Phân tích hiệu quả chi phí của các phương án nuôi cấy phôi trong điều trị vô sinh hiếm muộn
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.68 MB, 89 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH
-----------------------------------------
NGUYỄN THỊ PHƯƠNG DUNG
PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ CHI PHÍ CỦA CÁC PHƯƠNG ÁN
NUÔI CẤY PHÔI TRONG ĐIỀU TRỊ VÔ SINH - HIẾM MUỘN
LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP. HỒ CHÍ MINH
-----------------------------------------
NGUYỄN THỊ PHƯƠNG DUNG
PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ CHI PHÍ CỦA CÁC PHƯƠNG ÁN
NUÔI CẤY PHÔI TRONG ĐIỀU TRỊ VÔ SINH - HIẾM MUỘN
Chuyên ngành: Kinh tế và Quản trị lĩnh vực sức khỏe
Mã số: 8310105
LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. LÊ THANH LOAN
TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đề tài nghiên cứu “Phân tích hiệu quả chi phí của các phương
án nuôi cấy phôi trong điều trị vô sinh - hiếm muộn” là công trình nghiên cứu
của chính tôi. Các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là trung thực vàchưa
từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Kết quả nghiên cứu của tôi có sử dụng các số liệu điều trị vô sinh hiếm muộn tại
Đơn vị hỗ trợ sinh sản Bệnh viện An Sinh và được sự đồng ý của lãnh đạo.
Ngày 12 tháng 9 năm 2018
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Phương Dung
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
TÓM TẮT LUẬN VĂN
CHƯƠNG 1. GIỚI THIỆU ...................................................................................... 1
1.1 Đặt vấn đề ............................................................................................................. 1
1.2 Mục tiêu nghiên cứu .............................................................................................. 3
1.2.1 Mục tiêu chung ................................................................................................... 3
1.2.2 Mục tiêu cụ thể ................................................................................................... 3
1.2.3 Câu hỏi nghiên cứu ............................................................................................ 4
1.3 Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................... 4
1.4 Phạm vi nghiên cứu ............................................................................................... 4
1. 5 Ý nghĩa nghiên cứu............................................................................................... 5
1.6 Kết cấu của luận văn ............................................................................................. 5
CHƯƠNG 2. CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC ............. 6
2.1 Cơ sở lý thuyết ...................................................................................................... 6
2.1.1 Thụ tinh trong ống nghiệm ................................................................................. 6
2.1.2 Sự phát triển của phôi tiền làm tổ ...................................................................... 8
2.1.3 Hệ thống nuôi cấy phôi trong IVF và ứng dụng nuôi cấy phôi kết hợp camera
quan sát liên tục ......................................................................................................... 10
2.1.4 Xu hướng nuôi cấy phôi dài ngày để chọn lựa phôi ........................................ 12
2.1.5 Phân tích hiệu quả chi phí trong can thiệp y tế ................................................ 13
2.1.5.1 Khái niệm ...................................................................................................... 13
2.1.5.2 Chi phí của can thiệp y tế .............................................................................. 14
2.1.5.3 Hiệu quả lâm sàng của can thiệp y tế ............................................................ 17
2.1.5.4 Tỉ số hiệu quả chi phí gia tăng ...................................................................... 18
2.1.5.5 Phân tích độ nhạy .......................................................................................... 19
2.2 Tổng quan các nghiên cứu trước ........................................................................ 19
CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................. 21
3.1 Khung phân tích .................................................................................................. 21
3.2 Phương pháp chọn mẫu khảo sát ........................................................................ 23
3.3 Thu thập số liệu ................................................................................................... 23
3.4 Tổ chức và phân tích dữ liệu ............................................................................... 24
3.5 Phương pháp phân tích ....................................................................................... 24
3.5.1 Định lượng hiệu quả chi phí ............................................................................. 24
3.5.2 Phân tích hiệu quả chi phí gia tăng .................................................................. 26
3.5.3 Phân tích độ nhạy ............................................................................................. 28
CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN ......................................................... 29
4.1 Tổng quan địa bàn nghiên cứu............................................................................ 29
4.1.1 Hoạt động điều trị hiếm muộn của Đơn vị hỗ trợ sinh sản thuộc Bệnh viện Đa
khoa An Sinh ............................................................................................................. 29
4.1.2 Các phương án nuôi cấy phôi trong điều trị hiếm muộn tại IVFAS ................ 29
4.2 Đặc điểm nền của chu kỳ điều điều trị trong nghiên cứu ................................... 31
4.3 Kiểm định sự khác biệt về đặc điểm nền giữa các nhóm quan sát với phương án
điều trị được so sánh ................................................................................................. 33
4.3.1 Đặc điểm nền giữa nhóm nuôi phôi 3 ngày và 5 ngày không áp dụng TLM .. 33
4.3.2 Đặc điểm nền giữa nhóm nuôi phôi 3 ngày và 5 ngày có áp dụng TLM ......... 35
4.3.3 Đặc điểm nền giữa nhóm nuôi phôi 3 ngày có và không áp dụng TLM ........ 36
