bệnh án sản khoa rau tiền đạo

BỆNH ÁN SẢN KHOA
I.

Hành chính :
Họ và tên : Nguyễn Thu xxx , nữ , 30 tuổi , MSBN : 1200228
Nghề nghiệp : tự do
Địa chỉ : xxx ,Đội Cấn ,Ba Đình ,Hà Nội
Họ tên người báo tin : chồng : Nguyễn Chiêm xxx( xxx)
Ngày vào viện
: 8h/ 5/2/2018
Ngày làm bệnh án : 6/2/2017
1. Lí do vào viện :
Thai lần 3/ 34 tuần / Đau Bụng
2. Tiền sử :
Bản thân : - nội , ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường
- Sản khoa : sẩy 1: thai chết lưu
con gái 34 tuần 2,9 kg đẻ mổ
- Phụ khoa : có kinh năm 16 tuổi , chu kì 28 ngày , kinh đều,
màu đỏ xẫm
- Lấy chồng năm 25 tuổi
- chưa phát hiện tiền sử dị ứng
Gia đình : chưa phát hiện bệnh lý liên quan
3. Bệnh sử :
Sản phụ mang thai lần 3 , dự kiến sinh ngày 16/03/2018. Hiện tại thai 34
tuần. triệu chứng thời kì mang thai :
Quí đầu : không nôn, nghén
Quí 2 : thai máy tuần thứ 12
sản phụ tăng 9 cân trong quá trình mang thai ,quản lý thai nghén
thường xuyên , phát hiện rau tiền đạo tháng thứ 4 thai kì
Tuần thứ 26 thai kì sản phụ ra máu âm đạo, màu đỏ sẫm ,số lượng ít ,có máu
cục ( trong 3 ngày )

Ngày 4/2/2017 sản phụ xuất hiện đau bụng,đau theo cơn vùng hạ vị lan
xuống dưới ,không ra dịch bất thường => khám nhập viện Phụ Sản Hà Nội
Khám vào viện phát hiện :
HA : 110/70 Mạch : 80
Sẹo mổ ngang trên vệ
Khám trong: Âm đạo không ra dịch bất thường
Cổ tử cung đóng
Tử cung: tư thế trung gian
Tim thai 150l/p
Tần số cơn co : 2


II.

Khám bệnh :
1. Toàn thân :
DHST : huyết áp: 110/90 Mạch : 78
Cân nặng : 57kg , cao : 158 cm
Tỉnh , tiếp xúc , da niêm mạc hồng
Không phù
Hạch ngoại vi không sờ thấy ,tuyến giáp không to
2. Khám cơ quan :
a. Sản phụ khoa
Sẹo mổ ngang trên vệ
tử cung hình trứng , thể trung gian ,chiều cao 32
Cơn co tử cung 2
Ngôi chỏm,thế trái
Tim thai : (+) , f= 150 ck/p , đều
Âm đạo không ra dịch bất thường
b. Tim mạch :

Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ
mỏm tim khoang liên sườn IV-V ,đường trung đòn trái
Tần số :80, T1,T2 rõ đều ,không tiếng bất thường
c.Hô Hấp
Lồng ngực di đọng đều theo nhịp thở
Không co kéo cơ hô hấp phụ
Rì Rào phế nang rõ, rung thanh rõ, không rales
d ,Thận tiết niệu
số lượng 2 l/ngày , màu vàng nhạt
không tiểu buốt ,tiểu rắt
E, tiêu hóa
Không rối loạn tiêu hóa
gan lách không sờ thấy
các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

III.

Tóm tắt bệnh án :
Sản phụ 30 tuổi , thai lần 3/ 34 tuần , PARA 0111 , vào viện vì đau bụng,
tiền sử khỏe mạnh , bệnh diễn biến 4 ngày nay . qua hỏi và khám ghi
nhận
Đau bụng,đau theo cơn,vùng hạ vị
Âm đạo không ra dich bất thường
Thai trong buồng tử cung , tim thai 150 ck/p ,tần số cơn co : 2
Chẩn đoán sơ bộ :
Thai lần 3 PARA 0111 34 tuần – rau tiền đạo trung tâm

IV.

V.

VI.
VII.

Cận lâm sàng :
CTM : hồng cầu :4,16 T/l
Hb: 136 g/l
Bc:9,6 G/l
Đông máu: APTT: 0,9
Hóa sinh máu: 4,9
Tổng phân tích nước tiểu :
BC:100
HC:25
P niệu : 0,25g/l
Siêu âm : 01 thai ngôi đầu ,rau tiền đạo,mặt sau,mép dưới bánh rau lan
qualoxx trong tử cung, doppler mẹ và thai trong giới hạn bình thường
Chẩn đoán xác định :
thai lần 3,thai 34 tuần ,rau tiền đạo trung tâm