BỆNH án NGOẠI KHOA chấn thương bụng kín

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I. Hành chính
1. Họ và tên : Nguyễn Văn xxx
2. Tuổi: 60
3. Nghề nghiệp : Nông Dân
4. Điạ chỉ : Phú Yên – Vĩnh Phúc
5. Ngày vào viện : 12h55p – 16/12/2017
6. Ngày làm bệnh án : 21/12/2017
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện :
Đau bụng sau TNGT
2. Bệnh sử:
- Cách vào viện 5 ngày, BN bị TGT xe máy- xe đạp điện, đập bụng trái vào tay lái
sau đó ngã với tình trạng tiếp đất bằng toàn bộ phần người bên trái => vào BV
Phúc Yên trong tình trạng tỉnh, đau tức ngực trái, đau toàn bộ vùng bụng, lan ra sau
lưng kèm vết thương mặt trước bàn chân trái. BN được chẩn đoán đa chấn thương
do TNGT, điều trị truyền dịch và khâu 4 mũi vết thương bàn chân trái nhưng tình
trạng đau bụng ngày càng tăng, đau dữ dội từng cơn kèm theo khó thở, vã mồ hôi,
không sốt => chuyển BV Việt Đức
- Tình trạng lúc nhập viện
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Da niêm mạc nhợt
+ Bụng chướng nhẹ, ấn đau khắp bụng
+ Vết thương bàn chân trái đã khâu, bang chân trái khô
+DHST:
M: 70;

HA:110/70

- Cận lâm sàng

NT :22

CN:46kg

t: 36độ8


+ Huyết học :
SL HC giảm : 3,57
BC lympho giảm : 0,81
+ Siêu âm ổ bụng :
Ổ bụng có dịch tự do, nhu mô cực trên xuống tới rốn lách có khối tăng âm không
đều, KT : 22x27mm, không thấy tín hiệu ổ giả phình trng nhu mô lách
+ XQ ngực :
không phát hiện bất thường
+ CLVT :
Chấn thương lách độ IV, có thoát thuốc, dịch tự do trong ổ bụng
- Chuẩn đoán trước và sau thủ thuật :
Chấn thương lách độ IV
- Phương pháp thủ thuật :
Chụp và nút mạch cầm máu theo phương pháp Seldinger, đường vào là ĐM đùi
phải bằng Desilet 5F
- Không xảy ra tai biến trong và ngay sau thủ thuật
- Sau thủ thuật 3 tiếng :
+ BN tỉnh, tx tốt, huyết động ổn
+ M : 75
+ Còn đau bụng âm ỉ
+ Vết bang thủ thuật chảy ít dịch
+ Gas (-)
-Sau thủ thuật 1 ngày :

+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt
+ M : 72
+ không đau bụng


+ Vết băng thủ thuật k chảy dịch
+ Gas (-)
- Sau thủ thuật 2 ngày :
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt
+ M : 70
+ Không đau bụng
+ Vết bang thủ thuậ tkhô, không thấm dịch
+ Gas (+)
3. Tiền sử :
Hở van ĐMC nhiều năm không điều trị
4. Khám hiện tại
- Toàn thân :
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Da niêm mạc hồng
+ Tuyến giáp không to
+ Hạch ngoại vi không sờ chạm
+ Hệ thống long tóc móng bt
+ DHST :
M: 70

HA: 110/70

NT : 18

- Thực thể :

+ Tiêu hóa :
Bụng cân đối không chướng
Không có điểm đau khu trú
PUTB (-), CUPM (-)
Vết thủ thuật khô, không sung tấy
+ Gas (+)

CN: 46


+ Tim mạch :
Lồng ngực cân đối di động thưo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không THBH
Mỏm tim: KLS 5 –TĐT
Nhịp tim dều. T1, T2 rõ , thổi tâm thu 3/6 ở ổ van ĐMC
Dấu hiệu Hz (-), chạm dội bard (-)
+ Hô hấp :
Lồng ngưjc cân đối, không có co kéo cơ hô hấp phụ
Nhịp thở 18l/p
RRPN rõ , không rales
+ Cơ xương khớp :
Cơ không teo, khớp không biến dạng
Vân động khớp trong giới hạn bình thường
Vết khâu bàn chân trái khô, không sung
+ Thần kinh
Không thấy DH TKKT
HC màng não (-)
4. Tóm tắt :
BN năm 60 tuổi, tiên sử hở van ĐMC nhiều năm không điều trị. Vào viện vì đau
bụng do TNGT. BN được khám, chẩn đoán trước và sau thủ thuật : Chấn thương
lách đô IV. BN được làm thủ thuật ;úc 19h20p-15/12/2017. Phươg pháp thủ thuật :

Chụp và nút mạch cầm máu. Hậu phẫu ngày thứ 5, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm
sàng phát hiện :
BN tỉnh, G 15đ
Không đau bụng, không khó thở
Bụng : không có điểm đau khu trú, gõ đục vùng thấp
5. Chẩn đoán
Sau thủ thuật ngày thứ 5, hiện tại bệnh nhân ổn định


6. CLS đề xuất :
- Huyết học
-Siêu âm ổ bụng
- CLVT