bệnh án ngoại chấn thương ngực kín

BỆNH ÁN HẬU PHẪU
I/ Hành chính:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Họ và tên: NGUYỄN ĐỨC xxx
Nam
60 tuổi
Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: xxx Thanh Miện – Hải Dương
Liên hệ: con trai Nguyễn Đức xxx , số điện thoại xxx
Ngày vào viện: 21 giờ, 16/12/2017
Ngày làm bệnh án: 9 giờ, 18/12/2017

II/ Hỏi bệnh:
1. Lý do vào viện: Đau ngực phải, khó thở
2. Bệnh sử:
- Qúa trình trước mổ:
Lúc 16 giờ, 16/12/2017, bệnh nhân bị tai nạn lao động ngã cao 3.5 mét
đập lưng phải xuống chậu hoa. Sau tai nạn, bệnh nhân thỉu khoảng 5
phút, tỉnh dậy trong tình trạng đau ngực sau bên phải, khó thở. Bệnh nhân
vào Bệnh viện Đa khoa Thanh Miện được chẩn đoán chấn thương ngực
kín -> chuyển vào Bệnh viện Việt Đức trong tình trạng:
Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm
Mạch 82 chu kỳ/phút, huyết áp 130/80mmHg
Đồng tử hai bên đều, có phản xạ ánh sang
Đau ngực phía sau bên phải

Rì rào phế nang phổi bên phải giảm
Bụng mềm, chậu vững, tứ chi không biến dạng.
X quang ngực thẳng có hình ảnh gãy cung sau xương sườn 5,6,7,8,9 bên
phải; tù góc sườn hoành bên phải. Siêu âm ổ bụng có tràn dịch màng phổi
phải dày 47mm.
Công thức máu : RBC 5.18 T/L; HST157g/L; HCT 0.445L/L; WBC
11.88 G/L
Đông máu cơ bản Thời gian PT 14.6 giây; tỷ lệ PT 69.2 %; INR 1.2
Sinh hóa máu: Các chỉ số trong giới hạn bình thường.
Chẩn đoán trước mổ: Chấn thương ngực kín: Tràn máu, tràn khí màng
phổi bên phải, gãy xương sườn 5,6, 7,8,9 bên phải.
- Quá trình trong mổ:
+ Mổ cấp cứu
+ Ngày, giờ mổ: 02:04, 17/12/2017
+ Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ


+ Cách thức phẫu thuật: Dẫn lưu màng phổi bên phải ra 300ml máu, khí
+ Kết thúc: 03:04, 17/12/2017
+ Chẩn đoán sau mổ: Chấn thương ngực kín: Tràn máu, tràn khí màng
phổi bên phải, gãy xương sườn 5,6,7,8,9 bên phải.
- Quá trình sau mổ:
+ Sau mổ ngày thứ nhất, bệnh nhân tỉnh Glasgow 15 điểm, dẫn lưu màng
phổi bên phải hoạt động tốt, ra 30ml máu, chân dẫn lưu băng thấm dịch.
Bệnh nhân khó thở nhẹ, đau chói ngực sau bên phải. Lý liệu pháp hô hấp
tốt. Tự tiểu được, có gas.
+ Sau mổ ngày thứ hai, bệnh nhân ổn định, vẫn đau chói ngực sau phải,
dẫn lưu ra 10ml máu.
3. Tiền sử:
- Bản thân: Viêm gan B 5 năm, loét dạ dày – tá tràng 10 năm điều trị

thường xuyên.
- Gia đình: Chưa phát hiện bất thường.
III/ Khám bệnh:
Sau mổ ngày thứ hai
1. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm
- Da, niêm mạc hồng.
- Lông, tóc, móng bình thường
- Không phù, xây xát vùng ngực sau bên phải, chỗ dẫn lưu màng phổi
khoang liên sường 5 bên phải khô, băng thấm dịch.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 chu kỳ/phút, nhiệt độ 36,8, huyết áp 110/70
mmHg, nhịp thở 15 lần/phút.
2. Bộ phận:
- Hô hấp:
Lồng ngực bên phải thấp hơn bên trái, đang dẫn lưu màng phổi bên phải,
chân dân lưu khoang liên sườn 5 đường nách giữa,hệ thống dẫn lưu tốt,
chân dẫn lưu khô, chai dẫn lưu ra 10ml máu.
Ấn đau chói vùng ngực sau phải, khoảng xương sườn 5,6,7,8,9; không
tràn khí dưới da
Rì rào phế nang : bên phải giảm, không ran
- Tim mạch: Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không tiếng thổi
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.


IV/ Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 60 tuổi, tiền sử viêm gan B, loét dạ dày tá tràng điều trị
thường xuyên; vào viện vì đau ngực phải, khó thở sau tai nạn lao động
ngã cao 3.5 mét;
Chẩn đoán trước mổ: Chấn thương ngực kín: Tràn máu, tràn khí màng

phổi bên phải, gãy xương sườn 5,6,7,8,9 bên phải;
Chẩn đoán sau mổ: Chấn thương ngực kín: Tràn máu, tràn khí màng phổi
bên phải, gãy xương sườn 5,6,7,8,9 bên phải;
Tiến hành dẫn lưu màng phổi bên phải qua khoang liên sườn 5 đường
nách giữa.
Bệnh nhân sau dẫn lưu màng phổi phải ngày thứ 2, qua hỏi bệnh và thăm
khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
+ Hội chứng thiếu máu âm tính
+ Hội chứng nhiễm trùng âm tính
+ Dẫn lưu màng phổi phải ra 10 ml máu, hệ thống dẫn lưu tốt, chỗ dẫn
lưu khô, băng thấm dịch.
+ Lồng ngực bên phải thấp hơn bên trái; ấn đau chói ngực sau phải; rì rào
phế nang phổi phải giảm.

V/ Chẩn đoán sơ bộ:
Hậu phẫu thường sau dẫn lưu màng phổi bên phải ngày thứ 2/ Chấn thương ngực
kín
VI/ Cận lâm sang đề xuất:
Công thức máu
Sinh hoá máu
X-quang ngực thẳng
VII/ Chẩn đoán xác định:
Hậu phẫu thường sau dẫn lưu màng phổi bên phải ngày thứ 2/ Chấn thương ngực
kín
VIII/ Điều trị:
- Theo dõi, chăm sóc Dẫn lưu màng phổi


- Lý liệu pháp hô hấp
- Kháng sinh

- Lợi niệu
IX/ Tiên lượng
Ổn định