BỆNH án nội KHOA

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I/ HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhân: *** Giới: Nam Tuổi: 80
Địa chỉ: Đông Anh - Hà Nội
Nghề nghiệp: Hưu trí
Ngày vào viện: 09/09/2012
II/ CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện: khó thở
2. Bệnh sử:
Đợt này bệnh diễn biến 2 tháng nay, bệnh nhân ở nhà thấy khó thở nhiều, khó thở liên tục, tăng
lên khi đi lại, có hạn chế các sinh hoạt cá nhân; khó thở thì thở ra, nằm đầu bằng khó thở hơn.
Ngoài ra bệnh nhân ho khạc đờm chủ yếu về đêm, sau ho khạc đờm bệnh nhân dễ thở và ngủ
được; đờm trong, quánh, lượng ít. Bệnh nhân khám ở viện Bắc Thăng Long được chẩn đoán:
Tâm phế mạn/ Hen phế quản, điều trị 1 tháng đỡ khó thở, về nhà. Sau đó 1 tháng bệnh nhân khó
thở trở lại kèm đau ngực 2 bên, đau nhói; cơn đau kéo dài 3-5 phút; không ngất, thỉu. Bệnh nhân
vào viện Bắc Thăng Long, do nghi ngở có suy vành bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện Bạch
Mai.
Tình trạng bệnh nhân khi vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
- Phổi đầy rales rít, rales ngáy.
- Đau ngực (đã mô tả ở trên).
- Tần số thở: 27 lần/phút
- Huyết áp: 160/70 mmHg
- SpO2: 97%
Sau 4 ngày điều trị tại viện, dược dùng khí dung hàng ngày; thở O2 3 lít/phút, sử dụng các thuốc
giãn phế quản (theophylin, nerium), hiện tại:
- Bệnh nhân đỡ khó thở, đi lại được.
- Ho khạc đờm về đêm.
- Không còn đau ngực.
3. Tiền sử

3.1. Tiền sử bản thân
- Tiền sử bệnh lý:
+ Khoảng 10 năm trước bệnh nhân hay bị viêm phế quản.
+ Hen phế quản phát hiện 8 năm trước, điều trị thường xuyên bằng salbutamol.
+ Tăng huyết áp phát hiện cách đây 3 năm, 3 tháng nay điều trị thường xuyên bằng Amlor.
+ Được chẩn đoán tâm phế mạn cách đây 2 năm.
+ Mờ mắt do tăng nhãn áp 2 năm trước.
- Không có tiền sử dị ứng.
- Lối sống: hút thuốc lá 20 bao/năm, bỏ thuốc cách đây 8 năm.
3.2. Gia đình: Không có người thân mắc lao.


4. Khám bệnh
4.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng: trung bình.
- Da, niêm mạc: bình thường.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Lông tóc móng: móng tay có khía.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp: 110/70 mmHg Mạch: 95 lần/phút
Tần số thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
4.2. Bộ phận:
4.2.1. Tim mạch:
- Nhịp tim đều, tần số 95 chu kỳ/phút
- T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường.
- Mạch ngoại vi bắt được.
4.2.2. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở.
- Kiểu thở: thở ngực.

- Rung thanh: bình thường.
- Rì rào phế nang giảm, rales rít, rales ngáy nhiều hai bên đáy phổi.
4.2.3. Bụng:
- Bụng mềm, không chướng.
- Gan, lách không to.
- Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ: âm tính
4.2.4. Cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện gì đặc biệt.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 80 tuổi, vào viện vì lí do khó thở.
Tiền sử:
- Hút thuốc lá 20 bao/năm, đã bỏ cách đây 8 năm.
- Phát hiện hen phế quản cách đây 8 năm, điều trị thường xuyên bằng salbutamol.
- Phát hiện tăng huyết áp 2 năm nay.
- Được chẩn đoán tâm phế mạn cách đây 2 năm.
Bệnh diễn biến 2 tháng nay; bệnh nhân khó thở nhiều, khó thở khi đi lại; ho khạc đờm về đêm,
khạc xong đỡ khó thở, đờm trong, quánh. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng: khó thở nhiều,
SpO2 97%. Bệnh nhân nằm viện ngày thứ 4, điều trị bằng khí dung, thở O2, dùng thuốc giãn phế
quản.
Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng chính sau:
- Rales rít, rales ngáy 2 bên đáy phổi.
- Khó thở khi gắng sức.
- Hội chứng nhiễm trùng; âm tính.
6. Chẩn đoán sơ bộ: TD Tâm phế mạn/ Hen phế quản - Tăng huyết áp; chưa loại trừ COPD


7. Cận lâm sàng:
Đề xuất xét nghiệm:
- Đo chức năng thông khí - Test phục hồi phế quản.
- Công thức máu; máu lắng.
- Đông máu cơ bản.

- Sinh hóa máu: CK, proBNP, creatinin, AST, ALT..
- Điện tâm đồ, siêu âm tim.
- X-Quang tim phổi thẳng-nghiêng.