Nghiên cứu giá trị của procalcitonin huyết tương trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

BÙI THANH BÌNH

“Nghiên cứu giá trị của Procalcitonin huyết tương trong chẩn đoán
nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhi

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP HỆ BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 - 2015

HÀ NỘI - 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

BÙI THANH BÌNH

“Nghiên cứu giá trị của Procalcitonin huyết tương trong chẩn đoán

nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhi

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP HỆ BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS. TRẦN THỊ CHI MAI

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian nghiêm túc thực hiện nghiên cứu dưới sự giúp đỡ TS.BS.
Trần Thị Chi Mai, nay em đã hoàn thành khóa luận tốt nghiệp của mình.
Nhân dịp hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, em xin bày tỏ lòng biết ơn
chân thành tới:
- Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo mọi điều kiện tốt nhất trong học tập và nghiên cứu suốt 6 năm qua tại
trường.
- Ban lãnh đạo và Phòng Kế hoạch tổng hợp, các cô chú, anh chị trong
phòng lưu trữ bệnh án Bệnh viện Nhi Trung Ương đã tạo những điều kiện
thuận lợi nhất cho em được thu thập số liệu trong quá trình làm nghiên cứu.
- TS.BS. Trần Thị Chi Mai, người đã trực tiếp ân cần giúp đỡ, hướng dẫn
em một cách tận tình để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến toàn thể gia đình, bố mẹ, anh
chị, các bác đã luôn là chỗ dựa vững chắc, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em
trên con đường học tập và trưởng thành; xin cảm ơn bạn bè thân thiết đã luôn
khuyến khích, động viên, giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn !
Hà Nội, ngày

tháng năm 2015

Sinh viên

Bùi Thanh Bình


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

LỜI CAM ĐOAN
“Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của nhóm nghiên cứu
chúng tôi. Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong khóa luận được thực hiện
tại Bệnh viện Nhi Trung Ương là trung thực và không sao chép từ bất kỳ
nguồn nào khác. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước Nhà trường về sự cam
đoan này.”

Hà Nội, ngày

tháng

năm 2015

Sinh viên

Bùi Thanh Bình


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em .................................................................. 3
1.1.1. Tình hình nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em ........................................... 3
1.1.1.1. Trên thế giới ............................................................................. 3
1.1.1.2. Tại Việt Nam ............................................................................ 4
1.1.1.3. Tình hình chung tại các khoa HSCC và ĐTTC Nhi khoa ....... 4
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết............. 5
1.1.2.1. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết ....................................... 5
1.1.2.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................... 7
1.1.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................ 9
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em ..................... 11
1.2. Procalcitonin ........................................................................................ 13
1.2.1. Lịch sử phát hiện ........................................................................... 13
1.2.2. Cấu trúc hóa học của procalcitonin ............................................... 14
1.2.3. Nguồn gốc procalcitonin ............................................................... 15
1.2.4. Động học của procalcitonin .......................................................... 17
1.2.4.1. Động học của procalcitonin ................................................... 17
1.2.4.2. Động học của PCT so sánh với CRP và các cytokin ............. 18
1.2.5. Ứng dụng của procalcitonin .......................................................... 20

Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

1.2.5.1. Trong chẩn đoán và điều trị NKH ở người lớn ...................... 20
1.2.5.2. Trong chẩn đoán và điều trị NKH ở trẻ sơ sinh ..................... 25
1.2.6. Một số nghiên cứu về PCT trên thế giới ....................................... 27
1.2.6.1. Mối liên quan giữa PCT với mức độ nặng và tiên lượng bệnh
NKH ...................................................................................... 27
1.2.6.2. Mối liên quan giữa PCT với điều trị NKH ............................ 28
1.2.7. Nồng độ của CRP trong chẩn đoán NKH ..................................... 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân....................................................... 32
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH .......................................................... 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 33
2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu........................................................................... 33
2.2.4. Phương pháp tiến hành .................................................................. 34
2.2.3.1. Thu thập số liệu ...................................................................... 34
2.2.3.2. Phương pháp xét nghiệm PCT và CRP .................................. 37
2.2.3.3. Xử lý kết quả .......................................................................... 37
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 39

3.1. Một số đặc điểm chung của trẻ NKH trong nghiên cứu ...................... 39
3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi ................................................................ 39
3.1.2. Phân bố NKH theo giới ................................................................. 40
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng ở trẻ mắc NKH .......................................... 41
3.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng ............................................................. 42
3.3.1. Kết quả cấy máu ở bệnh nhi NKH ................................................ 42


