LATS Y HỌC Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ phổi của gây tê cạnh cột sống ngực liên tục dưới hướng dẫn siêu âm bằng hỗn hợp bupivacain – fentanyl (FULL TEXT)

B GIÁO D C VÀ ÀO T O

B QU C PHÒNG

VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D

C LÂM SÀNG 108

TR N THÀNH TRUNG

NGHIÊN C U
HI U QU GI M AU SAU M

PH I C A GÂY TÊ

C NH C T S NG NG C LIÊN T C D

IH

NG D N

SIÊU ÂM B NG H N H P BUPIVACAIN - FENTANYL

LU N ÁN TI N S Y H C

HÀ N I-N M 2019


B GIÁO D C VÀ ÀO T O

B QU C PHÒNG

VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D

C LÂM SÀNG 108

TR N THÀNH TRUNG
TR N THÀNH TRUNG

TI U LU N T NG QUAN
Thu c

tài:

NGHIÊN C U

HI U QU
AU GI
SAU
C A
GÂY TÊ
NGHIÊN
C UGIHI MU QU
MM AUPH
SAUIPH
U THU
T PH I
NG
PHÁP
TÊ CT NH
C BNH

CPHT S NG
NG
NG GÂY
C LIÊN
CC
D T SI HNG NG
NGCDLIÊN
N
T BC V
- FENTANYL
SIÊU ÂM
NGI H
H NNHH PPBUPIVACAIN
BUPIVACAIN
- FENTANYL

Chuyên ngành: Gây mê h i s c
Chuyên ng nh: GÂY MÊ H I S C
Mã s : 62.72.01.22
M s : 62.72.01.22
Ng

ih

LU N ÁN TI N S Y H C
ng d n khoa h c:
1. PGS.TS. TR NH V N
2. TS.
NG

NG

NG V N KHOA
IH
NG D N KHOA H C:
1. PGS.TS. TR NH V N
2. TS.

NG V N KHOA

HÀ N I-2017
DANH M C CÁC CH

VI T T T

HÀ N I-N M 2019

NG


1
TV N
M ph i là ph u thu t l ng ng c gây au nhi u nh t do v t m th
d i, các c liên s
s

n b t n th

n b c t, x

ng s

ng

n b kéo hay gãy ho c th n kinh liên

ng. M t khác, m ph i nh h

ng tr c ti p t i hai c quan

quan tr ng c a c th là hô h p và tu n hoàn, vì v y d d n

n các bi n

ch ng nguy hi m. Do au nên b nh nhân th nông, h n ch kh n ng ho kh c
d n

n suy gi m ch c n ng ph i,

ng các ch t ti t, x p ph i, gi m oxy,

t ng CO2 máu, suy hô h p, t ng nguy c ph i
nh h

ng nghiêm tr ng

n tâm lý ng

t l i ng n i khí qu n và làm

i b nh. Vì v y i u tr gi m au sau

m là r t c n thi t nh m nhanh chóng h i ph c l i các ho t
c ng nh t ng s hài lòng c a ng
Có r t nhi u ph
riêng

ng bình th

ng

i b nh [13],[24].

ng pháp gi m au sau m nói chung và m ph i nói

c nghiên c u áp d ng bao g m d phòng au tr

c m , s d ng

thu c thu c dòng morphin, s d ng thu c ch ng viêm non-steroids, s d ng
các k thu t phong b th n kinh theo vùng. Hi n nay, k thu t

t catheter và

truy n liên t c thu c tê vào khoang ngoài màng c ng, vào vùng m , v ào các
ám r i th n kinh ho c k thu t gi m au do b nh nhân t
Patient Control Analgesia)

c coi l các ph

nh t, trong ó gây tê ngo i m ng c ng

i u khi n (PCA-

ng pháp ch ng au tiên ti n

c xem l t i u

ki m soát au

sau ph u thu t l ng ng c. Tuy nhiên, gây tê ngoài màng c ng ng c có th gây
h huy t áp, t n th

ng th n kinh và b ch ng ch

nh

b nh nhân có r i

lo n ông máu [13],[111],[47].
Trong nh ng n m g n ây, gây tê c nh c t s ng ng c (CCSN) ang
c ch p nh n nh m t ph
m t k thu t ang

ng pháp thay th cho gây tê ngoài màng c ng –

c coi l “tiêu chu n vàng”

gi m au sau ph u thu t

l ng ng c. Các nghiên c u c a Mukherjee, Raveglia và Sagiroglu cho th y
gây tê c nh c t s ng ng c có t l bi n ch ng hô h p th p h n trong khi hi u


2

qu

gi m

au sau m

t

ng

ng v i gây tê ngoài màng c ng

[115],[133],[145].
K thu t gây tê c nh c t s ng ng c c

i n th

ng g p khó kh n trong

vi c c m nh n s m t s c c n và c m giác “s t” c ng nh vi c xác
m c gi i ph u. Trong vài th p niên g n ây, trên th gi i

nh các

ng d ng siêu âm

trong gây tê c nh c t s ng ng c và nh n th y k thu t n y có u i m là nhìn
rõ các m c gi i ph u, h

ng i c a kim c ng nh s lan t a c a thu c tê

[99],[140]. Do v y, gây tê c nh c t s ng ng c d
thu hút

ih

ng d n siêu âm ang

c nhi u s quan tâm c a các bác s gây mê h i s c và ngày càng

c s d ng r ng rãi. Tuy nhiên, m i ph
i m nh t

ng pháp

u có nh ng u, nh

c

nh [61],[123],[135].

Trên th gi i, các nghiên c u v gây tê c nh c t s ng ng c ngày m t
nhi u. Tuy nhiên, các nghiên c u còn ch a

ng nh t v ph

ng pháp nghiên

a d ng c a các k t qu nghiên c u ang gây ra nhi u tranh lu n

c u và s
[52],[120].

