luận văn thạc sĩ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan tỏa

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lo âu là cảm xúc thường gặp nhất của con người với nhiều mức độ khác
nhau. Sự trải nghiệm cảm xúc này hầu hết là do đáp ứng với các kích thích
của môi trường, và thường chỉ là những biểu hiện nhất thời. Tuy nhiên cũng
có nhiều người khi đối mặt với khó khăn, nguy hiểm, áp lực của cuộc sống, lo
âu quá mức trở thành rối loạn lo âu trong bệnh lý tâm thần [21].
Các rối loạn lo âu gặp phổ biến trong lâm sàng tâm thần học, chiếm tỷ lệ
30% các trường hợp điều trị nội trú, và ước tính khoảng 20% dân số thế giới
mắc rối loạn này [45], [52].
Rối loạn lo âu lan tỏa (RLLALT) là một thể lâm sàng thường gặp, chiếm
tỷ lệ 37% trong các rối loạn lo âu được điều trị nội trú [ 52]. Rối loạn này được
mô tả bởi tình trạng lo lắng quá mức không kiểm soát được, kéo dài dai dẳng
trên 6 tháng. Kèm theo là các biểu hiện căng thẳng, bồn chồn, khó ngủ, cùng
các triệu chứng cơ thể như cảm giác tức ngực, khó thở, hồi hộp, nuốt nghẹn,
đau bụng, buồn nôn….[10].
Rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp trong thực hành đa khoa, làm suy giảm
chất lượng hoạt động nghề nghiệp xã hội, có xu hướng trở thành mạn tính,
tiến triển nặng lên nếu không được điều trị [ 5]. Biểu hiện của rối loạn lo âu
lan tỏa đa dạng bởi các triệu chứng cơ thể, nên ít được chẩn đoán sớm và điều
trị đúng, chính vì vậy các bệnh nhân thường không được điều trị bởi các bác sĩ
tâm thần, nếu có thì thường là đến muộn [21]. Rối loạn này thường dễ bị nhầm
lẫn, tỉ lệ được chẩn đoán đúng là 28% [ 39]. Hơn nữa, tiêu chuẩn chẩn đoán rối
loạn lo âu lan tỏa có sự thay đổi theo lịch sử phát triển của khoa học y học,
chính vì vậy đã tạo ra nhiều quan điểm khác nhau trong chẩn đoán và điều trị.
Rối loạn lo âu lan tỏa ảnh hưởng lớn đến đời sống kinh tế xã hội. Người
bệnh bị suy giảm khả năng lao động, tăng nguy cơ mất việc làm, giảm chất


2

lượng cuộc sống. Theo nghiên cứu của Hoge (2004), những bệnh nhân rối
loạn lo âu lan tỏa nghỉ việc trung bình 6 ngày/tháng, so với 3,1 – 3,5
ngày/tháng trên bệnh nhân hen, đái tháo đường, viêm khớp [ 25]. Chi phí xã
hội đối với rối loạn lo âu lan tỏa và các vấn đề cộng đồng kèm theo là rất đáng
kể, tăng nhu cầu được trợ giúp ở các trung tâm y tế và dịch vụ chăm sóc sức
khỏe tâm thần, có xu hướng lạm dụng chất, nghiện chất. Năm 2004, chi phí
điều trị nội trú rối loạn lo âu lan tỏa ở Châu Âu dao động từ 2000-3000
EU/bệnh nhân/đợt điều trị, so với chi phí điều trị các rối loạn lo âu khác chỉ từ
300-1000EU/bệnh nhân/đợt điều trị (Hoffman, 2008) [24].
Cùng với sự phát triển của y học, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu
lâm sàng về các rối loạn lo âu. Đặc biệt gần đây nhiều nghiên cứu ở nước
ngoài về rối loạn lo âu lan tỏa đã chỉ ra những tiến bộ mới trong tìm hiểu về
triệu chứng, bệnh nguyên, bệnh sinh, giúp nâng cao khả năng nhận dạng triệu
chứng và chất lượng kiểm soát bệnh. Tuy nhiên ở Việt Nam, cho đến thời
điểm này chưa có những nghiên cứu sâu về bệnh học lâm sàng của rối loạn lo
âu lan tỏa. Để góp phần tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, quy luật phát sinh, phát
triển, những triệu chứng đặc trưng cơ bản, giúp cho việc chẩn đoán sớm và
lựa chọn giải pháp điều trị hợp lý, chúng tôi chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan tỏa” với hai mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn lo âu lan tỏa ở bệnh nhân trên
18 tuổi, điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch
Mai, từ tháng 11/2009 đến tháng 9/2010 .
2. Nhận xét điều trị rối loạn lo âu lan tỏa.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Một số khái niệm về lo âu
1.1.1. Lo âu bình thường:
Lo âu là một phần của cuộc sống hàng ngày, mỗi chúng ta ai cũng có lo
âu. Khởi đầu, lo âu là tự nhiên, bình thường và thậm chí còn có lợi. Lo âu là
một hiện tượng cảm xúc tất yếu của con người trước những khó khăn, thử
thách của tự nhiên, xã hội. Lo âu là tín hiệu cảnh báo của cơ thể trước những
mối đe dọa đột ngột, trực tiếp. Lo âu cần thiết cho mỗi cá thể để tồn tại và
thích nghi [8], [48].
Lo âu bình thường có chủ đề, nội dung rõ ràng như: bệnh tật, công việc,
học tập... Lo âu diễn biến nhất thời khi có các sự kiện trong đời sống tác động
đến tâm lý của chủ thể, hết tác động thì lo âu cũng không còn, và thường
không có hoặc có rất ít triệu chứng cơ thể [5].
1.1.2. Lo âu bệnh lý:
Quá trình lo âu tiếp diễn liên tục, lo âu bình thường tiến triển thành lo âu
bệnh lý phụ thuộc vào từng cá thể, phụ thuộc vào cách người ta đối phó với
stress và khả năng kiểm soát lo âu của họ [48].
Theo Getzfeint (2005), sự phân biệt giữa lo âu bình thường và lo âu bệnh
lý chính là mức độ khó khăn trong việc kiểm soát loại bỏ hoặc lo âu [15].
Lo âu bệnh lý là lo âu không phù hợp với hoàn cảnh, không có chủ đề rõ
ràng, mang tính chất vô lý, mơ hồ, thời gian thường kéo dài. Mức độ lo âu
gây trở ngại rõ rệt đến các hoạt động của bệnh nhân. Lo âu lặp đi lặp lại với
nhiều triệu chứng cơ thể như: mạch nhanh, chóng mặt, khô miệng, vã mồ hôi,
lạnh chân tay, run rẩy, bất an...[7], [10].


4

Sự khác nhau giữa lo âu bình thường và lo âu bệnh lý [48]:
Lo âu bình thường

- Lo âu không làm ảnh hưởng đến

Lo âu bệnh lý
- Lo âu gây mất ổn định các hoạt động, ảnh

công việc, hoạt động hàng ngày.
hưởng đến nghề nghiệp, cuộc sống xã hội
- Lo âu có thể kiểm soát được.
- Lo âu không thể kiểm soát được.
- Lo âu gây khó chịu đôi chút, - Lo âu hết sức khó chịu, bồn chồn, căng
không nặng nề.
thẳng.
- Lo âu giới hạn trong một số tình - Lo âu trong mọi tình huống bất kỳ, luôn
huống có thật, hoàn cảnh đặc có xu hướng chờ đợi những kết cục xấu
trưng, cụ thể.
- Lo âu chỉ tồn tại trong một thời

- Lo âu kéo dài ngày này qua ngày khác

điểm nhất định.

trong khoảng thời gian ít nhất 6 tháng.