3.3.2. Các loài vi khuẩn phân lập được trong NKH................................ 43
3.4. Giá trị của PCT trong chẩn đoán NKH ................................................ 44
3.4.1. Kết quả xét nghiệm PCT ở các nhóm nghiên cứu ........................ 44
3.4.2. Giá trị của PCT trong chẩn đoán NKH ......................................... 45
3.5. Giá trị của PCT so với CRP trong chẩn đoán NKH ............................ 47
3.5.1. Kết quả xét nghiệm CRP ở các nhóm nghiên cứu ........................ 47
3.5.2. So sánh giá trị của PCT và CRP trong chẩn đoán NKH ............... 48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 49
4.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 49
4.1.1. Phân bố NKH theo tuổi ................................................................. 49
4.1.2. Phân bố NKH theo giới ................................................................. 50
4.2. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhi mắc NKH ........................................... 50
4.3. Kết quả cấy máu ở bệnh nhi NKH ....................................................... 51
4.3.1. Tỷ lệ cấy máu dương tính ở bệnh nhi NKH.................................. 51
4.3.2. Các loài vi khuẩn gây bệnh NKH ở trẻ em ................................... 52
4.4. Giá trị của PCT trong chẩn đoán NKH ................................................ 52
4.4.1. Kết quả xét nghiệm PCT trong nghiên cứu .................................. 52
4.4.2. Giá trị của PCT trong chẩn đoán NKH ......................................... 53
4.5. So sánh giá trị của PCT và CRP trong chẩn đoán NKH ...................... 55
4.6. Hạn chế của nghiên cứu ....................................................................... 57
KẾT LUẬN .................................................................................................... 58
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt
Nhiễm khuẩn huyết

NKH
PCT

Procalcitonin

CRP

C-reactive protein

Protein-C phản ứng

HSCC

Hồi sức cấp cứu

ĐTTC

Điều trị tích cực

SIRS

Systemic inflamatory

Hội chứng đáp ứng

response syndrome

viêm hệ thống


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các giá trị sinh học và xét nghiệm tham chiếu theo tuổi ............... 13
Bảng 1.2. So sánh giữa một số marker sinh học trên lâm sàng ...................... 22
Bảng 1.3. Các giá trị tham chiếu của nồng độ PCT huyết tương cho trẻ 0 – 48
giờ tuổi............................................................................................ 25
Bảng 3.1. Những triệu chứng lâm sàng chính ở trẻ NKH...............................41
Bảng 3.2. Phân bố các loài vi khuẩn phân lập được trong NKH .................... 43
Bảng 3.3. Nồng độ PCT ở các nhóm nghiên cứu ........................................... 44
Bảng 3.4. Giá trị chẩn đoán của PCT tại một số ngưỡng ............................... 45
Bảng 3.5. Độ nhạy và độ đặc hiệu của PCT tại ngưỡng 1,39 ng/mL ............. 46
Bảng 3.6. Nồng độ CRP huyết tương ở các nhóm nghiên cứu ....................... 47

Bảng 3.7. So sánh giá trị của PCT và CRP trong chẩn đoán NKH ................ 48
Bảng 4.1. AUC, độ nhạy và độ đặc hiệu của PCT trong chẩn đoán NKH ở một
số nghiên cứu..................................................................................53
Bảng 4.2. Giá trị của PCT và CRP trong chẩn đoán NKH ở một số nghiên cứu
........................................................................................................ 55


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết và hội chứng suy đa tạng ....... 6
Hình 1.2. Sơ đồ cấu trúc hóa học của procalcitonin ....................................... 14
Hình 1.3. Nguồn gốc sinh lý của procalcitonin .............................................. 15
Hình 1.4. Cơ chế hình thành procalcitonin khi có nhiễm vi khuẩn, virus ...... 16
Hình 1.5. Động học của procalcitonin ............................................................ 18
Hình 1.6. Động học của PCT so sánh với CRP và các cytokin ...................... 18
Hình 1.7. Đường cong ROC của một số marker trong chẩn đoán NKH, NKH
nặng và sốc nhiễm khuẩn. .............................................................. 21
Hình 1.8. Đường cong ROC của nhóm bệnh nhân có và không sử dụng giá trị
PCT trong chẩn đoán NKH ............................................................ 22
Hình 3.1. Đường cong ROC của PCT trong chẩn đoán NKH.........................45
Hình 3.2. Đường cong ROC của PCT so với CRP trong chẩn đoán NKH .... 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố NKH theo tuổi .............................................................. 39
Biểu đồ 3.2. Phân bố NKH theo giới .............................................................. 40
Biểu đồ 3.3. Kết quả cấy máu ở bệnh nhi NKH ............................................. 42