4.3.4 Đặc điểm nền giữa nhóm nuôi phôi 5 ngày có và không áp dụng TLM ........ 37
4.4 Phân tích chi phí trong các phương án nuôi cấy phôi ........................................ 39
4.5 Định lượng hiệu quả chi phí của các phương án nuôi cấy phôi ......................... 45
4.6 Hiệu quả chi phí gia tăng giữa các phương án nuôi phôi .................................. 47
4.6.1 Hiệu quả chi phí gia tăng của phương án nuôi phôi 5 ngày so với 3 ngày ...... 47
4.6.2 Hiệu quả chi phí gia tăng của phương án nuôi phôi có áp dụng so với không
áp dụng kỹ thuật TLM............................................................................................... 49
4.7 Phân tích độ nhạy................................................................................................ 50
4.8 Ý nghĩa và hàm ý chính sách ............................................................................... 55
4.8.1 Ý nghĩa và hàm ý từ kết quả phân tích chi phí và hiệu quả ............................. 55
4.8.2 Ý nghĩa và hàm ý chính sách từ kết quả phân tích hiệu quả chi phí và hiệu quả
chi phí gia tăng .......................................................................................................... 56
4.8.3 Ý nghĩa và hàm ý chính sách từ kết quả phân tích độ nhạy ............................. 57
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ......................................................... 59
5.1 Kết luận ............................................................................................................... 59
5.2 Kiến nghị ............................................................................................................. 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt
Thuật ngữ tiếng Anh
Thuật ngữ tiếng Việt
AMH
Anti-Müllerian hormone
C
Cost
Chi phí
CE
Cost effectiveness
Hiệu quả chi phí
CEA
Cost effectiveness analysis
Phân tích hiệu quả chi phí
CER
Cost effectiveness ratio
Tỉ số hiệu quả chi phí
CP
Chi phí
CPGT
Chi phí gián tiếp
CPTT
Chi phí trực tiếp
CV
Công việc
IC
Incremental cost
Chi phí gia tăng
ICEA
Incremental cost effectiveness
Phân tích hiệu quả chi phí gia
analysis
tăng
ICER
Incremental cost effectiveness ratio
Tỉ số hiệu quả chi phí gia tăng
ICSI
Intracytoplasmic sperm injection
Tiêm tinh trùng vào bào tương
noãn
IE
Incremental effectiveness
Hiệu quả gia tăng
IVF
In vitro fertilization
Thụ tinh trong ống nghiệm
IVFAS
Đơn vị Hỗ trợ sinh sản An Sinh
N3
Ngày 3
N5
Ngày 5
TCP
Tổng chi phí
TLM
TTTON
Time-lapse Monitoring
Kỹ thuật quan sát phôi liên tục
Thụ tinh trong ống nghiệm
DANH MỤC BẢNG
Bảng 4.1 Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu ............................................................ 32
Bảng 4.2 Đặc điểm nền giữa nhóm nuôi phôi 3 ngày và 5 ngày không áp dụng
TLM .......................................................................................................... 34
Bảng 4.3 Đặc điểm nền giữa nhóm nuôi phôi 3 ngày và 5 ngày có áp dụng TLM .. 35
Bảng 4. 4 Đặc điểm nền giữa nhóm nuôi phôi 3 ngày có và không áp dụng TLM .. 36
Bảng 4. 5 Đặc điểm nền giữa nhóm nuôi phôi 5 ngày có áp dụng kỹ thuật TLM
và không áp dụng kỹ thuật TLM ............................................................. 37
Bảng 4. 6 Phân tích thành phần chi phí của các phương án nuôi cấy phôi .............. 39
Bảng 4.7 Yếu tố khác biệt trong chi phí thủ thuật giữa các phương án nuôi phôi.... 41
Bảng 4.8 Hiệu quả chi phí của các phương án nuôi cấy phôi .................................. 46
Bảng 4.9 Hiệu quả chi phí gia tăng của nuôi phôi 5 ngày so với 3 ngày ................. 47
Bảng 4.10 Hiệu quả chi phí gia tăng của nuôi phôi có áp dụng kỹ thuật TLM
so với không áp dụng kỹ thuật TLM ....................................................... 49
Bảng 4. 11 Các yếu tố khảo sát trong phân tích độ nhạy ......................................... 51
Bảng 4.12 Kết quả phân tích độ nhạy của các yếu tố trong mô hình nuôi cấy phôi 52
DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1 Các bước trong quy trình thụ tinh trong ống nghiệm................................... 8
Hình 2.2 Sự hình thành và phát triển của phôi bên trong cơ thể................................. 9
Hình 2.3 Các giai đoạn phát triển của phôi IVF theo thời gian ................................ 10
Hình 2.4 Tủ cấy phôi kết hợp camera quan sát phôi liên tục (TLM) Primo Vision . 11
Hình 3.1 Khung phân tích của nghiên cứu ................................................................ 21
Hình 3.2. Mô hình cây quyết định chọn phương án nuôi cấy phôi ........................... 22
Hình 3.3 Mặt phẳng hiệu quả chi phí ........................................................................ 27
Hình 4.1 Mô hình kết quả theo các phương án nuôi phôi ......................................... 45
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 4.1 Phân bố phương án nuôi cấy phôi trong năm 2016 đến 2017 ............... 30
Biểu đồ 4. 2 Phân bố phương án nuôi cấy phôi trong mẫu nghiên cứu .................... 31
Biểu đồ 4.3 Thành phần chi phí của 4 phương án nuôi cấy phôi .............................. 40
Biểu đồ 4.4 Cơ cấu chi phí điều trị của 4 phương án nuôi cấy phôi ......................... 43
Biểu đồ 4.5 Mặt phẳng hiệu quả chi phí theo lựa chọn nuôi phôi dài ngày ............. 48
Biểu đồ 4.6 Mặt phẳng hiệu quả chi phí theo lựa chọn áp dụng kỹ thuật TLM ....... 50
Biểu đồ 4.7 Biểu đồ Tornado về thay đổi tỉ số hiệu quả chi phí theo các yếu tố
thành phần .............................................................................................. 53
TÓM TẮT LUẬN VĂN
Nghiên cứu “Phân tích hiệu quả chi phí của các phương án nuôi cấy phôi trong
điều trị vô sinh - hiếm muộn” được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả chi phí của các
phương án nuôi cấy phôi đang được áp dụng trong điều trị hiếm muộn vô sinh tại
bệnh viện An Sinh. Từ đó, kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin thực tế giúp chuyên
viên hỗ trợ sinh sản có thể tư vấn cho bệnh nhân lựa chọn phương án nuôi cấy phôi
phù hợp. Nghiên cứu hồi cứu 140 chu kỳ điều trị hiếm muộn vô sinh với 4 phương
án nuôi cấy phôi, bao gồm: (1) nuôi phôi 3 ngày_N3 (32 chu kỳ), (2) nuôi phôi 5
ngày_N5 (33 chu kỳ), (3) nuôi phôi có camera quan sát liên tục trong 3
ngày_TLM+N3 (34 chu kỳ) và (4) nuôi phôi có camera quan sát liên tục trong 5
ngày_TLM+N5 (41 chu kỳ).