1.2. Rối loạn lo âu lan tỏa:
1.2.1 Khái niệm:
Rối loạn lo âu lan tỏa là một rối loạn được đặc trưng bởi tình trạng lo âu
quá mức không kiểm soát được, lo âu nhiều chủ đề, không phù hợp với thực tế.
Lo âu xuất hiện nhiều ngày, kéo dài trên 6 tháng, kèm theo ít nhất 3 trong 6
triệu chứng cơ thể, bao gồm: căng cơ, bồn chồn kích thích, khó tập trung hoặc
cảm giác trống rỗng, dễ mệt mỏi, dễ bị kích thích, rối loạn giấc ngủ [10], [44].

1.2.2. Lịch sử nghiên cứu:
Lo âu được biết đến rất sớm từ thời Hy Lạp cổ đại, người Hy Lạp cổ
dùng từ “melancholia” (sự u sầu) để mô tả lo âu. Người La Mã thuộc thời
Cicero dùng từ “anxietas” để biểu lộ sự sợ hãi, e ngại và kèm theo là cảm
giác đè ép ở ngực. Trong suốt thời gian này lo âu được nói nhiều nhưng chủ
yếu trong lĩnh vực tư tưởng, đạo đức, văn học; được xem là sự trói buộc của
tâm hồn, suy nghĩ của ma quỷ. Người ta không chú ý nghiên cứu về bản chất
của các cảm xúc mà chỉ tìm cách chế ngự nó. Lo âu được lãng mạn hóa và
thần thoại hóa, được cho là cách để thể hiện sự u sầu chứ không phải là bệnh


5

lý cần nghiên cứu. Lo âu được hiểu là sự sầu muộn, sự tương tư, và người ta
tìm đến nhà thờ để giải quyết tâm trạng này [45].
Năm 1621, Robert Burton đã viết cuốn sách The Anatomy of
Melancholy, ông đã gợi ý rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa cảm giác lo
lắng, sợ hãi với các biểu hiện cơ thể như khó thở, mạch nhanh, đau tức ngực,
chóng mặt [21].
Năm 1671, Richard Younge cho rằng lo âu chính là trạng thái phiền
muộn khổ sở với mọi điều trong cuộc sống, lo âu là sự không bình thường của
tâm thần [21].
Đầu thế kỷ 18, thuật ngữ lo âu được y học nhắc tới và được cho là rối
loạn tâm thần. Sách giáo khoa về tâm thần học đầu tiên ở Anh do tác giả
William Battie (1703-1776) viết, đã phân biệt được sự khác nhau giữa “điên
loạn” và “lo âu”.
Vào nửa sau của thế kỷ 19, các nhà tâm thần học Pháp và Đức bắt đầu
quan tâm đến yếu tố sinh học trong các rối loạn tâm thần. Khi nghiên cứu về
các biểu hiện của lo âu, Benedict Morel (1809 –1873) đã khẳng định rằng có
mối liên quan chặt chẽ giữa lo âu với các triệu chứng cơ thể và sự thay đổi ở

hệ thần kinh tự trị [45].
Năm 1871 Jacob DaCosta là người đầu tiên mô tả các triệu chứng tim
mạch mạn tính mà không có tổn thương thực thể và có liên quan đến những
than phiền về mệt mỏi, lo lắng và buồn phiền [39].
Có lẽ sự kiện có sức thuyết phục nhất trong lịch sử nghiên cứu về lo âu
đó là học thuyết của Freud (1894) về chứng suy nhược thần kinh. Lần đầu tiên
khái niệm lo âu được tiếp cận và được làm sáng tỏ về mặt bản chất. Từ suy
nhược thần kinh Freud đã tách ra 1 hội chứng riêng biệt gọi là “tâm căn lo âu”
(anxiety neurosis). Vào thời điểm đó, rối loạn phân ly và rối loạn nghi bệnh
được xếp vào suy nhược thần kinh và được cho là bệnh lý tâm thần, còn tình


6

trạng hoảng sợ có kèm lo âu - theo Freud có liên quan đến những yếu tố sinh
học cơ thể. Quan điểm về bệnh học này đã để lại ảnh hưởng trong một thời
gian dài của những năm đầu thế kỷ XXI. Tuy không có bằng chứng khoa học
xác đáng, nhưng học thuyết này cũng làm sáng tỏ thêm về bản chất bên trong
của lo âu và thể hiện một cách nhìn mới về lâm sàng. Theo quan điểm của
Freud, trong “ tâm căn lo âu” bao gồm hoảng sợ, lo lắng quá mức, các triệu
chứng cơ thể. Từ đây, thuật ngữ “lo âu tràn ngập” (free floating anxiety), (mà
sau này đổi thành rối loạn lo âu lan tỏa) được hình thành với những đặc điểm
nổi bật như: lo âu quá mức, bồn chồn, dễ bị kích thích, lo sợ mạn tính…[45].
Tâm căn lo âu tiếp tục là một thuật ngữ không phân định được cho đến
khi nhà tâm thần học và dược lý học tâm thần Melanie Klein (1882–1960) đã
tách hội chứng lo âu chung (general anxiety syndrome) thành rối loạn hoảng
sợ và rối loạn lo âu lan tỏa dựa trên sự đáp ứng đối với thuốc Imipramin. Theo
nghiên cứu của Klein, rối loạn hoảng sợ đáp ứng với Imipramin còn rối loạn
lo âu lan tỏa thì không đáp ứng. Tuy nhiên sau này có những bằng chứng
không đồng thuận với quan điểm của Klein [45].

Theo thời gian, cùng với tiến bộ của khoa học, thuật ngữ “Rối loạn lo âu
lan tỏa” dần được hình thành. Điều này được thể hiện rõ qua các ấn bản của
Sách thống kê và Chẩn đoán Các rối loạn Tâm thần (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders - DSM) của Hiệp hội Tâm thần học Mỹ
(American Psychiatric Association - APA).
DSM-I (APA,1952) chịu ảnh hưởng lớn từ quan niệm của Freud, theo đó
những bệnh nhân có rối loạn lo âu lan tỏa được chẩn đoán là “phản ứng lo âu”
(anxiety reaction). Tiếp đó, DSM-II (APA,1968) phân loại thành “tâm căn lo
âu” (anxiety neurosis) [52]. DSM-III (APA,1980) đã đồng thuận với quan
điểm của Klein (tách tâm căn lo âu thành rối loạn hoảng sợ và rối loạn lo âu
lan tỏa) và sắp xếp phân loại các rối loạn này một cách hệ thống. DSM-III là


