bài giảng bệnh bạch cầu cấp

L¬-xª-mi cÊp


Định nghĩa
Lơ xê mi (LXM) cấp là một nhóm bệnh máu ác
tính. Đặc trng của bệnh là sự tăng sinh một loại
tế bào non cha biệt hoá hoặc biệt hoá rất ít (tế
bào blast), nguồn gốc tại tuỷ xơng. Sự tăng sinh
và tích luỹ các tế bào các tế bào ác tính sẽ dẫn
đến hai hậu quả:
Sinh máu bình thờng bị giảm sút gây nên tình
trạng suy tuỷ xơng dẫn đến thiếu máu, nhiễm
trùng và chảy máu;
Các tế bào ác tính lan tràn ra máu, thâm ngấm
vào các cơ quan làm tăng thể tích các cơ quan
nh gan, lách, hạch to, phì đại lợi, đau xơng.


Nguyên nhân
Tia xạ: Tia xạ có thể gây tổn thơng vật liệu di
truyền hoặc gây suy giảm miễn dịch. Ví dụ: tỷ
lệ mắc LXM cấp cao hơn sau các vụ nổ hạt
nhân hoặc ở nhóm ngời đợc điều trị bằng tia
xạ ...
Hoá chất: nhóm Benzen, các tác nhân alkyl hoá.
Virus: Virus HTLV1, HTLV2 có thể gây LXM tế
bào T ở ngời.
Yếu tố di truyền: có một số bệnh di truyền
làm tăng nguy cơ mắc LXM cấp: bệnh Down,
thiếu máu Fanconi, các bệnh thiếu hụt miễn
dịch bẩm sinh.

Triệu chứng lâm sàng
Hội chứng suy tuỷ xơng
Hội chứng thiếu máu: xảy ra nhanh, nặng dần
với các biểu hiện da xanh, mệt mỏi, hoa mắt
chóng mặt, nhịp tim nhanh. Thờng không cân
xứng với tình trạng xuất huyết.
Hội chứng xuất huyết: xuất huyết tự nhiên, hay
gặp ở da - niêm mạc (chấm, nốt, đám, mảng
xuất huyết, chảy máu mũi, chảy máu chân răng
) có thể ở các tạng (xuất huyết đờng tiêu hoá,
tiết niệu, tử cung, não - màng não ...).
Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng
họng, viêm phổi, nhiễm trùng da ...


TriÖu chøng l©m sµng
• Héi chøng th©m nhiÔm: Gan to, l¸ch to,
h¹ch to, ph× ®¹i lîi , th©m nhiÔm da, ®au
x¬ng ...
• Toµn tr¹ng chung: mÖt mái gµy sót, suy
sôp nhanh.


Xét nghiệm
Máu ngoại vi
Thiếu máu bình sắc, hồng cầu bình th
ờng, hồng cầu lới giảm.
Bạch cầu: số lợng bạch cầu thờng tăng, nh

ng có thể bình thờng hoặc giảm.
Công thức bạch cầu thờng gặp một tỷ lệ
tế bào blast. Tuy nhiên một số trờng hợp số
lợng bạch cầu giảm nặng có thể không
gặp tế bào blast ở máu ngoại vi.
Tiểu cầu: số lợng giảm.


Xét nghiệm
Tuỷ đồ:
Tuỷ đồ là xét nghiệm quyết định chẩn đoán:
Số lợng tế bào tuỷ: thờng tăng nhng có thể
bình thờng , rất ít khi giảm.
Tăng sinh tế bào blast 20% tế bào có nhân
trong tuỷ xơng.
Các dòng hồng cầu , bạch cầu hạt và mẫu tiểu
cầu bị lấn át.
Sinh thiết tuỷ xơng:
Chỉ định trong trờng hợp chọc hút tuỷ thấy tuỷ
nghèo tế bào.


