Nghiên cứu giá trị của hs troponin t trong chẩn đoán và tiên lượng biến chứng chu phẫu ở bệnh nhân sửa toàn bộ tứ chứng fallot

BM-KT-02-TC03/TMĐT.KHCN

THUYẾT MINH ĐỀ TÀI
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ
CẤP THÀNH PHỐ 1
I. THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỀ TÀI
1

Tên đề tài:

2

Nghiên cứu giá trị của Hs- Troponin T
trong chẩn đoán và tiên lượng biến
chứng chu phẫu ở bệnh nhân sửa toàn
bộ tứ chứng Fallot
3

Thời gian thực hiện: 30 tháng
(Từ tháng 2/2015 đến tháng12/2017)

5

Số Quyết định:

4

Cấp quản lý
Nhà
Bộ
nướ  TP

c




Cơ
sở 

Kinh phí: 933,63 triệu đồng, trong đó:
Nguồn
- Từ Ngân sách sự nghiệp khoa
học:

6

Mã số đề tài:

Tổng số (triệu đồng)
933,63 triệu đồng

- Từ nguồn tự có của tổ chức:

Không

- Từ nguồn khác:

Không

Lĩnh vực khoa học: ...........................................................................................
 Thuộc Chương trình (ghi rõ tên chương trình, nếu có):..............................

.............................................................................................................................
Mã số chương trình:..................................
 Đề tài độc lập

7

Chủ nhiệm đề tài
1. Họ và Tên: Trần Mai Hùng

1

Trang 1


Ngày, tháng, năm sinh: 09/03/1975

Nam

Học hàm, học vị: Thạc sĩ Y khoa
Chức danh khoa học:
Chức vụ: Phó trưởng Phòng mổ- Khoa gây mê- Hồi sức
Điện thoại: Tổ chức:0439428353Nhà riêng:0437646373 .Mobile:0934563586
Fax:......................................... E-mail:
Tên tổ chức đang công tác: Bệnh viện Tim Hà Nội
Địa chỉ tổ chức: 92 Trần Hưng Đạo – Quận Hoàn Kiếm – Thành phố Hà Nội
Địa chỉ nhà riêng: Phường Phú Diễn – Quận Bắc Từ Liêm- Thành phố Hà
Nội
8

2.

HọkývàđềTên:
Thư
tài Nguyễn Quang Tuấn
1. Họ và Tên: Nguyễn Trung Kiên
Ngày, tháng, năm sinh: 12/08/1983

Nam

Học hàm, học vị: Bác sĩ nội trú- Thạc sĩ Y khoa
Chức danh khoa học:
Chức vụ: Phó trưởng Khoa Nhi
Điện thoại: Tổ chức:0439428353 Nhà riêng: 0438238732
Mobile:0989887718
Trang 2


Fax:......................................... E-mail:
Tên tổ chức đang công tác: Bệnh viện Tim Hà Nội
Địa chỉ tổ chức: 92 Trần Hưng Đạo – Hoàn Kiếm –Hà Nội
Địa chỉ nhà riêng: Số 5 đường 15 Phúc Xá – Ba Đình - Hà nội
9

Tổ chức chủ trì đề tài
Tên tổ chức: Bệnh viện Tim Hà Nội
Điện thoại: 0439422430...................Fax:
E-mail: : www.benhvientimhanoi.vn
Địa chỉ: 92 Trần Hưng Đạo – Hoàn Kiếm –Hà Nội
Họ và tên Thủ trưởng tổ chức: Nguyễn Quang Tuấn
Số tài khoản: 3712.2.1059379
Tại: Kho bạc Nhà nước

Mã số quan hệ ngân sách: ........................

10 Cơ quan được giao kế hoạch 2
Tên cơ quan: Sở khoa học công nghệ Hà Nội
Điện thoại: 0433824207.......................... Fax: 0433825374..............................
E-mail:..................................................... Website: dost.hanoi.gov.vn..............
Địa chỉ: Số 5-7 Nguyễn Trãi- Quận Hà Đông- Hà Nội
11 Các tổ chức phối hợp thực hiện đề tài
(Không)

12 Các cá nhân thực hiện đề tài
T
T

Học hàm, học vị
- Họ và tên

Tổ
chức
công

Nội dung công việc
tham gia

Thời
gian
làm

2

Trang 3


việc
cho
đề tài

tác
1
Nguyễn Quang Tuấn

2
Trần Mai Hùng
3

Nguyễn Trung Kiên

- Chủ nhiệm đề tài, chủ trì, chịu
trách nhiệm toàn bộ các nội dung
nghiên cứu của đề tài.
Bệnh
- Phân công các cán bộ, bác sỹ
viện
Tim Hà tham gia nghiên cứu của đề tài.
Nội
- Xây dựng đề cương, các chuyên
đề, công cụ thu thập số liệu, phân
tích số liệu và báo cáo.
Thư ký đề tài, giúp việc cho chủ
nhiệm đề tài, đôn đốc các tổ chức,

cá nhân tham gia nghiên cứu theo
đúng tiến độ và các yêu cầu tại
Bệnh
thuyết minh.
viện
Tim Hà - Lựa chọn đối tượng nghiên cứu,
theo dõi đối tượng nghiên cứu theo
Nội
hẹn của đề tài.
- Hoàn thiện hồ sơ nghiên cứu,
vào số liệu và xử lý số liệu.

4

Nguyễn Sinh Hiền

5

Vũ Thị Thục Phương

6

Vương Hoàng Dung

7

Nguyễn Thị Thanh Hằng

8

Lê Thị Nguyệt Nga

9

Trần Trường Giang

10

Hoàng Thị Yến

- Phối hợp triển khai thực hiện lựa
chọn đối tượng nghiên cứu, theo
dõi đối tượng nghiên cứu theo hẹn
của đề tài.

Bệnh
viện
Tim Hà -Tham gia biên tập các chuyên đề
Nội
nghiên cứu khoa học, đề xuất các
kiến nghị nhằm mở rộng ứng
dụng.

II. MỤC TIÊU, NỘI DUNG KHOA HỌC CÔNG NGHỆ
VÀ PHƯƠNG ÁN TỔ CHỨC THỰC HIỆN ĐỀ TÀI
13 Mục tiêu của đề tài:

Trang 4

1. Đánh giá mối tương quan của nồng độ Hs troponin T với một số
yếu tố nguy cơ trước và trong mổ ở bệnh nhân sửa toàn bộ tứ
chứng Fallot tại Bệnh viện Tim Hà Nội
2. Phân tích mối tương quan của Hs troponin T với các dấu ấn sinh
học CK, CK-MB trên các đối tượng nghiên cứu
3. Đánh giá giá trị của Hs troponin T trong chẩn đoán và tiên lượng
một số biến cố chu phẫu ở bệnh nhân sau mổ sửa toàn bộ tứ chứng
Fallot
14 Tình trạng đề tài (đánh dấu  vào ô cần đánh dấu)
 Mới
tác giả

 Kế tiếp hướng nghiên cứu của chính nhóm

 Kế tiếp hướng nghiên cứu của người khác
15 Tổng quan tình hình nghiên cứu, luận giải về mục tiêu và những nội dung
nghiên cứu của đề tài:
15.1. Đánh giá tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực của đề tài
Ngoài nước:
Tứ chứng Fallot (TOF) là một bệnh lý thường gặp nhất trong các bệnh
tim bẩm sinh có tím. Diễn biến của bệnh thường nặng và nếu không được
phẫu thuật bệnh nhân sẽ tử vong vì cơn tím do thiếu oxy cấp trước 10 tuổi
hoặc thuyên tắc mạch máu não trước 20 tuổi. Phẫu thuật triệt để TOF là một
phẫu thuật tim hở, được thực hiện với tuần hoàn ngoài cơ thể. Mặc dù có
nhiều tiến bộ trong phẫu thuật cũng như kỹ thuật gây mê hồi sức, tuy nhiên tỷ
lệ tử vong và biến chứng sau mổ còn khá cao.
Sau phẫu thuật với máy tim phổi nhân tạo sẽ gây tổn thương thiếu máu
cục bộ cơ tim, dẫn đến hoại tử làm rối loạn chức năng tim, hậu quả làm giảm
lưu lượng tim, ảnh hưởng tới quá trình phục hồi, tăng biến chứng chu phẫu.
Nguyên nhân là do các thao tác phẫu tích trực tiếp trên cơ tâm thất, bảo vệ cơ

