BỆNH án TIM MẠCH nội 2

BỆNH ÁN TIM MẠCH-NỘI 02
.

Họ và tên bệnh nhân: Lê Thị Di, nữ, 53 tuổi

2.

Địa chỉ: Thường Tín, Hà Nội

3.

Nghề nghiệp: Làm ruộng

4.

Vào viện ngày: 12/03/2010, C5 viện TM, giường số 5

II.

Chuyên môn

1.

Lý do vào viện: đau ngực, đau HSP, khó thở

2.

Bệnh sử:

1 tuần trước khi vào viện BN thấy đau vùng ngực trái, đau tức HSP, khó thở. Đau
ngực âm ỉ liên tục, BN uống thuốc (ko rõ tên) thấy đau giảm ko đáng kể. 4 ngày

sau đó vùng ngực trái xuất hiện thêm các cơn đau nhói như dao đâm, lan ra vai
phải và sau lưng, mỗi cơn kéo dài 1-2’, ngày có 2-3 cơn, luôn đi kèm chóng mặt,
buồn nôn. BN khó thở thường xuyên, tăng lên khi gắng sức nhẹ, giảm khi ngồi
nghỉ ngơi, khi nằm phải gối đầu cao khoảng 30 độ. BN ko ho, ko ngất, ko có cơn
thỉu, trước khi vào viện ko sốt, sau khi vào viện 1 ngày BN bắt đầu có sốt nhẹ, vào
buổi sáng và chiều tối, mỗi cơn sốt kéo dài 2 tiếng. BN ăn uống kém, chán ăn, ăn
vaò thấy tức bụng, đi tiểu 300ml/ ngày, nước tiểu vàng sậm như màu nước vối, táo
bón đã 4 ngày nay.
Hiện tại:
- Khó thở thường xuyên, khi nằm phải gối đầu cao
-

Đau âm ỉ ngực T, lan sau lưng

-

Đau tức HSP

-

Tiểu 300ml/ngày, nước tiểu sẫm màu

-

Sốt nhẹ

-

Chưa đi đại tiện được

3.

Tiền sử

- Phát hiện bệnh van tim 20 năm nay, điều trị ko thường xuyên tại BV huyện
Thường Tín, Hà Nội, ko rõ thuốc.
Tháng 01/2010 được chẩn đoán HHoHL- suy tim tại viện TM, điều trị tại viện 1
tháng bằng thuốc ko rõ tên, đã ra viện 1 tháng. Trước khi vào viện vẫn điều trị
bằng thuốc tại nhà.
- Chưa phát hiện tiền sử về các bệnh khác.
- GĐ: chưa phát hiện gì đặc biệt
4.

Thăm khám

4.1.

Toàn thân

-

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

-

Thể trạng gầy, cao 1m56 nặng 39kg

-

Da xạm, niêm mạc mắt nhợt nhẹ, củng mạc mắt và niêm mạc dưới lưỡi vàng

nhẹ
-

Sốt nhẹ, nhiệt độ đo tại nách 37 độ 6

-

Phù 2 mắt cá chân

-

Tuyến giáp ko to

-

Hạch ngoại biên ko sờ thấy

-

Tĩnh mạch cổ nổi rõ

4.2.

Tim mạch

Huyết áp 100/80 mmHg, mạch quay 112 nhip/ phút
-

Tim: mỏm tim ở LS VI đường nách trước

Có mỏm đập dưới mũi ức, dấu hiệu Hartzer (+)
tần số ko đều, 120 chu kì/ phút
T2 mạnh, tách đôi ở cạnh ức trái
thổi tâm thu 3/6 nghe rõ ở mỏm tim,lan ra nách
thổi tâm thu 3/6 ở mũi ức


-

Khám động mạch: chưa phát hiện gì đặc biệt

4.3.

Hô hấp

-

Lồng ngực ko có biến dạng

-

Rì rào phế nang giảm nhẹ cả 2 bên, rale ẩm rải rác 2 đáy phổi

4.4.

Khám bụng

-

Bụng mềm ko trướng, ko có tuần hoàn bàng hệ

-

Gan to 10cm DBS, 12cm dưới mũi ức, bờ tù, mật độ chắc, bề mặt nhẵn, ấn

tức
-

Lách ko sờ thấy

4.5.

Các hệ cơ quan khác: chưa phát hiện gì đặc biệt

III.

Tóm tắt BA

BN nữ, 53 tuổi, có tiền sử bệnh van tim 20 năm điều trị ko thường xuyên, tháng
01/2010 được chẩn đoán và điều trị HHoHL- ST tại viện TM, đã ra viện 1 tháng.
BN vào viện ngày 12/03/2010 với lí do đau ngực trái, đau tức HSP, khó thở.
Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- HC suy tim toàn bộ:
+ khó thở NYHA IV, đau tức HSP
+ HA 100/80 mmHg, rale ẩm rải rác 2 đáy phổi, TM cổ nổi rõ, gan to 10cm DBS,
phản hồi Gan-TMC (+), tiểu 300ml/ngày, nước tiểu sẫm màu.
+ mỏm tim ở LS VI đường nách trước, dấu hiệu Hartzer (+), T2 mạnh,tách đôi ở
cạnh ức trái, TTT 3/6 ở mỏm lan ra nách, TTT 3/6 ở mũi ức

-Sốt nhẹ 37 độ 6
-Da xạm, củng mạc mắt và niêm mạc dưới lưỡi vàng nhẹ
Chẩn đoán sơ bộ: HHoHL- TALĐMP- suy tim- suy gan


IV. Xét nghiệm đề nghị
-XQ tim phổi
-SA tim
-ECG
-CT máu, điện giải đồ
-Hóa sinh máu: chức năng gan, chức năng thận
-tổng PT nước tiểu
-XN BNP và các dẫn xuất