Vi t Nam, các nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c còn t, ch a có
nghiên c u gây tê c nh c t s ng ng c liên t c c ng nh vi c ng d ng siêu âm
trong gây tê c nh c t s ng ng c
tôi ti n hành nghiên c u

gi m au sau m ph i. Chính vì v y chúng

tài này nh m m c tiêu:

1. So sánh hi u qu gi m au sau m ph i c a gây tê c nh c t s ng
ng c liên t c d

ih

ng d n siêu âm v i gây tê ngoài màng c ng b ng h n

h p bupivacain - fentanyl.
2.

ánh giá s

thay

không mong mu n c a hai ph

i v tu n hoàn, hô h p và m t s tác d ng
ng pháp gi m au sau m trên.


3
CH

NG 1

T NG QUAN

1.1.

ic

ng v ph u thu t ph i

1.1.1. S l

c v gi i ph u ng d ng

L ng ng c là m t khung x
có x

ng c ng, phía sau có c t s ng, ph a tr

ng c, n i v i nhau b ng các x

khoang liên s

ng s

n có ch a các c liên s

Bao ph phía ngoài khung x

n. Gi a các x

ng s

n là

n và bó m ch th n kinh liên s

ng c ng có x

c

n.

ng b vai v các c ng c. Ng n

cách l ng ng c v i khoang b ng l c ho nh. Ph a trong l ng ng c bao ph
b i lá thành màng ph i, lá t ng bao ph ph i và trung th t, gi a hai lá là
khoang o tr

t lên nhau trong quá trình hô h p. Do v y, khi m ng c ph i

l u ý khi c t c liên s

n và m lá th nh

vào khoang màng ph i, tránh làm

th ng ho c rách nhu mô ph i [19].
i chi u lên thành ng c c a các c quan trong l ng ng c:
- Ph i: m i ph i bao g m các thùy, ng n cách v i nhau b i các rãnh
liên thùy; bên ph i có ba thùy (trên, gi a, d
d

i); bên trái có hai thùy (trên,

i). Các rãnh liên thùy ch y t trên xu ng d

qua khoang liên s

nV

thành ng c bên, t c t

gi a. Do v y, khoang liên s
các tr

nVl

ng v o

i, t sau ra tr
ng

c, b t chéo

ng v i

ng nách

c l a ch n trong ph n l n

ng h p ph u thu t ph i và th c qu n [19].
- Tim: n m

trái. Do v y, m x

trung th t tr

c, ngay sau x

ng c và m ng c tr

ng c và các s n s

c – bên trái l

n bên

ng vào ch y u

i v i ph u thu t tim [19].
- Các m ch máu l n: g m các t nh m ch v các
quai

ng m ch ch , n m

trung th t gi a- trên. Do v y,

là ngang n n c ph i h p v i m d c n a trên x
sau – bên [19].

ng m ch xu t phát t
ng v o th

ng

ng c, ho c là m ng c trái


4
- Th c qu n v
trái, do v y

trung th t sau, l ch sang

ng vào là m ng c sau - bên trái [19].

1.1.2. Các
Các

ng m ch ch ng c: n m

ng m ng c trong ph u thu t ph i

ng m tr

c bên v

ph u thu t tim m ch, còn

ng gi a ng c

c áp d ng cho các

ng m bên v sau bên

c s d ng r ng r i

cho h u h t các ph u thu t ph i v l ph u thu t can thi p m t bên, do ó phù
h p v i vi c l a ch n gi m au sau m b ng gây tê CCSN [19].
B ng 1.1. Các
Các
ng
m ng c

1.
ng bên
Lateral
Thoracotomy

2.
ng
sau bên
Posterolateral
Thoracotomy

3.
ng
tr c bên
Anterolateral
Thoracotomy

T th

ng m ng c trong ph u thu t ph i
R ch
da

Liên
quan

Ch

nh

Hình nh

T góc
N m

C l ng
x ng
nghiêng,
r ng, c
s n
Ph u thu t
u
r ng
sau
1 bên
th ng,
tr c,
b
l ng ng c,
có
c thang,
tr c
trung th t
kê m
c liên
c l ng
d i vai
s n
r ng
Phía
C ng c
sau
l n, c
H uh t
r ch da

l ng
các PTLN
N m
lên
r ng,
(m l i, PT
nghiêng
gi a
c thang,
ph c
x ng c r ng
t p)
vai
tr c)
N m
ng a,
g i
m

C ng c
PT vùng
Theo
l n-bé,
ng c
n p
c
tr c, óng
g pb
liên
Thông liên

d i vú
s n,
nh
mô vú

* Ngu n: theo C p c u ngo i khoa tim m ch – l ng ng c (2005) [19]


5
1.1.3. Các ph

ng pháp ph u thu t ph i

1.1.3.1. Theo gi i ph u
- C t b m t bên ph i:
b hoàn toàn b ng các ph
Vi t Nam ch tr

c ch

nh v i các kh i u mà không th c t

ng pháp t i thi u h n. Hi n nay các tác gi

ng c t thu ph i là chính [6].

- C t b thùy ph i: là m t ki u c t theo gi i ph u chu n
i u tr ung th không t bào nh giai o n s m x y ra

c

ngh

ng giáp ranh

c a m t thùy ph i gi i ph u [12].
- C t hai thùy ph i: có th ch áp d ng trong m t s b nh nhân ung th
không t bào nh , là m t k thu t s d ng
g m ho c l thùy trên hay d

c t m t ph n c a ph i ph i bao

i cùng v i thùy gi a. Áp d ng v i tr

ng h p

kh i u ngang qua m t rãnh nhu mô hay xâm l n r ng c hai thùy [12].
- C t b h n ch : bao g m c t b phân thu ph i, c t b h n ch m t
ph n ph i b t k ...

i u n y có ngh a l c t b t i thi u nhu mô ph i thay cho

vi c c t b c thu theo tiêu chu n [6].
- Bóc v ph i:

c th c hi n trong t t c nh ng b nh nhân có

màng ph i (giai o n III c a viêm m màng ph i)
có th n

c n

l y các l p x giúp ph i

c.