Kết quả cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng và chi phí điều trị lần lượt với 4 phương
án nuôi cấy phôi N3, N5, TLM+N3, TLM+N5 khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê
(65,6%; 81,8%; 55,9%; 85,4%; p-value=0,016 và 94,6 triệu đồng; 106,12 triệu đồng;
106,22 triệu đồng; 103,86 triệu đồng; p-value=0,019). Tổng chi phí điều trị hiếm
muộn vô sinh bằng phương pháp TTTON dao động trong khoảng 60 đến 200 triệu
đồng/ca, trung bình khoảng 100 triệu đồng/ca. Trong đó, chi phí thủ thuật chiếm tỉ
trọng lớn nhất (khoảng 50%), chi phí thuốc chiếm khoảng 30%, chi phí khám và chẩn
đoán chiếm khoảng 15% và còn lại là các chi phí khác. Hiệu quả chi phí điều trị hiếm
muộn vô sinh lần lượt đạt được với 4 phương án nuôi cấy phôi N3, N5, TLM+N3 và
TLM+N5 là 144,57; 128,67; 189,22 và 121,63 triệu đồng/ca có thai lâm sàng.
Phương án nuôi cấy phôi 5 ngày cho thấy đạt hiệu quả chi phí hơn so với nuôi
phôi 3 ngày khi không kết hợp TLM (chi phí tăng 690 nghìn đồng giúp tăng 1% tỉ lệ
thai lâm sàng) và có kết hợp TLM (giảm 80 nghìn đồng giúp tăng 1% tỉ lệ thai lâm
sàng).
Việc áp dụng TLM nuôi phôi 3 ngày không đạt hiệu quả chi phí so với nuôi
phôi 3 ngày đơn thuần (tăng 1,17 triệu đồng trong khi giảm 1% tỉ lệ thai lâm sàng).
Trong khi đó, áp dụng TLM nuôi phôi 5 ngày đạt hiệu quả chi phí hơn so với nuôi
phôi 5 ngày đơn thuần (giảm 630 nghìn đồng nhưng giúp tăng 1% tỉ lệ thai lâm sàng).
Chi phí thủ thuật và tỉ lệ thai lâm sàng là 2 yếu tố tác động mạnh nhất đến hiệu quả
chi phí của phương án nuôi cấy phôi.
1
CHƯƠNG 1. GIỚI THIỆU
1.1 Đặt vấn đề
Vô sinh hiếm muộn đã và đang trở thành mối quan tâm trong chăm sóc sức khỏe
nói chung và sức khỏe sinh sản nói riêng. Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), vô sinh
là bệnh liên quan chức năng sinh sản ở các cặp đôi nam nữ khi thất bại trong việc thụ
thai sau ít nhất một năm có quan hệ tình dục đều đặn và không áp dụng bất cứ biện
pháp ngừa thai nào. Tình trạng vô sinh ngày càng gia tăng do tỉ lệ mắc bệnh lây nhiễm
qua đường tình dục tăng và tình trạng trì hoãn việc sinh con cho đến khi qua độ tuổi
sinh sản tối ưu (Zegers-Hochschild et al., 2009). Theo ước tính, vô sinh ảnh hưởng
đến khoảng 80 triệu người trên toàn thế giới, trung bình 1/6 cặp đôi trong độ tuổi sinh
sản gặp vấn đề trong sinh sản (Peddie and Porter, 2007). Tại Việt Nam, nghiên cứu
trên toàn quốc do Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Đại học Y Hà Nội tiến hành trên
14.300 cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản (từ 15 đến 49 tuổi) ở 8 vùng sinh thái đã
xác định tỉ lệ vô sinh của các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản là 7,7% (Thi Trân,
2017).Tình trạng không có hoặc muộn có con gây áp lực tâm lý lớn cho các cặp vợ
chồngtrong xã hội Việt Nam (Wiersema et al., 2006). Hiện nay, thụ tinh trong ống
nghiệm (TTTON) là biện pháp hỗ trợ sinh sản điều trị hiệu quả cho các trường hợp
vô sinh hiếm muộn.
