bệnh án ngoại chấn thương ngực kín

Bệnh án hậu phẫu
I.
Hành chính
1. Họ và tên: BÙI XUÂN xxx
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 47
4. Nghề nghiệp: Nông dân
5. Địa chỉ: xxx Kim Động, Hưng Yên.
6. Liên hệ: con trai Dũng – xxx
7. Thời gian vào viện: 10h ngày 20/12/2017
8. Thời gian làm bệnh án: 10h 21/12/2017
II.
Chuyên môn
1. Hỏi bệnh
a. Lý do vào viện: đau ngực, khó thở sau TNGT
b. Bệnh sử
- Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân bị tai nạn giao thông xe máy – xe máy, đập lưng
trái xuống đất, sau tai nạn bệnh nhân đau ngực (T), tăng khi hít thở mạnh, vào
bệnh viện tỉnh Hưng Yên được chẩn đoán chấn thương ngực kín (CTNK) gãy cung
bên các xương sườn từ IV đến VII bên trái, sau đó đau ngực tăng dần, khó thở cả
hai thì => chuyển bệnh viện Việt Đức trong tình trạng:
BN tỉnh
Huyết động ổn
Đau ngực T
RRPN (T) giảm
Siêu âm màng phổi trái có dịch tăng âm không đồng nhất dạng dịch máu, chỗ
dày nhất đo được 55mm, không thấy dịch tự do trong ổ bụng.
X quang tim phổi thẳng: hình ảnh gãy cung bên các xương sườn 4, 5, 6, 7,
trường phổi trái mờ không đồng đều; góc sườn hoành trái tù, mờ.
CLVT lồng ngực: hình ảnh tràn dịch khoang màng phổi trái gây xẹp thụ động nhu
mô phổi lân cận, chỗ dày nhất 48mm.

- Trong mổ:
Thời gian mổ: 18h ngày 20/12/2017
Phẫu thuật viên: Nguyễn Việt Anh
Cách thức vô cảm: Tê tại chỗ
Chẩn đoán trước mổ: CTNK – gãy xương sườn IV – VII (T), Tràn máu màng phổi
(T).
Chẩn đoán sau mổ: CTNK – gãy xương sườn IV – VII (T), Tràn máu màng phổi (T).
Cách thức phẫu thuật: Dẫn lưu khoang màng phổi (T)
Rạch da 2cm tại vị trí KLS V đường nách giữa (T)
Khâu chỉ chờ
Dùng pince tách từng lớp cơ vào KMP, đặt vào khoang màng phổi ống dẫn lưu
silicon 10 hút liên tục áp lực -20cm nước ra 200ml dịch máu không đông.
Cố định dẫn lưu
Buộc chỉ chờ.
Sát khuẩn lại băng chân dẫn lưu.


Hiện tại – giờ thứ 16 sau mổ: BN tỉnh, đau ít ngực trái, khó thở ít.
c. Tiền sử: Hút thuốc 30 bao năm, rượu uống không thường xuyên.
Không có tiền sử ngoại khoa
2. Khám bệnh
a. Toàn thân
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Lông tóc móng bình thường
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 84 lần/phút, Huyết áp 120/80mmHg, Nhiệt độ 37,4
độ C, nhịp thở 19 lần/phút
b. Bộ phận

• Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Rung thanh giảm vùng đáy phổi T
- RRPN giảm đáy phổi T
- Dẫn lưu màng phổi T ra thêm 100ml máu không đông/ 16h, chân dẫn lưu
không chảy dịch, băng sát khuẩn. Dẫn lưu kín, một chiều, máy hút hoạt động
tốt.
• Tim mạch:
- Mỏm tim nằm ở KLS 5 giao đường giữa đòn (T), không rung miu s
- Tim đều, T1 T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý
- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều hai bên.
•
-

Tiêu hoá
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không xây xát. Bụng mềm, không
chướng
- Không có phản ứng thành bụng
- Không có cảm ứng phúc mạc
- Gan lách không sờ thấy
• Thận – tiết niệu
- Hố thắt lưng không sưng nóng đỏ.
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thânj (-)
- Nước tiểu vàng trong 2000ml/ngày
• Thần kinh:
Glasgow 15 điểm
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Không có dấu hiệu màng não
• Cơ xương khớp: Tứ chi không biến dạng, khung chậu vững.

3. Tóm tắt


BN nam, 47 tuổi, vào viện vì đau ngực, khó thở sau TNGT, diễn biến 1 ngày, được
chẩn đoán CNTK: gãy xương sườn IV – VII (T), tràn máu màng phổi (T), được dẫn
lưu màng phổi T. Sau mổ 16h, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu
chứng và hội chứng sau: HC nhiễm trùng (-), HC thiếu máu (-), HC suy hô hấp (-).
Dẫn lưu màng phổi ra 100ml dịch máu không đông/ 16h.
4. Chẩn đoán: Hậu phẫu thường sau dẫn lưu màng phổi / CTNK gãy xương sườn IV –
VII (T), TMMP 16.
5. Hướng điều trị
Kháng sinh, giảm đau.
Dẫn lưu màng phổi
Lý liệu pháp hô hấp