tim không đầy đủ, tổn thương tái tưới máu, phản ứng viêm sau chạy máy tim
phổi nhân tạo, đặc biệt cơ tim của trẻ em dễ bị tổn thương hơn cơ tim người
lớn sau khi trải qua tim phổi máy.
Khi cơ tim bị tổn thương, Troponin được phóng thích khỏi tế bào cơ tim
và tăng lên trong huyết thanh. Xét nghiệm Troponin là xét nghiệm có độ nhạy
và độ đặc hiệu cao giúp phát hiện các tổn thương tế bào cơ tim sau phẫu thuật
tim ở cả người lớn và trẻ em và là tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán.
Năm 2004 Aaron L Baggish và cộng sự nghiên cứu trên 222 bệnh nhi
tại bệnh viện ở Boston- Mỹ thấy rằng, sau mổ tăng mỗi 0.1 ng/ml troponin T
làm gia tăng thời gian nằm tại phòng hồi sức lên 0.32 ngày.
Năm 2009 Norbert R Froese và cộng sự nghiên cứu ở 99 trẻ em phẫu
Trang 5


thuật tim tại bệnh viện trẻ em- trường đại học British Columbia kết luận: nồng
độ troponin trong 4 giờ đầu dự báo rối loạn chức năng cơ tim và hội chứng
giảm lưu lượng tim sau phẫu thuật.
Năm 2012 Mirela Bojan và cộng sự chỉ ra rằng mức độ tăng cao ban
đầu của troponin dự báo kết quả ngắn hạn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trong các
phẫu thuật tim: Norwood và Sanno Shunt.
Modi P , Imura H , Angelini GD và cộng sự nghiên cứu 133 trẻ sau
phẫu thuật tim với THNCT. Trong đó có 41 trẻ vá thông liên nhĩ, 46 trẻ vá
thông liên thất, 46 trẻ sửa toàn bộ TOF. Mức độ troponin sau phẫu thuật phản
ánh tổn thương cơ tim thiếu máu cục bộ do cả hai cơ chế là chấn thương tái
tưới máu và chấn thương trực tiếp trên cơ thất.
Immer FF, Stocker F, Seiler AM và cộng sự nhận thấy tất cả trẻ em
được phẫu thuật trong tim đều gia tăng troponin sau phẫu thuật. Troponin có
độ nhạy hơn CK, CK-MB để đánh giá tổn thương cơ tim.
Theo Gupta-Malhotra M, Kern JH và cộng sự: phẫu thuật tim hở với
tim phổi nhân tạo gây chấn thương cơ tim và giải phóng troponin đạt đỉnh

trong vòng 24 giờ đầu và giảm trong vài ngày tiếp theo. Mức độ troponin trên
lâm sàng đã được sử dụng để dự báo tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật và thấy mối
tương quan với điểm mức độ nặng của phẫu thuật tim. Đặc biệt cơ tim của trẻ
nhỏ dễ bị tổn thương hơn cơ tim ở trẻ lớn hơn sau khi trải qua THNCT. Ở trẻ
em, nếu mức độ troponin tăng cao sau phẫu thuật tim, mức > 100µg/L có liên
quan tới tỷ lệ tử vong sau mổ.
Trong một nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhi phẫu thuật tim Mildh,
L.H., Pettilä, V và cộng sự chứng minh vai trò của Troponin với biến chứng
sau phẫu thuật tim trẻ em. Mức độ troponin T trong ngày hậu phẫu đầu tiên dự
báo tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật với OR= 10,7 khoảng tin cậy 95%.
Từ tháng 7/2010 kỹ thuật xét nghiệm Hs Tropoin T (High Sensitivity
Troponin T- Troponin T siêu nhạy) được đưa vào sử dụng trên lâm sàng ở
Việt Nam, đây là bước tiến quan trọng trong việc phát hiện những hoại tử dù
rất nhỏ của tế bào cơ tim với giá trị cắt ở ngưỡng rất thấp 14 ng/l.
Trong nước:
Troponin “bình thường” đã được sử dụng trên lâm sàng từ lâu, nó có giá
trị trong phát hiện tổn thương cơ tim. Nhưng các loại troponin “thường” này
xuất hiện trong máu muộn sau khi cơ tim đã tổn thương sau 6 giờ. Ngày nay,
Hs Troponin T hay còn gọi là Troponin T siêu nhạy được đưa vào sử dụng tại
Việt Nam, là bước tiến mới trong việc chẩn đoán tổn thương cơ tim. Hs
Troponin T xuất hiện sớm trong máu sau khi cơ tim bị tổn thương 1-2 giờ. Hs
Troponin T ra đời đã làm thay đổi việc chẩn đoán thiếu máu cơ tim dặc biệt
sau hướng dẫn lần thứ 12 về chẩn doán nhồi máu cơ tim của
Trang 6


ESC/ACCF/AHA/WHF (Third Universal Definition of Myocardial Infarction.
ESC/ACCF/AHA/WHF). Phát hiện sớm Troponin lưu hành trong máu sau
mổ là yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh, cho phép các bác sĩ tim mạch
đưa ra những quyết định sớm, chiến lược can thiệp kịp thời trong điều trị hậu

phẫu làm giảm tỷ lệ biến chứng chu phẫu và tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời gian
cũng như chi phí diều trị, góp phần vào sự thành công của cuộc phẫu thuật.
Đã có những nghiên cứu về giá trị của Hs Troponin T trong trong chẩn
đoán và tiên lượng biến cố sau phẫu thuật tim nhưng phần lớn các nghiên cứu
tập trung vào các bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Việt Nam
chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên bệnh nhân phẫu thuật tim đặc biệt trên
các bệnh nhân sau mổ sửa toàn bộ tứ chứng Fallot.
15.2. Luận giải về việc đặt ra mục tiêu và những nội dung cần nghiên cứu
của đề tài
Tứ chứng Fallot ( Tetralogy of Fallot-TOF) là một bệnh tim bẩm sinh
tím mà cấu trúc giải phẫu đã được mô tả từ thế kỷ XVIII và thế kỷ XIX,
nhưng một người Pháp tên là Etienne Fallot đã phân biệt một cách rõ ràng dị
dạng bẩm sinh này với các loại “bệnh tím” khác. Ông đặt tên cho dị dạng này
với “tứ chứng”. Ngày nay, với những hiểu biết mới về giải phẫu bệnh lý và
phôi thai học, người ta cho rằng về phôi thai học có một bất thường trong tứ
chứng Fallot là sự dịch chuyển của vách phễu hay vách nón về phía trước. Do
đó, tứ chứng Fallot với tổn thương cơ bản và tiên phát là sự dịch chuyển về
phía trước và về phía trên của vách nón mà bình thường vách này ngăn cách
các buồng tống của thất phải và thất trái làm tắc nghẽn đường tống máu lên
động mạch phổi và gây ra hẹp vùng phễu động mạch phổi.
Ngoài ra, vách phễu bị di lệch nên nó không còn đóng vai trò làm điểm
nối với vách liên thất gây ra hậu quả là tạo một lỗ thông liên thất. Động
mạch chủ nằm phía sau vách phễu, đi theo sự dịch chuyển của vách phễu
và chồm một phần lên thất phải do đó gọi là động mạch chủ cưỡi ngựa lên
vách liên thất. Cuối cùng phì đại thất phải không phải là một yếu tố dị dạng,
nó là hậu quả của sự thích nghi của thất phải với tình trạng quá tải áp lực.
Hai đặc trưng về sinh lý bệnh của tứ chứng Fallot là tăng gánh áp lực
thất phải và shunt phải - trái.
-Tăng gánh áp lực thất phải là tác nhân gây ra dày thất phải. Do lỗ
thông liên thất rộng nên áp lực buồng thất phải luôn luôn cao bằng áp lực

