BẸNH án NGOẠI KHOA bán tắc ruột do u trực tràng

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
A. Phần hành chính
- Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Đức xxx - nam – 67 tuổi
- Nghề nghiệp : cán bộ nhà nước về hưu
- Địa chỉ xxx – Quận Cầu Giấy – Hà Nội
- Liên hệ : con trai Nguyễn Đức xxx sdt : xxx
- Ngày vào viện : 18/12/2017
- Ngày làm BA : 20/12/2017
B. Phần chuyên môn
I. Phần hỏi bệnh
1.
Lý do vào viện: Đau bụng kèm đại tiện phân táo
2. Bệnh sử
Bệnh nhân đại tiện phân táo 2 năm nay, thỉnh thoảng
đại tiện có lẫn máu đỏ tươi, mua thuốc điều trị trĩ không
đỡ, bệnh nhân ăn uống kém, người mệt mỏi, cân nặng
giảm 10kg / 2 năm. Cách vào viện 3 tháng bệnh nhân
xuất hiện đau bụng từng cơn khi đi đại tiện, đau vùng
hạ vị ,không nôn, không buồn nôn, không sốt, đại tiện
phân táo , tiểu tiện bình thường.
 Vào bệnh viện YHCT -> chuyển bệnh viện Việt Đức.
3. Tiền sử
- Mổ tắc ruột do bã thức ăn tại BV YHCT năm 2005.
- THA 10 năm uống amlor 1 viên sáng / ngày .
II.
-

Phần khám bệnh
1. Khám toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da ,niêm mạc hồng

Mạch: 80 HA: 110/60 mmHg
Nhiệt độ : 36,5
BMI: 19,53 Thể trạng binhg thường.
Không phù, không xuất huyết dưới da.
Hạch ngoại vi không sờ thấy .
2. Khám bộ phận
 Khám bụng


- Bụng mềm,không chướng , cân đối di động theo nhịp
thở
Có sẹo mổ cũ ở đường trắng giữa trên và dưới rốn dài
khoảng 10cm
- ấn đau phần hạ vị
PƯTB (-), CƯPM (-)
Dấu hiệu rắn bò (-) , dấu hiệu quai ruột nổi (-).
Ấn điểm đau niệu quản trên và dưới rốn không đau
 Khám lồng ngực
- Lồng ngực vững, cân đối di động theo nhịp thở, không
có khối ổ đập bất thường
- Nhịp tim đều , T1,T2 rõ, không thấy tiếng thổi bất
thường.
- RRPN rõ, không, rale.
 Khám cơ xương khớp
- Cơ lưc 5/5 .
- Không có khớp bị viêm.
 Khám thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh , glassgow 15đ
- Không có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú
 Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường .

III. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 67 tuổi, tiền sử mổ tắc ruột do bã
thức ăn, THA điều trị thường xuyên, vào viện vì lí do
đau bụng kèm đại tiện phân táo. Qua hỏi và khám
bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- HCTM (-) , HCNT (-)
- Đau bụng phần hạ vị, ấn thấy đau.
- Đại tiện phân táo , thỉnh thoảng có máu đỏ tươi
- Ăn uống kém, mệt mỏi, cân nặng giảm 10kg/ 2 năm
IV. Chẩn đoán sơ bộ : Bán tắc ruột nghi ngờ do u
đại tràng phần thấp
V. Kết quả cận lâm sàng
- Hồng cầu: 4,92 (T/L); tiểu cầu: 272 (G/L).


Bạch cầu 14,38 (G/L), bạch cầu hạt trung tính 67,7 %
- Hóa sinh :
Na:135 mmol/l.
K: 3,4 mmol/l
Cl: 95 mmol/l.
Glu : 6,3 mmol/l
ure: 4,3 mmol/l
cre : 83 mmol/l
SGOT: 53 (U/L)
ALAT : 37 (U/L).
- MRI: thành trái trực tràng xuất hiện khối kt
70x78x84mm. Khối khu trú trong lớp mô đệm
thành trái trục tràng đẩy lớp niêm mạc trực
tràng vào trong gây hẹp lòng ống trực tràng bờ
đều , ranh giới rõ, sau tiêm thuốc đối quang từ

ngấm thuốc mạnh.
- Nội soi:
Thực quản – Dạ dày- tá tràng: miêng nối dạ dày ruột phì
đại, đỏ lần sần, tuy nhiên không loét. Sinh thiết miệng
nối , tổ chức mùn, dễ chảy máu.
Đại trực tràng: khối u lớn ở ngoài niêm mạc trực
tràng đè vào lòng trực tràng. Niêm mạc trên khối
hồng ,nhẵn bình thường.
VI. Chẩn đoán xác định : Bán tắc ruột do u trực
tràng phần thấp