7

tài liệu đầu tiên nghiên cứu về rối loạn lo âu lan tỏa - sự kiện này đánh dấu
một mốc quan trọng trong hiểu biết của chúng ta về lo âu trong tâm thần học.
Tiếp theo đó là DSM-III-R (APA, 1987), DSM-IV (APA,1994) và DSM-IVTR (APA, 2000), rối loạn lo âu lan tỏa được bổ xung với mức độ đầy đủ và
khoa học hơn về bố cục sắp xếp, tiêu chuẩn chẩn đoán, bản chất, cơ chế, dịch
tễ học, các rối loạn phối hợp...bằng kết quả của những nghiên cứu mới [25].
Năm 1968, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO)
đã soạn thảo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 8, (International
Classification of Diseases, 8th edition - ICD-8), theo đó tâm căn lo âu được
xếp vào mục 300.0. Năm 1978, ICD-9 đổi tâm căn lo âu thành trạng thái lo
âu và cũng xếp ở mục 300.0. Vì chưa thống nhất được các quan điểm trong
bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn lo âu nên các mục này đều không có tiêu
chuẩn chẩn đoán cụ thể.
Năm 1988, ICD-10 được soạn thảo với nội dung có nhiều điểm tương
đồng với DSM III. Năm 1992, ICD-10 được WHO công bố và áp dụng chính
thức trên toàn thế giới đến nay. Trong Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10

(ICD 10), các rối loạn lo âu được mô tả ở chương F4: “Các rối loạn tâm căn
có liên quan đến stress và dạng cơ thể”. Trong đó tiêu chuẩn chẩn đoán rối
loạn lo âu lan tỏa thuộc mục F41.1.[66]
Tình hình nghiên cứu về rối loạn lo âu lan tỏa:
Trên thế giới có rất nhiều tác giả và công trình nghiên cứu về rối loạn lo
âu lan tỏa. Năm 1991, nghiên cứu dịch tễ học về rối loạn lo âu lan tỏa trên
người dân Mỹ của Blazer và cộng sự cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cả đời, tỷ lệ mắc
1 năm, 6 tháng của rối loạn lo âu lan tỏa. Năm 1994, Wittchen và cộng sự
cũng tiến hành nghiên cứu dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM III đã tìm
thấy tỷ lệ mắc bệnh, các bệnh phối hợp, bản chất mạn tính của các triệu chứng
[52]. Năm 2001, Hettema và cộng sự nghiên cứu so sánh về rối loạn lo âu lan


8

tỏa trên 2 giới nam và nữ [ 34]. Năm 2009, Michael và cộng sự nghiên cứu về
đánh giá triệu chứng và điều trị rối loạn lo âu lan tỏa. Năm 2010, Bruce và
cộng sự nghiên cứu về tác dụng điều trị rối loạn lo âu lan tỏa của pregabalin
và diazepam [16], và nhiều nghiên cứu khác nữa.
1.2.3. Tỷ lệ thường gặp
Sự thay đổi về định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa,
cùng với việc tồn tại song song 2 hệ thống chẩn đoán (DSM và ICD) đã gây
khó khăn cho việc thu thập dữ liệu của những nghiên cứu dịch tễ học. Theo
ICD-10, tỷ lệ hiện mắc của rối loạn lo âu lan tỏa là 5-8% dân số, còn theo
DSM-IV là 1,5-3% (Heimberg, 2009) [52]. Tỷ lệ mắc 12 tháng là 3,1%, tỷ lệ
mắc cả đời là 5,6%[46].
Theo độ tuổi:

Dưới 18 tuổi: 2-4% dân số (Portman, 2009) [45]
Từ 18-34: 5,8% dân số.

Từ 35-49: 4,7% dân số
Từ 50-64: 8,6% dân số (Dan J Stein, 2009) [21]
Trên 65: 3,6% dân số (Huge, 2009) [46]

Giới: Rối loạn lo âu lan tỏa gặp ở nữ nhiều hơn nam, theo David
Castle (2006), là 2:1[21]. Theo Kessler (2005) [56], Dan J Stein (2009) là 3,6:1
[21].
Tuổi khởi phát: Rối loạn lo âu lan tỏa có thể khởi phát sớm ở tuổi 13,
10% khởi phát trên 51 tuổi (Schulz, 2005) [ 38]. Tuổi khởi phát trung bình là
32,7 [27].
1.2.4. Bệnh nguyên - bệnh sinh
Rối loạn lo âu lan tỏa biểu hiện đa dạng, là sự kết hợp giữa các triệu
chứng tâm thần và các triệu chứng cơ thể, vì vậy nguyên nhân và cơ chế sinh
bệnh cũng rất phức tạp, kết hợp giữa các yếu tố di truyền, sinh lý, sinh hóa và
các yếu tố tâm lý xã hội [45].


9

Các yếu tố sinh học
Yếu tố di truyền
RLLALT có thể có yếu tố gia đình và có liên quan đến gen, 20% trường
hợp bệnh nhân rối loạn lo âu lan toả có họ hàng ở đời thứ nhất cũng mắc rối
loạn này, so với 4% trường hợp không có mối liên quan trên [ 21]. Các nhà
nghiên cứu nhận thấy những gen liên quan đến lo âu và rối loạn cảm xúc có
thể có liên hệ với nhau. Có 85,4% bệnh nhân RLLALT bị trầm cảm và 10,5%
trong số đó có rối loạn cảm xúc lưỡng cực (Wittchen, 2002) [ 28]. Các nghiên
cứu gần đây cho thấy khoảng 30-40% các yếu tố nguy cơ về gia đình liên
quan đến gen. Tuy nhiên một số nghiên cứu khác cho thấy, trong một số gia
đình, bệnh nhân mắc RLLALT có liên quan đến tác động của yếu tố môi

trường chiếm tỷ lệ cao hơn yếu tố di truyền [65].
Các chất dẫn truyền thần kinh
Gama Aminobutiric Acide (GABA):
GABA là một aminoacide có chức năng ức chế dẫn truyền thần kinh.
GABA được tổng hợp từ glutamate bởi men decarboxylase với sự tham gia
của piridoxin, bị chuyển hóa bởi men GABA-transaminase [ 10]. Các thụ thể
của GABA có ở hầu hết các phần của não nhưng tập trung nhiều ở những
vùng vỏ não có liên quan đến cảm xúc sợ hãi, lo âu như thùy trán, hồi hải mã,
hạnh nhân. Thực nghiệm trên động vật cho thấy sự rối loạn chức năng hệ
GABA gây ra triệu chứng của rối loạn lo âu lan tỏa. Khi GABA gắn vào thụ
thể của hệ GABA-negic sẽ làm tăng quá trình khử cực màng tế bào thần kinh
thông qua việc mở kênh clo, kết quả làm giảm và ức chế hoàn toàn các xung
động thần kinh[10], [46]. Một trong số các thuốc điều trị lo âu hay được sử
dụng nhất là các benzodiazepin (ví dụ như diazepam), khi benzodiazepin gắn
vào thụ thể của chúng sẽ làm tăng ái lực của GABA với các receptor của hệ


