên tắc hồi sức và giải quyết tình
trạng viêm phúc mạc là chính, nếu có điều kiện mới đặt vấn đề điều trị triệt căn (nguyên
nhân).
5. Về mặt dịch tễ
- Giới: Nam > nữ (5/1)
- Tuổi: 20 – 50.

2
- Mùa : đông, xuân, rét.
- Sau khi ăn no, stress, sau dùng 1 số thuốc (corticoid, aspirin…)
- 90% xảy ra trên người có tiền sử loét dạ dày hành tá tràng.
II. Giải phẫu bệnh: Sgk
- Thường là một lỗ xuất hiện trên 1 ổ loét xơ chai, đôi khi trên một ổ loét non hoặc một
ổ loét ung thư.
- Tình trạng ổ bụng:
+ bệnh nhân đến sớm (6 – 12 h đầu): được coi là “sạch”, ổ bụng chỉ có dịch tiêu hoá và
thức ăn. Nếu có hẹp môn vị thì có dịch bẩn và đen.

+ bệnh nhân đến muộn: Dịch đục có khi là dịch mủ. Nhiều giả mạc quanh lỗ thủng và
khắp bụng. Quai ruột giãn mất bóng. ổ bụng có hơi.
III. Lâm sàng: thường rất rõ ràng.
1. Thể điển hình.
Trên 1 bệnh nhân có các yếu tố dịch tễ học thuận lợi thấy có các triệu chứng sau:
- Tiền sử: Sgk
- Cơ năng:
- Đau bụng:

3
+ xuất hiện đột ngột, dữ dội vùng trên rốn khiến bệnh nhân phải gập người, không dám
cử động.
+ Đau liên tục không dứt cơn, lan nhanh ra khắp bụng, xuyên ra sau lưng và lan lên vai.
+ ít khi kèm theo nôn.
- Nôn: là triệu chứng ít gặp và thường xuất hiện muộn.
- Bí trung đại tiện: xuất hiện muộn khi đã có viêm phúc mạc.
- toàn thân:
- Sớm: nhìn chung ít có thay đổi trong những giờ đầu. tuy vậy có thể có các biểu hiện
sau:
+ Đau nhiều dẫn đến shock: hốt hoảng, mặt tái, chi lạnh, mạch nhanh … thường chỉ
thoáng qua.
- Muộn: có bệnh cảnh nhiễm khuẩn nhiễm độc của viêm phúc mạc:
+ Sốt cao, bơ phờ, hốc hác, da xanh tái.
+ Môi khô, lưỡi bẩn
- ở bệnh nhân hẹp môn vị: tình trạng toàn thân thường nặng do chất ứ đọng tràn vào ổ
bụng và vào máu gây nhiễm độc.

4
- Những bệnh nhân thủng dạ dày sau chụp baryt vào ổ bụng: nhiễm độc nặng, suy thận
nặng.

- Thực thể: Là những triệu chứng rất quan trọng nhất là trong những giờ đầu.
- Nhìn:
+ Bụng không di động theo nhịp thở.
+ Hai cơ thẳng to nổi rõ.
- Sờ:
+ Bụng co cứng rõ và liên tục: có cảm giác bụng cứng như gỗ. co cứng nhất là vùng trên
rốn, sau đó lan khắp bụng.
+ ấn đau khắp bụng và trội lên ở vùng trên rốn.
+ Có cảm ứng phúc mạc.
*dấu hiệu co cứng và cảm ứng phúc mạc là những dấu hiệu quan trọng nhất. Tuy nhiên
nếu bệnh nhân đến muộn, dấu hiệu co cứng sẽ mất đi và thay vào đó là bụng viêm phúc
mạc: Chướng, phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc toàn bộ.
- Gõ: bệnh nhân ở tư thế nửa nằm, nửa ngồi.
+ Vùng đục trước gan mất: có giá trị trong những giờ đầu, nếu bệnh nhân đến muộn,
bụng chướng: khó thấy chính xác.