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một trong những bệnh nhiễm khuẩn
nghiêm trọng thường gặp ở trẻ em và vẫn là nguyên nhân hàng đầu trong tỷ lệ
mắc bệnh và tử vong ở trẻ sơ sinh và bú mẹ [1]. Tỷ lệ mắc hằng năm của
NKH nặng ở trẻ em tại Mỹ đã hiệu chỉnh theo tuổi và giới là 0,56 ca/1000 trẻ,
tức hơn 42000 ca mỗi năm [2]. Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị
kịp thời, bệnh có thể tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn với tỷ lệ tử vong cao.
Theo Dupont và Spink, tỷ lệ xảy ra sốc ở trẻ em được chẩn đoán NKH do vi
khuẩn gram âm là 25% và có 98% trong số này tử vong [3]. Một nghiên cứu
đa trung tâm ở trẻ em cho thấy tỷ lệ tử vong chung ở trẻ mắc NKH nặng và
sốc NKH là 31% [4].
Tại các khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) nhi, NKH là bệnh có tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong cao [5], [6], đồng thời tiêu tốn chi phí chữa bệnh gấp khoảng
2 lần so với các bệnh khác [7].
Kết quả nuôi cấy phân lập được vi khuẩn trong máu được coi là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán NKH và chiến lược điều trị phụ thuộc vào kết quả

kháng sinh đồ thu được. Tuy nhiên phần lớn các kết quả chẩn đoán vi sinh chỉ
có sau từ 3 đến 7 ngày, do vậy kết quả cấy máu có thể không đủ thời gian cần
thiết để gợi ý sớm cho một phương pháp điều trị, thêm vào đó, phương pháp
cấy máu cũng cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu thấp trong việc chẩn đoán
NKH [8]. Do vậy, việc cung cấp một phương pháp chẩn đoán sớm NKH là
quan trọng trong việc giảm tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn và tử vong [9], từ đó giúp
đưa ra được phương pháp điều trị chính xác, tránh việc sử dụng kháng sinh
không cần thiết, làm giảm thời gian nằm viện trung bình và giảm chi phí chữa
bệnh [10], [11].


Trong những năm qua, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về các
phương pháp chẩn đoán sớm NKH ở trẻ em. Các marker sinh học như
protein-C phản ứng (CRP), procalcitonin (PCT), lactat và các interleukin
như IL-6, IL-8, IL-10… được đánh giá là các marker có giá trị trong việc
chẩn đoán sớm NKH, trong đó PCT được báo cáo là có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao hơn các marker còn lại [12].
Calcitonin là một hormon được sản xuất đặc hiệu tại tuyến giáp, PCT là
là tiền hormon của calcitonin. Năm 1993, Assicot M. và cộng sự đã cho thấy
nồng độ PCT tăng lên ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn [13], từ đó tới
nay, một số lượng lớn nghiên cứu đã được tiến hành để đánh giá tiềm năng
của PCT trong chẩn đoán và kiểm soát những nhiễm khuẩn tại chỗ và nhiễm
khuẩn hệ thống [14], [15], [16]. Sự tăng nồng độ PCT lưu hành trong máu
biểu hiện cho phản ứng của cơ thể trước sự nhiễm trùng và là một công cụ
hữu hiệu trong phát hiện sớm tình trạng NKH [17], đồng thời nồng độ PCT
huyết tương giảm dần ở trẻ NKH được điều trị có thể đưa ra quyết định
chấm dứt điều trị kháng sinh [18].
Hiện nay, tại Việt Nam còn ít nghiên cứu đánh giá vai trò của PCT trong
chẩn đoán sớm NKH ở trẻ em. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu giá trị của Procalcitonin huyết tương trong chẩn đoán

nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhi” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá giá trị của procalcitonin trong chẩn đoán nhiễm khuẩn
huyết ở bệnh nhi tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Trung Ương.
2. So sánh giá trị của procalcitonin và CRP trong chẩn đoán nhiễm
khuẩn huyết ở bệnh nhi.