Các phương án tiếp cận điều trị vô sinh hiếm muộn rất đa dạng, thuộc nhiều giai
đoạn can thiệp từ lâm sàng đến khâu thụ tinh, tạo phôi trong phòng thí nghiệm. Trong
đó, phương án nuôi cấy phôi liên quan đến việc nuôi dưỡng và chọn lựa phôi tiên
lượng tốt để chuyển vào tử cung người mẹ nhằm đạt được kết cục mẹ mang thai và
sinh bé khỏe mạnh. Hiện nay, các phương án nuôi cấy và sử dụng phôi có thể áp dụng
là sự kết hợp của các lựa chọn nuôi cấy phôi trong tủ cấy thông thường hay tủ cấy có
hỗ trợ camera quan sát phôi liên tục (TLM_timelapse monitoring) và nuôi phôi 3
ngày hay phôi 5 ngày. Sự khác nhau cơ bản của các phương án này là thiết bị, dụng
cụ sử dụng cho nuôi cấy phôi, thời gian nuôi cấy phôi bên ngoài cơ thể và cách sàng
lọc phôi hữu dụng. Thực tế, có khoảng 50% phôi sẽ ngưng phát triển trong thời gian
2
từ ngày 3 đến ngày 5 do phôi không tự hoạt hóa được bộ máy di truyền của phôi trong
giai đoạn chuyển tiếp này (Kolibianakis and Devroey, 2002). Vì vậy, chọn phương
án nuôi phôi 3 ngày và áp dụng các biện pháp dự đoán có tiềm năng phát triển của
phôi để chọn phôi chuyển vào cơ thể hay nuôi phôi 5 ngày để phôi tự chọn lọc rồi
mới chọn phôi chuyển vào cơ thể là điều băn khoăn và còn nhiều tranh luận trong
TTTON hiện nay. Vấn đề đặt ra là chấp nhận việc tăng thời gian, chi phí nuôi cấy
phôi, nguy cơ tiềm ẩn của nuôi phôi bên ngoài cơ thể và khả năng giảm số phôi hữu
dụng khi nuôi cấy phôi kéo dài đến ngày 5 để chọn lựa phôi chính xác hơn so với
chọn phôi tại thời điểm ngày 3 liệu có phải là giải pháp hợp lý và đạt hiệu quả chi phí
trong điều trị vô sinh hiếm muộn hay không. Đây là vấn đề đang được quan tâm trong
điều trị vô sinh hiếm muộn không chỉ đối với bệnh nhân, nhân viên y tế khi ra quyết
định điều trị ở từng trường hợp cụ thể mà đối với cả cơ sở điều trị khi ra quyết định
cung cấp dịch vụ nuôi cấy phôi.
Phân tích hiệu quả chi phí của các phương án nuôi cấy và chọn lựa phôi là việc
làm cần thiết để định hướng giải pháp trong điều trị vô sinh hiếm muộn. Đặc biệt là
các can thiệp, ứng dụng mới khi áp dụng vào thực hành lâm sàng cần có bằng chứng
về an toàn và hiệu quả, bao gồm không chỉ hiệu quả lâm sàng mà còn hiệu quả chi
phí. Công nghệ quan sát phôi liên tục (TLM) là ứng dụng giúp ghi nhận thông tin
phát triển của phôi, được giới thiệu và nhanh chóng áp dụng trên thế giới từ năm
2010. Đến năm 2014, TLM bắt đầu thử nghiệm đầu tiên ở Việt Nam tại bệnh viện đa
khoa An Sinh. Tuy vậy, cho đến nay hầu hết các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của
ứng dụng TLM cũng như nuôi phôi ngày 3 hay ngày 5 trên thế giới đều chỉ đề cập
đến hiệu quả lâm sàng mà chưa xem xét đến hiệu quả chi phí (Armstrong et al., 2014;
Racowsky and Martins, 2017). Tại Việt Nam, các nghiên cứu ban đầu tại bệnh viện
An Sinh ghi nhận áp dụng TLM có thể tiên lượng khả năng phát triển của phôi đến
ngày 5 ngay từ giai đoạn phôi ngày 3 (Nguyễn Thị Phương Dung và cộng sự, 2016)
và cải thiện kết quả thai (Nguyễn Huyền Minh Thụy, 2017). Trong khi đó, việc áp
dụng TLM đến giai đoạn phôi ngày 3 hay phôi ngày 5 để phát huy hiệu quả sử dụng
3
công nghệ này trong khi vẫn đảm bảo chi phí gia tăng hợp lý cho bệnh nhân hiện vẫn
chưa được nghiên cứu.
Với yêu cầu cung cấp cơ sở dữ liệu tham khảo cho nhân viên y tế và bệnh nhân
lựa chọn phương án nuôi cấy phôi phù hợp và hoàn cảnh thuận lợi gắn liền với điều
kiện công tác, tôi chọn chủ đề “Phân tích hiệu quả chi phí của các phương án nuôi
cấy phôi trong điều trị vô sinh - hiếm muộn” làm đề tài luận văn.
1.2 Mục tiêu nghiên cứu
1.2.1 Mục tiêu chung
Nghiên cứu nhằm phân tích hiệu quả chi phí của 4 phương án nuôi cấy phôi trong
điều trị vô sinh hiếm muộn bằng phương pháp TTTON dưới quan điểm của bệnh
nhân. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin thực nghiệm giúp chuyên viên hỗ trợ
sinh sản có thể tư vấn cho bệnh nhân lựa chọn phương án nuôi cấy phôi phù hợp.