thất trái cho dù mức độ hẹp động mạch phổi như thế nào đi nữa. Lâu dần
có thể sợi hóa cơ thất phải dẫn đến suy thất phải. Thất trái thì không bị
tăng gánh áp lực mà lại thường bị thiếu tiền tải nên thất trái thường có
kích thước bình thường hoặc hơi nhỏ.
- Shunt phải - trái tùy thuộc vào độ hẹp động mạch phổi. Độ hẹp động
Trang 7


mạch phổi thường ít lúc mới sinh, nhiều hơn khi em bé lớn hơn do tăng
lưu lượng tim, phì đại thất phải phản ứng và nội mạc tim dày lên dần dần
ở vùng bị hẹp.
- Trẻ mắc bệnh TOF cần có nồng độ hemoglobin cao để bù lại sự giảm
lượng máu lên phổi do hẹp ĐMP. Thường là mức hemoglobin ở khoảng 1517g/l (tương đương dung tích hồng cầu 45-50%). Tuy nhiên khi dung tích
hồng cầu trên 60%, độ nhớt của máu sẽ gia tăng. Độ nhớt này sẽ tăng cao khi
dung tích hồng cầu trên 65%. Sự gia tăng độ nhớt máu như vậy sẽ làm tăng
biến chứng thần kinh và làm giảm tiểu cầu, rối loạn các yếu tố đông máu.
Biến chứng thần kinh của bệnh nhân TOF bao gồm: nhức đầu, chậm phát
triển tri thức và co giật, đột qụy do huyết khối thuyên tắc hay huyết khối
tại chỗ, áp xe não.

2
1

Cách phẫu thuật
Tổn thương giải phẫu TOF
1- Vá CIV
1- Hẹp ĐMP
2- Dày thất Phải
4-Thông liên thất 3- ĐMC cưỡi ngựa 2- Mở rộng đường thoát thất phải
Điều trị tứ chứng Fallot bằng phẫu thuật

Tứ chứng Fallot là bệnh tim bẩm sinh có tím đầu tiên được điều trị bằng
can thiệp ngoại khoa. Năm 1945, Blalock thực hiện thành công phẫu thuật
một bệnh nhân T4F với việc tạo thông nối (shunt) giữa động mạch dưới đòn
và động mạch phổi, đây chỉ là phẫu thuật tạm thời. Năm l955, Kirklin thực
hiện thành công phẫu thuật triệt để này bằng tuần hoàn ngoài cơ thể. Phẫu
thuật điều trị tứ chứng Fallot từ năm 1945 đến nay đã tiến những bước dài.
Mục đích của điều trị tứ chứng Fallot là đưa đến một giải phẫu học và một
chức năng tim càng gần bình thường càng tốt . Điều này chỉ có thể đạt được
bằng cách sửa chữa hoàn toàn các thương tổn với phẫu thuật tim hở với máy
tuần hoàn ngoài cơ thể( THNCT).
Máy THNCT là một phương tiện dùng để thay thế tạm thời chức năng
của tim và phổi trong quá trình phẫu thuật can thiệp trên tim và các mạch máu
lớn khi tim ngừng đập. Máu từ các tĩnh mạch lớn theo dây dẫn đổ về máy
THNCT ở đây máu được oxy hóa và thải CO2 sau đó máu được bơm vào động
Trang 8


mạch chủ hoặc động mạch đùi. THNCT đảm bảo duy trì tuần hoàn máu và
trao đổi ôxy trong toàn bộ cơ thể khi tim và phổi tạm thời ngừng hoạt động.
Bảo vệ cơ tim trong giai đoạn này bằng cách sử dụng dung dịch liệt tim
(cardioplegie) có nồng độ kali cao làm tim ngừng đập, tạo một phẫu trường
không chứa máu cho các sửa chữa trong tim. Việc làm đầy hệ thống THNCT
giai đoạn này được thực hiện với máu toàn phần và dung dịch tinh thể. Truyền
dung dịch kali nồng độ cao, hạ nhiệt độ cơ thể, tưới rửa bề mặt tim bằng dung
dịch lạnh được đưa ra bởi Sumway năm 1959 là những kỹ thuật được dùng để
bảo vệ cơ tim chống lại thiếu máu trong giai đoạn cặp động mạch chủ. Những
kỹ thuật này cho đến nay vẫn còn được áp dụng, tuy nhiên cũng đã có nhiều
cải tiến để giảm bớt các tai biến của. THNCT gây ra 3 thay đổi lớn về sinh lý:
thay đổi tính mạch đập và kiểu dòng chảy của máu; máu tiếp xúc với bề mặt
không sinh lý và lực ma sát gây giằng xé (shear stress); đáp ứng quá mạnh của

cơ thể với stress.
Phẫu thuật triệt để được thực hiện: vá lỗ thông liên thất và sửa chữa hẹp
đường ra thất phải. Sự sửa chữa hẹp đường ra thất phải, động mạch phổi cần
được thực hiện sao cho độ chênh áp lực thất phải và động mạch phổi sau mổ
đạt tốt nhất là dưới 30mmHg hay tỉ lệ áp lực thất phải / áp lực thất trái < 0.7
Một số vấn đề trong hồi sức sau mổ sửa toàn bộ tứ chứng Fallot
- Giảm lưu lượng tim
- Suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ
- Liệt mạch, ứ dịch màng phổi và màng bụng do suy tim phải.
- Phù phổi, loạn nhịp tim, chảy máu…
- Suy thận
- Tử vong
Giảm lưu lượng tim ở bệnh nhân sau mổ với THNCT
Sau phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể ở trẻ em gặp rất nhiều các
biến chứng, đặc biệt là các biến chứng về rối loạn chức năng cơ tim trong và
sau phẫu thuật. Tổn thương cơ tim trong và sau phẫu thuật là một yếu tố quyết
định chính của rối loạn chức năng cơ tim sau phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh.
Đây là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em sau phẫu thuật. Nhưng
chẩn đoán sớm suy tim ở trẻ sơ sinh và trẻ em ở giai đoạn này rất khó khăn
bởi triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu. Các phương pháp chẩn đoán đo lưu
lượng tim khó thực hiện trên trẻ nhỏ, hoặc một số trường hợp không thể áp
dụng do yêu cầu kỹ thuật cao hoặc có tính xâm lấn. Do đó cần thiết áp dụng
phương pháp ít xâm lấn cho phép chẩn đoán sớm các tổn thương cơ tim từ đó
chỉ ra các nguy cơ trong và sau mổ tim hở.
Hội chứng giảm lưu lượng tim là một hội chứng đa dạng của tình
trạng kém tưới máu mô, thường gặp sau phẫu thuật tim trẻ em. Nếu không
Trang 9


được phát hiện và sử trí kịp thời dẫn tới hậu quả làm rối loạn chức năng nội

tạng, tăng thời gian nằm hồi sức và tỷ lệ tử vong…Giảm lưu lượng tim do rối
loạn chức năng cơ tim sau THNCT do các yếu tố: phản ứng viêm sau THNCT,
thiếu máu cơ tim kéo dài trong thời gian kẹp ĐMC, bảo vệ cơ tim không đầy
đủ, phẫu tích trực tiếp trên cơ tim và do chấn thương tái tưới máu...
Sự kết hợp giữa lâm sàng, huyết động và các thông số sinh hóa được sử
dụng để chẩn đoán giảm lưu lượng tim tiến triển. Các dấu hiệu lâm sàng
thường gặp của hội chứng lưu lượng tim thấp và tình trạng sốc tim sau
THNCT bao gồm: lạnh đầu chi, da nổi vân tím, toan chuyển hóa, huyết áp tâm
thu thấp < 70 + 2 × tuổi (năm) mmHg, lượng nước tiểu < 0.5 – 1ml/kg/giờ ở
trẻ em.
Phát hiện troponin lưu hành trong máu sau mổ là yếu tố tiên lượng cho
phép phát hiện sớm các biến chúng tim mạch như giảm lưu lượng tim, loạn
nhịp tim, nhồi máu cơ tim. Từ đó giúp các bác sĩ đưa ra những quyết định
sớm, chiến lược can thiệp kịp thời trong điều trị hậu phẫu làm giảm tỷ lệ biến
chứng chu phẫu và tỷ lệ tử vong, góp phần vào sự thành công của cuộc phẫu
thuật
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành
Sự cung cấp và tiêu thụ oxy cơ tim
Tuần hoàn vành diễn ra trong một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng, nên
tưới máu vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm thất trái chỉ được
thực hiện trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới máu đều hơn, tuy
vậy thì tâm thu cũng rất hạn chế. Khi gắng sức chỉ có một cách tăng cung cấp
oxy là gia tăng lưu lượng mạch vành. Lưu lượng mạch vành thay đổi tỷ lệ
thuận với áp lực tưới máu mạch vành và tỷ lệ nghịch với sức cản mạch vành.
Có rất ít hệ thống nối thông giữa các động mạch vành vì vậy nếu một
động mạch nào bị tắc, thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngưng trệ và
nếu tắc ngẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về tưới máu cho
cho cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Bình thường
lưu lượng máu qua động mạch vành khoảng 60-80 ml/ph/100gam cơ tim

chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của cơ thể. Chênh lệch về nồng độ oxy giữa
động - tĩnh mạch vành là rất lớn. Dự trữ oxy cơ tim hầu như không có.
Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là chuyển hóa ái khí, nên khi có tăng nhu cầu
oxy cơ tim phải đáp ứng bằng cách tăng lưu lượng vành. Lưu lượng vành tăng
lên chủ yếu bằng cách dãn mạch vành.
Các thay đổi về chuyển hóa
Hoạt động chuyển hóa chính của cơ tim là từ các chất dinh dưỡng, với
sự có mặt của oxy đến từ máu động mạch sản xuất ra các hợp chất giàu năng
Trang 10


lượng cung cấp cho quá trình vận chuyển các ion qua mành tế bào và gây co
cơ. Trong điều kiện bình thường tuần hoàn vành cung cấp đầy đủ các chất
dinh dưỡng và oxy. Trong nhồi máu cơ tim, tuần hoàn vành bị giảm nặng hoặc
bị cắt đứt hoàn toàn. Thiếu oxy trầm trọng, chuyển hóa theo con đường ái khí
bị trì trệ. Tế bào cơ tim phải chuyển hóa theo con đường yếm khí để lấy thêm
năng lượng. Đặc biệt chuyển hóa glucose theo con đường yếm khí được tăng
cường dẫn đến tích lũy nhiều acid lactic, acid pyruvic là toan hóa nội bào.
Toan hóa nội bào và giảm tổng hợp ATP là nguyên nhân dẫn đến ức chế các
enzym chuyển hóa, tăng tính thấm các màng của tế bào, màng ty lạp thể, lưới
nội nguyên sinh. Từ đó gây giải phóng các enzym trong bào tương (SGOT,
SGPT…) cũng như các protein của tế bào (troponin) ra ngoài.
Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu cục bộ cơ tim
Quan niệm cũ cho rằng hẹp/tắc động mạch vành đồng nghĩa với thiếu
máu cục bộ cơ tim và ngược lại. Hiện có nhiều chứng cứ cho thấy rối loạn
chức năng nội mô và chức năng vi tuần hoàn trong động mạch vành, hiện
tượng co mạch vành, sự tăng hoạt hóa tiểu cầu và tăng đông cũng như phản
ứng viêm góp phần quan trọng vào cơ chế bệnh sinh của thiếu máu cục bộ cơ
tim. Năm 2012 các tổ chức ASC/ACCF/AHA/WHF đưa ra định nghĩa hoàn
toàn mới về thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim và định nghĩa nhồi máu

cơ tim chu phẫu. Quan điểm hiện nay về bệnh sinh của bệnh tim thiếu máu
cục bộ được ví như thuyết Copernicus. Theo Copernicus, mặt trời là trung tâm
thái dương hệ và các hành tinh xoay chung quanh mặt trời. Tương tự như vậy,
trong bệnh sinh của bệnh tim thiếu máu cục bộ hiện tượng thiếu máu cục bộ
cơ tim (chứ không phải hẹp/tắc động mạch vành) là trung tâm. Các yếu tố góp
phần tạo nên hiện tượng này ngoài hẹp/tắc động mạch vành còn có rối loạn
chức năng nội mô, rối loạn chức năng vi tuần hoàn, co mạch, tăng hoạt hóa
tiểu cầu, tăng đông và phản ứng viêm.

Trang 11


Bệnh sinh của bệnh tim thiếu máu cục bộ
Vai trò của các dấu ấn sinh học
Phát hiện tổn thương hoại tử cơ tim bằng các dấu ấn sinh học.
Tổn thương cơ tim được phát hiện khi có tăng nồng độ các chất chỉ
điểm sinh học nhạy và đặc hiệu, troponin hoặc CK, CK-MB tăng . Troponin I,
C và T của tim là thành phần của bộ máy co thắt trong tế bào cơ tim và hầu
như chỉ chuyên biệt cho tim. Mặc dù sự tăng của các chất chỉ điểm sinh học
trong máu phản ánh quá trình tổn thương dẫn tới hoại tử tế bào cơ tim nhưng
chúng không cho thấy được cơ chế của quá trình này. Vài giả thuyết đã được
đề nghị về việc phóng thích các protein cấu trúc từ tế bào cơ tim bao gồm sự
thay thế tế bào bình thường, chết theo chương trình, tế bào phóng thích các
sản phẩm thoái giáng của troponin, sự tăng tính thấm màng tế bào, sự hình
thành và phóng thích chỗ phồng của màng tế bào và hoại tử tế bào. Bất kể cơ
chế bệnh sinh nào, hoại tử tế bào cơ tim do TMCT được định nghĩa là NMCT.
Hơn nữa, bằng chứng mô học về tổn thương cơ tim đi kèm với hoại tử cũng có
thể được phát hiện trong những tình huống lâm sàng có liên quan tới cơ chế
chủ yếu tổn thương cơ tim không do thiếu máu cục bộ cơ tim. Một lượng nhỏ
cơ tim bị tổn thương kèm hoại tử cũng có thể được phát hiện trong trường hợp

suy tim, suy thận, viêm cơ tim, loạn nhịp tim, thuyên tắc phổi hoặc những thủ
thuật qua da hoặc phẫu thuật động mạch vành. Ghi nhận được sự tăng và/hoặc
giảm của trị số men tim là rất quan trọng trong việc chẩn đoán NMCT cấp.
Creatine kinase
Creatine kinase (CK) trọng lượng phân tử 86000 D được tìm thấy trong
cơ tim, cả trong cơ xương và não. Bình thường nồng độ CK toàn phần trong
huyết thanh là 24-190 U/L ở 370C, CK-MB chiếm < 5 % lượng CK toàn phần,
khoảng < 24 U/L. Enzyme này bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đỉnh lúc
khoảng 24h và trở về bình thường sau 48-72h. Tuy nhiên, men này có tính
đặc hiệu không cao, có thể tăng trong một số bệnh lý không phải tim mạch
như chấn thương sọ não, suy thận mãn tính, viêm cơ, chấn thương cơ, tiêu cơ
vân…Để khắc phục nhược điểm trên, để tăng độ chính sác trong khảo chẩn
đoán NMCT người ta khảo sát đồng vị của CK. CK gồm 2 tiểu đơn vị là B và
M tạo 3 men đồng vị trong tế bào chất là: CK-MM, CK-MB, CK-BB
Isoenzyme CK-BB được thấy chủ yếu ở não. CK-BB từ não không
thể đi qua hàng rào máu-não để xuất hiện trong máu tuần hoàn. Vì vậy, việc
đo hoạt độ CK-BB ít được sử dụng trong lâm sàng.
CK-MM và CK-MB có chủ yếu trong cơ xương và cơ tim
Đồng vị CK-MB
Isoenzyme CK-MB có tỷ lệ cao ở cơ tim so với cơ xương: cơ tim chứa
khoảng 70% CK-MM và khoảng 25-30% CK-MB (tim phải chứa nhiều CKTrang 12


MB hơn tim trái). CK trong huyết tương người khỏe mạnh chủ yếu là dạng
CK-MM và một lượng nhỏ dạng CK-MB. Có thể đo CK-MB bằng 2 phương
pháp là định lượng hoặc định tính. Sau khi xuất hiện NMCT nồng độ CK-MB
tăng trong vòng 3-12 giờ sau khi đau ngực, đạt tới đỉnh trong 24 giờ.
Độ nhạy và độ chuyên biệt cho tổn thương cơ tim > 95% khi xét
nghiệm CK-MB trong 24-36 giờ sau khi xuất hiện đau ngực.
Troponin

Cấu tạo
Bộ máy co thắt của cơ tim và cơ vân gồm 2 loại sợi cơ khác nhau gồm
sợi dày và sợi mỏng. Sợi dày bao gồm các phân tử myosin, được bao quanh
bởi khối hình lục giác của các sợi mỏng. Sợi mỏng gồm 3 thành phần khác
nhau là actin, tropomysin và troponin.

