bệnh án ngoại tụ máu ngoài màng cứng

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
Hành chính
Họ và tên: Trần Văn xxx
Giới tính: Nam
Tuổi: 47
Nghề nghiệp: Lái xe
Địa chỉ: Số xxx- Quận Cầu Giấy- Hà Nội
Địa chỉ liên lạc: Con gái Huyền
SĐT 0985 221 xx
Ngày vào viện: 17/12/2017
Ngày làm bệnh án: 20/12/2017
Phòng: 312
Khoa: Phẫu thuật thần kinh I.
Hỏi bệnh
Lý do vào viện:
Bệnh sử

Đau đầu sau tai nạn giao thông.

Cách vào viện 6 giờ, Bn bị tai nạn xe máy-xe máy, sau tai
nạn bệnh nhân được đưa vào trạm y tế sơ cứu-> chuyển Việt
Đức.
Bệnh nhân vào viện trong tình trạng:
Bệnh nhân tỉnh, G13đ
Đau đầu nhiều vùng thái dương (p)
Nôn, buồn nôn.
Huyết áp 140/80 mmHg
Nhiệt độ 36,4oC
Mạch 90 lần/phút
Nhịp thở 20 chu kì/ phút.

Hiện tại ngày thứ 3 sau nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, G13đ
Đau đầu đỡ.
Nôn khan.
Không sốt
Huyết áp: 140/80 mmHg
Mạch 80 lần/phút
Tiền sử
Bản thân:

Nhiệt độ 36,8oC
Nhịp thở 22 chu kì/phút


Tăng huyết áp điều trị theo đơn (5 năm).
Gia đình:
Chưa phát hiện gì bất thường.
Khám bệnh
Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng:trung bình BMI=22,31 kg/m2
Da sạm, nhợt
Niêm mạc hồng
Không phù, có nhiều đám xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Huyết áp: 140/90 mmHg
Nhiệt độ 36,8oC
Mạch 80 lần/phút
Nhịp thở 22 chu kì/phút

Thần kinh
Bn tỉnh, G13đ.
Dấu hiệu thần kinh khu trú (-) : Bn không yếu liệt
Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+).
Không có dấu hiệu tổn thương thần kinh sọ
Hội chứng màng não (-)
Tuần hoàn
Lồng ngực cân đối.
Không có sẹo mổ cũ, không u cục bất thường.
Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái
Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút
T1, T2 rõ. Không có tiếng thổi bệnh lý.
Mạch ngoại vi bắt rõ.
Huyết áp 140/90 mmHg.
Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
Không co kéo cơ hô hấp phụ.
Nhịp thở 22 chu kì/phút
Rung thanh đều 2 bên.
Gõ: trong đều 2 bên
Rì rào phế nang rõ, không rale.


Tiêu hoá
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
Không tuần hoàn bàng hệ
Không sẹo mổ mũ, không u cục bất thường.
Bụng mềm, chướng.
Gan, lách không sờ thấy.

Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 47 tuổi, tiền sử bệnh tăng huyết áp phát hiện và điều trị
thường xuyên 5 năm. Bn vào viện vì đau đầu. Qua hỏi bệnh và thăm
khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
Hội chứng tăng áp nội sọ (+)
Hội chứng thiếu máu (-)
Hội chứng nhiễm trùng (-)
G13đ, không yếu liệt vận động.
Chẩn đoán sơ bộ
CTSN: tụ máu ngoài màng cứng.
Cận lâm sàng đã có
Công thức máu: BC 8,4 G/l (BC đa nhân 59%)
X-Quang ngực: bt
CT sọ:
Khối máu tụ ngoài màng cứng thái dương (p) ( kt 55*14 mm)
Não thất cân đối, dịch não tủy đồng nhất
Tổn thương xương sọ vùng thái dương (p).
Chẩn đoán xác định:
CTSN tụ máu ngoài màng cứng thái dương (p) G13đ.