1.2.2 Mục tiêu cụ thể
-
Phân tích hiệu quả và chi phí của 4 phương án nuôi cấy phôi, bao gồm: nuôi
phôi 3 ngày không áp dụng kỹ thuật TLM, nuôi phôi 5 ngày không áp dụng kỹ
thuật TLM, nuôi phôi 3 ngày áp dụng kỹ thuật TLM và nuôi phôi 5 ngày áp
dụng kỹ thuật TLM
-
Phân tích hiệu quả chi phí gia tăng của phương án nuôi phôi 5 ngày so với
phương án nuôi phôi 3 ngày trong cùng điều kiện nuôi cấy phôi là có áp dụng
kỹ thuật TLM hoặc không áp dụng kỹ thuật TLM
-
Phân tích hiệu quả chi phí gia tăng của phương án nuôi phôi áp dụng kỹ thuật
TLM so với không áp dụng kỹ thuật TLM trong cùng điều kiện về thời gian
nuôi cấy phôi là 3 ngày hoặc 5 ngày
-
Phân tích độ nhạy theo từng yếu tố chi phí và kết quả có thai để xác định mức
độ ảnh hưởng của từng yếu tố này đối với hiệu quả chi phí của mô hình nuôi
cấy phôi
4
1.2.3 Câu hỏi nghiên cứu
Chi phí của điều trị vô sinh hiếm muộn với 4 phương án nuôi cấy phôi bình quân bao
nhiêu và gồm những khoản mục nào?
Hiệu quả chi phí của 4 phương án nuôi cấy phôi như thế nào?
Phương án nuôi phôi 5 ngày có đạt hiệu quả chi phí cao hơn so với phương án nuôi
phôi 3 ngày trong cùng điều kiện nuôi cấy phôi là có áp dụng kỹ thuật TLM hoặc
không áp dụng kỹ thuật TLM?
Nuôi phôi áp dụng kỹ thuật TLM có đạt hiệu quả chi phí cao hơn so với nuôi phôi
thường quy trong cùng điều kiện về thời gian nuôi cấy phôi là 3 ngày hoặc 5 ngày?
Yếu tố nào có tác động lớn đến hiệu quả chi phí của mô hình nuôi cấy phôi?
1.3 Đối tượng nghiên cứu
Đề tài tập trung phân tích hiệu quả chi phí của các phương án nuôi phôi 3 ngày,
nuôi phôi 5 ngày và nuôi cấy phôi áp dụng kỹ thuật camera quan sát phôi liên tục
trong điều trị hiếm muộn vô sinh bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm. Qua
đó, nghiên cứu cũng đánh giá mức độ tác động của các yếu tố thành phần đến hiệu
quả chi phí của mô hình nuôi cấy phôi.
1.4 Phạm vi nghiên cứu
Nội dung nghiên cứu tập trung phân tích hiệu quả chi phí của 4 phương án nuôi
cấy phôi trong điều trị vô sinh hiếm muộn bằng TTTON, bao gồm nuôi phôi 3 ngày,
5 ngày và có hoặc không áp dụng kỹ thuật TLM.
Về không gian, nghiên cứu phân tích dữ liệu điều trị vô sinh hiếm muộn bằng biện
pháp TTTON tại bệnh viện đa khoa An Sinh thành phố Hồ Chí Minh. Đây là cơ sở
điều trị vô sinh hiếm muộn bằng phương pháp TTTON tư nhân lớn với đội ngũ nhân
viên y tế nhiều kinh nghiệm, cơ sở vật chất hiện đại.
Về thời gian, số liệu thứ cấp được thu thập từ 140 hồ sơ bệnh án điều trị TTTON
tại Đơn vị Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện đa khoa An Sinh (IVFAS) trong khoảng thời
5
gian từ tháng 5/2016 đến tháng 5/2017 và khung thời gian phân tích kết quả thai của
mỗi bệnh nhân là 1 năm tính từ thời điểm thu nhận noãn.Thời gian thu thập dữ liệu
thứ cấp từ tháng 4/2018 đến tháng 6/2018.
1.5 Ý nghĩa của nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở tham khảo cho nhân viên y tế, bệnh nhân
về hiệu quả chi phí trong điều trị hiếm muộn bằng phương pháp TTTON với 4 phương
án nuôi cấy phôi hiện có trong dịch vụ điều trị. Dựa vào đó, nhân viên y tế định hướng
cho bệnh nhân lựa chọn phương án nuôi cấy phôi phù hợp. Đồng thời, cơ sở điều trị
hiếm muộn có thể tham khảo kết quả nghiên cứu này để định hướng việc triển khai
dịch vụ nuôi phôi dài ngày hoặc kỹ thuật TLM. Nghiên cứu này cũng mở ra hướng
tiếp cận mới trên nền tảng kinh tế sức khỏe vào lĩnh vực hỗ trợ sinh sản, bước cần
thiết để cơ quan quản lý y tế phát triển chính sách bảo hiểm cho bệnh nhân vô sinh
hiếm muộn.