Vị trí gắn kết phức hợp troponin
Ba tiểu đơn vị đã được nhận diện gồm troponin I (TnI), troponin T
(TnT) và troponin C (TnC). Những gen mã hóa cho các đồng phân TnC của
xương và tim thì giống nhau nên không có sự khác biệt cấu trúc. Tuy nhiên,
đồng phân TnI và TnT của xương và tim thì khác nhau và các thử nghiệm
miễn dịch nhận biết được sự khác biệt này. Điều này giải thích tính đặc hiệu
cho tim của các Troponin tim. TnI và TnT của xương thì khác nhau về cấu
trúc. Không xảy ra phản ứng chéo giữa TnI và TnT của xương và tim với các
thử nghiệm miễn dịch hiện tại.
Vai trò của troponin trong hoạt động co cơ của cơ tim
Phức hợp của troponin được xem là một protein điều hòa vì nó kiểm
soát sự tương tác giữa actin và myosin trong sự kết hợp với calci nội bào. Khi
tim bị kích thích calci nội bào phóng thích vào vùng sợi cơ ở đó gắn với phân
tử TnC. Hiện tượng này dẫn đến sự thay đổi hình dạng của cấu trúc của
troponin cho phép TnT tương tác với TnC.
Các troponin tim rất nhạy cảm, đặc hiệu cho tim và cung cấp thông tin
Trang 13


tiên lượng cho bệnh nhân. Khi cơ tim bị tổn thương troponin nằm trong bào
tương phóng thích tức thì, trước tiên vào mô kẽ, mạch bạch huyết và xuất hiện
ở tuần hoàn ngoại vi trung bình khoảng 3-12 giờ sau tổn thương. Sau đó đến
troponin sợi cơ được phóng thích, đạt đỉnh sau 12-24 giờ và kéo dài 7-8 ngày.
High Sensitivity Troponin T (Hs-troponin T)

Khi tế bào cơ tim bị tổn thương troponin trong dịch nội bào là nguyên
nhân giải phóng sớm. Sau đó các bộ máy co bóp là nguyên nhân giải phóng
muộn troponin- đây là loại xét nghiệm troponin từ trước tới nay thường dùng.
Từ tháng 7/2010 kỹ thuật xét nghiệm tropoin T có độ nhạy cao (High
Sensitivity Troponin T- siêu nhạy) được đưa vào sử dụng trên lâm sàng, đây là
bước tiến quan trọng trong việc phát hiện những hoại tử dù rất nhỏ của tế bào
cơ tim ngay từ khi xuất hiện ở dịch nội bào với giá trị cắt ở ngưỡng rất thấp 14
ng/L.
Tuy nhiên phẫu thuật sửa toàn bộ TOF ngoài các tổn thương cơ tim do
THNCT, thời gian kẹp ĐMC, việc bảo vệ cơ tim… thì nguyên nhân tổn
thương cơ tim do sửa chữa trên thất là tổn thương không tránh khỏi. Mức độ
tổn thương cơ tim liên quan thế nào với các biến cố sau phẫu thuật đặc biệt là
các biến cố như : giảm lưu lượng tim, suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ, p hù
phổi, loạn nhịp tim, tử vong…
Đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của Hs- troponin T trong chẩn đoán,
tiên lượng biến cố trong và sau phẫu thuật tim nhưng phần lớn các nghiên
cứu tập trung vào các bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Việt Nam
chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên bệnh nhân phẫu thuật tim đặc biệt trên
các bệnh nhân sau mổ sửa toàn bộ tứ chứng Fallot.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu giá trị
của Hs-troponin T trong chẩn đoán và tiên lượng biến chứng chu phẫu ở
bệnh nhân sửa toàn bộ tứ chứng Fallot.
16 Liệt kê danh mục các công trình nghiên cứu, tài liệu có liên quan đến đề tài
đã trích dẫn khi đánh giá tổng quan:
1. Hein OV,B.J et al. (2003) Tetralogy of Fallot. Pediatric cardiac surgery.
3rd edition tr 383-397
2. Girish Kumar, Parvathi U Iyer (2010) Management of perioperative low
cardiac output state without extracorporeal life support: What is
feasible? Volume : 3 (2) : tr 147-158
3. Montgomery,VL et al (2000) Prognostic value pre and pots operative

cardiac troponin I measurement in children having cardiac surgery.
Pediatric an Developmental Pathology 3(1) tr 53-60
Trang 14


4. Paulo David.RJ et al (2003) Immediate post- operative care sollowing
cardiac surgery. Jornal de Pediatria; 79(Suppl 2): tr 213-222
5. Gupta-Malhotra M , Kern JH et al, (2013) Cardiac troponin I after
cardiopulmonary bypass in infants in comparison with older children.
Cardiology in the Young; 23(3): tr 431-435
6. Mildh, L.H., Pettilä, V.et al.(2006) Cardiac troponin T levels for risk
stratification in pediatric open heart surgery. Ann Thorac Surg. 82: tr
1643–1649
7. Januzzi. J L et al (2009) Troponin Testing After Cardiac Surgery .
Intensive Care Cardiovasc Anesth; 1(3): tr 22–32.
8. Bronicki RA, Chang AC. et al (2011) Management of the postoperative
pediatric cardiac surgical patient. Crit Care Med. 20 Aug; 39(8): tr
1974-1984
9. Qaseem A, Fihn SD, Williams S, et al,(2012) Clinical Guidelines
Committee of the American College of Physicians. Diagnosis of stable
ischemic heart disease: Summary of a clinical practice guideline from
the ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/STS. Ann Intern Med ;157: tr
729-734.
10.Fihn
SD,
Gardin
JM,
Abrams
J,
et

al.
(2012)
ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/STS Guideline for the diagnosis and
management of patients with stable ischemic heart disease. CirculationAmerican Heart Association 2012;126: tr 354-47
11.Marc Licker1, John Diaper, et al (2012) Clinical Review: Management
of weaning from cardiopulmonary bypass after cardiac surgery :
Annlas of Cardiac Anaesthesia 15(3) tr : 206-22
12.Timothy M. Hoffman, Gil Wernovsky, Andrew M. Atz, et al (2003).
Efficacy and Safety of Milrinone in Preventing Low Cardiac Output
Syndrome in Infants. Circulation American Heart Association .
2003;107: tr 996-1002
13.Horwich TB. Patel J ,et al. (2003) Cardiac troponin I is associated with
impaired hemodynamics, progressive left ventricular dysfunction, and
increased mortality rates in advanced heart failure. CirculationAmerican Heart Association ;108: tr 833-838
14.Perna ER , Macin SM , Canella JP ,et al (2004) On going myocardial
injury in stable severe heart failure: value of cardiac troponin T
monitoring for high-risk patient identification. Circulation- American
Heart Association, 110(16):tr 2376-2382
15.Croal BL , Hillis GS,et al. (2006) Relationship between postoperative
Trang 15


cardiac troponin I levels and outcome of cardiac surgery; CirculationAmerican Heart Association;114(14): tr 1468-1475.
16.Lasocki, S., Provenchere, S., Benessiano, J. et al. (2002) Cardiac
troponin I is an independent predictor of in-hospital death after adult
cardiac surgery. Anesthesiology; 79: tr 405–411
17.Paul Modi F.R.C.S., Hajime Imura Ph.D, et al. (2003) PathologyRelated Troponin I Release and Clinical Outcome after Pediatric Open
Heart Surgery,Journal of Cardiac Surgery,Volume 18, Issue 4, tr 295–
300
18.Vricella L.A., Dearanie J.A.(2000) Ultra fast-track in elective

