bệnh án ngoại sỏi thận phải
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (35.98 KB, 3 trang )
BÊNH AN HÂU PHÂU
I.
II.
Hành chính
1. Họ tên: Lê Đăng xxx
2. Giới tính: nam
3. Tuổi: 52
4. Nghê nghiêp: kinh doanh
5. Dân tôc: kinh
6. Địa chỉ: xxx Quynh Lưu, Nghê An
7. Họ tên và địa chỉ khi cần liên lạc: Vợ: Trần Thị xxx ( xxx)
8. Ngày vào viên: 5/12/2017
9. Ngày làm bênh an: 22/12/2017
Hoi bênh
1. Ly do vào viên: đau thăt lưng phai, ăn uông kem
2. Bênh sư:
Cach vào viên khoang 3 thang, bênh nhân xuât hi ên đau thăt lưng bên phai, đau tưng cơn, khoang 2
– 3 cơn môt ngày, môi cơn đau keo dài 10- 15 phut, nước têu vàng, đi têu không buôt dăt, không
sôt, không nôn hay buôn nôn. Kem ăn uông kem, m êt nhiêu, gầy sut cân (khoang 4kg trong vong 1
thang). Bênh nhân đi kham tại bênh viên huyên Ngh ê An, được chân đoan soi th ân phai. B ênh nhân
tư chuyên ra bênh viên Viêt Đưc.
+ Bênh nhân vào Viêt Đưc trong tnh trạng:
•
•
•
•
•
•
Tỉnh, tếp xuc tôt
Da, niêm mạc bình thường
Không phù, không sôt
Bênh nhân tư têu, nước têu vàng
Bụng mêm
Đau âm ỉ thăt lưng phai
+ Công thưc mau:
•
•
•
•
•
•
Sô lượng hông cầu: 3,84 T/L
Huyết săc tô: 114g/L
Hematocrit: 0,385 L/L
MCHC: 317 g/L
Sô lượng bạch cầu: 11,6 G/L
Sô lượng têu cầu: 186,2 G/L
+ Siêu âm bụng:
•
•
•
Gan phai to, bờ đêu, nhu mô tăng âm nhẹ.
Tui mât thành dày nhẹ 3mm, dịch mât không trong, co ít bùn m ât.
Thân phai: đài bê thân gian nhẹ, bê thân co đam soi dài 43mm.
+ X quang: đam can quang vị trí thân phai.
+ Căt lớp vi tính:
•
Thân phai: bê thân và nhom đài dưới co vài soi, lớn ơ bê th ân, kích thước 23mm. Ni êu quan
trên gian 7mm
+ Chân đoan trước mổ: soi thân phai
•
•
•
Phương phap phâu thuât: tan soi qua da th ân phai, đ ăt JJ.
Phương phap vô cam: gây tê tủy sông.
Cach thưc phâu thuât:
-Bênh nhân năm ngưa, soi bàng quang đ ăt sonde ni êu quan phai, lên bê th ân
-Chuyên tư thế năm nghiêng, billot
Chọc do đài giưa thân dưới hướng dân siêu âm, sô lần chọc 1, thời gian 2p
Nong đường hầm qua da vào đài bê thân giưa
Đăt Amplatz 18Fr
Nôi soi nhân thây soi bê thân và đài dưới 2*3 cm
Tan soi thân qua da băng Laser vơ vụn soi
Bơm hut manh soi ap lưc 30 Kpa
Đăt JJ xuôi dong
Đăt dân lưu thân phai Foley 14 Fr
+ Chân đoan sau mổ: soi thân phai
+ Sau mổ ngày thư nhât:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bênh nhân tỉnh, G 15 điêm
Huyết đông ổn
Không sôt
Gas (-)
Đau nhiêu thăt lưng phai
Sonde niêu đạo ra 200ml dịch hông
Sonde dân lưu thân phai ra mau cục
Băng vết mổ thâm nhiêu dịch hông
X quang hê tết niêu: sonde JJ đung vị trí
Siêu âm: thân phai kích thước bình thường, co sonde bê th ân – ni êu quan. Lớp dịch mong
quanh thân 5mm. Ô dịch khoang sau phuc mạc phai 67*39 mm, trong co nhiêu vach
+ Sau mổ ngày thư 3:
•
•
•
•
•
•
Bênh nhân tỉnh, G 15 điêm
Huyết đông ổn
Không sôt
Gas (+)
Rut sonde têu
Sonde dân lưu thân phai ra ít dịch hông
3. Tiên sư
+ Ban thân:
•
•
•
Rượu bia: 500ml/ ngày trong 20 năm ( đa bo cach 2 thang)
Thuôc la: 10 bao năm
Mổ ruôt thưa cach 11 thang
+ Gia đình: chưa phat hiên bênh ly liên quan
III.
Kham
1. Toàn thân
• Bênh nhân tỉnh tếp xuc tôt
•
•
•
•
•
Thê trạng trung bình BMI = 55/(1,65*1,65)= 20,2
Da, niêm mạc bình thường
Không phù, không sôt
Hạch ngoại vi không sớ thây
Dâu hiêu sinh tôn: Mạch: 80, nhiêt đô: 37 , huyết ap: 120/70 mmHg, nhịp
thơ: 20 l/phut
2. Bô phân
+ Kham thân – tết niêu:
•
•
•
•
•
Hô hông lưng không sưng đo, không đầy, không đau
Vết dân lưu thân phai đa rut, khô, không đo nê, không chay dịch, con đau
Đau âm ỉ vùng thăt lưng phai
Chạm thân (-), bâp bênh thân (-)
Không co điêm đau niêu quan trên, giưa 2 bên
+ Kham bụng:
•
•
•
•
•
•
Bụng không co tuần hoàn bàng hê
Vết mổ cu 7cm hô châu phai
Di đông theo nhịp thơ
Bụng mêm, không chướng
Không co điêm đau khu tru
Không u cục bât thường
+ Cac cơ quan khac chưa phat hiên bât thường
IV.
V.
Tom tăt bênh an
Bênh nhân nam 52 tuổi, tên sư mổ ruôt thưa cach 11 thang, vào vi ên vì đau thăt lưng
phai, ăn uông kem. Chân đoan: soi thân phai đa mổ ngày 18/12/2017: tan soi qua da
thân phai đăt JJ. Hiên tại sau mổ ngày thư 4, qua hoi b ênh và thăm kham phat hi ên cac
triêu chưng và hôi chưng sau:
• Hôi chưng thiếu mau (-)
• Hôi chưng nhiêm trùng (-)
• Con đau vết dân lưu thân phai
• Đau âm ỉ thăt lưng phai
Chân đoan: hâu phâu thường ngày thư 4 soi thân phai