10

GABA-necgic, làm tăng tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh dẫn đến giảm
các triệu chứng lo âu [52].
Norepinephrine (NE):
Norepinephrin là chất dẫn truyền thần kinh có liên quan đến cơ chế bệnh
sinh của các rối loạn lo âu. Norepinephrine gặp chủ yếu ở vùng cầu não,
phóng chiếu qua bó trước giữa tới vỏ não, hệ viền, đồi thị, dưới đồi (những
vùng có đáp ứng với stress và tạo ra cảm xúc sợ hãi, lo âu) [ 11]. Các nhà khoa
học nhận thấy có sự bất thường chức năng NE trong các rối loạn lo âu , đặc
biệt là rối loạn hoảng sợ và tình trạng lo âu mãn tính. Sản phẩm chuyển hóa
của Norepinephrine là 3-ethoxy-4-hydroxyphenethylene glycol (MHPG). Có
sự tăng quá mức nồng độ NE và MGPG, đồng thời có sự giảm hoạt động của

các thụ thể α2-adrenegic ở bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa. Các nghiên cứu
về điều trị bằng các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinepherin có
chọn lọc (SNRI) đã chứng minh vai trò của norepinephrine trong rối loạn lo
âu lan tỏa [11], [52].
Serotonin : Chất dẫn truyền thần kinh serotonin (5-HT) được công nhận
là có vai trò quan trọng trong rối loạn lo âu lan tỏa. Đường dẫn truyền của hệ
serotonegic bắt nguồn từ nhân raphe phóng chiếu đi các vùng của vỏ não có
vai trò điều chỉnh cảm xúc lo âu như: hồi hải mã, tuyến hạnh nhân [ 11]. Tăng
hoặc giảm chức năng hệ serotonegic đều dẫn đến rối loạn lo âu lan tỏa [ 45]
Giảm nồng độ 5HT có liên quan đến triệu chứng lo âu [ 52], trong đó giảm hoạt
tính của serotonin dẫn tới tăng sự nhạy cảm với môi trường, tăng đáp ứng với
các mối de dọa [20]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy có nồng độ 5hydroxyindoleacetic acid (chất chuyển hóa của 5HT) trong nước tiểu báo hiệu
những triệu chứng nặng nề của lo âu như căng thẳng, các biểu hiện ở đường tiết
niệu, các triệu chứng cơ thể [20]. Các nhà nghiên cứu nhận thấy sự xuất hiện của


11

m-chlorophenylpiperazine (mCPP) - chất chủ vận của 5HT1và 5HT2 liên quan
đến tăng biểu hiện lo âu và sự tức giận trên bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa.
Các thuốc tác động lên hệ serotonegic là buspirone, ipsapirone, và
gepirone có vai trò làm giảm triệu chứng lo âu trên bệnh nhân có rối loạn lo
âu lan tỏa [38], [52].
Cholecystokinin : Cholecystokinin (CCK) là một chất dẫn truyền thần
kinh loại peptit, các thụ thể của CCK tập trung nhiều ở vùng hồi hải mã và
thân não, CCK tác dụng gián tiếp lên lo âu thông qua hệ GABA và hệ
noradrenergic.
Hệ thống dưới đồi - tuyến yên – tuyến thượng thận : Trục dưới đồi tuyến yên - tuyến thượng thận là một hệ thống thần kinh nội tiết có liên quan
đến quá trình điều chỉnh cảm xúc lo âu. Các thông tin về sự sợ hãi và lo âu lan
truyền từ hệ viền đến vùng dưới đồi làm sản xuất ra corticotropin-releasing

(CRF), CRF kích thích tuyến yên sản xuất ACTH, chất này kích thích tuyến
thượng thận giải phóng cortisol, đây là hormon duy trì sự cân bằng và chuẩn
bị cho sự đối mặt với nguy hiểm, đe dọa. Có sự tăng cao nồng độ cortisol trên
bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa, từ đó gián tiếp làm tăng quá trình vận chuyển
serotonin [38]. Một số nghiên cứu khác nhấn mạnh: việc tăng nồng độ cortisol
sẽ dẫn đến những đáp ứng quá mức với stress [65].
Hình ảnh giải phẫu thần kinh, hoạt động điện của não bộ :
Điện não đồ: Có sự bất thường hoạt động điện não ở thùy thái dương,
tăng hoạt động điện não ở vỏ não trước trán trên bệnh nhân rối loạn lo âu lan
tỏa, giảm điện thế sóng chậm lúc ngủ, hoạt động alpha có điện thế thấp.
Tổn thương bán cầu não trái có triệu chứng của lo âu và trầm cảm, còn
tổn thương bán cầu não phải chỉ có triệu chứng của lo âu [21].
Có hình ảnh tăng thể tích tuyến hạnh nhân trên phim chụp cộng hưởng từ
não bộ, chụp não bằng kỹ thuật PET thấy hình ảnh rối loạn chuyển hóa đường


12

ở hệ viền và hạch đáy, có sự bất thường các thụ thể benzodizepin ở thùy thái
dương và hình ảnh tăng hoạt động vùng vỏ não trước trán trên bệnh nhân rối
loạn lo âu lan tỏa [20]
Các yếu tố tâm lý xã hội
Vai trò của sang chấn tâm lý :
* Khái niệm về stress: “Stress” là một thuật ngữ tiếng Anh được dùng trong
vật lý học để chỉ một sức nén mà vật liệu phải chịu đựng. Stress được dùng
cho người với ý nghĩa một sức ép hay một xâm phạm nào đó tác động vào con
người gây ra một phản ứng căng thẳng. Stress là một trạng thái căng thẳng
cấp diễn của cơ thể buộc phải huy động các khả năng phòng vệ để đối phó với
các tình huống đang đe doạ
Như vậy Stress gồm hai trạng thái: một trạng thái là yếu tố kích thích (sang

chấn tâm lý) và một trạng thái là phản ứng với stress (thường là các cảm xúc
mạnh, phần lớn là các cảm xúc tiêu cực như lo lắng, buồn rầu, tức giận, ghen
tuông, thất vọng...)
* Đặc điểm gây bệnh của stress:
- Stress gây bệnh thường là những stress mạnh và cấp diễn. Tuy nhiên
cũng có những stress tuy không mạnh và cấp diễn nhưng lặp đi lặp lại nhiều
lần gây căng thẳng nội tâm vẫn có khả năng gây bệnh.
- Những stress liên quan đến những hoàn cảnh xung đột (xung đột nội tâm
làm cho cá nhân không tìm được lối thoát), những vấn đề không giải quyết
được, những mối quan hệ phức tạp giữa người với người hoặc đôi khi là các
nhu cầu tâm lý không được đáp ứng có thể gây ra các rối loạn lo âu [7].
* Các nhà nghiên cứu nhận thấy rối loạn lo âu lan tỏa sẽ khởi phát sớm hơn
khi có tác động của sang chấn tâm lý, điều này cho thấy rối loạn lo âu lan tỏa
thường gặp ở những năm thứ 30 hoặc muộn hơn trong cuộc đời của bệnh
nhân. Ngoài ra, sang chấn tâm lý còn làm nặng thêm tiến triển của rối loạn lo