congenital cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg; 69: tr 865-871
19.Wessel, David L. MD (2001) Managing low cardiac output syndrome
after congenital heart surgery. Critical Care Medicine: Volume 29 (10)
tr 220-230
20.Nguyễn Hữu Tú: (2002) Gây mê cho phẫu thuật lồng ngực-Bài giảng
gây mê hồi sức; tập II; Nhà xuất bản y học. trang: 84-111
21.Lim M;et al.(2006) The history of extracorporeal oxygenators.
Anesthesia; 61 (10): tr 984-995
22.Nguyễn Quang Tuấn (2012) Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, Nhà
xuất bản Y học, tr 34-57
23. Halcox JP, Schenke WH, Zalos G, et al. Prognostic value of coronary
vascular endothelial dysfunction. Circulation- American Heart
Association 2002;106:tr 653-658.
24.Ulucay A, Demirbag R, Yilmaz R, et al. (2007)The relationship
between plasma C-reactive protein levels and presence and severity of
coronary stenosis in patients with stable angina. Angiology ;58: tr 657662.
25.Marzilli M, Merz NB, Boden WE, et al.(2012) Obstructive coronary
atherosclerosis and ischemic heart disease: Journal Am Coll Cardiol;60:
tr 951-956.
26.ESC Clinical Practice Guidelines (2012) Third Universal Definition of
Myocardial Infarction. ESC/ACCF/AHA/WHF Expert Consensus
Document. European Heart Journal (2012) 33, tr 2551–2567
27.Ru-Yi Xu , et al (2013) High-sensitive cardiac troponin T, Journal
Geriatr Cardiol. 2013; 10 (1): tr 102-109
28.Giannitsis E, Becker M, Kurz K et al (2010). High-sensitivity cardiac
Trang 16


troponin T for early prediction of evolving non-ST-segment elevation
myocardial infarction in patients with suspected acute coronary

syndrome and negative troponin results on admission. Clin Chem 2010;
56 (4): tr 642-650
29.Modi P, Imura H, Angelini GD, Pawade A, et al (2003) Pathologyrelated troponin I release and clinical outcome after pediatric open heart
surgery. Journal Card Surg. ;18(4): tr 295-300.
30.Immer FF, Stocker F, Seiler AM, Pfammatter JP, Printzen G, Peheim E.
et al(1997) Troponin-T: improved diagnostic assessment of myocardial
damage in childhood. - Acta Paediatr. Dec;86(12): tr 1321-1327.
31. Lưu Ngọc Hoạt (2014), Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y học,
Nhà xuất bản Y học, Hà nội.
32.Lindberg HL, Saatvedt K, Seem E, Hoel T, et al (2011). Single-center
50 years' experience with surgical management of tetralogy of Fallot.Eur Journal Cardiothorac Surg. 2011 Sep;40(3): tr 538-542.
33.

Park CS, Lee JR, Lim HG, Kim WH,et al (2010) The long-term
result of total repair for tetralogy of Fallot. Eur Journal Cardiothorac
Surg. 2010 Sep;38(3): tr 311-317.

34.Vener DF, Tirotta CF, Andropoulos D, Barach P.(2008) Anaesthetic
complications associated with the treatment of patients with
congenital cardiac disease: consensus definitions from the MultiSocietal Database Committee for Pediatric and Congenital Heart
Disease. Cardiol Young. Dec;18 (2): tr 271-281.
17

Nội dung nghiên cứu khoa học - triển khai thực nghiệm của đề tài và
phương án thực hiện:
17.1. Nội dung 1: Nghiên cứu tổng quan
- Nghiên cứu giải phẫu sinh lý ứng dụng trong phẫu thuật sửa toàn bộ tứ
chứng Fallot.
- Nghiên cứu ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật tim ở trẻ
em.

- Nghiên cứu một số dấu ấn sinh học trong phát hiện tổn thương cơ tim.
- Nghiên cứu tổng quan về Hs troponin T trong phát hiện tổn thương cơ tim.
- Nghiên cứu các biến chứng chu phẫu thường gặp trong phẫu thật sửa toàn
bộ bệnh nhân tứ chứng Fallot.
17.2. Nội dung 2: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh
nhân
Trang 17


- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ của bệnh nhân tứ
chứng Fallot
- Nghiên cứu quy trình gây mê bệnh nhân tứ chứng Fallot và bệnh nhân tim
bẩm sinh phức tạp có tím.
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thiếu máu cơ tim- nhồi
máu cơ tim chu phẫu
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của rối loạn nhịp tim sớm sau phẫu thuật sửa
toàn bộ tứ chứng Fallot
-Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng giảm lưu lượng
tim sau phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot
- Nghiên cứ ứng dụng chỉ số co bóp trong sử dụng thuốc vận mạch trong và
sau mổ bệnh nhân sửa toàn bộ tứ chứng Fallot
17.3. Nội dung 3 : Nghiên cứu yếu tố nguy cơ chu phẫu với nồng độ của
các dấu ấn sinh học
- Phân tích tương quan giữa các yếu tố nguy cơ trước mổ: tuổi, giới, SpO 2,
Hct, giá trị Z của thân và nhánh động mạch phổi với nồng độ CK, CK-MB sau
phẫu thuật
- Phân tích tương quan giữa các yếu tố nguy cơ trước mổ: tuổi, giới, SpO 2,
Hct, giá trị Z của thân và nhánh động mạch phổi với nồng độ Hs troponin T
sau phẫu thuật
- Phân tích tương quan giữa các yếu tố trong mổ: thời gian THNCT, thời gian

kẹp động mạch chủ với nồng độ CK, CK-MB sau phẫu thuật
- Phân tích tương quan giữa các yếu tố trong mổ: thời gian THNCT, thời gian
kẹp động mạch chủ với nồng độ Hs troponin T sau phẫu thuật
- Phân tích tương quan giữa kết quả phẫu thuật: chênh áp thất phải/ áp lực
động mạch phổi, áp lực thất phải/ áp lực thất trái với nồng độ CK, CK-MB sau
phẫu thuật
- Phân tích tương quan giữa kết quả phẫu thuật: chênh áp thất phải/ áp lực
động mạch phổi, giữa áp lực thất phải/ áp lực thất trái với nồng độ Hs troponin
T sau phẫu thuật
17.4. Nội dung 4: Nghiên cứu tương quan các dấu ấn sinh học với kết quả
chu phẫu
- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và tỷ lệ cần sử dụng thuốc vận mạch
trong và sau mổ
- Phân tích tương quan của Hs troponin T và tỷ lệ cần sử dụng thuốc vận mạch
trong và sau mổ
- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và điểm số co bóp trong sử dụng
thuốc vận mạch
Trang 18


- Phân tích tương quan của Hs troponin T và điểm số co bóp trong sử dụng
thuốc vận mạch
- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và tỷ lệ biến chứng về rối loạn nhịp
tim chu phẫu
- Phân tích tương quan của Hs troponin T và tỷ lệ biến chứng về rối loạn nhịp
tim chu phẫu
- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và tỷ lệ nhồi máu cơ tim chu phẫu
- Phân tích tương quan của Hs troponin T và tỷ lệ nhồi máu cơ tim chu phẫu
- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và thời gian thở máy sau mổ
- Phân tích tương quan của Hs troponin T và thời gian thở máy sau mổ

- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và thời gian nằm hồi sức tích cực sau
mổ
- Phân tích tương quan của Hs troponin T và thời gian nằm hồi sức tích cực
sau mổ
- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và tỷ lệ tử vong ngắn hạn (30 ngày)
- Phân tích tương quan của Hs troponin T và tỷ lệ tử vong ngắn hạn (30 ngày)
17.5. Nội dung 5: Nghiên cứu đề xuất ứng dụng kết quả giá trị ngưỡng của
Hs troponin T trong chẩn đoàn và tiên lượng biến chứng chu phẫu trên
bệnh nhân tim bẩm sinh phức tạp có tím
- Nghiên cứ giá trị cắt của ngưỡng Hs troponin T trong chẩn đoán và tiên
lượng biến cố tim mạch chu phẫu trên bệnh nhân sủa toàn bộ tứ chúng Fallot
- Nghiên cứu đề xuất giải pháp sử dụng dấu ấn sinh học Hs troponin T trên trẻ
em phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp có tím
18 Cách tiếp cận, phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng:
18.1. Cách tiếp cận:
Nghiên cứu ứng dụng
18.2. Phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng:
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp: nghiên cứu tiến cứu,
mô tả.
Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi lấy vào nghiên cứu tất cả các bệnh nhân tứ chứng Fallot,
được chỉ định phẫu thuật sửa toàn bộ với THNCT tại Phòng mổ - Bệnh viện
Tim Hà nội.
Trong thời gian nghiên cứu dự kiến từ tháng 02/2015 đến tháng
10/2017
Tiêu chuẩn lựa chọn
Trang 19