1.1.3.1. Theo cách th c ph u thu t
- Ph u thu t m l ng ng c: là k thu t c b n trong ph u thu t ph i,
m

úng quy cách l
ng m

i uc ty u

x lý các b ph n bên trong l ng ng c,

r ng làm gi m b t các nguy hi m khi m [12].

- Ph u thu t l ng ng c v i s h tr c a n i soi (VATS):
các ph u thu t viên áp d ng thông qua m t
v i s d ng d ng c banh s

c h uh t

ng r ch nh 6 - 10 cm k t h p

n, ng soi

c s d ng nh ngu n sáng h tr .

Ph u thu t viên có th quan sát ph u tr

ng tr c ti p và qua màn hình video

[109]. Theo Sugiura (1999), th i gian c n s d ng gi m au ngo i m ng c ng
cho b nh nhân m VAST r t ng n so v i ph u thu t m [154].


6

- Ph u thu t n i soi: có nhi u báo cáo cho th y ph u thu t n i soi v i
nhi u u i m nh t nh th m m cao v i v t m nh , không banh kéo x
s

ng

n nên t au sau ph u thu t, th i gian ph c h i ng n, rút ng n th i gian

n m vi n [12].
1.1.4. S chi ph i c m giác c a các khoanh t y
Các r th n kinh tu

i ra t l ti p h p vào khoang c nh s ng ng c là

n i t p h p các s i th n kinh nh không

c cân bao b c. Khi v a xu t phát

ra t tu s ng, các nhánh c a r sau chi ph i cho các c c nh s ng, các dây

ch ng, di n kh p v các phân o n da t

ng ng. Th n kinh giao c m i

ngang phía trong khoang c nh s ng ng c và ti p n i v i r th n kinh tu qua
nhánh thông tr ng tr
s

n ( i ra t

c h ch và nhánh thông xám sau h ch.

ng m ch ch xu ng), c ng nh l

ng m ch liên

ám r i t nh m ch Azygos

i qua khoang c nh s ng ng c. H b ch m ch b t ngu n t các h ch b ch
huy t t i ch sau ó d n v
thân

ng ng c t o nên m t h th ng ám r i quanh

t s ng [80].

Hình 1.1. S

chi ph i c m giác c a các khoanh t y

* Ngu n: theo Harrison's Practice [80]


7

Fujii và c ng s

khoang ng c trong quá trình
h

s

(2017)

d ng n i soi l ng ng c

quan sát

t catheter vào trong khoang CCSN do siêu âm

ng d n. Trong khi n i soi ng c, tác gi quan sát th y catheter th

gi i h n trong m t m c khoang CCSN t i n i nó
gây tê

t

CCSN

c m nh nh t

a v o v hi u qu

n n i ngang v i m c khoang

c tiêm thu c. Vì v y, tác gi khuy n cáo r ng nên chèn catheter
m ct

vào khoang CCSN
Nh v y,
c p

ng ng v i v trí r ch da c a ph u thu t [62].

i v i các ph u thu t ph i nh m c t ph i, bóc v ph i,

VATS… có s d ng
hi n

khoang liên s

c

ng b

ng m bên v sau bên, gây tê CCSN nên

c th c

T4 – T5 l phù h p nh t.

1.2. au sau ph u thu t ph i
1.2.1.

nh ngh a au

Theo Hi p h i Qu c t
Association for the Study of Pain)

au (IASP-International

nghiên c u v

nh ngh a: “ au l m t tình tr ng khó ch u

v m t c m giác hay c m xúc gây ra do các t n th

ng hi n có

tàng ho c

n ng, nh c a t n th

c mô t l i và ph thu c vào m c

mô hay ti m
ng

y” [127].
au c p tính là m t ph n ng sinh lý do ch n th

ng ho c t n th

ng

mô c p tính. au s tr thành m n tính n u nó tái phát ho c kéo dài ít nh t hai
tháng sau ph u thu t (Hi p h i qu c t nghiên c u v
1986a).

au, ti u ban phân lo i

au luôn l m t c m giác ch quan và khó ch u, do ó nó c ng tùy

thu c vào c m nh n c a t ng ng

i (Hi p h i qu c t nghiên c u v

au, ti u

ban phân lo i 1986b) [127].
1.2.2. M c
M c
riêng

và th i gian au sau ph u thu t ph i

au sau ph u thu t l ng ng c nói chung và ph u thu t ph i nói

c ánh giá l "n ng" v

c mô t là m t trong nh ng hình th c

nghiêm tr ng nh t c a au sau ph u thu t [98]. Trong m t cu c kh o sát
th c hi n vào nh ng n m 1960

c

Anh, tác gi Loan và Morrison nh n th y


8
trên 70% b nh nhân sau ph u thu t ng c c n ph i dùng ngay thu c gi m au,
trong khi
d

nhóm ph u thu t b ng trên x p x 60% và nhóm ph u thu t b ng

i ch kho ng 50%. Theo tác gi c n

thu t ng c b i m c

au sau ph u

au nhi u h n [98].
a ra k t qu nghiên c u gây tranh lu n liên

Salzer và c ng s (1997)
quan

c bi t chú ý i u tr

n au sau ph u thu t ph i m . So sánh au trong nh ng ng y

ph u thu t ph i m

ng sau bên và ph u thu t b ng

th y r ng nh ng b nh nhân sau ph u thu t b ng

u sau

ng gi a, tác gi
ng gi a s

d ng

piritramid nhi u h n có ý ngh a so v i nh ng b nh nhân ph u thu t ph i m
ng sau bên trong 4 ng y