5
+ Đục ở vùng thấp: trường hợp muộn, bụng có dịch.
- Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, ấn đau: rõ khi bệnh nhân đến muộn.
IV. Cận lâm sàng:
1. Xquang:
- Chiếu: có liềm hơi, cơ hoành di động kém. ít làm.
- Xquang bụng không chuẩn bị: tư thế đứng thẳng hoặc nằm nghiêng.
+ Thấy liềm hơi dưới cơ hoành 1 hoặc cả hai bên : gặp trong khoảng 80% các trường
hợp.
+ Khi có liềm hơi ở bệnh nhân trong thời gian gần đây không có thủ thuật nào trong ổ
bụng thì có thể chẩn đoán xác định là thủng tạng rỗng.
+ Khi không có liềm hơi không được phép loại trừ thủng dạ dày.
+ Trường hợp bệnh nhân đến muộn, đã có viêm phúc mạc có các triệu chứng sau: Các
quai ruột giãn, ổ bụng mờ do có dịch trong ổ bụng. Thành các quai ruột dày: do dịch lắng

đọng ở các quai ruột.
2. Siêu âm: Sgk.
3. Xét nghiệm:
- Không có giá trị gì đặc biệt trong những giờ đầu.

6
- Sau: bạch cầu tăng >9000, bạch cầu đa nhân > 75%, tốc độ máu lắng tăng
- amylase máu và nước tiểu bình thường.
(các xét nghiệm trên chỉ cho phép đánh giá tình trạng toàn thân của bệnh nhân chứ không
cho phép chẩn đoán xác định).
V. chẩn đoán:
1. Mục đích:
2. Chẩn đoán xác định:dựa trên lâm sàng là chính:
- đau bụng đột ngột dữ dội vùng trên rốn.
- Bụng cứng như gỗ + cảm ứng phúc mạc.
- tiền sử loét dạ dày tá tràng.
- Xquang: có liềm hơi dưới cơ hoành.
3. Chẩn đoán phân biệt:
1) Viêm phúc mạc ruột thừa : do giai đoạn đầu của viêm ruột thừa có thể đau thượng vị.
- Không có tiền sử loét dạ dày tá tràng.
- ít khi đau đột ngột dữ dội lúc khởi đầu mà thường âm ỉ, tăng dần và đau khắp bụng.
- dấu hiệu nhiễm khuẩn có ngay từ đầu.

7
- Xquang: không có liềm hơi.
- Mức độ co cứng nhiều nhất ở hố chậu phải.
2) Viêm phúc mạc mật: thường nhầm với thủng túi mật do viêm:
- Đau và co cứng rõ nhất vùng hạ sườn phải.
- Sốt + rét run.
- Vàng da vàng mắt.

- Bilirubin máu cao.
- Nước tiểu: Muối mật, sắc tố mật (+).
- Siêu âm: Thành túi mật dầy, có sỏi, dịch quanh túi mật
3) Viêm tuỵ cấp: Bệnh cảnh lâm sàng của viêm tuỵ cấp (nhất là viêm tuỵ cấp thể phù) rất
giống với thủng dạ dày (bệnh nhân cũng có đau bụng dữ dội trên rốn) nhưng có một số
điểm khác biệt:
- ít có tiền sử loét dạ dày tá tràng. xuất hiện sau bữa ăn thịnh soạn.
- Bụng co cứng trên rốn nhưng thường không liên tục. Bụng vẫn có thể di động theo
nhịp thở.
- điểm sườn lưng (nhất là ở bên trái) ấn rất đau.
- Xquang không có liềm hơi.

8
- xét nghiệm: amylase máu và amylase niệu tăng rất cao (gấp 2 – 3 lần), đường huyết
tăng, canxi huyết giảm.
- siêu âm: thấy hình ảnh tuỵ viêm phù, mất bóng…
- có thể tiến hành bơm rửa ổ bụng, lấy dịch hút đem đi thử, tìm amylase trong nước
dịch này.
4) Thủng một tạng khác: thủng ruột non do thương hàn, thủng túi thừa Meckel, thủng do
ung thư dạ dày. Thủng do ung thư dạ dày cũng có đầy đủ triệu chứng và mức độ các triệu
chứng đó cũng giống như trong thủng do ổ loét nhưng thường xảy ra ở người đứng tuổi
không có tiền sử dạ dày.
5) Các bệnh lí khác:
a. Tắc ruột: dễ nhầm, khi thủng dạ dày đến muộn đã có hiện tượng viêm phúc mạc gây
liệt ruột, với một xoắn ruột, một huyết khối mạch máu mạc treo ruột, thoát vị bên trong,
một cơn đau do loét dạ dày tá tràng.
b. áp xe gan vỡ: thường là áp xe gan amip:
- bệnh nhân đau bụng đột ngột, dữ dội.
- Thường đang được điều trị 1 bệnh gan mật hoặc có tiền sử bệnh gan mật (đau vùng
gan, sốt, vàng da …), toàn thân có dấu hiệu nhiễm khuẩn.