Tất cả bệnh nhân tứ chứng Fallot được mổ theo chương trình tại Bệnh
viện Tim Hà nội có chỉ định phẫu thuật sửa chữa toàn bộ với THNCT
Tiêu chuẩn loại trừ
Loại trừ những bệnh nhân tứ chứng Fallot thiểu sản động mạch phổi,
bệnh nhân có kèm bệnh hẹp hai lá bẩm sinh, kênh nhĩ thất…
Bệnh nhân tứ chứng Fallot phẫu thuật cầu nối tạm thời
Bệnh nhân phải thở máy, nhiễm trùng trước mổ
Bệnh nhân suy thận, suy gan trước mổ
Bệnh nhân phải mổ lại cầm máu sau phẫu thuật
Bệnh nhân mổ cấp cứu
Phương pháp nghiên cứu
Công thức tính cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu cho xác định/ước lượng cho một tỷ lệ
Mức ý nghĩa thống kê (α)
0.01 (99)
0.02 (98)
0.05 (95)
0.10 (90)

Z

2
1−α / 2

2.576
2.326
1.960
1.645

Công thức tính cỡ mẫu

n ≥

2

Z 1−α / 2 ×

p (1 − p )

∆

2

Trông đó
+ p: Tỷ lệ ước tính
+ ∆ : Độ chính xác tuyệt đối mong muốn (confident limit around the
point estimate), thường lấy = 0.05 (5%)
+Z : Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn, thường
lấy 95% tương đương Z1-α/2 = 1.96
Cách chọn mẫu
Theo nghiên cứu của Mildh, L.H., Pettilä, V và cộng sự năm 2006 tỷ lệ
tử vong ngắn hạn (30) ngày là 4.2%
Theo nghiên cứu của Lindberg HL, Saatvedt K, Seem E, Hoel T và
cộng sự 2011 tổng kết trong 50 năm tỷ lệ tử vong là 5.7 đến 7.2 %
Theo công bố của Park CS, Lee JR, Lim HG, Kim WH và cộng sự
nghiên cứu từ 1986 đến 2007 tỷ lệ tử vong ngắn hạn (30) ngày là 7.2%, 5.2%
và 3.7% giảm dần trong những năm gần đây .
Theo nghiên cứu của Vener DF, Tirotta CF, Andropoulos D, Barach P
và cộng sự công bố 2008 tỷ lệ tử vong 4.2% đến 4.5%
Trang 20

Một số nghiên cứu khác tỷ lệ này là 1%, 2%
Tỷ lệ tử vong ngắn hạn sau mổ trong khoảng 1%, 2%, 3.7%, 4.2%,
5.2%, 5.7%, 7,2% chúng tôi chọn trong nghiên cứu này là p = 5%
Thay vào công thức tính cỡ mẫu trên ta có cỡ mẫu
n ≥ 1,962×

0,05(1 − 0.05)
= 72.99
0.05 2

Cỡ mẫu cho nghiên cứu: n ≥ 72.9 × 1.3 = 95 bệnh nhân
Dự kiến nghiên cứu trên 100 bệnh nhân
Các bước tiến hành
Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Khám nội khoa.
- Khám gây mê hồi sức.
- Làm xét nghiệm theo quy trình:
+ Chụp X quang phổi thẳng.
+ Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
+ Siêu âm tim theo quy trình, ghi nhận các thông số: Kích thước thất
trái (Dd), phân xuất tống máu của thất trái (EF), tổn thương giải phẫu tim.
+ Xét nghiệm sinh hoá đánh giá chức năng gan, thận, công thức máu,
đông máu toàn bộ, Hs Troponin T, CK, CK-MB
Phương pháp gây mê
Tiền mê
- Bệnh nhân được khám tiền mê theo phiếu khám tiền mê
- Nhịn ăn trước mổ > 6h với những loại thức ăn đặc, uống nước đường được
dừng trước khi lên phòng mổ 2 giờ.
- Thuốc tiền mê

Bệnh nhân được bác sĩ Gây mê hồi sức khám và cho chỉ định thuốc tiền mê
+ Trẻ nhỏ: midazolam 0,5mg/kg uống trước khi lên phòng mổ 30 phút
+ Trẻ lớn: atarax (hydroxyzin) 0,5mg/kg - 1mg/kg uống buổi tối trước
mổ và trước khi lên phòng mổ 1 giờ.
Gây mê tại phòng mổ
Các bệnh nhân đều được gây mê theo một phác đồ:
- Bệnh nhân được cho thở oxy qua mặt nạ với lưu lượng 5l/phút.
- Đặt các máy theo dõi: ECG liên tục với 2 chuyển đạo DII và V5,
huyết áp động mạch không xâm lấn, SpO2.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
- Khởi mê: fentanyl 5 - 7µg/kg + midazolam 0,1- 0,15mg/kg + esmeron
0,6- 1mg/kg.
- Thông khí với oxy 100% qua mask và đặt nội khí quản 1 - 1,5 phút
sau khi tiêm thuốc giãn cơ.
Trang 21


- Đặt catheter động mạch xâm lấn theo dõi huyết áp động mạch liên tục.
Bệnh nhân được thở máy Datex Ohmeda Estiva 5 với tần số thở theo
tuổi, Vt=10-12ml/kg, FiO2 60% để đạt được EtCO2=25-35mmHg. Thông số
máy thở được thay đổi sau khi có kết quả khí máu động mạch.
- Đặt sonde bàng quang, sonde theo dõi nhiệt độ thực quản và trực
tràng.
- Duy trì mê bằng Sevoran hoặc midazolam. Bệnh nhân được nhận thêm
một liều fentanyl 5-7µg/kg và esmeron 0,6mg / kg trước khi rạch da. Sevoran
được ngừng khi bắt đầu THNCT và được thay thế bằng propofol truyền liên
tục qua bơm tiêm điện với liều 3-5mg/kg/giờ.
- Chống tiêu sợi huyết với acid tranexamic liều 20-30mg/kg tiêm tĩnh
mạch trước khi cưa xương ức.
- Kháng sinh dự phòng trong mổ là cephazolin (vicimadol) 30mg/kg,

nhắc lại sau mỗi 2 giờ phẫu thuật với liều 15mg/kg. Nếu bệnh nhân dị ứng với
nhóm ß lactam thì được thay thế bằng vancomycin truyền tĩnh mạch liều duy
nhất 15mg/kg.
Kỹ thuật chạy THNCT- duy trì mê trong khi chạy THNCT
Trước khi chạy THNCT tiêm heparin tĩnh mạch với liều 3mg/kg trọng
lượng cơ thể. Sau tiêm heparin 3-5 phút đo ACT (activated coagulation time:
thời gian hoạt hóa đông máu), đảm bảo ACT > 400 giây trước khi chạy
THNCT. Tuần hoàn ngoài cơ thể được tiến hành trên máy Sarn của hãng
Terumo. Oxygennator (bộ phận trao đổi oxy loại màng) của Metronic hoặc
Terumo.
Dung dịch mồi của máy THNCT là hồng cầu khối, plasma, dịch tinh thể
kết hợp với dịch keo hoặc albumin, heparin. Lưu lượng bơm của máy 2- 2,4
L/phút/m2, duy trì ACT > 400 giây trong quá trình THNCT. Hematocrit trong
chạy THNCT duy trì trong khoảng 28% - 30%, huyết áp động mạch xâm lấn
duy trì 40 - 80 mmHg. Khi huyết áp trung bình < 40 mmhHg bệnh nhân sẽ
được nâng huyết áp bằng thuốc co mạch loại ephedrine tiêm tĩnh mạch hoặc
noradrenalin truyền tĩnh mạch liên tục. Nếu huyết áp trung bình > 80 mmHg
bệnh nhân sẽ được hạ huyết áp bằng thuốc giãn mạch loại nicardipin tiêm tĩnh
mạch.
Duy trì mê trong giai đoạn THNCT: ngay khi bắt đầu chạy THNCT
tiêm nhắc lại giống như khi khởi mê bằng fentanyl 5 - 7µg/kg + midazolam
0,1- 0,15mg/kg + esmeron 0,6mg/kg. Duy trì mê bằng midazolam 0,10,15mg/kg ngắt quãng hoặc propofol truyền liên tục bằng bơm tiêm điện với
liều 3-5mg/kg/giờ, fentanyl 5-7µg/kg/giờ và esmeron 0,3mg/kg/giờ qua máy
THNCT. Duy trì lượng nước tiểu trong lúc mổ > 1ml/kg/giờ, dùng thuốc lợi
tiểu furosemide 3-5mg.
Trang 22