u sau ph u thu t, i m VAS c ng th p h n

nhóm ph u thu t ph i m [146]. Benedetti và c ng s (1984) th y au x y ra
th

ng xuyên và nhi u h n sau ph u thu t l ng ng c (nh ph u thu t ph i

m , ph u thu t c t x
b ng. C
gian au

ng

ng c) so v i ph u thu t ch nh hình và ph u thu t

au n ng là 45-65%, au v a là 25-35% s b nh nhân. Th i

m c

v a trung bình là 3 ngày sau ph u thu t l ng ng c và 4

ngày sau ph u thu t c t x
Các ph

ng c [34].

ng pháp ph u thu t m ng c nh (VATS)

c phát tri n

trong h n hai ch c n m qua. B nh nhân sau m VATS au t h n, ít suy y u
ch c n ng ph i, òi h i t morphin h n v th i gian n m vi n c ng ng n h n
so v i b nh nhân m ng c cung sau [95].
1.2.3. C ch b nh sinh c a au sau ph u thu t ph i
1.2.3.1. Kích ho t th c m th nh n bi t au và t ng au
Ch n th
th

ng x

ng s

kinh liên s

ng mô trong quá trình ph u thu t nh r ch da, co rút c , t n
n, dây ch ng b kéo c ng, kh p s n s

n b t n th

ng c quá sâu…d n
ng

i b nh b

n b tr t, dây th n

ng, m ng ph i b kích thích, v tr

t ng l n l u

n kích ho t các th c m th nh n bi t au. K t qu là

au ngay c lúc ngh ng i hay khi g ng s c v t ng ph n ng

v i các kích thích t i vùng v t m .


9

T n th

T n th ng
kh p s n s

kh p s

ng

n-

t s ng

n

T n th

ng x

ng s

n,

các dây th n kinh liên s

Hình 1.2. Ch n th

n

ng tr c ti p trong quá trình m ng c

* Ngu n: theo Landreneau (1993) [95]

Các ch t trung gian hóa h c

c gi i phóng liên t c trong và sau m

l m t ng t nh nh y c m c a các c m th

au, bao g m: prostaglandin, inter-

leukin, cytokine v neurotrophin, ây l nh ng protein c n thi t cho s s ng
còn c a t bào th n kinh và là s n ph m c a các c v các c u trúc khác mà
các t bào th n kinh phân b [152].
Hi n t

ng gi m pH c a mô, thi u oxy t ch c v t ng n ng

lactat

t i ch ph u thu t sau m gây ra s nh y c m ngo i biên (ví d nh s i c C)
và tình tr ng au t phát sau khi r ch da. Các kênh ion c m nh n acide có kh
n ng truy n tín hi u gi ng nh hi n t

ng thi u máu c c b [42],[85].

1.2.3.2. Ph n ng c a th n kinh trung
M c

ph n ng c a th n kinh trung

ng
ng

i v i au sau m ph

thu c vào nhi u y u t nh v trí c a vùng ph u thu t và m c
Th

th

t n th

ng.

AMPA ( -mino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic)

nh n c m c m giác au qua trung gian t y s ng gây au v t ng m c

au

khi r ch da [85].
Các phân t khác có liên quan
sau ph u thu t nh

y u t

ho i t

n ph n ng c a th n kinh trung
kh i u TNF

ng

(Tumor Necrosis factor

alpha), iNOS (Inducible nitric oxide synthase), monoamin oxidase (MAO) và
cyclooxygenase (COX-2) [85].


10
1.2.3.3. M t s c ch khác
Các dây th n kinh giao c m có th
truy n c n au t ph i và trung th t. Ng

óng m t vai trò trong vi c lan
i ta

th y r ng vi c phong b

ám r i th n kinh cánh tay góp ph n làm gi m au

m t s b nh nhân sau

ph u thu t l ng ng c [107],[126].
Tác gi Burgess (1993) cho r ng nguyên nhân gây au sau ph u thu t
ph i là do th n kinh hoành b kích thích trong quá trình ph u thu t (các nhánh
c m giác chi ph i màng ph i trung th t, vòm hoành và màng tim) [43].
1.2.4. nh h
N u không
nghiêm tr ng v

ng c a au sau ph u thu t ph i

c i u tr

y

, c n

au sau ph u thu t ph i r t

c ánh giá l m t trong nh ng nguyên nhân làm kéo

dài th i gian h u ph u [98].

Hình 1.3. H u qu c a au sau m
* Ngu n: theo Polomano (2008) [129].


11
V t m có th di
ng
d n

ng liên t c khi b nh nhân th và thông khí c a

i b nh b h n ch . Quá trình th làm co kéo các c u trúc b t n th

n ph n x co th t c a các c hô h p. Dung tích c n ch c n ng gi m

xu ng th p h n dung t ch óng v x y ra óng
th d n

ng kh

o.

i u này có

n x p ph i, shunt và thi u oxy máu. C n au h n ch vi c th sâu,

do ó dòng kh th ra b gi m và hi u qu ho b kém i, ph n x kh c
h n ch , d d n
th

ng

o ng

n t c ngh n

c m t s thay

mb

ng th . Do ó, vi c gi m au hi u qu có

i này và c i thi n ch c n ng thông khí sau ph u

thu t ph i m .
1.2.5. ánh giá m c
Có nhi u cách

au sau m

ánh giá m c

pháp ánh giá khách quan nh n ng

au sau m , bao g m các ph

ng máu, cortisol, ch c n ng thông

kh …Tuy nhiên, các thang i m ánh giá ch quan
v th

ng

c s d ng nhi u h n

ng l các thang m t chi u, t khi s d ng các thang a chi u.
1.2.5.1. Thang Likert 5 i m (a five-point Likert scale)
Là thang thông d ng nh t,

au

c t o nên b i 5 lo i t mô t c

ng

c s p x p theo th t [72]:

Hình 1.4. Thang Likert

* Ngu n: theo Hawker (2011)[72]
1.2.5.2. Thang s (NRS: Numerical Rating Scale)
Thang s cho b nh nhân m t i m t 0
ngh a l không au, v

i m cao nh t l

n 10 (hay 100). V d

i m0

au d d i không th ch u n i.

i


12
v i s gi m au, ng

i ta có th yêu c u b nh nhân cho bi t t l ph n tr m

gi m au so v i m c

au ban

u [72]:

Hình 1.5. Thang i m NRS
* Ngu n: theo Hawker (2011) [72]
1.2.5.3. Thang i m au b ng l i nói

n gi n (Echelle verbale simple - EVS)

0: Không au
1: au nh
2: au v a
3: au nhi u
4: au không th ch u
1.2.5.4. Thang nhìn

c [87].

ng d ng (VAS: Visual Analogue Scale)

L thang i m ánh giá au sau m

c s d ng nhi u nh t hi n nay.

Hình 1.6. Thang i m VAS
* Ngu n: theo Kishor (2009) [87]
u i m: k thu t

n gi n, l p l i, không c n ph i ngh .

H n ch : s hi u l m c a m t s b nh nhân (kho ng 10%), khó kh n
i u khi n th

c

th i i m ngay sau khi ph u thu t [87],[67].

13
1.3. Các ph

ng pháp gi m au sau ph u thu t ph i

1.3.1. Gi m au toàn thân
1.3.1.1. Paracetamol
Paracetamol

c phân lo i nh l thu c gi m au nh v không ph i

là thu c ch ng viêm non - steroids vì ho t

ng ch ng viêm c a nó y u. Theo

Mac (2005), s d ng paracetamol tr c m v trong 48 gi ti p theo sau ph u
thu t ph i có th l m gi m t l

au vai [105].

1.3.1.2. Thu c ch ng viêm non - steroids
Thu c ch ng viêm non - steroids c ch cyclooxygenase, m t enzym
ki m soát s t ng h p prostaglandin, prostacyclin v thromboxane. Thu c có
tác d ng gi m au nh v trung bình, khi ph i h p v i morphin
sau m s gi m

c 20 - 40% l

gi m au

ng morphin c n s d ng [149].

1.3.1.3. Nepopam
Là thu c gi m au trung
d ng gi m au sau m trong tr
ch

nh:

ng không thu c nhóm h morphin
ng h p au m c

cs

nh và trung bình. Ch ng

ng kinh, glocom góc óng, u x tuy n ti n li t [149].

1.3.1.4. Opioid
Các opioid nh
d ng

morphin, pethidin, fentanyl ho c tramadol

gi m au sau ph u thu t ph i ch y u l

b sung cho các ph

pháp gi m au khác. Li u dùng ph thu c v o lo i opioid,

c s
ng

ng dùng v các

k thu t gi m au khác n u có [50].
B t l i chính c a opioid là c a s

i u tr h p, có th gây bu n nôn, nôn,

bu n ng ho c c ch hô h p ngay c v i li u l
nhân s d ng opioid kéo dài có th d n

ng v a ph i. H n n a, b nh

n quen thu c, làm gi m tác d ng

ch ng au [89].
1.3.1.5. Ketamin
Ketamin l ch t

i kháng không c nh tranh ng n ch n kênh ion k t

h p v i th th NDA-methyl-D-aspartate (NMDA), do ó có kh n ng c ch


14
th n kinh trung

ng c a neuron

s ng sau t y s ng. Vi c k ch ho t th th

NMDA óng m t vai trò quan tr ng trong ph n x th n kinh trung

ng v

t ng nh y c m v i au [51].
1.3.2. Gi m au vùng
1.3.2.1. Truy n liên t c thu c tê vào v t m
Các nghiên c u ng u nhiên
thông qua catheter

t tr

ch ra r ng gây tê vùng t i ch v t m

c khi óng da có th l m gi m vi c s d ng opioid

sau m v gi m phù n v t th

ng.

Theo Hahnenkamp (2002), khi s d ng k thu t n y cùng v i gây tê
CCSN liên t c thì l m t ng

c t nh gây tê vùng, còn

b nh nhân

c

gi m au ngo i m ng c ng ng c, vi c s d ng thêm k thu t n y l không
c n thi t. M c dù v y, truy n liên t c thu c tê v o v t m nên

c xem xét

s d ng cho nh ng b nh nhân không có kh n ng gây tê vùng b ng các
ng khác [66].
1.3.2.2. Gây tê khoang liên s
Gây tê khoang liên s

n

n l phong b m t cách

ng th i vi c truy n

các xung th n kinh t các s i th n kinh c m giác v v n

ng c a dây th n

kinh liên s

ng pháp n y l m

n t t y s ng v các trung tâm trên n o b . Ph

gi m các yêu c u v o pioid, tuy nhiên không th lo i b
giác au v luôn c n

n vi c gi m au to n thân b sung.

công, c n ph i phong b
v i

c ho n to n c m

m c trên hai v m c d

gi m au th nh

i hai khoang liên s

n so

ng r ch da [89].
1.3.2.3. Gi m au khoang màng ph i
Gi m au khoang m ng ph i l n

Reiestad n m 1984,

c s d ng

ph u thu t l ng ng c. Th

ng

u

c mô t b i Kvalheim v

gi m au trong g y x

ng s

n, sau

t m t catheter v o khoang m ng ph i, thu c

dùng l bupivacain 0,25 - 0,5% + epinephrin 1 /200.000, khi b m thu c ph i
k p d n l u ng c 15 - 20 phút

thu c tê không b thoát ra ngo i.