- Lâm sàng: đau đi kèm với 1 thương tổn choáng rõ: hốt hoảng, nhợt, mạch tăng, huyết
áp hạ

9
- Trên Xquang: Không có liềm hơi mà có bóng gan to, tràn dịch màng phổi phải.
- Siêu âm: gan to, nhu mô gan có khối giảm âm, vỏ bọc rõ ở gan phải.
- xét nghiệm nếu cần: chọc dò ổ bụng thấy có dịch nâu, có thể chảy máu.
c. Viêm túi mật cấp:
- dấu hiệu nhiễm khuẩn có ngay từ đầu.
- Xquang không có liềm hơi, bóng túi mật to.
- Siêu âm: Thấy rõ hình ảnh. viêm túi mật.
d. Sỏi niệu quản phải:
- Co cứng nửa bụng phải (trường hợp thủng dạ dày khi dịch dạ dày qua lỗ thủng chạy
ra theo rãnh thành đại tràng lan xuống đọng ở bên hố chậu phải).
- tính chất đau:
- Đái máu.
- Xquang: hình ảnh. sỏi.
e. Viêm phúc mạc do thủng túi thừa Meckel:
- Khó chẩn đoán phân biệt trước mổ.
- Hội chứng viêm phúc mạc + hội chứng tắc ruột + ỉa phân đen.

10
6) Bệnh nội khoa khác:
- Nhồi máu cơ tim.
- Viêm phổi thuỳ đáy cấp.
- Cơn đau dạ dày cấp.
VI. Diễn biến: Sgk.
VII. Các thể lâm sàng:
1. Thủng dạ dày bít:
- bệnh nhân thường đau bụng đột ngột dữ dội sau đó dần dần đỡ đau, hết choáng và dễ

chịu hơn.
- Khám vùng trên rốn ấn tức, có phản ứng nhẹ.
- Xquang : nếu có liềm hơi thì chẩn đoán xác định. Không có liềm hơi: phải theo dõi
sát.
- Trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng : giúp người thày thuốc
phải cảnh giác trong trường hợp này.
- Khi đã chẩn đoán là thủng bít thì phải xử trí như các trường hợp thủng điển hình.
2. Thủng ổ loét ở mặt sau dạ dày:
- 2 triệu chứng gợi ý là:

11
+ Đau nhiều ra sau lưng.
+ Vùng trên rốn chướng nhiều.
- Khi mổ ra nếu không thấy lỗ thủng ở mặt trước bao giờ cũng phải kiểm tra kĩ mặt sau
dạ dày tránh bỏ sót thương tổn này.
3. Một số thể khác: Sgk
- Thể phối hợp: tiên lượng nặng:
- Thủng dạ dày + chảy máu tiêu hoá: Trên lâm sàng thấy bệnh cảnh thủng dạ dày và
kèm theo có nôn ra máu hoặc ỉa phân đen.
- Thủng dạ dày + hẹp môn vị:
+ Trước khi thủng bệnh nhân đã có biểu hiện hẹp môn vị.
+ Bệnh cảnh nhiễm độc nặng.
VIII. Xử trí :
1. Nguyên tắc xử trí:
- Khi đã chẩn đoán xác định là thủng dạ dày thì phải mổ càng sớm càng tốt.
- Trong khi chờ mổ phải tiến hành hồi sức, hút dạ dày.