Hoá học tế bào
Đặc điểm nhuộm
hoá học tế bào

Dòng
hạt

Dòng

mono

Dòng
lympho

Dòng
hồng
cầu

Peroxydase

Dơng
tính

Dơng
Âm tính
tính yếu

Âm tính

Soudan đen B

Dơng
tính

Dơng
Âm tính
tính yếu

Âm tính

Esteraza không đặc
hiệu

Dơng
tính

Dơng
tính

Âm tính

Âm tính

Esteraza không đặc
hiệu có chất ức chế
NaF

Dơng
tính

Âm tính

Âm tính

Âm tính

PAS (Periodic- Acid-

Thay

Thay

Dơng

Thay


Dấu ấn miễn dịch
Sử dụng các kháng thể đặc hiệu cho từng loại
kháng nguyên màng tế bào. Phản ứng kháng
nguyên - kháng thể đợc phát hiện trên kính hiển vi
huỳnh quang.
Đặc trng về miễn dịch của các dòng:
Dòng hạt:
CD13, CD15, CD 33: dơng tính
CD14: âm tính.
Dòng mono: CD13, CD15, CD33: dơng tính
CD14: dơng tính.
Dòng lympho:
B lympho CD10, CD19 dơng
tính.
T lympho CD3, CD5 dơng tính.
Dòng mẫu tiểu cầu:
CD41, CD61 dơng tính.


Di truyền tế bào
Phân tích công thức nhiễm sắc thể giúp
cho chẩn đoán và tiên lợng.

Một số bất thờng nhiễm sắc thể hay gặp
hơn trong một số thể LXM cấp nh sau:





t(8;12) trong LXM cấp M2;
t(15;17) trong LXM cấp M3;
inv 16 trong LXM cấp M4Eo;
t(9;22) trong LXM cấp dòng lympho.


Chẩn đoán
Chẩn đoán phân biệt
Phản ứng giả LXM: trong thơng hàn, lao,
nhiễm khuẩn huyết;
Nhiễm trùng bạch cầu một nhân;
K di căn tuỷ xơng;
Đa u tuỷ xơng.
Chẩn đoán xác định
Dựa vào triệu chứng lâm sàng;
Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng: xét
nghiệm tuỷ đồ thấy tế bào blast 20% tế
bào có nhân trong tuỷ.


Chẩn đoán
Chẩn đoán thể bệnh
Để phân loại LXM cấp ngời ta dựa vào phân loại

FAB (phân loại của nhóm các nhà huyết học Anh ,
Pháp , Mỹ) trong đó kết hợp các tiêu chuẩn về
hình thái, hoá học tế bào.
Theo phân loại FAB, LXM cấp gồm 2 nhóm lớn là
LXM cấp dòng tuỷ (AML) và LXM cấp dòng lympho
(ALL).
LXM cấp dòng tuỷ gồm 8 thể (M0-M7)
LXM cấp dòng lympho gồm 3 thể (L1-L3).
Hiện nay chuyển sang sử dụng phân loại của WHO


AML: Phân loại WHO
• Dựa trên đặc điểm tế bào di truyền, miễn dịch và
bất thường mức độ phân tử
• Tỷ lệ blast 20%
• Các thể có bất thường đặc hiệu, ví dụ: t(8;21);
inv(16); t(15;17)
• LXM thứ phát
• Định nghĩa tiến triển bệnh

Vardiman et al. Blood 2002; 100: 2292-2302


Sơ đồ điều trị AML
Chẩn đoán

• Mục tiêu: Lui bệnh hoàn toàn
• Tuỳ vào thể bệnh, tuổi, thể
trạng chung

Tấn công

Củng cố

Ghép tế bào gốc tạo máu


§iÒu trÞ AML
• Ph¸c ®å "3+7":
  Daunorubicin 45 mg/m2 da/ngµy, ngµy 1 – 3.
  Ara-C 100 mg/m2da/ngµy, ngµy 1 - 7.
• Ph¸c ®å ADE:
  Daunorubicin 45 mg/m2/da/ngµy, ngµy 1 - 3.
– Ara-C 100 mg/m2da/ngµy, ngµy 1 - 7.
– Etoposide 100 mg/m2da/ngµy ngµy 1 - 5.
• Ph¸c ®å cytarabin liều cao:
– Ara-C 3000 mg/m2da/12 giờ x 2 lần/ngày 1, 3, 5,
7.