15
Các nghiên c u g n ây cho th y k thu t n y th
t t do v y t

ng gi m au không

c s d ng trong lâm s ng [79],[126].

1.3.2.4. Gi m au ngoài màng c ng
Gi m au NMC ng c th
ph i m hay VATS,
liên

Ph

ng

c s d ng

gi m au sau ph u thu t

c th c hi n b ng k thu t m t s c c n

v tr khe

t s ng ng c tùy theo v tr ph u thu t nh ng ch y u t l T 3

n T 7.

ng pháp n y cho k t qu gi m au t t, gi m bi n ch ng hô h p sau m

ng c [126],[147].
Gi m au NMC l m gi m áng k t n su t au sau m c c p t nh v
m n t nh v

c coi l “tiêu chu n v ng”

gi m

au sau m

ph i

[120],[134].
1.3.2.5. Gi m au c nh c t s ng ng c
L m t k thu t gi m au sau ph u thu t l ng ng c

c s d ng r ng

r i trong nh ng n m g n ây b ng cách b m thu c tê v o khoang c nh c t
s ng ng c [83].
Gây tê CCSN s l an to n h n so v i gây tê ngo i m ng c ng khi
ng

i b nh có b t th

ng v tình tr ng ông máu v

ang

c xem xét nh

l m t s thay th cho gây tê ngo i m ng c ng [89].
Gây tê CCSN có th
ho c d

ih

c th c hi n v i k thu t m t s c c n c

ng d n c a siêu âm [56],[21],[26].

1.3.3. Gi m au do b nh nhân t

B nh nhân t
cc i

t

c n ng

thu c t i ng

t quá
ng

c

t máy.

PCA có th

c s d ng theo

nh t) ho c ngo i m ng c ng. Tr
chu n

i u khi n (PCA)

i u ch nh theo nhu c u gi m au c a mình, khi v

yêu c u gi m au thì c ng không th
do

i n

, ây l ph

ng tiêm t nh m ch (th

c khi b t

ng xuyên

u s d ng PCA, c n ph i

c

ng pháp cho phép gi m au nhanh th ch nghi v i nhu

c u c a b nh nhân [165].


16
Tác d ng ph ch nh c a PCA l
nu

c ch hô h p, nguy c n y t ng lên

b nh nhân cao tu i, dùng thu c an th n kèm theo, b nh lý hô h p,

ng ng th khi ng [165].
1.3.4. Các k thu t không dùng thu c
1.3.4.1. Kích thích th n kinh qua da

Kích thích th n kinh qua da (TENS: Transcutaneous nerve stimulation)
c phát tri n

gi m au t n m 1965. M t phân tích t ng h p

c công

b v o n m 1996 cho r ng TENS ít có hi u qu trong gi m au c p tính sau
m , tuy nhiên tác gi khuy n cáo nên b sung TENS v o phác
sau m khi ph i h p cùng các ph

gi m au

ng pháp khác v có th có l i ích sau khi

ph u thu t VATS [45].
1.3.4.2. Gi m au b ng l nh
Dùng túi n

c á áp tr c ti p v o các dây th n kinh liên s

gi m au kéo d i m không g ây nh h

ng nguy h i gì

n

t

c

i v i các dây th n

kinh n y. Thông th

ng các tác gi s d ng kh l nh nh l nitrous oxide (có

th t i -600C), ph

ng pháp n y giúp gi m li u opioid v c i thi n t t ch c

n ng ph i. Vì nó tác d ng kéo d i nên bi n pháp n y hay
i u tr ch n th

ng l ng ng c. Th i gian ph c h i ch c n ng các dây th n

c l m l nh

kinh

gi m au kho ng 30 ng y. Tuy nhiên hi u qu gi m

au kém v có liên quan
hi n nay t

c áp d ng

nt l

au m n t nh sau m , vì v y k thu t n y

c khuy n cáo s d ng

gi m au sau m [116].

1.3.4.3. Châm c u
Châm c u l s d ng nhi u k thu t khác nhau
huy t

k nh th ch lên các

o c a c th l m ng n ch n c m giác au. Sun và c ng s (2008)

ti n hành m t nghiên c u t ng h p

ánh giá hi u qu c a châm c u

gi m au c p tính sau m . Tác gi k t lu n r ng châm c u có th là m t
ph

ng pháp h u ích cho gi m au sau ph u thu t [155].


17
1.3.4.4. Li u pháp th giãn và thôi miên
Âm nh c, hình nh ho c thôi miên có tác d ng gi m b t lo l ng, c ng
th ng, th gi n c th do ó có th có tác
i v i m t s tr
1.4. Ph

ng t ch c c trong vi c gi m au

ng h p [149].

ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c

1.4.1. S l

c l ch s

V o n m 1905, Hugo Sellheim Leipzig (1871-1936) – m t bác s s n
khoa

c l ng

Leipzig,

d ng k thu t n y

i i tiên phong trong gi m au CCSN. Ông áp

gi m au cho ph u thu t

b ng v i m c

m t k thu t thay th cho gây tê t y s ng – m t k thu t mà
ch ng tr y m ch và suy hô h p

ó bi n

th c hi n m t nghiên c u r t

c bi t v k thu t m i này b ng cách tiêm m t l

ng procain vào v tr

i ra

ó ánh giá s phân b th n kinh c m giác

và giao c m c a các c quan trong

b ng và cho phép ch n oán nguyên

nhân gây au xu t phát t t ng n o trong c th . Ông
này c a Sellheim và g i ph

th i k

c coi là th m h a [83],[140].

