BỆNH án NGOẠI XƯƠNG

BỆNH ÁN NGOẠI XƯƠNG
Hành chính:
• Họ tên: A. Tuổi: 46 Giới: Nam.
• Nghề nghiệp: Công nhân.
• Địa chỉ:
• Ngày vào viện: 14h ngày 9/9/2013.
• Liên hệ:
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: Đau, khó vận động gấp,duỗi khuỷu (P).
2. Bệnh sử:
• Quá trình trước phẫu thuật:
trước vào viện bệnh nhân có tiền sử gãy mỏm vẹt xương trụ 7 tháng trước được
điều trị bó bột cánh tay- bàn tay tư thế khuỷu gấp 90 độ tại BV X, hạn chế vận
động 5 tuần. sau tháo bột 2 tuần bệnh nhân có dấu hiệu sưng đau nhiều vùng
khuỷu, da vùng khuỷu tím tái, khó vận động duỗi khuỷu (P) BN tái khám tại X
được chẩn đoán hạn chế vận động duối khuỷu (P) cho dùng thuốc (giảm đau,
chống phù nề, sanoffi) nhưng không đỡ. BN tiếp tục điều trị thuốc theo đơn cũ đến
trước khi vào viện 2 tuần bệnh nhân có các dấu hiệu khớp khuỷu đau tăng lên, tê bì
ngón IV, V vào viện X khám được chẩn đoán hạn chế vận động duỗi khuỷu (P)
theo dõi liệt thần kinh trụ. Được chỉ định mổ vào 8h ngày 10/9/2013.
• Quá trình trong mổ:
- Bệnh nhân được mổ lúc 8h ngày 10/9/2013
- Phương pháp vô cảm: gây tê đám rối
- phương pháp mổ: giải phóng thần kinh, giải phóng khớp khuỷu.
- rạch da theo đường dọc sau, bóc tách bộc lộ đường đi thần kinh trụ, hình ảnh xơ
chèn ép thần kinh trụ tại rãnh ròng rọc trong, tách vòng sơ giải ép thần kinh trụ
- Bóc tách bộc lộ hố khuỷu, thấy hình ảnh xơ can xương lấp hố khuỷu, lấy bỏ xơ+
can xương giải phóng hố khuỷu
- Kiểm tra đạt gấp duỗi khớp khuỷu tối đa
- Đặt dẫn lưu đóng vết mổ.
• Quá trình sau mổ:

- Bệnh nhân ăn ngủ tốt.
- Sau mổ 2h bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, không sốt, đầu chi hồng ấm mạch 80
nhịp/phút, HA 120/80 mmHg, nhịp thở 18 nhịp/phút.
- Vết mổ: dài khoảng 4cm


- Dẫn lưu: dịch dẫn lưu ít.
- Hiện tại: Bệnh nhân vết mổ khô, không đau, vẫn còn cảm giác tê bì ngón 4,5.

3. Tiền sử:
• Bản thân: gãy mỏm vẹt xương trụ
• Gia đình: chưa phát hiện gì đặc biệt.
4. Khám thực thể:
Sau mổ ngày thứ 1:
• Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng trung bình.
- Da niêm mạc nhạt.
- Không phù, không xuất huyết.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Mạch: 85, HA: 120/80, t: 37oC.
• Cơ quan:
- Cơ xương khớp:
+ Nhìn:
- cẳng tay (P) tím, không sưng, không phù.
+ Sờ:
- Vết mổ ấn đau không có dịch thấm.
- Mạch quay 80 nhịp/phút.
- Vận động ngón tay (P) được, tê bì ngón IV, V
- Các cơ quan khác chưa phát hiện tổn thương phối hợp.

5. Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu ngày thứ 1 sau mổ hạn chế vận động duỗi khuỷu (P)
theo dõi liệt thần kinh trụ. Bệnh nhân đã được mổ giải phóng thần kinh trụ và khớp
khuỷu (P)


6. Cận lâm sàng
- Trước mổ:
huyết học, x-quang
- Sau mổ: Không có xét nghiệm.
7. Tóm tắt bệnh án:
- Bệnh nhân nam, 46 tuổi, vào viện vào lúc 14h, 9/9/2013, vì lý do: đau khó vận
động gấp duỗi khuỷu (P).
- Chẩn đoán trước mổ: hạn chế vận động duỗi khuỷu (P)+ theo dõi liệt thần kinh
trụ
- Chẩn đoán sau mổ: : hạn chế vận động duỗi khuỷu (P)+ theo dõi liệt thần kinh trụ
- Phương pháp xử trí: rạch ra theo đường dọc sau, bộc lộ đường đi thần kinh trụ
giải phóng chèn ép thần kinh trụ. Bộc lộ hố khuỷu giải phóng hố khuỷu
- Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 1, khám thấy:
+ HCTM (-), HCNT: (-)
+ Vết mổ đau nhức, không có dịch thấm
+ Mạch quay 80 nhip/phút.
+ tê bì ngón iv,V (P)
8. chẩn đoán xác định: . Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu ngày thứ 1 sau mổ hạn chế
vận động duỗi khuỷu (P) theo dõi liệt thần kinh trụ. Bệnh nhân đã được mổ giải
phóng thần kinh trụ và khớp khuỷu (P)
9. điều trị
10. tiên lượng