BỆNH án hậu PHẪU

BỆNH ÁN HẬU PHẪU
1. Hành chính:
Họ và tên: Lâm Quốc T – Nam – 49 Tuổi
Địa chỉ: Đại An – Nam Thẳng – Nam Trực – Nam Định
Nghề nghiệp: Công nhân
Ngày vào viện: 20/2/2012
Người liên lạc:
2. Hỏi bệnh:
2.1. Lý do vào viện: Tai nạn lao động – Chấn thương cột sống
2.2. Bệnh sử:
- Quá trình trước phẫu thuật:
+ Bệnh nhân bị tai nạn lao động – khối bê tông đổ vào người vùng thắt lưng vào
ngày 20/2/2012. Sau tai nạn, BN tỉnh, tê bì, hạn chế vận động cả 2 chân. Sau đó,
BN được tiêm thuốc giảm đau tại nhà rồi chuyển lên BV Việt Đức cùng ngày trong
tình trạng tỉnh, tiếp xúc tốt, đau bụng. đau lưng và đau dọc cột sống. Giảm cảm
giác và vận động cả 2 chân.
+ Chẩn đoán trước phẫu thuật:
CTCS – Trượt L4-L5
Thoái hóa đĩa đệm 2 tầng cuối của CSTL
Phình đĩa đệm L4-5 gây hẹp ống sống
- Quá trình trong mổ
+ Mổ phiên
- Bệnh nhân được mổ lúc 14h ngày 22/02/2012
- Phương pháp vô cảm: không rõ.
- Mô tả:
+ Mở cung sau L4L5
+ Lấy đĩa L4L5, L5S1
+ Ghép xương – Cage L4L5-L3L5S1
+ Phương pháp phẫu thuật
- Quá trình sau mổ
+Bệnh nhân ăn ngủ tốt.

+ Sau mổ khoảng 3h bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, sốt 39,5oC, dùng thuốc thì hết sốt,
sau đó không sốt lại.


+ Vết mổ:
Dài khoảng 10cm ở vị trí đốt sống từ L2 -> L5 đối chiếu lên da ở vùng lưng
Đau nhức
- Không có dẫn lưu
3. Tiền sử:
- Bản thân:
+Không có tiền sử chấn thương, phẫu thuật
+ Không có tiền sử nội khoa liên quan
- Gia đình
+ Chưa phát hiện gì đặc biệt
4. Khám thực thể:
- Sau mổ ngày thứ 2
- Toàn thân
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G15 điểm
Thể trạng gày
Da, niêm mạc bình thương
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp bình thường
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Mạch 85, HA 120/70, nhiệt độ: 37độC, Nhịp thở 22 lần/phút
- Cơ quan
+ Cơ-xương khớp
Nhìn:
Trục chi bình thường, không lệch, không biến dạnh
Không u cục bất thường
Vết mổ dài khoảng 10cm ở vị trí đốt sống từ L2 -> L5 đối chiếu lên da ở vùng lưng

Sờ:
Tê bì 2 bàn chân
Giảm cảm giác từ rốn trở xuống
Ấn rát vùng đùi và cẳng 2 chân
nhiệt độ 2 chân bình thường
Sờ thấy mạch mu chân, mắt cá trong 2 chân
Ấn đau cơ lưng lớn, đau khớp cùng-chậu
Nghiệm pháp Lasegue (+) : 40 độ


- Các cơ quan khác chưa phát hiện tổn thương phối hợp.
5. Chẩn đoán sơ bộ:
Hậu phẫu ngày thứ 2 sau mổ, trượt L4L5 , phình đĩa đệm gây hẹp ống sống, BN đã
được mở cung sau L4L5, Lấy đĩa L4L5, L5S1, Ghép xương – Cage L4L5-L3L5S1
6. Cận lâm sàng:
Điện giải đồ:
+ Na 132 mmol/l
+K 3,8 mmol/l
+Cl 96 mmol/l
Sinh hóa:
+ Glucose 6, mmol/l
+ Ure 7,4 mmol/l
+ Creatinin 72 umol/l
+ GOT 52 U/L
+ GPT 102 U/L
7. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán xác định:
- Bệnh nhân nam, 49 tuổi vào viện ngày 20/2/2012 vì TNLĐ – chấn thương cột
sống do khối bê tong đổ vào vùng thắt lưng
- Chẩn đoán trước mổ:
+CTCS – Trượt L4-L5

+ Thoái hóa đĩa đệm 2 tầng cuối của CSTL
+ Phình đĩa đệm L4-5 gây hẹp ống sống
- Chẩn đoán phẫu thuật: như CĐ trước mổ ???
- Phương pháp xử trí:
+ Mở cung sau L4L5
+ Lấy đĩa L4L5, L5S1
+ Ghép xương – Cage L4L5-L3L5S1
+ Phương pháp phẫu thuật
- Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 2, khám thấy:


+ BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt
+ HCTM (-) , HCNT (-)
+ Tê bì 2 bàn chân
+ Giảm cảm giác từ rốn trở xuống
+ Nghiệm pháp Lasegue (+) : 40 độ
+ Hạn chế vận động cả 2 chân, không gấp, duỗi, xoay trong, xoay ngoài cổ chân
(P) + (T) được, vận động khớp gối và hang khó khăn ( Phần này không biết cho
vào khám thực thể ở chỗ nào X__X )