N m 1911, Arthur Lawen (1876-1958)
c a các dây th n kinh t y s ng, t

ch l tìm ra

ho n thi n k thu t

ng pháp n y l gây tê c nh c t s ng [140].

N m 1919, Kappis phát tri n k thu t gây tê c nh c t s ng lên m t
b

c m i, ông

ph bi n c a nó

s d ng gây tê CCSN
t

n

gi m au cho ph u thu t b ng. S

nh cao vào nh ng n m 1920 – 1930, tuy nhiên

n m 1950 - 1960, các báo cáo v k thu t này h u nh

n

bi n m t hoàn toàn

do ch a hi u bi t rõ v gi i ph u khoang CCSN và s phát tri n m nh m c a
gây mê n i khí qu n [140].
T i n m 1979, Eason v Wyatt xem xét l i gây tê c nh c t s ng và tái
hi n l i tính h p d n “l i ích m i t k thu t c ” b ng cách mô t m t k
thu t

t catheter vào khoang c nh c t s ng ng c. Vi c tìm ki m m t k thu t

gây tê th n kinh ngo i vi

gi m au sau ph u thu t ph i

sinh k thu t gây tê c nh c t s ng [55].

th c s làm h i


18
T n m 1993 tr l i ây, ba nhà nghiên c u Sabanathan, Richardson và
Lönnqvist

nghiên c u và áp d ng lâm sàng d gi m au cho b nh nhân

ph u thu t ph i giúp chúng ta hi u bi t rõ h n v k thu t g n nh b quên
lãng này [99],[141],[144].
Hi n nay trên th gi i có r t nhi u nghiên c u v gây tê c nh c t s ng
c bi t là gây tê c nh c t s ng ng c d

ng c,

ih

ng d n siêu âm. Do kh

n ng phong b m t bên và tác d ng gi m au kéo d i nên gây tê c nh c t
s ng ng c

c s d ng

c tr em v ng

i l n [30].

gi m au cho nhi u ph u thu t ng c và b ng

1.4.2. Gi i ph u khoang c nh c t s ng ng c
Khoang c nh c t s ng ng c là m t khoang gi i ph u hình nêm n m sát
v i thân

t s ng [30], bên trái r ng h n bên ph i [83] v

- Th nh tr

c gi i h n b i:

c bên: lá thành màng ph i.

- Th nh sau: dây ch ng s n m m ngang kéo d i t b d
ngang trên v i b trên c a m m ngang ph a d
m ng c liên s

i, dây ch ng n y ti p n i v i

n trong ph a ngo i.

- Thành trong: m t sau bên c a thân
gi a các

ic am m

t s ng,

a

m v các l chia

t s ng.

Hình 1.7. S

c t ngang qua khoang c nh c t s ng ng c

* Ngu n: theo Fleischmann (2012) [61]


19

Hình 1.8. S

c t d c qua khoang c nh c t s ng ng c

* Ngu n: theo Karmakar (2001) [83]
Các khoang c nh c t s ng ng c b t
d

u t i T 1, m r ng h n

i v k t thúc t i T 12 [41]. M c dù gây tê c nh c t s ng có th

hi n

o n th t l ng, nh ng các khoang c nh c t s ng

ph a
c th c

ây không có s l u

thông tr c ti p gi a các m c li n k , vì v y h u h t các k thu t gây tê c nh
c t s ng

u

o n ng c [158].

c th c hi n

Khoang c nh c t s ng ng c ch a mô m ,
s

ng m ch v t nh m ch liên

n, các dây th n kinh c t s ng: các nhánh chung, nhánh l ng, nhánh liên s

n,

nhánh b ng và chu i giao c m ng c. Xen gi a lá thành màng ph i và dây ch ng
s

n ngang trên có c u trúc s i fibrin là cân sâu c a ng c, nó t o thành m t
ng bên trong c a thành ng c. Do ó cân trong ng c chia khoang CCSN

thành hai khoang có cân bao b c: ph a tr
ngoài ph i” v khoang sau l “khoang d

c l “khoang c nh c t s ng ng c

i cân ng c” [162].

Các khoang c nh c t s ng ng c thông v i nhau
v i khoang ngoài màng c ng
thông v i khoang CCSN bên
ngoài màng c ng,
sau phúc m c,

ph a d

ph a trên v d

bên trong, v i khoang liên s
i di n qua

ng tr

n

i, thông

bên ngoài,

c c t s ng và qua khoang

i thì các khoang CCSN th p h n thông v i khoang

phía sau là cân ngang n m ph a tr

c và phía ngoài là dây


20

ch ng hình cung [140],[83]. T m t nghiên c u trên t thi, Klein (2004)
nh c th t l ng ch u là gi i h n d

xác

i c a khoang CCSN [88].