1.6 Kết cấu của luận văn
Luận văn gồm phần mở đầu và 5 chương, cụ thể:
- Chương 1. Giới thiệu
- Chương 2. Cơ sở lý thuyết và các nghiên cứu trước
- Chương 3. Phương pháp nghiên cứu
- Chương 4. Kết quả và thảo luận
- Chương 5. Kết luận và kiến nghị
6
CHƯƠNG 2. CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC
2.1 Cơ sở lý thuyết
2.1.1 Thụ tinh trong ống nghiệm
Thụ tinh trong ống nghiệm (in vitro fertilization, viết tắt là IVF) là kỹ thuật hỗ
trợ sinh sản, ra đời từ sự kết hợp giữa y học và sinh học nhằm can thiệp vào các bước
trong quá trình sinh sản tự nhiên, giúp tăng khả năng sinh sản. Kỹ thuật IVF bao gồm
nhiều bước. Đầu tiên là kích thích buồng trứng để có nhiều nang noãn phát triển giúp
tăng số lượng noãn thu nhận trong một chu kỳ điều trị. Sau đó, chọc hút noãn được
thực hiện dưới hình ảnh hướng dẫn từ máy siêu âm đầu dò âm đạo. Noãn sau khi chọc
hút sẽ được nuôi cấy với tinh trùng để thụ tinh tạo phôi. Với những trường hợp tinh
trùng kém, hoặc nghi ngờ có bất thường về thụ tinh, kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào
tương noãn (ICSI_Intra Cytoplasmic Sperm Injection) sẽ được áp dụng. Phôi được
nuôi bên trong tủ cấy với điều kiện nghiêm ngặt đảm bảo môi trường phôi phát triển
mô phỏng theo cơ thể. Sau thời gian nuôi cấy khoảng 2 đến 5 ngày, phôi sẽ được
chuyển vào buồng tử cung. Tùy theo chất lượng của phôi và tình trạng bệnh lý, 1 đến
3 phôi sẽ được chuyển vào tử cung người mẹ. Các phôi còn dư và đủ tiêu chuẩn chất
lượng sẽ được đông lạnh lại để có thể sử dụng sau đó. Phôi sau khi chuyển vào buồng
tử cung có thể làm tổ và phát triển thành thai nhi bình thường. Khoảng 14 ngày sau
chuyển phôi, bệnh nhân thử thai để biết kết quả điều trị. Việc theo dõi thai kỳ, tiền và
hậu sản của thai sau IVF hoàn toàn như trường hợp thai tự nhiên. Tuy nhiên, tỉ lệ đa
thai (hơn một thai) thường cao hơn đối với những trường hợp có thai từ IVF (Hồ
Mạnh Tường, 2017).
Nhu cầu điều trị vô sinh hiếm muộn bằng kỹ thuật IVF ngày càng gia tăng trên
phạm vi toàn cầu. Kể từ khi em bé IVF đầu tiên trên thế giới ra đời từ năm 1978 cho
đến nay đã có hơn 6,5 triệu trẻ sinh ra từ IVF (Hamzelou, 2017). Nhu cầu tiếp cận
với các biện pháp hỗ trợ sinh sản (điều trị vô sinh hiếm muộn) trên toàn thế giới ngày
càng tăng, với tần suất vô sinh hiếm muộn dao động từ 6% đến 24%. Theo thống kê,
7
8% đến 18% nam giới và 12% nữ giới cần can thiệp hỗ trợ sinh sản tại một thời điểm
nào đó trong đời (Wu et al., 2014). “Người ta ước tính mỗi năm số trường hợp điều
trị IVF trên thế giới tăng khoảng 10%” (Hồ Mạnh Tường và cộng sự, 2010, trang 3).
Số chu kỳ IVF gia tăng nhanh chóng qua các năm không chỉ bởi sự bùng nổ tình
trạng vô sinh hiếm muộn mà còn bởi việc tăng tiếp cận điều trị IVF với chỉ định ngày
càng mở rộng (Kamphuis et al., 2014). Ban đầu, IVF được thực hiện trên trường hợp
tắt nghẽn cả 2 vòi trứng. Đến năm 1992, chỉ định IVF được mở rộng trên trường hợp
có tinh trùng ít yếu nặng nhờ sự ra đời của kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương
noãn (ICSI_intracytoplasmic sperm injection). Sau đó, IVF được chỉ định mở rộng
trên các trường hợp hiếm muộn thứ phát (đã từng có thai tự nhiên nhưng sau đó không
thể có thai lại) chưa rõ nguyên nhân, rối loạn phóng noãn, lạc nội mạc tử cung, bệnh
lý vòi trứng một bên, xin cho noãn hoặc tinh trùng, cần xét nghiệm di truyền phôi tiền
làm tổ (trường hợp bố mẹ có bệnh lý di truyền cần ngăn ngừa di truyền sang đời
con),….
8
Hình 2.1 Các bước trong quy trình thụ tinh trong ống nghiệm
Nguồn: Tác giả tổng hợp
Tại Việt Nam, IVF được triển khai đầu tiên tại bệnh viện Từ Dũ bởi bác sĩ
Nguyễn Thị Ngọc Phượng và cộng sự vào năm 1997. Đến ngày 30 tháng 4 năm 1998,
3 em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật IVF. Trải qua hơn 20 năm phát triển, cả nước hiện
có khoảng 30 trung tâm IVF và vẫn còn đang gia tăng nhanh chóng. Hiện nay, các kỹ
thuật điều trị IVF tại Việt Nam đã tiếp cận trình độ thế giới. Số chu kỳ điều trị IVF
tại Việt Nam hiện cao nhất Đông Nam Á trong khi chi phí điều trị rẻ hơn thế giới.
Hiện có hơn 40.000 trẻ sinh ra từ IVF tại Việt Nam. Mỗi năm cả nước thực hiện gần
20.000 chu kỳ điều trị vô sinh hiếm muộn bằng kỹ thuật IVF (Hồ Mạnh Tường, 2018).