Kỹ thuật chạy THNCT là không hạ nhiệt độ, dung dịch liệt tim máu ấm
giầu kali (20mmol K+/l) được truyền qua gốc động mạch chủ 15 phút/ lần

hoặc ngắn hơn khi bệnh nhân có tuần hoàn phụ về nhiều.
Kỹ thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot
Hiện nay, tại bệnh viện Tim Hà Nội áp dụng quy trình thống nhất để mổ
sửa toàn bộ TOF theo phương pháp không mở thất phải. Gồm 4 bước cơ bản
như sau:
Thứ nhất: Thiết lập hệ thống THNCT, phẫu tích các mạch máu lớn ở
tim, thắt các tuần hoàn bàng hệ hay các cầu nối chủ - phổi trước khi bắt đầu
chạy THNCT.
Thứ hai: Mở rộng đường ra thất phải, mở rộng thân ĐMP, mở rộng
nhánh ĐMP hay mở rộng van ĐMP. Cắt bỏ phần cơ phì đại gây hẹp dọc theo
bờ trái của đường thoát thất phải cùng với phản ứng sơ ở vùng phễu. Nếu phẫu
thuật cho trẻ sơ sinh thì chỉ cắt bỏ những phần cơ bè phì đại là đủ.
Thứ ba: Vá lỗ thông liên thất bằng miếng màng tim tự thân hoặc bằng
miếng polyester qua đường mở nhĩ phải hoặc qua van ba lá.
Thứ tư: Tạo hình động mạch phổi và đường thoát thất phải, dùng màng
tim tự thân mở rộng thân và vòng van ĐMP nếu hẹp. Độ rộng của miếng
màng tim đạt tiêu chuẩn khi vòng van, thân và nhánh của ĐMP sau khi mở
rộng có giá trị Z = 0 → +2
Kết thúc phẫu thuật
Ngưng THNCT khi phẫu thuật viên đã đóng các buồng tim, thả kẹp
động mạch chủ cho tim đập lại. Phẫu thuật viên đo áp lực các buồng tim bằng
cách cắm trực tiếp kim có nối với bộ phận đo áp lực của gây mê. Các thông số
cần đo: + Áp lực thất phải (TP)
+ Áp lực động mạch phổi (ĐMP)
+ Áp lực hệ thống (Ao)
Từ các thông số trên sẽ tính được tỷ lệ áp lực tâm thu TP/Ao, chênh áp
(gradient) ĐMP/TP
Tình trạng huyết động bệnh nhân ổn định: huyết áp tâm thu ≥ 80
mmHg, tim nhịp xoang đều, nhiệt độ hậu môn ≥ 36 0C, hematocrit ≥ 30%. Nếu
huyết động bệnh nhân không ổn định trong quá trình chuẩn bị ngưng THNCT

như huyết áp thấp, mạch chậm, cai máy thất bại, v.v.. Bác sĩ gây mê sẽ dùng
thuốc hỗ trợ tim sau khi đã điều chỉnh nhịp tim, đảm bảo áp lực đổ đầy thất
phải (PVC) ≥ 12 mmHg và quan sát trực tiếp khả năng co bóp của tim trên
phẫu trường.
Trung hòa heparin bằng protamin sulphat truyền tĩnh mạch với liều
bằng tồng liều heparin đã cho (tỷ lệ 1:1)
Giai đoạn sau mổ về phòng hồi sức
Trang 23


- Bệnh nhân được làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo vào ngay khi về hồi
sức, vào buổi sáng hàng ngày và bất kỳ thời điểm nào khi thấy điện tâm đồ
bất thường trên monitor theo dõi.
- Các xét nghiệm sinh hóa, đông máu, công thức máu, khí máu động
mạch, chụp Xquang tim phổi.
- Bệnh nhân được làm xét nghiệm Hs Troponin T, CK, CK- MB 3 lần
tại các thời điểm theo dõi
- Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi về huyết động, hô hấp liên tục qua
monitor theo dõi và siêu âm qua thành ngực.
Thường gặp sau mổ là hiện tượng giảm lưu lượng tim. Các chỉ số huyết
động được duy trì ổn định bằng đảm bảo tiền tải và các thuốc hỗ trợ co bóp cơ
tim. Nếu huyết áp tâm thu thấp dưới 70mmHg + 2× tuổi(năm) ở trẻ em, bệnh
nhân sẽ được bù dịch khi áp lực tĩnh mạch trung tâm < 12mmHg. Khi PVC >
12mmHg mà huyết áp vẫn thấp bệnh nhân sẽ được dùng thuốc tăng co bóp cơ
tim. Qua đánh giá lâm sàng, nguyên nhân gây cung lượng tim thấp và dự vào
siêu âm thành ngực tại giường để đánh giá chức năng co bóp cơ tim bệnh nhân
sẽ được sử trí phù hợp. Nếu chức năng co bóp kém bệnh nhân sẽ được hỗ trợ
bằng các thuốc trợ tim như: dobutamin, adrenalin, noradrenalin, milrinon…
Thu thập chỉ tiêu nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân

- Giới : nam, nữ
- Tuổi : tính theo năm
< 2 tuổi
2 – 5 tuổi
6 – 15 tuổi
>16 tuổi
- Cân nặng (kg)
<5
5-10
10-20
20-30
>30
- Phân độ suy tim theo NYHA
Độ I: không hạn chế vận động thể lực, vận động thể lực bình thường
gây mệt, hồi hộp, khó thở.
Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ, vận
động thể lực thông thường gây mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực, bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi
nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
Trang 24


Độ IV: bệnh nhân mệt, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi.
- Các xét nghiệm sinh học
* Hemmatocrit (Hct) % được chia làm 3 mức độ
+ Bình thường, tăng nhẹ: < 50%
+ Tăng vừa :
50- 60%
+ Tăng nặng:
> 60%

*Số lượng tiểu cầu
+ Bình thường: > 150×109/l
+ Giảm nhẹ: 100-150×109/l
+ Giảm vừa: 50-150×109/l
+ Giảm nặng: < 50×109/l
*Tỷ lệ Prothrombin
+ Bình thường: > 70%
+ Giảm nhẹ:
50-70%
+ Giảm vừa:
30-50%
+ Giảm nặng: <50%
*Điện tim
+ Dấu hiệu dày thất phải
+ Bloc nhánh phải
*Phim Xquang ngực
+ Hình tim, hình ảnh tưới máu phổi
+Chỉ số tim/ngực
- Créatinine, SGOT – SGPT
- Siêu âm tim
* Phân xuất tống máu thất trái (EF)
+ Bình thường: > 50%
+ Giảm vừa: 30-50%
+ Giảm nặng: < 30%
*Giá trị Z của : Vòng van động mạch phổi
Thân động mạch phổi
Nhánh động mạch phổi
Trong phòng mổ
- Đo độ bão hòa oxy trong máu SpO2
+ Trước gây mê

+ Trong gây mê, sau đặt nội khí quản
+ Sau mổ
-Thời gian THNCT, thời gian cặp động mạch chủ
< 60 phút
60 - 90 phút
Trang 25