12
- Khi mỏ phải đánh giá được: tình trạng toàn thân của bệnh nhân, tình trạng lỗ thủng và
ổ bụng, khả năng của kíp mổ, gây mê hồi sức để chọn 1 biện pháp xử trí hợp lí trên quan

điểm cứu sống bệnh nhân là chính, nếu có điều kiện mới đặt vấn đề xử trí triệt căn.
- Sau mổ phải lưu ý điều trị tiếp nội khoa cho bệnh nhân.
2. Hồi sức trước mổ:
- Hút dạ dày liên tục (phương pháp Taylor):
+ Phương pháp này trước kia có thể chỉ định là phương pháp điều trị bảo tồn đối với
trường hợp thủng trên dạ dày rỗng, sạch (xa bữa ăn) hoặc khi tình trạng bệnh nhân nặng
không mổ được. Ngày nay chỉ coi là một biện pháp chuẩn bị trước mổ.
+ Sonde dạ dày đặt đúng vào vị trí hang vị, hút liên tục bằng tay, máy hút áp lực nhẹ vừa
đủ.
- Kháng sinh toàn thân.
- N uôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
- Theo dõi diễn biến lâm sàng: đau, co cứng bụng, sốt, bạch cầu, điện giải,
3. Cụ thể:
- Thăm dò và đánh giá thương tổn:
- Tình trạng ổ bụng: sạch hay bẩn, bệnh nhân đến sớm hay muộn.

13
+ 6 – 12h đầu: coi là “sạch”, mủ và giả mạc chưa có hoặc có ít.
+ >12h: bẩn.
- Lờy dịch ổ bụng đêm tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
- Tìm lỗ thủng:
+ Theo thứ tự ở những vị trí thường gặp đến ít gặp: mặt trước, tá tràng,…
+ Nếu mặt trước không thấy thì bao giờ cũng phải kiểm tra mặt sau
- đánh giá tính chất ổ loét:
+ ổ loét non.
+ ổ loét xơ chai.
+ ổ loét lành tính hay ác tính (cứng, nham nhở …) có hạch di căn … nhất là bờ cong nhỏ.
+ ổ loét có làm hẹp môn vị hay tá tràng hay không.
- đáNh giá tình trạng các bộ phận lân cận:
+ Gan: có di căn hay không, có xơ gan không.

+ Có dịch đọng không (nếu sót dễ hình thành áp xe dưới cơ hoành sau này)
+ Lách tuỵ, túi mật cuống gan…
- Cách xử trí:

14
- Khâu lỗ thủng đơn thuần:
+ Hay được áp dụng nhất.
+ chỉ định:
bệnh nhân già yếu, tình trạng không chịu đựng được phẫu thuật kéo dài.
bệnh nhân trẻ, ổ loét non nhưng đến muộn.
Tuyến dưới không đủ khả năng làm các phẫu thuật khó hơn.
+ Kỹ thuật:
với ổ loét xơ chai: khoét bỏ ổ xơ chai (làm giải phẫu bệnh) rồi mới khâu.
đặt mũi chỉ dọc theo trục dạ dày tá tràng tránh làm hẹp.
Khâu xong bao giờ cũng phải kiểm tra có hẹp môn vị hay không.
Nếu hẹp môn vị: nối vị tràng.
+ Ưu: dễ thực hiện, thời gian mổ ngắn, tỉ lệ tử vong thấp.
+ Nhược: Chỉ giải quyết được biến chứng chứ không điều trị được nguyên nhân, nên hay
phải mổ lại.
+ biến chứng:
*Bục chỗ khâu (3 – 5 ngày sau mổ).

15
*hẹp môn vị.
*Xử trí: mổ lại.
+ Nên: điều trị nội tiếp, nếu không 80% sẽ đau lại sau 2 năm, phải mổ để cắt dạ dày.
+ Nếu là loét bờ cong nhỏ: làm sinh thiết trước khâu. Nếu kết quả giải phẫu bệnh là ung
thư: mổ lại sớm để cắt dạ dày.
- Cắt dạ dày trong cấp cứu:
+ chỉ định:

*Thủng ổ loét do ung thư.
*Thủng dạ dày trên bệnh nhân hẹp môn vị.
*Thủng dạ dày trên ổ loét xơ chai, đã có nhiều lần chảy máu.
*Những lỗ thủng khó khâu kín được.
Ngoài ra còn phải đảm bảo các điều kiện sau:
*bệnh nhân trẻ, tình trạng toàn thân tốt, không có bệnh phối hợp, đến viện sớm (<12h).
*ổ bụng sạch, không có mủ và giả mạc.
*phẫu thuật viên có đủ khả năng.
*Gây mê hồi sức cho phép.