13

âu lan tỏa. Những bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa thường có ngưỡng đáp ứng
thấp hơn đối với sang chấn tâm lý và họ dễ dàng bị bệnh khi có tác động của
những sự kiện gây sang chấn nhỏ [35], [65].
Tình trạng hôn nhân :
Theo nghiên cứu của Corcoran & Walsh (2006) [30], rối loạn lo âu lan
tỏa thường gặp ở những đối tượng đã kết hôn hơn là những đối tượng chưa
hoặc không bao giờ kết hôn, thêm vào đó tình trạng ly thân, ly hôn, góa bụa,
mất việc làm là những yếu tố làm tăng nguy cơ bị bệnh này.
Tình trạng kinh tế :
Kinh tế xã hội cũng có ảnh hưởng lớn. Rối loạn lo âu lan tỏa thường
gặp ở những đối tượng có mức thu nhập thấp hoặc trung bình. Những người

có học vấn, nghề nghiệp ổn định ít bị rối loạn lo âu lan tỏa do cách ứng phó
với sang chấn tâm lý và khả năng tiếp cận điều trị của họ. Vì vậy rất dễ hiểu
khi thấy những phụ nữ thất nghiệp hoặc chỉ làm việc nhà, những người có học
vấn thấp thường có tỷ lệ bị rối loạn lo âu lan tỏa cao [42], [21].
Vai trò của khí chất (nhân cách) :
Có rất nhiều quan điểm về định nghĩa của khí chất, nhưng có một sự
đồng thuận chung là khí chất có cơ sở nền tảng sinh học và di truyền. Thomas
và Chess (1985) đã chia khí chất ra làm 3 loại : (1) khí chất thoải mái (easy
temperament): bình thản, không lo lắng. (2) Khí chất khô lạnh (slow-towarm-up” temperament): ít có phản ứng cảm xúc. (3) Khí chất khó gần
(difficult temperament) : với kiểu khí chất này, trẻ thường khó gần, khó thích
nghi với những thay đổi của hoàn cảnh, hay có đáp ứng tiêu cực như rối loạn
giấc ngủ, ăn kém, khóc, cáu gắt [19], [63].
Những kiểu khí chất nhút nhát, e thẹn, hay sợ hãi hoặc cẩn thận, đề
phòng... lúc nhỏ sẽ có xu hướng mắc rối loạn lo âu lan tỏa sau này [63]. Ngoài


14

ra sự bảo vệ quá mức của cha mẹ làm cho trẻ cảm thấy thế giới là một nơi
nguy hiểm và làm giảm cơ hội khám phá, học tập của trẻ [20].
Theo cách khảo sát của Eysenck, kiểu khí chất hướng nội không ổn định,
đặc biệt là khí chất dễ phiền muộn, sợ hãi, bi quan có nguy cơ rất cao dẫn đến
rối loạn lo âu lan tỏa [14].
Rối loạn nhân cách ảnh hưởng đến 10% dân số, 50% trong số đó bị rối
loạn lo âu lan tỏa [14],[21]. Một nghiên cứu khác cho thấy 60% bệnh nhân rối
loạn lo âu lan tỏa có rối loạn nhân cách, bao gồm nhân cách phụ thuộc, nhân
cách tránh né, nhân cách ám ảnh cưỡng bức, trong đó nhân cách lo âu tránh né
chiếm tỷ lệ 22% [38].
Rối loạn lo âu lan tỏa có liên quan đến sự bất thường trong nhận thức của
bệnh nhân về các mối nguy hiểm, đe dọa. Những bệnh nhân này thường khó

khăn trong việc phân biệt giữa tình huống có gây nguy hiểm và không gây
nguy hiểm, họ thường không hiểu được bản chất những lo lắng của mình và
điều này càng làm tăng cảm giác lo lắng, sợ hãi [65]. Các nhà nghiên cứu
nhận thấy những bệnh nhân có các rối loạn lo âu thường cường điệu hóa các
tình huống gây nguy hiểm (Peter Tyrer, 2006) [50], thêm vào đó những bệnh
nhân mắc rối loạn lo âu lan tỏa không chỉ nhận thức sai lệch về các mối đe
dọa mà còn giảm khả năng kiểm soát các tình huống đó [63]. Các bệnh nhân
rối loạn lo âu lan tỏa có kỹ năng để giải quyết vấn đề, nhưng sự định hướng
trong việc giải quyết các vấn đề ở họ lại hạn chế [45].
Các học thuyết tâm lý
- Học thuyết phân thần của S.Freud (Sigmund Freud 1856-1939) :
Theo Freud lo âu chính là trạng thái căng thẳng nội tâm cũng như xung
lực bản năng bị dồn nén. Chính trạng thái căng thẳng này tạo thành động cơ
ứng xử cho chủ thể. Đáp ứng tích cực sẽ trở thành lo âu bình thường, còn sự


15

ức chế sẽ tạo ra lo âu bệnh lý. Các biểu hiện đa dạng về cơ thể và tâm thần tạo
nên bệnh cảnh rối loạn lo âu lan tỏa [23].
- Lý thuyết về nhận thức của Beck (Beck’s Model) :
Căn cứ vào kết quả nghiên cứu của các thử nghiệm lâm sàng kéo dài
nhiều thập kỷ, Aaron Beck cho rằng lo âu bệnh lý xuất phát từ sự sai lệch
trong nhận thức về các mối nguy hiểm, những bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa
thường nhận thấy thế giới quanh họ là nơi nguy hiểm, họ luôn tìm cách trốn
tránh hoặc lập kế hoạch đối phó khi có nguy hiểm xảy ra, họ luôn cảm thấy bị
ép buộc phải đối mặt với nguy hiểm. Lý thuyết này được áp dụng làm cơ sở
cho liệu pháp nhận thức, nhằm thay đổi niềm tin về bản thân, thế giới và
những người xung quanh của bệnh nhân [45] .
- Lý thuyết về cảm xúc của Barlow (David H Barlow): Theo quan điểm của

Barlow, những người có đặc điểm tâm lý dễ xúc cảm, dễ bị tổn thương thường
hay mắc các rối loạn lo âu. Những đối tượng này thường dễ mất kiểm soát
cảm xúc, tăng sự cảnh giác đối phó, mất khả năng dự đoán các tình huống gây
nguy hiểm, từ đó dẫn đến những ứng xử không thích hợp, quá trình này kéo
dài sẽ tạo ra lo âu bệnh lý trên lâm sàng [45].
1.3. Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn lo âu lan tỏa
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng:
Biểu hiện của rối loạn lo âu lan tỏa thường dao động, thay đổi. Không
phải tất cả các bệnh nhân mắc rối loạn lo âu lan tỏa đều có các biểu hiện
giống hệt nhau, nhưng hầu hết những bệnh nhân này đều có sự phối hợp giữa
các triệu chứng cơ thể và triệu chứng tâm lý.
Nhóm các triệu chứng cơ thể [38] :
Biểu hiện về cơ: Căng cơ, đau cơ vùng cổ và gáy.


16

Biểu hiện về tim mạch:
+ Hồi hộp trống ngực.
+ Mạch nhanh.
+ Đau ngực.
Biểu hiện về tiêu hóa
+ Khó chịu vùng thường vị, cảm giác rát, chướng hơi, ợ nóng.
+ Buồn nôn.
+ Khô miệng.
+ Đau bụng.
+ Tiêu chảy
+ Táo bón
Các biểu hiện cơ thể khác:
+ Dễ mệt mỏi.