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em
1.1.1. Tình hình nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em
1.1.1.1. Trên thế giới

NKH là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
trên toàn thế giới. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1996, bốn nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ em là viêm phổi nặng (1,9 triệu ca tử vong
một năm), tiêu chảy nặng (1,6 triệu ca tử vong một năm), sốt rét nặng (1,1 triệu
ca tử vong một năm) và sởi nặng (550 000 ca tử vong một năm) [19].
Theo nghiên cứu của Li Liu và cộng sự [20] năm 2010, trong 7,6 triệu ca
tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi thì số trẻ tử vong liên quan đến các nguyên nhân
nhiễm khuẩn chiếm 64% và có 40,3% số ca tử vong xảy ra ở trẻ sơ sinh.

Trong đó, các nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở trẻ sơ sinh là: các biến
chứng do sinh non (14,1%), các biến chứng xảy ra trong cuộc đẻ (9,4%) và do
NKH hoặc viêm màng não (5,2%) [20].
Một vài nghiên cứu được thực hiện vào những năm 1980 và 1990 báo cáo
tỷ lệ tử vong ở trẻ em có sốc nhiễm khuẩn là trên 50% [21], [22]. Một vài nghiên
cứu muộn hơn cho thấy tỷ lệ này là khoảng 20 – 30% [23], [24], [25]. Nghiên
cứu của Watson R.S. và cộng sự [2] trên trẻ em đã báo cáo có 42364 ca NKH
nặng vào năm 1995 tại Mỹ với tỷ lệ tử vong là 10,3%. Mặc dù các nghiên cứu
cũng đã chỉ ra những tiến bộ quan trọng vào những thập kỷ gần đây trong việc
chẩn đoán và điều trị NKH, nhưng hiện nay NKH vẫn còn là một gánh nặng
bệnh tật và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em,
đồng thời đòi hỏi chi phí y tế ước tính lên đến 1,97 tỷ USD/năm tại Mỹ [2].


1.1.1.2. Tại Việt Nam

Một số nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ NKH khá cao ở trẻ em tại
các bệnh viện. Theo nghiên cứu của Tô Thanh Hương [26] tại Bệnh viện Nhi
Trung Ương trong 10 năm (1981 – 1990), tỷ lệ NKH chiếm 20,6% trong số
các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh, trong đó nguyên nhân chủ yếu là
Staphylococcus (39,6%), còn lại là vi khuẩn Gram âm (25%) và các vi khuẩn
khác [26]. Cũng tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, nghiên cứu của Phạm Thị
Hằng về đặc điểm NKH ở trẻ em trên 1 tháng tuổi trong 1 năm (tháng 6 năm
2004 đến tháng 5 năm 2005) đã báo cáo tỷ lệ trẻ mắc NKH trong tổng số trẻ
nhập viện là 0,31% (132/42580 trẻ nhập viện), trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất
là nhóm bệnh nhi dưới 5 tuổi (71%) [27].
Tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 (thành phố Hồ Chí Minh) trong năm 1991 –
1992, nghiên cứu của Võ Công Đồng và cộng sự [28] cho thấy tỷ lệ trẻ mắc
NKH là 43,5% và tỷ lệ tử vong chung là 35,8%. Nghiên cứu cũng chỉ ra
các yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong trong NKH ở trẻ em là: tuổi ≤ 5 tuổi (đặc

biệt < 1 tuổi), sốc, hôn mê, suy dinh dưỡng nặng và bạch cầu đa nhân trung
tính < 5000/mm3 [28].
Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang
cho thấy ở trẻ sơ sinh tỷ lệ viêm phổi là 8,2%, viêm rốn 1,7% và NKH chiếm
0,5% [29]. Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời NKH sơ sinh sẽ làm giảm tỷ lệ
bệnh và làm giảm tỷ lệ tử vong. Theo Nguyễn Tuấn Ngọc, những kháng sinh
thông thường vẫn có hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh [30].
1.1.1.3. Tình hình chung tại các khoa HSCC và ĐTTC Nhi khoa

Tại các khoa HSCC và ĐTTC Nhi khoa, NKH là bệnh có tỷ lệ mắc bệnh
và tử vong cao. Ở trẻ sơ sinh, trong khi những tiến bộ trong việc chăm sóc y
tế đã cải thiện khả năng sống sót và làm giảm những biến chứng sau sinh, thì