2.1.2 Sự phát triển của phôi tiền làm tổ
Sự phát triển phôi trong IVF diễn ra qua các giai đoạn tương tự như sinh lý tự
nhiên. Phôi bắt đầu phát triển từ một tế bào hợp tử, là kết quả thụ tinh giữa noãn với
một tinh trùng, trải qua quá trình phân chia liên tục để tạo các tế bào nhỏ gọi là phôi
9
bào.Theo sinh lý tự nhiên, noãn sẽ thụ tinh với tinh trùng tại vòi trứng để hình thành
hợp tử. Hợp tử sẽ tiếp tục phát triển thành phôi qua các giai đoạn và di chuyển dần
về buồng tử cung để phôi làm tổ.
Hình 2.2 Sự hình thành và phát triển của phôi bên trong cơ thể
Nguồn: Tác giả tổng hợp
Quá trình phát triển của phôi tiền làm tổ diễn ra tuần tự từ giai đoạn phôi phân
cắt (cleaving embryo) vào ngày 1 đến ngày 4 sau thụ tinh cho đến giai đoạn phôi nang
(blastocyst embryo) vào ngày 5 hoặc ngày 6 sau thụ tinh. Ở giai đoạn phôi phân cắt,
số lượng tế bào gia tăng theo cấp số nhân theo thời gian. Khi số phôi bào đạt khoảng
16 đến 32 phôi bào thì phôi bào bắt đầu nén chặt để hình thành phôi nang. Phôi nang
có túi dịch tăng dần làm thể tích phôi nở rộng. Theo thời gian, phôi nang thoát khỏi
màng bảo vệ bên ngoài để tiếp xúc và làm tổ vào nội mạc tử cung. Thời điểm phôi
phát triển qua từng giai đoạn được thống kê và xây dựng chuẩn tham khảo trong quá
trình đánh giá chất lượng phôi (Hình 2.3).
10
Hình 2.3 Các giai đoạn phát triển của phôi IVF theo thời gian
Nguồn: Veeck và Zaninovic, 2003
2.1.3 Hệ thống nuôi cấy phôi trong IVF và ứng dụng nuôi cấy phôi kết hợp
camera quan sát liên tục
Hệ thống nuôi cấy phôi trong IVF tạo điều kiện thuận lợi cho phôi phát triển
tương tự như trong cơ thể mẹ. “Hệ thống nuôi cấy phôi là phức hợp đa thành phần có
tác động trực tiếp và gián tiếp đến quá trình chuyển hóa và phát triển của phôi. Một
hệ thống nuôi cấy phôi hoàn chỉnh thường bao gồm môi trường nuôi cấy, các yếu tố
xung quanh như nhiệt độ, ánh sáng, không khí, độ pH… Các thành phần của một hệ
thống nuôi cấy phôi có tác động lẫn nhau và ảnh hưởng đến sự phát triển của phôi ở
nhiều mức độ khác nhau” (Hồ Mạnh Tường và cộng sự, 2010, trang 243).
Sự phát triển của công nghệ giúp cải thiện hệ thống nuôi cấy phôi theo thời gian.
Cụ thể như nhiều loại môi trường nuôi cấy phôi mới được phát triển và ứng dụng vào
lâm sàng; thời gian nuôi cấy phôi từ 2 hoặc 3 ngày có thể kéo dài sang 5 hoặc 6 ngày;
11
nuôi cấy phôi ở nồng độ O2 thấp… (Wu et al., 2016). Song song đó, công nghệ tủ
nuôi cấy phôi cũng phát triển từ tủ cấy có dung tích lớn đến tủ cấy dung tích nhỏ, đơn
ngăn giúp giảm sự dao động điều kiện nuôi cấy phôi. Đặc biệt, hệ thống quan sát phôi
liên tục được phát triển và đưa vào ứng dụng vào những năm 2010 đã mở ra bước
ngoặt mới trong hỗ trợ việc theo dõi, đánh giá chất lượng phôi và nâng cao hiệu quả
chọn lựa phôi.
Hình 2.4 Tủ cấy phôi kết hợp camera quan sát phôi liên tục (TLM) Primo
Vision
Nguồn: www.vitrolife.com
Hệ thống quan sát phôi liên tục (time-lapse monitoring_TLM) cho phép nuôi cấy
phôi trong điều kiện ổn định suốt quá trình nuôi cấy mà vẫn đảm bảo việc ghi nhận
thông tin liên tục về tiến trình phát triển của phôi. TLM được ứng dụng vào IVF đầu
tiên năm 2010. Cho đến nay có nhiều thiết bị TLM trên thị trường khác nhau về thiết
kế, bao gồm 2 dạng chính là dạng hệ thống quan sát liên tục kết hợp với tủ nuôi cấy
phôi thường quy và dạng tủ nuôi cấy hiện đại tích hợp camera quan sát phôi. Tuy
nhiên, nguyên lý chung của ứng dụng này là camera sẽ chụp hình phôi đang được
nuôi cấy trong thiết bị cứ mỗi khoảng thời gian nhất định (tối thiểu là 5 phút). Nhờ
đó, hệ thống TLM giúp ghi nhận khoảng 1.000 hình ảnh phát triển của phôi ở nhiều
12
mặt phẳng trong suốt 5 ngày nuôi cấy so với 2 đến 4 hình ảnh phôi quan sát được
dưới kính hiển vi tại một số thời điểm nhất định khi đưa phôi ra khỏi tủ cấy như quy
trình truyền thống. Công nghệ ghi hình này đã thay đổi cơ bản việc đánh giá chất
lượng phôi, từ việc quan sát phôi tại một vài thời điểm rời rạc sang quan sát liên tục
tiến trình phát triển của phôi. Sự tiến bộ này có được nhờ ứng dụng kính hiển vi hiện
đại ghi nhận hình ảnh thực của tế bào và đáp ứng được yêu cầu an toàn cho phôi
người (Pribenszky et al., 2010; Cruz et al., 2011; Racowsky and Martins, 2017).