+ Hay ra mồ hôi.
+ Tiểu tiện nhiều lần.
+ Đau căng đầu.
+ Chóng mặt choáng váng.
+ Run
Các than phiền về triệu chứng cơ thể trong rối loạn lo âu lan tỏa rất
thường gặp và có xu hướng dai dẳng, di chuyển. Dễ mệt mỏi 26%, đau đầu
29%, các khó chịu ở dạ dày 29% (Portman – 2009)[ 45], đau bụng 31%, đau
ngực chiếm 33%, mất ngủ 38% [63][52].
Có một số sự khác biệt giữa rối loạn lo âu lan tỏa ở nam giới và phụ nữ.
Ở phụ nữ biểu hiện cảm xúc thường là lơ đãng và chậm chạp vận động, còn ở
nam giới ngược lại, thường là trạng thái kích thích bồn chồn và thái độ thù
nghịch. Các yếu tố tâm lý xã hội, đặc biệt là căng thẳng, mâu thuẫn, xung đột
có nguy cơ gây rối loạn lo âu lan tỏa ở phụ nữ hơn so với nam giới [21].


17

Các triệu chứng cơ thể trong rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp ở các cơ
quan như hệ tim mạch, hệ tiêu hóa, hệ hô hấp, hệ thần kinh. Chính vì vậy các
triệu chứng này thường được khám và điều trị ở các chuyên khoa khác, chỉ
28% các trường hợp rối loạn lo âu lan tỏa được chẩn đoán đúng ở chuyên
khoa tâm thần. Nhiều trường hợp được chẩn đoán đúng sau 5-10 năm khởi
phát bệnh[28], [45].
Mặc dù lo âu là biểu hiện trung tâm cốt lõi của rối loạn lo âu lan tỏa,
nhưng các triệu chứng cơ thể lại thường là lý do để các bệnh nhân đến khám
và điều trị, đặc biệt ở hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu
Nhóm các triệu chứng tâm thần
- Kích thích, cáu kỉnh.

- Bồn chồn không thể thư giãn.

- Cảm giác sợ hãi.

- Khó tập trung chú ý.

- Mất khả năng kiểm soát lo âu.

- Lo sợ bị mất kiểm soát hoặc sợ chết.

Lo âu dai dẳng, kéo dài và không kiểm soát được. Lo âu về nhiều lĩnh
vực trong cuộc sống như bệnh tật, tài chính, công việc, sức khỏe, gia đình…
nhưng không khu trú vào bất kỳ hoàn cảnh cụ thể nào. Bệnh nhân lo sợ bản
thân hoặc người thân sẽ mắc bệnh hiểm nghèo hoặc bị tai nạn, lo sợ một tương
lai bất hạnh đói kém, cô đơn mà không hề có căn cứ thực tế. Kèm theo với lo
âu là các triệu chứng về nhận thức khác như căng thẳng, giảm tập trung chú ý,
do dự thiếu quyết đoán. Theo Heimberg (2004), lo về bệnh tật chiếm tỷ lệ
31%, lo về gia đình 79%, lo về tài chính 50%, lo về học tập hoặc công việc
30% [52]. Dễ giật mình 68%, giảm tập trung chú ý 61%, rối loạn giấc ngủ
38% và bồn chồn kích thích chiếm tỷ lệ 74% [45].
Tự sát trong lo âu : Đã có nhiều nghiên cứu trước đây gợi ý rằng các
rối loạn lo âu có liên quan đến tự sát. Theo nghiên cứu dịch tễ học cộng đồng
của Josh Nepon (2010), tỷ lệ mắc các rối loạn lo âu trong cuộc đời là 29,5%
và 3,4% trong số này có ý tưởng hoặc hành vi tự sát [36].


18

Theo Joan Arehart-Treichel (2009), trầm cảm nặng có nguy cơ lớn nhất
dẫn đến ý tưởng tự sát (nguy cơ cao gấp đôi so với người không có rối loạn

này), nhưng những bệnh nhân trầm cảm thường có ý tưởng tự sát mà tỉ lệ lập
kế hoạch tự sát hoặc toan tự sát ít hơn ; thay vào đó thì những đối tượng có
các rối loạn lo âu, các rối loạn kiểm soát xung động lại có một tỷ lệ cao hơn
lập kế hoạch tự sát hoặc toan tự sát. Các bệnh nhân có biểu hiện lo âu, kích
thích bồn chồn hoặc sự thiếu kiểm soát xung động có xu hướng rõ rệt dẫn đến
lập kế hoạch tự sát hoặc toan tự sát [33].
Trong số các rối loạn lo âu, rối loạn hoảng sợ, rối loạn ám ảnh cưỡng
bức và rối loạn lo âu lan tỏa có mối liên quan lớn nhất đến tự sát [ 31]. Có rất
nhiều lý do để giải thích mối liên quan này. Đó là do mức độ nặng nề của
bệnh, do có thêm bệnh phối hợp. Thêm vào đó, sự thiếu quan tâm, nâng đỡ,
trợ giúp của xã hội đối với người bệnh cũng liên quan đến ý tưởng , hành vi tự
sát trong các rối loạn lo âu.
Các rối loạn phối hợp:
Rối loạn lo âu lan tỏa thường phối hợp với một số rối loạn khác. Các
rối loạn phối hợp làm cho triệu chứng của rối loạn lo âu lan tỏa nặng hơn, từ
đó dẫn đến việc tăng nhu cầu khám chữa bệnh, tăng mức độ sử dụng thuốc,
dẫn đến có nhiều mâu thuẫn trong điều trị và kết quả là tình trạng bệnh lại
càng nặng lên.
Trên lâm sàng thường gặp nhất là rối loạn lo âu lan tỏa phối hợp với
trầm cảm điển hình, chiếm tỷ lệ 37%. Lý do lớn nhất là 2 rối loạn này có cùng
một số triệu chứng lâm sàng thường gặp như: rối loạn giấc ngủ, khó tập trung,
dễ mệt mỏi, bồn chồn kích thích [52]. Những bệnh nhân này có tuổi khởi phát
sớm hơn, mức độ lo âu nặng nề hơn, chức năng nghề nghiệp xã hội nghèo nàn
hơn và tỷ lệ có ý tưởng tự sát cao hơn [43]. Chính vì vậy việc đánh giá triệu
chứng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt là rất quan trọng.


