bệnh án ngoại gãy xương cẳng chân

BỆNH ÁN
I. Hành chính
1. Họ và tên BN: NGUYỄN VĂN xxx
Tuổi: 55
Giới tính: Nam
2. Địa chỉ: xxx, Mai Dịch, Cầu Giấy, Hà Nội.
3. Nghề nghiệp: Tự do
4. Liên hệ: Vợ Trần Thị xxx xxx
5. Ngày và giờ vào viện: 6h ngày 20-11-2017
6. Ngày làm bệnh án: 24-11-2017
II. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: Đau 1/3 trên đùi (T) do tai nạn sinh hoạt.
2. Bệnh sử: Theo lời bệnh nhân kể, cách vào viện 1 giờ bệnh nhân bị ngã từ trên cầu thang cao
2m xuống đất, lúc ngã chân trái chạm đất trước, thấy đau 1/3 trên đùi trái và không đứng dậy
được. Bệnh nhân được người nhà đưa thẳng đến Bệnh viện Việt Đức bằng ô tô, không có sơ cứu
gì trước đó.
3. Tiền sử bản thân: Chưa phát hiện bất thường
4. Tình trạng lúc nhập viện:
− Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
− Huyết động ổn định
− HA 130/80mmHg, mạch 80 lần/phút, nhiệt độ 37.5C, nhịp thở 16 lần/phút.
− Hàm mặt vững
Cổ, ngực vững
Bụng mềm, ấn không đau
Khung chậu vững
− Bệnh nhân đau háng (T), đau tăng khi cử động.
Biến dạng đùi (T), bàn chân (T) đổ ra ngoài
Ấn đau nhói 1/3 trên đùi (T).
Mạch chày sau (T) yếu.
Vận động bàn chân (T) tốt.
Vết bầm đầu gối phải đường kính 2cm.

− Các chi khác chưa phát hiện bất thường.
5. Chẩn đoán lâm sàng: Gãy kín 1/3 trên xương đùi (T).
6. Cận lâm sàng và kết quả:
− Xquang: Hình ảnh gãy liên mấu chuyển xương đùi (T), di lệch sang bên vào trong, chồng
ngắn.
− Xquang tim phổi thẳng: Không thấy hình ảnh bất thường
− Siêu âm bụng tổng quát: Không thấy hình ảnh bất thường
− CTM:
HC 4.35 M/µL
BC 6.6 K/µL (Neutrophil 54,1%, Lympho 37,5%)
TC 148 K/µL
Huyết sắc tố 142 g/dl
Hct 0.44
7. Chẩn đoán xác định: Gãy liên mấu chuyển xương đùi (T) và được chỉ định mổ phiên lúc 13h
ngày 23/11/2017.


− Chẩn đoán trước mổ: Gãy liên mấu chuyển xương đùi (T)
− Phương pháp phẩu thuật: Phẩu thuật kết hợp xương bằng nẹp vis
− Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống
− Tường trình phẩu thuật
+ Tê tủy sống
+ Kéo nắn bàn chân trái chiếu C-arm
+ Gạch da dọc mấu chuyển khoảng 13cm vào ổ gãy, làm sạch ổ gãy
+ Kéo chỉnh đặt nẹp khóa titan
+ Gãy liên mấu chuyển 6 lổ (5 vis khóa titan + 4 vis vỏ)
+ Cầm máu
+ Khâu vết mổ
− Chẩn đoán sau mổ: Gãy liên mấu chuyển xương đùi (T)
8. Hậu phẫu:

Hiện tại ngày thứ nhất sau mổ:
+ Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng.
+ Huyết động ổn
Mạch 80 lần/ph, HA 130/70 mmHg, nhịp thở 18 lần/ph, nhiệt độ 370C
+ Vết mổ khô.
+ Mạch chày sau rõ.
+ Cẳng chân trái cử động gấp duỗi được nhưng vẫn còn đau chỗ vết mổ.
III. Khám bệnh
1. Toàn thân
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
+ Da niêm hồng.
+ Thể trạng trung bình (BMI 19).
+ Mạch 85 lần/ph, HA 13/8 cmHg, Nhịp thở 20 lần/ ph, nhiệt độ 370C.
+ Không phù, không xuất huyết dưới da.
+ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không sờ thấy.
2. Cơ xương khớp
+ Vết mổ: Vết mổ ở 1/3 trên đùi (T) dài 13 cm, khô chân chỉ, còn hơi đau.
+ Đùi trái hơi sưng, vận động gấp cẳng chân tốt, vận động khớp cổ chân khỏe.
+ Các chi khác vận động bình thường.
3. Tim: T1 T2 đều rõ, tần số 80 lần/ph, không âm thổi,không sờ thấy rung miu
Phổi: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, rung thanh đều 2 bên, phổi trong; rì rào phế
nang rõ, đều 2 bên; không rales.
Bụng
+ Bụng mềm, di động theo nhịp thở.
+ Không có điểm đau khu trú.
+ Gan, lách không sờ thấy.
+ Chạm thận (-), không có cầu bàng quang.
4. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.
IV.. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 55 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì lý do đau 1/3 trên đùi (T) sau tai nạn sinh

hoạt ngã cầu thang cao 2m. Bệnh diễn biến 4 ngày nay. Bệnh nhân được chẩn đoán gãy kín liên


mấu chuyển xương đùi (T) và được xử trí mổ phiên, phương pháp phẩu thuật (phẩu thuật kết hợp
xương bằng nẹp vis). Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:
− Hội chứng nhiễm trùng (-)
− Hội chứng thiếu máu (-)
− Vết mổ khô
− Mạch chày sau rõ
− Vận động gấp duỗi cẳng chân tốt
V. Kết luận

Hậu phẫu ngày 1 sau phẫu thuật kết hợp xương nẹp vis, hiện tại BN ổn định.