Bệnh án nGOẠI 04

Bệnh án - Ngoại - 04

ây là bệnh án hậu phẫu, mong các anh chị góp ý kiến:
I/ Hành chính:
Họ tên: Trần Văn T Nam 25t
Địa chỉ: Lý Nhân, Hà Nam
Nghề: LR
Khi cần liên hệ với:
Vào viện: 10/4/2010
II/Hỏi bệnh
1.Lý do vv: TNSH - bị kéo đâm vào ngực
2.Bệnh sử: Bn bị người khác dùng kéo đâm vào vùng bả vai trái khi đang đi trên đường lúc 23h
10/4/2010. Sau TN, bệnh nhân tỉnh, chảy nhiều máu, đau tức ngực trái, khó thở được sơ cứu tại
viện Hòe Nhai(băng VT, truyền R.lactat).Bn được chuyển lên Việt Đức lúc 23h40 cùng ngày
trong tình trạng lơ mơ, hơi thở mùi rượu, đau ngực nhưng ko còn khó thở, HA 90/60 M90
Bn được mổ cc lúc 0h30 ngày 11/4/2010 với chẩn đoán trước mổ: VT thấu vai trái. PP vô cảm:
gây mê NKQ. Mở băng thấy VT 2cm vùng vai, xuyên đòn T sâu, ngực phì máu, khí.
Xử trí: rạch da theo đường vào đm nách, kiểm tra bó mạch dưới đòn, nách trái, ko thấy tổn
thương. Mổ nội soi ngực thấy KMP có màu hồng, máu cục. Vt đỉnh phổi xuyên nhu mô thùy trên
phổi T, tổn thương đm cạnh sống, phun máu thành tia, ko thể cầm máu, chuyển mổ mở. Mở ngực
đường nách trước, KLS V. Khâu VT thùy trên phổi trái, khâu cầm máu đm cạnh sống, cắt lọc,
khâu lại VT vai trái. Đặt 1 dẫn lưu KMP, 1 dẫn lưu vai trái. Ko có tai biến xảy ra khi mổ.
Sau mổ khoảng 12h, Bn tỉnh hoàn toàn. Đại, tiểu tiện được. Dẫn lưu ra ít dịch hồng
Hiện tại: ngày thứ 2 sau mổ
- Bn đau vết mổ. ko sốt, ko khó thở
- Đại tiểu tiện bình thường
- Dẫn lưu KMP ra 50ml dịch hồng. Dẫn lưu vai T ko ra dịch
3. Tiền sử: bản thân: ko phát gì đặc biệt
gia đình: ........................
III/Khám
1. Toàn thân

- Bn tỉnh, tiếp xúc tốt
- thể trạng bình thường
- Da, niêm mạc hơi nhợt
- Ko phù
- Hạch ngoại biên, tuyến giáp ko sờ thấy
- HA 110/70 M 86
- to. .................
2. Ngực
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
VT khô sạch, ko sưng nề. có 2 ống dẫn lưu: 1 KMP, 1 vai T
RRPN rõ, ko rale
Nhịp tim: đều TS 86
T1, T2 rõ, ko phát hiện tiếng bất thường
3.Bụng
Bụng mềm, ko chướng


Gan lách ko sờ thấy
Chạm thận (-), BBT (-)
Ko phát hiện điểm đau khu trú
Các cơ quan khác ko phát hiện gì đặc biệt
IV/ Tóm tắt: Bn nam 25t vào viện 2 ngày trước vì lý do TNSH- bị kéo đâm vào vùng bả vai
trái.Bn tỉnh, đau ngực T, chảy nhiều máu,Vt 2cm xuyên đòn sâu, ngực phì máu, khí. Bn được mổ
cc lúc 0h30 11/4/2010 với cd trước mổ: VT thấu vai T. Xử trí: cắt lọc VT phần mềm, khâu VT
đm cạnh sống, đặt DL. Chẩn đoán sau mổ: VTNH, TMTKMP T, tổn thương đm cạnh sống, sốc
mất máu
Hiện tại: ngày thứ 2 sau mổ, Bn tỉnh, Vt khô sạch, DL KMP ra 50 ml dịch hồng Đại tiểu tiện
bình thường.
Chẩn đoán: VTNH- TMTKMP T, tổn thương đm cạnh sống, sốc mất máu. Diễn biến bình thường