19

Ngoài ra còn gặp rối loạn lo âu lan tỏa phối hợp với rối loạn hoảng sợ,

ám ảnh sợ xã hội, rối loạn nhân cách. Theo nghiên cứu của Grant và cộng sự
(2005), 60% bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa có rối loạn nhân cách [27], [61].
1.3.2. Cận lâm sàng:
- Các trắc nghiệm tâm lý: trên lâm sàng có rất nhiều loại trắc nghiệm để
đánh giá tình trạng lo âu và khảo sát đặc điểm nhân cách bệnh nhân, trong
phạm vi đề tài này chúng tôi sử dụng:
+ Thang đánh giá lo âu Hamilton.
+ Thang đánh giá trầm cảm Beck.
+ Thang đánh giá nhân cách Eysenk.
- Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, điện não đồ, điện tim giúp
đánh giá tình trạng sức khỏe chung và chẩn đoán loại trừ các bệnh thực thể.
1.3.3. Chẩn đoán
• Các tiêu chuẩn chẩn đoán
Hiện nay có 2 hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán trên thế giới được sử dụng
cho chẩn đoán các rối loạn tâm thần nói chung và các rối loạn lo âu nói riêng
đó là Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và
hành vi của Tổ chức Y tế Thế giới (ICD 10 - 1992) [66] và Tài liệu Thống kê
chẩn đoán các rối loạn tâm thần của Hội Tâm thần học Mỹ sửa đổi lần thứ 4
(DSM-IV-TR - 2000) [13]. Về cơ bản ICD 10 và DSM -IV đồng nhất với
nhau, hiện nay hầu hết các nước trên thế giới đều sử dụng ICD 10.
• Chẩn đoán xác định
Tiêu chuẩn chẩn đoán RLLALT theo ICD 10:
A. Phải có một khoảng thời gian ít nhất 6 tháng với sự căng thẳng nổi
bật, lo lắng và cảm giác lo sợ về các sự kiện, các rắc rối hàng ngày.
B. Ít nhất 4 trong số các triệu chứng được liệt kê dưới đây phải có mặt, ít
nhất 1 trong số 4 triệu chứng đó phải nằm trong mục từ (1) đến (4):


20

Các triệu chứng kích thích thần kinh thực vật.
1. Hồi hộp, tim đập mạnh, hoặc nhịp tim nhanh.
2. Vã mồ hôi.
3. Run.
4. Khô miệng (không do thuốc hoặc mất nước).
Các triệu chứng liên quan đến vùng ngực và bụng:
5.

Khó thở.

6.

Cảm giác nghẹn.

7.

Đau hoặc khó chịu ở ngực.

8.

Buồn nôn hoặc khó chịu ở bụng (ví dụ: sôi bụng)

Các triệu chứng liên quan đến trạng thái tâm thần:
9. Chóng mặt, không vững, ngất xỉu hoặc choáng váng.
10. Cảm giác mọi đồ vật không thật (tri giác sai thực tại) hoặc bản thân ở
rất xa hoặc "không thực sự ở đây" (giải thể nhân cách)
11. Sợ mất kiềm chế, "hoá điên" hoặc ngất xỉu.
12. Sợ bị chết
Các triệu chứng toàn thân:
13. Có các cơn nóng bừng hoặc ớn lạnh

14. Cảm giác tê cóng hoặc kim châm
Các triệu chứng căng thẳng:
15. Căng cơ hoặc đau đớn
16. Bồn chồn hoặc không thể thư giãn
17. Có cảm giác tù túng, đang bên bờ vực, hoặc căng thẳng tâm thần
18. Có cảm giác có khối trong họng, hoặc khó nuốt
Các triệu chứng không đặc hiệu khác:
19. Đáp ứng quá mức với một sự ngạc nhiên nhỏ hoặc bị giật mình
20. Khó tập trung hoặc đầu óc "trở nên trống rỗng" vì lo lắng hoặc lo âu


21

21. Cáu kỉnh dai dẳng
22. Khó ngủ vì lo lắng
C. Rối loạn này không đáp ứng tiêu chuẩn của rối loạn hoảng sợ (F41.0)
của rối loạn lo âu ám ảnh sợ (F40.-), rối loạn ám ảnh nghi thức (F42.-) hoặc
rối loạn nghi bệnh (F45.2).
D. Những chẩn đoán loại trừ hay gặp nhất: rối loạn lo âu này không phải
do một rối loạn cơ thể như cường giáp, không phải do một rối loạn tâm thần
thực tổn (F00-F09) hoặc rối loạn có liên quan đến chất tác động tâm thần
(F10-F19) như là sự sử dụng quá mức các chất giống amphetamin hoặc hội
chứng cai benzodiazepine.
Tiêu chuẩn chẩn đoán RLLALT theo DSM-IV-TR (2000) [13]:
A. Lo âu, lo lắng quá mức, xuất hiện nhiều ngày trong khoảng thời gian
không dưới sáu tháng. Thường lo lắng về các sự kiện trong công việc, học tập,
các hoạt động thường ngày.
B. Khó khăn trong việc kiểm soát lo âu.
C. Lo âu liên quan đến ít nhất ba trong sáu triệu chứng sau (các triệu
chứng xuất hiện ít nhất sáu tháng). (Với trẻ em chỉ yêu cầu một triệu chứng)

- Bồn chồn bất an.
- Dễ mệt mỏi.
- Khó tập trung chú ý hoặc đầu óc trống rỗng.
- Dễ cáu hoặc dễ bị kích thích.
- Căng cơ.
- Rối loạn giấc ngủ (khó vào giấc hoặc giấc ngủ không sâu).
D. Lo âu không bao gồm rối loạn hoảng sợ, ám ảnh cưỡng bức, ám ảnh
sợ xã hội, sợ tăng cân (chán ăn tâm thần), rối loạn cơ thể hóa, rối loạn nghi
bệnh, rối loạn stress sau sang chấn.


22

E. Lo âu hoặc các triệu chứng cơ thể gây nên mệt mỏi hoặc suy giảm chất
lượng hoạt động nghề nghiệp xã hội và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
F. Rối loạn này không phải là hậu quả trực tiếp của các bệnh cơ thể (bệnh
nội khoa như cường giáp...) hoặc nghiện chất (nghiện ma túy hoặc dược
phẩm). Rối loạn này không xuất hiện cùng với các rối loạn cảm xúc hoặc rối
loạn tâm thần khác.
• Chẩn đoán phân biệt
- Lo âu bình thường: Trong các rối loạn lo âu, rối loạn lo âu lan tỏa là rối
loạn gần giống với lo âu bình thường nhất. Tuy nhiên, trong rối loạn lo âu lan
tỏa, lo âu kéo dài, dai dẳng không kiểm soát được tác động đến các hoạt động
thường ngày, làm cho bệnh nhân suy giảm chất lượng nghề nghiệp xã hội[21].
- Trầm cảm: Trầm cảm và lo âu lan tỏa có chung một số nét đặc trưng:
khởi phát từ từ âm ỉ, tiến triển nặng dần, dễ tái phát; biểu hiện khó ngủ, mệt
mỏi, khó tập trung. Tuy nhiên bệnh nhân trầm cảm biểu hiện buồn rầu, đau
khổ tuyệt vọng, chán sống. Còn bệnh nhân lo âu lan tỏa căng thẳng, bồn chồn
và có nhiều triệu chứng cơ thể, nhất là ở cơ quan hô hấp, tuần hoàn. Không có
bằng chứng về sự gối lên nhau của các triệu chứng, nhưng có sự pha trộn giữa

lo âu và trầm cảm (hỗn hợp) cần được phân biệt [21].
- Rối loạn hoảng sợ: Rối loạn hoảng sợ và rối loạn lo âu lan tỏa có cùng
độ tuổi khởi phát. Rối loạn hoảng sợ khởi phát đột ngột, bệnh nhân than phiền
nhiều về sự sợ hãi, ý nghĩ bi thảm hóa, bận tâm nhiều về các triệu chứng tim
mạch cấp tính, nhanh chóng bị suy giảm chức năng, những bệnh nhân này
thường sớm tìm kiếm sự hỗ trợ và điều trị. Lo âu lan tỏa khởi phát từ từ, có lo
sợ nhưng hiếm khi nặng nề và không tiến triển thành triệu chứng điển hình,
các triệu chứng cơ thể biểu hiện ở nhiều cơ quan.