Thông tin ghi nhận từ TLM giúp chuyên viên phôi học tăng hiểu biết về động
thái và hình học của phôi cũng như các bất thường trong tiến trình phát triển của phôi
trong thời gian nuôi cấy. Các thời điểm phát triển của phôi được xác định chính xác
và tương quan giữa các sự kiện, khoảng thời gian phát triển và tiềm năng phát triển
thành phôi nang, khả năng làm tổ, sinh sống cũng như thời gian đến khi mang thai đã
được nghiên cứu (Castelló et al., 2016; Ebner et al., 2017). Trên cơ sở đó, các mô
hình lựa chọn phôi tiềm năng đậu thai dựa trên ứng dụng TLM cũng được phát triển,
giúp phân loại phôi chi tiết hơn (Mesegueret al., 2011; Basile et al., 2014). Nhờ đó,
TLM trở thành công cụ hỗ trợ chọn lựa phôi theo cách không xâm lấn một cách hiệu
quả, giúp cải thiện kết quả thai lâm sàng, giảm tỉ lệ sẩy thai sau điều trị IVF
(Pribenszky et al., 2017).
2.1.4 Xu hướng nuôi cấy phôi dài ngày để chọn lựa phôi
Bước ngoặt quan trọng trong điều trị hiếm muộn bằng phương pháp TTTON
là chuyển phôi từ điều kiện nuôi cấy ở phòng thí nghiệm vào tử cung người mẹ. Thông
thường, phôi sẽ được chuyển ở giai đoạn phân chia vào ngày 3 sau thời điểm thụ tinh.
Tuy nhiên, xu hướng chuyển phôi giai đoạn phôi nang vào ngày 5 hoặc ngày 6 ngày
càng tăng trong suốt thập kỷ qua. Tại Úc, tỉ lệ chuyển phôi ngày 5 tăng từ mức dưới
30% chu kỳ vào những năm 2004 đến 2007 lên hơn 60% chu kỳ điều trị vào năm
2013. Tương tự, tại Mỹ và Anh, hơn 1/3 chu kỳ hỗ trợ sinh sản trong năm 2012 thực
hiện chuyển phôi ở giai đoạn phôi ngày 5 (Glujovsky and Farquhar, 2016).
13
Bên cạnh đó, xu hướng nuôi cấy phôi dài ngày gia tăng do nhiều thay đổi diễn
ra trong phôi học lâm sàng. Đầu tiên là điều kiện nuôi cấy phôi trong phòng thí
nghiệm ngày càng hoàn thiện giúp nuôi cấy phôi dài ngày hơn bên ngoài cơ thể nhằm
ghi nhận thông tin chọn phôi sử dụng chính xác hơn. Thứ hai là kỹ thuật đông lạnh
phôi hoàn thiện hơn giúp cải thiện kết quả lưu trữ phôi ở giai đoạn phôi ngày 5 hoặc
ngày 6. Từ đó, hiệu quả của phương án trữ phôi toàn bộ và chuyển phôi trữ ở giai
đoạn ngày 5 hoặc ngày 6 được cải thiện. Thứ ba là việc chuyển đơn phôi nhằm hạn
chế tình trạng đa thai sau hỗ trợ sinh sản, tăng tính an toàn cho mẹ và em bé trở thành
yêu cầu cấp thiết. Đồng thời, xu hướng ứng dụng kỹ thuật xét nghiệm di truyền phôi
tiền làm tổ để chọn lựa phôi tiềm năng, sàng lọc các bất thường di truyền ở phôi cũng
đòi hỏi phải nuôi phôi đến giai đoạn phôi nang ngày 5 hoặc ngày 6 (Glujovsky and
Farquhar, 2016).
Tuy vậy, xu hướng dịch chuyển sang nuôi cấy phôi dài ngày hiện vẫn còn nhiều
vấn đề cần cân nhắc. Chứng cứ về lợi ích giữa phương án nuôi phôi 3 ngày so với
nuôi phôi kéo dài đến 5 hoặc 6 ngày vẫn chưa rõ ràng và còn nhiều tranh luận. Hướng
dẫn về sử dụng phôi trong hỗ trợ sinh sản của Hiệp hội y học sinh sản Mỹ và Anh
đều đặt vấn đề nên cân nhắc áp dụng toàn bộ phương án nuôi cấy và chuyển phôi ở
giai đoạn phôi nang. Bởi lẽ, việc nuôi cấy phôi dài ngày hơn sẽ giảm số phôi sống sót
còn lại để sử dụng cho chuyển phôi. Đồng thời, việc nuôi cấy phôi dài ngày cũng gia
tăng nguy cơ bệnh nhân không có phôi để sử dụng sau một chu kỳ điều trị, khoảng
6,7% so với 2,3% với nuôi phôi ngày 5 so với nuôi phôi ngày 3 (Langley et al., 2001).
2.1.5 Phân tích hiệu quả chi phí trong can thiệp y tế
2.1.5.1 Khái niệm
Do nguồn lực giới hạn, lượng giá kinh tế là yếu tố cần thiết trong trong hoạch
định chiến lược y tế. Trong các phương pháp lượng giá kinh tế, phân tích hiệu quả
chi phí là một công cụ hữu dụng cơ bản để lượng giá và đánh giá hiệu quả của chương
trình y tế hoặc can thiệp y tế (Tan-Torres et al., 2015).