16
*Kíp mổ trong tình trạng tỉnh táo, không quá mệt.
+ Ưu: vừa giải quyết được biến chứng vừa giải quyết được nguyên nhân.
+ Nhược: phẫu thuật nặng, kéo dài, khó thực hiện được trong mổ cấp cứu
- Khâu lỗ thủng + cắt dây X toàn bộ + tạo hình môn vị.
+ Ưu: Vừa điều trị biến chứng vừa điều trị nguyên nhân.
+ điều kiện:
*bệnh nhân đến sớm, toàn thân tốt.
*Gây mê hồi sức tốt.
*phẫu thuật viên tốt.
- Khâu lỗ thủng + Cắt dây X chọn lọc hoặc siêu chọn lọc:
+ Ưu: như trên.
+ Nhược: lâu.
+ điều kiện: như trên.
- phẫu thuật Taylor:
+ Cách làm: Khâu lỗ thủng. Cắt toàn bộ Dây X sau. Cắt bỏ lớp thanh cơ dọc theo bờ cong
nhỏ ở mặt trước dạ dày từ tâm vị đến chỗ nối thân và hang vị.

17
+ phẫu thuật này có tác dụng giống như phương pháp có cắt dây X siêu chọn lọc nhưng

làm nhanh hơn và có thể làm trong cấp cứu.
+ yêu cầu: Toàn thân tốt, không kèm bệnh tật khác. Đến sớm trước 12h. Loét thủng
không kèm biến chứng khác (chảy máu, hẹp môn vị). Có phẫu thuật viên, gây mê hồi sức
tốt.
- Thủ thuật Newman:
+ dẫn lưu lỗ thủng.
+ chỉ định:
*Toàn thân bệnh nhân xấu, không chịu đựng được phẫu thuật kéo dài
*bệnh nhân đến muộn, viêm phúc mạc nặng, nhiều mủ, thành dạ dày phù nề, khó khâu,
khó cắt.
*lỗ thủng không có khả năng khâu được: xơ chai lớn, tổ chức mủn nát phù nề.
+ thủ thuật Newman chỉ giải quyết được tạm thời ổ loét nhằm cứu tính mạng cho bệnh
nhân vì thời gian hoàn cảnh không làm được gì khác, sau đó tiến hành hồi sức, mổ có
chuẩn bị sau 7 – 10 ngày.
+ Kỹ thuật: qua lỗ thủng đựt 1 Kerh to vào: một đầu ở dạ dày, một đầu ở tá tràng, đầu dài
dẫn lưu ra ngoài. Khâu mép lỗ thủng sát chân Kehr. Lấy mạc nối lớn quấn quanh chân
Kehr. Có thể thay Kehr bằng sode Pettzer Có thể mở thông hồi tràng ngay để n uôi
dưỡng.

18
4. Hoàn cảnh đặc biệt: Trước mổ chẩn đoán là viêm ruột thừa, mổ ra là thủng dạ dày:
- Khi mở bụng là đường Mac Burney thấy thương tổn ruột thừa không phù hợp với
chẩn đoán trước mổ và không phù hợp với tình trạng thực tế trong ổ bụng:
+ ruột thừa bình thường hay chỉ xung huyết, thanh mạc mất bóng.
+ ổ bụng có nhiều dịch nhày, nước đục có bã thức ăn, mủ thực sự.
Phải nghĩ đến là thủng dạ dày.
- Xử trí:
+ Cắt ruột thừa vùi.
+ kiểm tra hồi tràng, tìm túi thừa Meckel.
+ phụ nữ: kiểm tra phần phụ 2 bên.

Nếu không có gì đặc biệt thì đóng bụng, quay lên mở bụng đường trắng giữa trên rốn.
IX. Tiên lượng nặng khi:
- thủng + hẹp môn vị.
- Thủng ở người già có bệnh phối hợp: Tăng huyết áp, lao,…
- Thủng do chụp phim có baryt: viêm ống thận cấp sau mổ.
- Thủng + chảy máu.

19
- thủng để muộn viêm phúc mạc nặng: nhiễm khuẩn nhiễm độc, trụy tim mạch, viêm
ống thận cấp.