BỆNH án lão KHOA

BỆNH ÁN LÃO KHOA
: Hành chính
1: Họ và tên: Phạm Thị B. Nữ 57 tuổi
2: Nghề nghiệp: Nghỉ hưu
3: Điạ chỉ: Nguyễn Trãi - Thanh Xuân - Hà Nội
4: Khi cần báo tin cho: Con Bùi Việt Thu cùng địa chỉ, sdt: 043756163
5: Thời gian vào viện: 15h ngày 3/9/2011
II: Lý do vào viện
Tê bì nửa người, mệt mỏi
III: Bệnh sử
Bn có TS tăng huyết áp đã 5 năm, điều trị thường xuyên tại nhà bằng Coversyl
5mg và Amlor. Cách vào viện 2 ngày, bn xuất hiện cảm giác tê bì nửa người. Đến
trưa ngày váo viện, tê bì tăng dần kèm theo mệt mỏi, huyết áp đo tại nhà
180/110.Bn tự điều trị tại nhà bằng 1 viên Coversyl và 1 viên Amlor nhưng không
đỡ. Đến 15h cùng ngày bn vào viện.
Sau 10 ngày vào viện được khám và điều trị, hiện tại bệnh nhân không còn tê bì, k
đau đầu, chóng mặt, hết mệt mỏi, ăn uống bình thường.
IV: Tiền sử
Tăng huyết áp 5 năm
Từng mổ viêm ruột thừa năm 2005
V: Khám
1 : Khám toàn thân
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
-thể trạng trung binh, BMI=18
- da, niêm mạc hồng
- K phù, k xuất huyết đưới da
- Lách k to, hạch ngoại biên k sờ thấy
-DHST Mạch 100l/p t:36,5 HA: 130/90 NT: 22l/p
2: Khám bộ phận
a) Tuần hoàn
-Lồng ngực cân đối

-Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV-V đường giữa đòn trái
-Diện đục của tim bình thường
-Nghe: T1,T2 rõ, nhịp tim nhanh 100l/p, k có tiếng thổi


b) Hô hấp
-Lồng ngực di động theo nhịp thở
-rung thanh đều
-RRPN êm dịu, k có tiếng ran bệnh lý
c) Tiêu hóa
-Bụng mềm, không chướng, có sẹo mổ cũ dài 10cm
-Gan lách k sờ thấy
- gõ vang đều
d)Thận - tiết niệu
-Chạm thận(-)
- bập bềnh thận(-)
e) Cơ quan khác
Chưa phát hiện gì bất thường
VI: Tóm tắt bênh án
BN nữ, 57 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp đã 5 năm, điều trị thường xuyên tại nhà.
Vào viện ngày 3/9/2011 vì tê bì 1/2 người và mệt mỏi. Qua thăm khám và hỏi bệnh
thấy triệu chứng và hội chứng sau:
-Nhịp tim nhanh 100l/p
- HA:130/90
Chẩn đoán sơ bộ: Tai biến MMN/ THA
VII: Cận lâm sàng
1: công thức máu
RBC:4.82 T/L
HCT: 44.1%
MCV: 91,5 fL

MCH: 30.3 P/g
MCHC: 33,1 g/dL
WBC: 7,2 G/L
LYM: 32,9%
MONO: 5,8%
NEUT: 61,3%
PLT: 185G/L
PCT: 0.06%
PDW: 17%


2: Hóa sinh
Ure: 5,5mmol/l
Glucose 6,4 mmol/l
Creatinin: 76umol/l
Cholesrol: 5,5mmol/l
Triglycerid 2,5mmol/l
AST: 36U/L
ALT 58 U/L
CK: 151 U/L
CK-MB: 9,0 U/L
3)Siêu âm ổ bụng: Không phát hiện thấy gì bất thường
4) X-Quang tim phổi: Không phát hiện thấy gì bất thường
5)Chụp cắt lớp vi tính não: Không có tổn thương não trên phim chụp
6)Điện tim: Nhịp xoang nhanh ts 110l/p
trục trung gian
VIII)Chẩn đoán xác định:
Thiểu năng tuần hoàn não/ THA
IX)Điều trị:
1:Chế độ ăn uống sinh hoạt

- K hút thuốc lá
-thường xuyên tập thể dục nhẹ nhàng mỗi ngày 30p
-k ăn phủ tạng động vật, giảm mỡ, tăng cường chất xơ, hoa quả, ăn nhạt tương
đối(<6g/ngày)
2: Điều trị bằng thuốc:
Piracetam 1g x 4ống (Tiêm TM chậm) chia 2 lần sáng, chiều
Coversyl 5mg x 1v
Panangin x 4v chia 2 lần sáng chiều
Amlor 5mg x 1v
Lipitor 10mg x 1v
Aspegic 100mg x 1v(uống lúc no)
Omeprazole 20mg x 1v
X)Tiên lượng
tiên lượng vừa
XI) Kết luận


-bệnh chính: Tăng huyết áp
-bệnh kèm theo: Thiểu năng tuần hoàn não