Nguyên tắc điều trị ALL ngời
lớn
Đánh giá mức độ nguy cơ
Lựa chọn phác đồ đa hóa trị liệu
Liệu trình điều trị: tấn công, củng cố, dự
phòng thâm nhiễm hệ thần kinh trung ơng,
điều trị duy trì
Hiệu quả: Tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn (CR):
90%. Tỷ lệ khỏi bệnh: 25-40%

Điều trị tấn công
Mục tiêu: đạt lui bệnh hoàn toàn (CR) về
huyết học (không còn tế bào blast trong
máu và tuỷ xơng (<5% blast trong tuỷ),
hồi phục sinh máu bình thờng
Thuốc hoá chất cơ sở: vincristin và
prednisolon
Các phác đồ hiện nay thờng bổ sung
thêm L-asparaginase và/hoặc
cyclophosphamid (vincristin, prednisolon,
daunorubicin, asparaginase
cyclophosphamid)


Điều trị tấn công
Phác đồ điều trị tấn công ALL (theo nghiên
cứu ALL 05/93):
Prednisolon 60 mg/m2 đờng uống ngày 1-7
Vincristin 2 mg đờng tĩnh mạch ngày 1, 8,
15, 22
Daunorubicin 45 mg/m2 đờng tĩnh mạch
(truyền trong 30 phút) ngagy 1, 8, 15, 22
L-asparaginase 5.000 IU/m2 đờng tĩnh
mạch (truyền trong 30 phút) ngày 15-28


Điều trị duy trì
Phác đồ thờng dùng bao gồm 6mercaptopurin hàng ngày và methotrexate
hàng tuần, phối hợp với các đợt điều trị

bằng vincristin và prednisolon
Cơ chế điều trị duy trì là làm tế bào ung
th phơi nhiễm lâu dài với thuốc, do đó có
thể tiêu diệt các dòng tế bào ALL kháng
thuốc phân chia chậm còn sót lại.


Điều trị duy trì
Phác đồ điều trị duy trì (theo nghiên cứu ALL
05/93):
6-mercaptopurin 60 mg/m2/ngày uống hàng
ngày
Methotrexate 20 mg/m2 uống hàng tuần
Điều trị duy trì kéo dài trong 2 năm


Điều trị dự phòng thâm nhiễm
thần kinh trung ơng
Phác đồ điều trị thờng bao gồm hoá chất nội
tuỷ (methotrexate, cytarabin) và/hoặc tia xạ sọ
não, ngay khi bắt đầu hoá trị liệu tấn công
Phác đồ dự phòng thâm nhiễm thần kinh
trung ơng (theo nghiên cứu ALL 05/93):
Methotrexate 15 mg tiêm tuỷ sống ngày 1
Cytarabin 40 mg tiêm tuỷ sống ngày 1
Dexamethason 4 mg tiêm tuỷ sống ngày 1


Điều trị hỗ trợ
Chống thiếu máu, xuất huyết bằng các chế

phẩm máu (khối hồng cầu, khối tiểu cầu).
Chống nhiễm trùng:
Bệnh nhân đợc điều trị trong điều kiện vô
trùng;
Dùng kháng sinh phổ rộng khi có nhiễm trùng;
Dùng các yếu tố máu nh GM-CSF, G-CSF;
Chống tăng acid uric: tăng cờng bài niệu, kiềm
hoá nớc tiểu kết hợp với dùng thuốc Allopurinol;
Ghép tế bào gốc tạo máu