BỆNH án CHUYỂN dạ y4

Họ và tên: Vũ Thị Ánh
MSV: 15100307
SVY4 – Khoa Y Dược - ĐHQGHN

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: Trị nh Thị Hòa

Tuổi 27

2. Nghề nghiệp: Tự do
3. Địa chỉ: Bắc Từ Liêm, Hà Nội
4. Dân tộc: Kinh
5. Liên lạc: Chồng Vũ Văn Minh

Điện thoại 0387824565

6. Ngày vào viện: 6h ngày 15/01/2019
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: con so 37 tuần đau tức bụng dưới và ra nhầy hồng âm đạo
2. Tiền sử:
* Bản thân
- Phụ khoa:
+Thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh 5 ngày. Lượng
kinh trung bình, màu đỏ tươi
+Chưa phát hiện tiền sử các bệnh phụ khoa liên quan
- Sản khoa: lấy chồng năm 25 tuổi, PARA 0000
- Nội khoa: Chưa phát hiện TS ĐTĐ, THA. Chưa phát hiện tiền sử bệnh nội khoa liên
quan
- Ngoại khoa: Chưa phát hiện tiền sử liên quan
* Giađình

Chưa phát hiện tiền sử bất thường
3. Bệnh sử:
-Sản phụ 27 tuổi, con so 37 tuần (theo kinh cuối). Dự kiến sinh 06/02/2019.
-Triệu chứng thời kì mang thai:
+Quý 1 thai nghén vào tuần thứ 8, nôn ít, tăng 1,5kg
1
Trong Nguyen


+ Quý 2: Thai máy vào tuần thứ 16, tăng 5 kg, không phát hiện bất thường
+ Quý 3: Tăng 12 kg trong suốt quá trình mang thai. Không phù, không phát hiện
THA, ĐTĐ trong quá trình mang thai
Quản lý thai nghén: Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kì tại phòng
khám tư lần đầu vào tháng 1 của thai kì. Định kì mỗi tháng 1 lần. TRong quá trình
theo dõi không phát hiện bất thường. Sản phụ được Tiêm phòng uốn ván 2 mũi vào
tháng thứ 4, thứ 5 của thai kì.
Cách vv 3 giờ, sản phụ xuất hiện đau tức vùng bụng dưới từng cơn, mỗi cơn kéo dài
30s, đau tăng dần, kèm ra dịch nhầy hồng âm đạo, số lượng vừa. BN vào viện khám
chẩn đoán chuyển dạ=> nhập viện
4. Khám:
A. Toàn thân:
-BN tỉnh, tiếp xúc tốt
-Chiều cao 1m63 cân nặng 56kg
-Da niêm mạc hồng
-Không phù
-DHST: Mạch 80l/p nhiệt độ 37 Huyết áp 110/70 mmHg
B. Bộ phận:
1. Tim mạch:
- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa xương đòn P
- T1, T2 đều rõ

- Không phát hiện tiếng thổi bệnh lý
2. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di dộng theo nhịp thở
- Không sẹo mổ cũ
- RRPN đều, rõ
- Không rale
3. Thần kinh:
- Không có DHTK khu trú
- Không liệt
4. Các cơ quan, bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
Sản khoa:
2
Trong Nguyen


* Khám ngoài:
- Tử cung hình trứng, trục trung gian
- Không có sẹo mổ cũ, có vết dạn da ở đùi và bụng.
- Chiều cao tử cung 34cm, vòng bụng 90cm. Ước lượng trọng lượng thai 3100 (=200g)
-

Ngôi đầu, thế và kiểu thế chưa xác định. Độ lọt cao
Cơn co tử cung kéo dài 30s, tần số 2

- Tim thai đều, rõ, tần số 150l/p
* Khám trong:
- Nhìn: âm hộ, âm đạo bình thường, tầng sinh môn dày chắc, không có sẹo cũ, cổ tử
cung trơn láng.
- CTC xóa hết, mở 2cm
- Ối còn màng, đầu ối phồng

- Ngôi đầu , thế và kiểu thế chưa xác định, độ lọt cao
- Eo trên: Không sờ thấy mỏm nhô
5. Tóm tắt:
Sản phụ 27tuổi, con so 37 tuần (theo kinh cuối), vào viện vì đau tức bụng dưới và ra
nhầy hồng âm đạo giờ thứ 3. Tiền sử, PARA 0000.Qua thăm khám và hỏi bệnh phát
hiện thấy:
-Cơn co tử cung tần số 2
- Cổ tử cung mở 2cm, xóa hết
-Ối còn màng, đầu ối phồng
- Tim thai 150l/p. Ước lượng trọng lượng thai 3100 (+- 200g)
- Ngôi đầu, độ lọt cao
- Khung chậu: bình thường
6. Chẩn đoán:
Chuyển dạ con so hay con dạ 37 tuần (theo kinh cuối) ngôi đầu, độ lọt cao, giai đoạn
Ia, Ước lượng trọng lượng thai 3100 (=-200g)
7. Tiên lượng:
Đẻ thường đường âm đạo
8. Hướng xử trí:
Đẻ thường: tiếp tục theo dõi cuộc chuyển dạ
3
Trong Nguyen


4
Trong Nguyen