bệnh án Lao phổi tái phát AFB (+) – tràn dịch màng tim, dày dính màng phổi theo dõi do lao – Tâm phế mạn Giãn phế quản Theo dõi ADR thuốc lao

BỆNH ÁN NỘI KHOA

PHẦN 1: HÀNH CHÍNH
1.1.

Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ xxx

1.2.

Giới: Nữ

1.3.

Tuổi: 61

1.4.

Nghề nghiệp: Nông dân

1.5.

Dân tộc: Kinh

1.5.

Địa chỉxxx

1.7.

Địa chỉ liên lạc: Chồng Nguyễn Văn x
SĐT: xxx

1.8.

Ngày vào viện: 26/03/2019

1.9.

Ngày làm bệnh án: 02/04/2019

PHẦN 2: CHUYÊN MÔN
2.1. Lý do vào viện: Khó thở, đau ngực, phù
2.2. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện ho thành cơn, thỉnh thoảng có
đờm trắng, không ho ra máu, không sốt, kèm theo khó thở tăng dần, khó thở ngay
khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân mệt mỏi, ăn kém, gầy sút, không theo dõi cân nặng, ra
mồ hôi trộm. Bệnh nhân vào bệnh viện Phổi Bắc Giang ban đầu chuẩn đoán Viêm
phổi, được điều trị kháng sinh tiêm (không rõ loại) 2 tuần không đỡ, xuất hiện
thêm đau ngực trái âm ỉ, không lan, đỡ khi nằm nghiêng phải kèm phù chân, đái ít
sau chẩn đoán Tràn dịch đa màng do lao, sử dụng thuốc lao 1 tuần (không rõ phác


đồ), triệu chứng không đỡ, xuất hiện mờ mắt 2 bên, bệnh nhân được ngừng thuốc
kháng lao và chuyển Bệnh viện Phổi Trung ương trong tình trạng:
Bệnh nhân tỉnh, không sốt, thể trạng suy kiệt
Ho đờm trắng đục đau ngực
Khó thở, thở oxy 2l/phút, SpO2 95%, phù 2 chi dưới mềm ấn lõm, đái ít.
Phổi giảm thông khí 2 đáy, ran ẩm rải rác 2 trường phổi
Hiện tại ngày thứ 9 sau điều trị
Bệnh nhân tỉnh, không sốt
Khó thở khi nằm, thở oxy 1l/phút.

Đau ngực trái âm ỉ, không lan.
Ho ít, ít đờm trắng, không lẫn máu.
Mắt mờ.
2.3. Tiền sử:
- Tiền sử bản thân:
Lao phổi (không rõ chẩn đoán) năm 2015 đã điều trị 8 tháng.
Mổ ruột thừa cách 2 năm tại bệnh viện tỉnh Bắc Giang
- Tiền sử gia đình:
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
- Dịch tễ: xung quanh người mắc bệnh lao, ho khạc nhiều.
2.4 .Thăm khám:
2.4. 1. Khám toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt
- Thể trạng suy kiệt, chiều cao: 152 cm, cân nặng: 35 kg, BMI 15,1kg/m2
- Da xanh, niêm mạc bình thường


- Phù nhẹ hai chân, trắng mềm, ấn lõm, không đau
- Không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Nhiệt độ: 37,2 độ C
- Mạch : 120 ck/p
- Nhịp thở: 24 l/p
2.4. 2. Khám bộ phận:
2.4.2.1. Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động kém theo nhịp thở, co kéo nhẹ cơ ức đòn
chũm, co liên sườn.
- Nhịp thở: 24 l/ phút
- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong
- RRPN giảm 2 đáy phổi, đỉnh phổi.
- Ran ẩm rải rác 2 trường phổi, bên trái nhiều hơn bên phải, không ran rít,
ran ngáy.
2.4.2.2. Khám tim mạch
- Nhịp tim đều, tần số: 120 ck/p
- Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn T
- Dấu hiệu Harzer (+)
- T1, T2 rõ
- Không có tiếng tim bất thường
- Mạch ngoại vi bắt rõ


- Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên
2.4.2.3. Khám tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng, sẹo mổ cũ đường Mc Burney.
- Gan lách không sờ thấy
- Không có u cục
- Không có điểm đau khu trú
- Không gõ đục vùng thấp
2.4.2.4. Khám thận- tiết niệu:
- Nước tiểu vàng trong, số lượng 1 lít/ngày
- Hố thắt lưng không sưng đầy
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
- Vỗ hông lưng (-)
2.4.2.5. Khám cơ- xương – khớp:
- Không hạn chế vận động
- Không có khớp sưng đau
2.4.2.6. Khám thần kinh:

- Hội chứng màng não (-)
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
2.4.2.7. Cơ quan khác:
Mờ mắt 2 bên.
2.5 .Tóm tắt bệnh án:


Bệnh nhân nữ, 61 tuổi, tiền sử Lao phổi cách 3 năm, vào viện vì khó thở, đau
ngực, phù, bệnh diễn biến 1 tháng nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các
hội chứng và triệu chứng sau:
- HC nhiễm trùng, nhiễm độc mạn tính: thể trạng suy kiệt, mệt mỏi, ăn kém,
ra mồ hôi trộm.
- Hội chứng suy hô hấp: khó thở khi nghỉ, thở oxy 1l/phút, nhịp thở 24
lần/phút, co kéo cơ hô hấp.
- Hội chứng suy tim phải: Khó thở, phù đều 2 chân, mềm, ấn lõm, không đau,
đái ít, nhịp tim nhanh, Harzer (+).
- Ho ít đờm trắng
- Đau ngực trái âm ỉ, không lan.
- Phổi giảm thông khí 2 đáy phổi và đỉnh phổi, ran ẩm rải rác 2 trường phổi.
- Mờ 2 mắt
Cận lâm sàng tuyến trước:
X quang: mờ, xơ rải rác 2 phổi, giãn phế quản.
Siêu âm: theo dõi tràn dịch màng phổi 2 bên số lượng ít, tràn dịch màng tim
độ dày 1 – 1.5 cm.
2.6. Chẩn đoán
* Chẩn đoán sơ bộ:
Theo dõi Lao phổi tái phát – tràn dịch màng phổi, màng tim do lao – ADR
thuốc lao/ Giãn phế quản – Tâm phế mạn – Suy kiệt
* Chẩn đoán phân biệt:
- Giãn phế quản bội nhiễm

- Tràn dịch màng phổi, màng tim do lao phân biệt với ung thư.
- ADR thuốc lao phân biệt với bệnh lý tại mắt


2.7. Cận lâm sàng đã làm:
- AFB đờm trực tiếp nhuộm huỳnh quang có 15AFB
- X quang ngực thẳng: Xơ hóa, co kéo phổi 2 bên, bóng tim to
- CT ngực: hình ảnh vôi, nốt có hang kèm giãn phế quản ưu thế phần cao hai
phổi, hang lớn đỉnh phổi 2 bên, hang phổi phải kích thước ~ 30 x 38cm, bên trái
16 x 38 cm
Vôi hóa, dày, tràn dịch màng phổi 2 bên số lượng ít
Hình tim to, tràng dịch màng tim, đo ở thành sau thất trái ~ 13mm
Không thấy hạch lớn trung thất, rốn phổi hai bên.
- Điện tâm đồ: Nhịp xoang nhanh tần số 120 chu kỳ/phút, trục vô định.
Dày thất phải, điện thế thấp ngoại biên
- Siêu âm tim:
Kích thước, chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường
Hở van động mạch chủ nhẹ
Hở van ba lá nhẹ - vừa.
Tăng áp lực động mạch phổi vừa (43mmHg)
Tràn dịch màng tim mức độ ít.
- ProBNP 7242 pg/mL (bình thường 75 – 100pg/mL)
- Siêu âm ổ bụng không có bất thường
- Công thức máu:
RBC
HGB
MCV
MCHC
PLT

6.3 T/L
12.7g/dL
68 fL
30g/dL
196 T/L

WBC
NEU%
LYM%
EOS%
MONO%

4.51G/L
69.5%
16.4%
0.4%
13.5%


- Sinh hóa máu:
Ure
Creatinin
AST
ALT

5.8 mmol/L
68 µmol/L
58 U/L
29 U/L

Protein
Albumin
Glucose
CRP

56 g/L
29 g/L
6 mmol/L
9.3 mg/L

- Điện giải đồ Na/K/Cl: 129/5/88
- Đông máu cơ bản bình thường
2.8. Chẩn đoán xác định:
Lao phổi tái phát AFB (+) – tràn dịch màng tim, dày dính màng phổi theo dõi
do lao – Tâm phế mạn - Giãn phế quản - Theo dõi ADR thuốc lao
2.9. Đề xuất các xét nghiệm cần làm thêm:
- Genes Xpert MTB/RIF đờm.
- Cấy đờm môi trường MGIT – BACTEC định danh vi khuẩn, kháng sinh đồ.
- PCR đờm định danh vi khuẩn không điển hình
- Marker ung thư
- Sinh thiết màng phổi: mô bệnh học.
- Chọc dịch màng tim: xét nghiệm tế bào, sinh hóa, AFB, cấy vi khuẩn,
geneXpert
- Soi đáy mắt, khám thị lực.
2.10. Điều trị:
- Thở oxy 1l/phút
- Lợi tiểu:
Furosemid 40mg/ngày

Spironolacton 50mg/ngày
- Thuốc ức chế men chuyển: Coversyl 5mg/ngày
- Hạn chế muối
- Chế độ dinh dưỡng hợp lý nâng cao thể trạng.
- Phục hồi chức năng hô hấp
- Chờ kết quả kháng thuốc lao để chỉ định phác đồ.
2.11. Tiên lượng:
-Tiên lượng gần: nặng
Thể trạng suy kiệt đã điều trị kéo dài, tổn thương phổi rộng kèm tràn
dịch màng tim, bệnh lý tâm phế mạn gây suy tim, suy hô hấp.
-Tiên lượng xa: nặng
Lao tái phát nguy cơ kháng thuốc cao
Hang lao lớn sát màng phổi dễ vỡ
Tổn thương giãn phế quản rộng
Dày dính màng phổi cản trở hô hấp
Nguy cơ viêm màng ngoài tim co thắt
2.12. Phòng bệnh:
Tuân thủ điều trị theo phác đồ
Đeo khẩu trang khi nói chuyện, ho, hắt hơi.
Khạc đờm vào giấy, để đúng nơi quy định
Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chăn, chiếu, màn.
Không hút thuốc, tránh môi trường nhiều khói bụi.
Vệ sinh răng miệng, tai mũi họng, điều trị triệt để các bệnh nhiễm trùng vùng tai
mũi họng, răng miệng.
Tiêm phòng cúm hàng năm


Bồi dưỡng thể trạng, tăng cường rèn luyện thân thể