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

NKH vẫn cho thấy tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng lưu ý đặc biệt là ở trẻ có
cân nặng khi sinh rất thấp (< 1500g) [5], [6].
Theo một nghiên cứu trên 1531 bệnh nhi được nhận vào các khoa HSCC
nhi ở Bắc Kinh trong 14 tháng (từ 01/10/2008 đến 31/12/2009) [7], tỷ lệ NKH
trên các bệnh nhi có tình trạng bệnh nguy kịch là 38,9%, tỷ lệ tử vong là
11,3%; trong số các bệnh nhi được chẩn đoán NKH, có 75,5% là trẻ dưới 3
tuổi. Cũng theo nghiên cứu trên, chi phí điều trị trung bình cho một bệnh nhi
mắc NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoa HSCC cao hơn từ 1,3 đến 2,3

lần so với các bệnh nhi mắc các bệnh nguy kịch khác [7].
Việc chẩn đoán và can thiệp sớm đối với các trường hợp NKH góp phần
cải thiện kết quả điều trị. Theo nghiên cứu của Kumar A. và cộng sự [31], khi
điều trị bằng liệu pháp kháng sinh có hiệu quả trong giờ đầu sau khi xuất hiện
hạ huyết áp có thể cải thiện tỷ lệ sống sót thêm 79,9%, và nếu trì hoãn liệu pháp
kháng sinh thì trong vòng 6 giờ sau đó, tỷ lệ sống sót trung bình sẽ giảm 7,6%
mỗi giờ [31]. Tuy nhiên, việc chẩn đoán sớm NKH là một thách thức lớn, vì các
triệu chứng của NKH trên lâm sàng là không đặc hiệu cho việc chẩn đoán.
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết
1.1.2.1. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết

Bệnh cảnh NKH xảy ra khi có sự xâm nhập của vi khuẩn vào máu hoặc do
nội độc tố trong cơ thể. Giai đoạn sớm có thể gặp các triệu chứng như nhịp tim
nhanh, nhịp thở nhanh, giãn mạch ngoại vi và sốt, sau đó sẽ tiến triển đến giai
đoạn suy sụp tuần hoàn cùng biểu hiện của hội chứng suy đa tạng (multiple
organ dysfunction syndrome – MODS) và cuối cùng dẫn đến tử vong.


Hình 1.1. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết và hội chứng suy đa tạng [32]
Những biểu hiện ban đầu của NKH có thể giống với hội chứng đáp ứng
viêm hệ thống (SIRS). SIRS là tình trạng đáp ứng viêm của cơ thể trước các
tác nhân nhiễm khuẩn hoặc không phải nhiễm khuẩn như chấn thương, ung
thư, bệnh tự miễn hay do dùng thuốc… Biểu hiện trên lâm sàng phụ thuộc
vào mối tương quan phức tạp giữa đáp ứng của các tế bào bạch cầu, các
cytokin tiền viêm trong cơ thể và bản chất của tác nhân gây bệnh. NKH là sự
tiến triển của SIRS do nguyên nhân nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn là một
yếu tố làm tăng thêm mức độ nặng của bệnh [32], [33].


Ket-noi.com

Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

Khi vi khuẩn xâm nhập cơ thể, những tác nhân như nội độc tố hoặc
lipopolysaccharide (LPS) của vi khuẩn sẽ kích thích các tế bào bạch cầu sản
xuất ra hàng loạt các cytokin cho quá trình viêm như TNF-α, các interleukin
(IL-1, IL-6, IL-8, IL-10…), các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu và các interferon
khác. Các tác nhân này sẽ tác động lên các cơ quan khác nhau trong cơ thể
với biểu hiện ban đầu là sốt, nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh… sau đó tiến
triển thành suy các tạng với biểu hiện của sự giảm thể tích tuần hoàn hiệu
dụng (giảm huyết áp, chân tay lạnh, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài…),
suy hô hấp, suy gan, thận,… và có thể xuất hiện hội chứng đông máu nội mạc
rải rác. Các quá trình này tạo nên vòng xoắn bệnh lý ở bệnh nhi NKH và nếu
không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh nhi sẽ tử vong do hậu quả
nặng nề từ hội chứng suy đa tạng.
1.1.2.2. Triệu chứng lâm sàng

Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em có những đặc điểm lâm sàng chung như:
● Sốt:
- Trẻ có thể sốt cao, sốt nóng kèm rét run hoặc không, ở một số trẻ có thể
có nhiệt độ bình thường thậm chí là hạ nhiệt độ.
- Đa số nghiên cứu đã chỉ ra nguy cơ NKH tăng lên khi nhiệt độ tăng trên
41oC (khoảng 25% số trẻ trong số đó bị NKH) [33].
● Biểu hiện da và niêm mạc
- Tổn thương da và niêm mạc của bệnh nhi NKH rất đa dạng. Tổn
thương có thể là mụn mủ, bọng nước, xuất huyết hoại tử hoặc bỏng.