23

- Rối loạn nhân cách: Rối loạn nhân cách gặp ở 10% dân số, trong số các
bệnh nhân rối loạn nhân cách có 50% là rối loạn lo âu lan tỏa. Những bệnh
nhân rối loạn lo âu lan tỏa kháng trị thường có tỷ lệ cao rối loạn nhân cách.
Không có loại rối loạn nhân cách nào đặc trưng trong rối loạn lo âu lan tỏa
nhưng nhân cách phụ thuộc, nhân cách lo âu tránh né, ám ảnh cưỡng bức
thường gặp ở rối loạn lo âu lan tỏa. Các nghiên cứu mới đây cho thấy rối loạn
nhân cách không dẫn tới các rối loạn lo âu nhưng nhân cách có thể thay đổi
sau các rối loạn lo âu và một số tác giả cho rằng rối loạn nhân cách có thể thứ
phát sau rối loạn lo âu [21].
- Các rối loạn liên quan đến lạm dụng chất, nghiện chất: Các rối loạn lo
âu trong đó có rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp ở bệnh nhân nghiện rượu.
Những bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa thường ít có xu hướng tự dùng thuốc
hoặc lạm dụng rượu hơn so với rối loạn hoảng sợ hoặc ám ảnh sợ xã hội. Tuy
nhiên sau điều trị nghiện rượu thường xuất hiện lo âu đặc biệt là rối loạn lo âu
lan tỏa, các rối loạn thần kinh tự trị trong trạng thái cai rượu hoặc các chất gây
nghiện khác thường rất khó phân biệt với rối loạn thần kinh tự trị trong rối
loạn lo âu lan tỏa [21] .
1.3.4. Tiến triển và tiên lượng

Rối loạn lo âu lan tỏa có xu hướng tiến triển thành mạn tính ảnh hưởng
đến cả cuộc đời nếu không được điều trị. Các triệu chứng thay đổi mức độ
theo áp lực của môi trường và xã hội. Bệnh có xu hướng tái phát, theo Hoge –
2004, 60% các trường hợp tái phát sau 2 năm, 27% tái phát sau 3 năm, và 40%
tái phát sau 5 năm [25]. Các triệu chứng nặng nề, suy giảm chất lượng nghề
nghiệp xã hội, dẫn đến thất nghiệp. RLLALT thường kết hợp với trầm cảm và
các rối loạn nhân cách. Bệnh có thể tiến triển thành rối loạn cơ thể hóa [45].


24

1.4. Điều trị rối loan lo âu lan tỏa:
Mục đích điều trị [40], [54]:
- Kiểm soát các triệu chứng lo âu và các rối loạn cơ thể phối hợp như lo
âu quá mức, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, tăng quá mức hoạt động thần kinh tự
trị, trầm cảm và các rối loạn lo âu khác.
- Tăng chất lượng cuộc sống: Cần có kế hoạch điều trị duy trì tốt, có
đánh giá, loại trừ các bệnh cơ thể, tăng cảm giác chủ quan của bệnh nhân về
chất lượng cuộc sống.
1.4.1. Điều trị bằng thuốc
Các Benzodiazepin:
Các benzodiazepin có tác dụng tốt trên bệnh nhân rối loạn lo âu lan
tỏa, 75% bệnh nhân có đáp ứng rõ ràng, 35% đáp ứng vừa phải. Biểu hiện lo
âu, căng thẳng, các triệu chứng cơ thể như bồn chồn, căng cơ, mất ngủ giảm
rất nhanh [52], các benzodiazepin có tác dụng ưu thế trên triệu chứng cơ thể
như các triệu chứng tim mạch, các triệu chứng thuộc hệ hô hấp [ 53]; còn một
số triệu chứng tâm lý khác như căng thẳng, cáu kỉnh, khó tập trung, cần phải
phối hợp thêm liệu pháp nhận thức hành vi. Loại benzodiazepin chuyển hóa
nhanh như lorazepam, oxazepam được lựa chọn cho những bệnh nhân có
bệnh đường hô hấp. Người già khi sử dụng benzodiazepin sẽ có nguy cơ suy

giảm nhận thức, ngủ nhiều, đi lại loạng choạng, run, dễ ngã, vì vậy cần thận
trọng hoặc chỉ sử dụng benzodiazepin để điều trị phụ trợ trên những bệnh
nhân thuộc nhóm tuổi này.
Thuốc đạt hiệu quả tối đa sau 2 tuần điều trị, tác dụng phụ chủ yếu là
an dịu và vận động chậm chạp, khi đó có thể giảm liều điều trị. Các
benzodiazepin nhìn chung dễ dung nạp. Thường biểu hiện tăng dung nạp xuất
hiện sau 7-10 ngày điều trị, tuy nhiên không có biểu hiện giảm tác dụng giải
lo âu khi đã tăng dung nạp thuốc. Chính vì vậy quan điểm mới về điều trị rối


25

loạn lo âu lan tỏa bằng các benzodiazepin là trị liệu sẽ kéo dài 6 tuần với liều
thấp, tránh duy trì 24 giờ [38].
Các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin - norepinephrin có chọn lọc (SNRI)
Velafaxin:
Velafaxin là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị rối loạn lo âu
lan tỏa, được kiểm chứng bằng rất nhiều thử nghiệm lâm sàng mở rộng ở Mỹ,
Canada và châu Âu. Thuốc tác dụng kép: ức chế tái hấp thu seretonin và
norepinephrin ở các thụ thể tiền synap. Liều thấp nhất có tác dụng là
75mg/ngày, liều trung bình 150mg/ngày, liều tối đa là 225mg/ngày.
Tác dụng không mong muốn của thuốc là giảm hoặc mất khoái cảm
tình dục (gặp ở cả 2 giới). Ngoài ra thuốc còn gây tăng cân. Có thể gặp biểu
hiện bồn chồn, buồn nôn, tiêu chảy khi bắt đầu điều trị. Nên khởi liều từ liều
thấp, có thể dùng kèm với benzodiazepin để hạn chế tác dụng phụ này [52].
Mirtazapine:
Liều dùng trong khoảng từ 30-150mg/ngày, được chỉ định rộng rãi
trong rối loạn lo âu lan tỏa, thuốc ít tác dụng phụ, chủ yếu là an dịu, gây ngủ
và gây tăng cân.
Hydroxyzine: Thuốc gây ngủ nhiều, kháng cholinegic, liều dùng

37.5–50 mg/ngày, ít được dùng trên lâm sàng.
Pregabalin: Tác dụng chống trầm cảm chưa được thấy rõ, các
nghiên cứu lâm sàng về thuốc này còn nhiều giới hạn, liều dùng trong
khoảng 200–600mg/ngày.
Các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI):
Paroxetin:
Paroxetin là thuốc được công nhận có tác dụng tốt trong rối loạn lo âu
lan tỏa thông qua nhiều thử nghiệm lâm sàng. Thuốc ức chế tái hấp thu
serotonin có chọn lọc. Liều khởi đầu là 10mg/ngày, tăng dần trong khoảng 20-