- Đôi khi tổn thương trên da gợi ý cho một số vi khuẩn đặc hiệu [34]:


+ Xuất huyết hoại tử ở da thường do não mô cầu (một vài trường hợp có
thể do H.influenzae nhưng hiếm hơn). Đặc điểm của xuất huyết: ban đầu chỉ là
vài chấm nhỏ, tiến triển nhanh sau vài giờ thành các đám xuất huyết hoại tử.
+ Trên những bệnh nhi giảm bạch cầu hạt có viêm da hoại tử thường do
P.aeruginosa hoặc Aeromonas hydrophyla.
+ Đỏ da toàn thân thường gặp ở bệnh nhi bị sốc nội độc tố do nhiễm tụ
vàng hoặc Streptococcus pyogenes.
● Rối loạn thần kinh
- Trẻ biểu hiện rối loạn thần kinh ở các mức độ khác nhau: giảm hoạt
động, li bì, kích thích, lú lẫn, hôn mê.
- Tri giác xấu đi trong quá trình theo dõi và điều trị là một biểu hiện nặng
lên của bệnh.
● Rối loạn hô hấp
- Trẻ thở nhanh, nông, thở không đều.
- Ở trẻ sơ sinh có khi chỉ thấy suy hô hấp, thở rên, tím tái, có cơn ngừng thở.
- Khám thực thể có thể thấy ran ẩm do viêm phổi.
● Rối loạn tuần hoàn
- Bệnh nhi có nhịp tim nhanh hoặc chậm (đối với bệnh nhi < 1 tuổi),
huyết áp động mạch (đặc biệt là huyết áp tâm thu) giảm, có thể có biểu
hiện của suy tim.
- Biểu hiện của sốc: da tái nhợt, chân tay lạnh, nổi vân tính toàn thân,
thời gian làm đầy mao mạch (refill) kéo dài, mạnh yếu hoặc không bắt được,
thiểu niệu, vô niệu…


Ket-noi.com
Ket-noi.com kho

kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

● Rối loạn tiêu hóa
- Bệnh nhi có thể xuất hiện nôn, ỉa lỏng.
- Tùy thuộc tác nhân gây bệnh, trên lâm sàng có thể khám thấy gan to
hoặc lách to, bụng mềm hay chướng, có cảm ứng phúc mạc…
Các triệu chứng lâm sàng của NKH ở trẻ em rất thay đổi, phụ thuộc nhiều
vào tuổi, bệnh lý đi kèm của của bệnh nhi, giai đoạn của bệnh và các tác nhân
vi sinh gây bệnh đặc hiệu. Do vậy cần đánh giá và theo dõi sát các triệu chứng
lâm sàng khi nghi ngờ bệnh nhi có NKH, đồng thời kết hợp với các xét
nghiệm cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán và quyết định điều trị kịp thời.
1.1.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng

● Xét nghiệm vi sinh
- Cấy máu: là xét nghiệm được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán NKH,
tuy nhiên cấy máu có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp [8], tùy theo mức độ nặng của
NKH, tỷ lệ cấy máu dương tính trên bệnh nhân mắc bệnh là 30 – 50% [35].
- Ngoài cấy máu, tùy theo nguyên nhân có thể cấy phân, cấy dịch não
tủy, cấy nước tiểu… Kết quả cấy dịch ở đầu catheter tĩnh mạch hoặc dịch tỵ
hầu, dịch nội khí quả cũng có giá trị gợi ý cho chẩn đoán.
- Phản ứng khuếch đại gen (PCR) dương tính cũng giúp tìm ra căn
nguyên gây bệnh.
● Xét nghiệm huyết học
- Bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính tăng, trong một số
trường hợp số lượng bạch cầu giảm. Một số nghiên cứu cho thấy trẻ từ 3 – 36
tháng tuổi có nguy cơ cao mắc NKH khi số lượng bạch cầu > 15000/mm3 đi

kèm với triệu chứng sốt 39 – 40oC [33].
- Số lượng tiểu cầu có thể giảm.


- Thời gian máu lắng tăng: khi thời gian máu lắng tăng > 30 mm/giờ là
dấu hiệu sàng lọc cho bệnh nhi nghi ngờ bị NKH [33].
- Xét nghiệm đông máu: thời gian prothrombin (PT) và thời gian
thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT) kéo dài, fibrinogen giảm và xuất
hiện sản phẩm giáng hóa của fibrin. Các xét nghiệm này có thể biểu hiện của
tình trạng đông máu nội mạch rải rác.
● Xét nghiệm sinh hóa
- Điện giải đồ: giảm nồng độ calci và calci ion hóa trong máu, nồng độ
natri máu có thể giảm.
- Đường máu: có thể tăng hoặc giảm. Một nghiên cứu cho thấy nồng độ
đường máu tăng trên 178 mg/dL (~ 9,8 mmol/L) có liên quan đến việc tăng tỷ
lệ tử vong ở nhóm sốc nhiễm khuẩn [33].
- Ure và creatinin máu có thể tăng biểu hiện cho tình trạng suy thận cấp
chức năng và có thể tiến triển thành suy thận thực thể. Nồng độ thẩm thấu
niệu có thể tăng > 400 mOsm/kg. Có thể tìm thấy nhiều tế bào bạch cầu trong
nước tiểu nếu hệ tiết niệu là đường vào của nhiễm khuẩn.
- Men gan và bilirubin có thể tăng, tỷ lệ prothrombin có thể giảm.
- Khí máu: nồng độ HCO3- giảm biểu hiện tình trạng toan acid chuyển
hóa, khi có sốc, nồng độ acid lactic tăng.
- Nồng độ CRP, procalcitonin tăng.
- Một vài nghiên cứu gần đây cho thấy nồng độ presepsin (P-SEP) tăng
cũng có giá trị trong chẩn đoán NKH ở trẻ sơ sinh (tại điểm cắt 885 ng/L, độ
nhạy là 94% và độ đặc hiệu là 100%, AUC = 0,972) [36].
● Các xét nghiệm khác:

Ket-noi.com
Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

- Chụp X-quang tim phổi: có thể thấy nhiều nốt mờ rải rác hai phế trường
(viêm phổi), hoặc vết đậm quanh phế nang và dọc phế quản.
- Điện tâm đồ: nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh thất hoặc rung thất ở giai
đoạn cuối của bệnh.
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em

Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán NKH ở người trưởng thành do Hiệp hội
các Thầy thuốc lồng ngực và các bệnh lý nguy kịch tại Mỹ (ACCP/SCCM)
đưa ra năm 1992 [37], trong hội nghị thống nhất quốc tế về NKH ở trẻ em
năm 2005, Brahm Goldstein và cộng sự [38] đã đưa ra một số định nghĩa liên
quan đến NKH cũng như tiêu chuẩn chẩn đoánNKH và các mức độ NKH trên
lâm sàng ở trẻ em như sau:
● Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): biểu hiện ít nhất 2 trong 4
tiêu chuẩn sau, trong đó ít nhất phải có tiêu chuẩnthân nhiệt hoặc chỉ số bạch
cầu ngoại vi bất thường:
(1) Thân nhiệt (đo tại trực tràng, bàng quang, miệng hay catheter trung
tâm) > 38,5oC hoặc < 36oC.
(2) Nhịp tim nhanh > 2 SD so với chuẩn theo tuổi mà không do bất kỳ
kích thích nào từ bên ngoài, thuốc hay các kích thích đau, hoặc tình trạng tăng
nhịp tim không giải thích được trong 0,5 – 4 giờ;
Hoặc với trẻ < 1 tuổi là dấu hiệu nhịp tim chậm, được định nghĩa là
nhịp tim trung bình nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 so với tuổi mà không do các

kích thích thần kinh X, các thuốc chẹn beta giao cảm, hoặc bệnh tim bẩm sinh
hoặc tình trạng giảm nhịp không giải thích được trên lâm sàng trên 0,5 giờ.


(3) Nhịp thở nhanh > 2 SD so với chuẩn theo tuổi hoặc phải thông khí cơ
học vì một tình trạng bệnh cấp tính, không liên quan đến bệnh thần kinh cơ
hoặc dùng các thuốc gây mê.
(4) Số lượng bạch cầu máu ngoại vi tăng hoặc giảm so với tuổi không
liên quan đến việc dùng thuốc hóa trị liệu hoặc có > 10% bạch cầu non máu
ngoại vi.
Các khoảng giá trị sinh học và xét nghiệm tham chiếu theo tuổi có thể
tham khảo tại bảng 1.1.
● Tình trạng nhiễm khuẩn: là sự nghi ngờ nhiễm khuẩn hoặc nhiễm
khuẩn đã được chứng minh bởi kết quả cấy máu dương tính, nhuộm hóa mô
miễn dịch hoặc PCR dương tính, hoặc một hội chứng lâm sàng biểu thị rõ tình
trạng nhiễm khuẩn. Bằng chứng của nhiễm khuẩn có thể tìm thấy qua thăm
khám lâm sàng, kết quả chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm cận lâm
sàng (ví dụ: số lượng bạch cầu bất thường, hình ảnh viêm phổi trên phim Xquang tim phổi thẳng, ban xuất huyết…).
● Nhiễm khuẩn huyết: xuất hiện SIRS do tình trạng nhiễm trùng đã được
phát hiện hay còn nghi ngờ.
● Nhiễm khuẩn huyết nặng: NKH cộng thêm một trong các dấu hiệu sau:
- Suy hệ thống tuần hoàn, hoặc
- Suy hô hấp cấp, hoặc
- Suy từ 2 hệ thống cơ quan bất kỳ trở lên.
Những dấu hiệu suy chức năng các cơ quan có thể tham khảo tại phần
phụ lục 1.
● Sốc nhiễm khuẩn huyết: NKH kèm suy tuần hoàn nặng.


Ket-noi.com

Ket-noi.com kho
kho tai
tai lieu
lieu mien
mien phi
phi

Bảng 1.1. Các giá trị sinh học và xét nghiệm tham chiếu theo tuổi[38]
Nhóm tuổi

Nhịp tim
(lần/phút)

Nhịp thở
(lần/phút)

Nhịp tim Nhịp tim
nhanh
chậm

Số lượng Huyết áp
bạch cầu
tâm thu
(x103/mm3) (mmHg)

0 ngày – 1 tuần

> 180

< 100

> 50

> 34

< 65

1 tuần – 1 tháng

> 180

< 100

> 40

> 19,5
hoặc < 5

< 75

1 tháng – 1 tuổi

> 180

< 90

> 34

> 17,5
hoặc < 5

< 100

2 – 5 tuổi

> 140

–

> 22

> 15,5
hoặc < 6

< 94

6 – 12 tuổi

> 130

–

> 18

> 13,5
hoặc < 4,5

< 105

13 đến < 18 tuổi

> 110

–

> 14

> 11
hoặc < 4,5

< 117

1.2. Procalcitonin
1.2.1. Lịch sử phát hiện

- Năm 1962: Lần đầu tiên phát hiện ra một hormon điều hòa calci mới –
sau này được đặt tên là calcitonin qua những thí nghiệm trên động vật [39].
- Năm 1975: Moya F. và cộng sự phát hiện ra pre-procalcitonin (prePCT) và những sản phẩm phân giải của pre-PCT trong tế bào, trong đó có
calcitonin [40].
- Năm 1981: phát hiện ra cấu trúc phân tử chính xác của PCT. Một số
nghiên cứu ban đầu cho thấy PCT tăng cùng calcitonin trong bệnh ung thư
tuyến giáp và ung thư biểu mô phổi [39].
- Năm 1993: nghiên cứu của Assicot M. và cộng sự đã cho thấy nồng độ
PCT tăng lên ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn[13], từ đó tới nay, một số


lượng lớn nghiên cứu đã được tiến hành để đánh giá tiềm năng của PCT trong
chẩn đoán và kiểm soát những nhiễm khuẩn tại chỗ và nhiễm khuẩn hệ thống
[14], [15], [16].
1.2.2. Cấu trúc hóa học của procalcitonin

Hình 1.2. Sơ đồ cấu trúc hóa học của Procalcitonin
Procalcitonin là tiền chất của hormon calcitonin, gồm 116 acid amin và
có trọng lượng phân tử xấp xỉ 14,5 kDa (có tài liệu là 13 kDa [39]). PCT gồm
ba phần: amino đầu tận PCT (N-ProCT), calcitonin và đầu tận carboxyl hay
còn gọi là katacalcin.
PCT được hình thành từ gen CALC–1 thuộc nhánh ngắn nhiễm sắc thể
11 trong hệ thống gen người. Sau khi được dịch mã từ CT-mRNA (Calcitonin
– messenger RNA), pre-PCT tiếp tục trải qua nhiều biến đổi để trở thành PCT
[41]. PCT tiếp tục biến đổi nhờ các enzyme peptidase nội sinh thành các
peptid có phân tử lượng nhỏ như: calcitonin (32 acid amin), katacalcin (21
acid amin)… Tất cả các tiền tố từ PCT đến từ các hormon, peptid… đều có
thể phát hiện được trong máu người khỏe mạnh. PCT có nguồn gốc từ tế bào
C tuyến giáp, tế bào gan, monocyte (khi có nhiễm khuẩn) [42].