1.4.3. Thu c s d ng trong nghiên c u
Có nhi u thu c

c s

d ng trong gây tê CCSN, bupivacain và

c s d ng nh t. Th

ropivacain hay

ng ph i h p v i epinephrin

phát

hi n tiêm nh m vào m ch máu, gi m h p thu vào tu n hoàn, gi m n ng
nh trong huy t t
c ng th

ng

ng v kéo d i th i gian gi m au. M t s thu c khác

c ph i h p v i thu c tê trong gây tê CCSN nh các thu c h

opioid, clonidin.
1.4.3.1. Bupivacain
- Ngu n g c: Bupivacain là thu c tê
thu c nhóm amino amid

c t ng h p vào

n m 1957 b i Af Ekenstam.
- C ch tác d ng c a bupivacain:
Khi tiêm vào mô, nh

c tính d tan trong

Hình 1.9. Công th c hóa h c
c a Bupivacain [16]

m mà thu c d dàng ng m vào qua màng phospholipid c a t bào th n kinh.
H n n a do bupivacain có pKa cao (8,1) nên l
nhi u. Nh tác
không ion

ng c a h

m ki m

ng thu c d

i d ng ion hoá

mô thu c d dàng chuy n sang d ng

có th ng m vào qua màng t bào th n kinh. Khi

bào d ng ki m t do, bupivacain l i k t h p v i ion H +
th g n vào th th
kh c c m ng

v o trong t

t o ra d ng ion có

l m óng c a các kênh natri, làm m t ho c l m c

ng

u làm cho màng t bào th n kinh b “tr ” v i các kích thích

au v có tác d ng gi m au [16].
- Li u dùng và n ng

bupivacain trong gây tê c nh c t s ng ng c

a thu c tê vào khoang c nh c t s ng ng c, ng

i ta có th tiêm

m t li u duy nh t t i m t v trí v i li u 0,3 - 0,4 ml/kg; tiêm

nhi u v trí

(m i v trí 5 - 7 ml) ho c truy n liên t c qua catheter. Theo Karmakar (2001),
không có quy

nh v li u dùng t i u ho c n ng

t i u s d ng trong vi c


21

tiêm m t l n hay truy n liên t c vào khoang c nh c t s ng ng c.
tê

i v i gây

nhi u khoang c nh c t s ng ng c liên ti p, s d ng 3 - 4 ml bupivacain

0,5% (2,5 mg/ml) có epinephrin tiêm

m i khoang [83].

B ng 1.2. Li u dùng và n ng
N ng

tu i
Ng

bupivacain trong gây tê CCSN

(%)

0,1 ml/kg/h

ho c 0,3 ml/kg

0,125 – 0,25 ±

Tr em

liên t c

15 – 20 ml

0,25 – 0,5

il n

Truy n

Bolus

0,5 ml/kg

0,2 ml/kg/h

epinephrin
* Ngu n: theo Karmakar (2001) [83]

-D

c l c h c c a bupivacain trong gây tê CCSN:

ng

i l n, li u th ng

c s d ng gây tê c nh c t s ng ng c l 20 ml

bupivacain 0,5%, cho k t qu n ng

t i a trung bình trong huy t t

ng l

1,45 ± 0,32 g/ml sau khi tiêm 25 phút (10 - 60 phút) [35]. So sánh n ng

trong huy t t

ng v th i gian

t

c n ng

nh

nh 20 b nh nhân sau m

ng c dùng bupivacain (0,25%; 1 mg/kg) gi a nhóm có ph i h p epinephrin (5
g/ml) v i nhóm ch dùng bupivacain
t n ng
n ng

nh

n thu n cho th y: th i gian trung bình

c hai nhóm l 5 phút (5 - 20 phút) v có s khác bi t v

nh trong huy t t

ng nh ng không ý ngh a th ng kê [151]. Truy n

liên t c bupivacain 0,5% li u 0,1 ml/kg/h trong 120 gi th y có s t ng d n n ng
t i a v n ng

t i a

gi th 48 l 4,92 ± 0,7 g/ml, không quan sát th y

có d u hi u lâm s ng c a ng
tác gi khác c ng

c thu c tê n ng

báo cáo m c

cao (7,48 g/ml) [35]. Các

t ch l y trong huy t t

ng c a bupivacain

khi truy n liên t c qua catheter CCSN m không th y có d u hi u lâm s ng c a
ng

c thu c tê, m c dù n ng

t nh h th ng th n kinh trung

bupivacain th
ng (ng

ng

ng v

t quá ng

ng cho

c l 2 - 4,5 g/ml) [54],[163].

c


22

-

c tính c a bupivacain:

+

c tính trên th n kinh: ng

ng

c trên th n kinh c a bupivacain là

r t th p, bi u hi n

u tiên là choáng váng, chóng m t xu t hi n

thu c trong huy t t

ng l 1,6 mg/ml, còn co gi t x y ra

+

m

m

là 4 mg/ml.

c t nh trên tim m nh h n lidocain 15 - 20 l n, bupivacain l m

ch m d n truy n trong tim, lo n nh p th t ôi khi gây rung th t. M t s y u t
l m t ng

c t nh c a bupivacain v i tim l thi u oxy, toan chuy n hóa, t ng

kali, h natri v t t nhi t

[33].

1.4.3.2. Fentanyl
- Ngu n g c: Fentanyl l thu c t ng h p, có tác d ng gi m au ki u
morphin, ch y u trên receptor µ. Trái ng

c v i morphin, fentanyl l i r t d

tan trong m , pKa v tr ng l

u g n b ng morphin.

-D

ng phân t

c l c h c:

Fentanyl l
morphin. Kh i

thu c gi m

au m nh h n t

50

n 100 l n so v i

u tác d ng nhanh v th i gian tác d ng ng n [11].

Tác d ng ch nh c a fentanyl l gi m au v an th n. Khi

c s d ng

ph i h p v i các thu c mê khác, nó l m t ng tác d ng gây ng c a các thu c
mê này.
C ng nh các thu c gi m au dòng h morphin khác, fentanyl gây c
ch hô h p khi s d ng li u i u tr do c ch trung

ng, l m gi m t n s

th , gi m th t ch kh l u thông. Khi dùng li u cao, nh c l i nhi u l n có t h
gây co c ng c hô h p, co c ng l ng ng c.
Fentanyl c ng có các tác d ng ph gi ng morphin nh tr m c m, nôn,
táo bón, b ti u, co

ng t …

- Li u dùng: Trong gây tê CCSN, n ng

fentanyl khi ph i h p cùng

các thu c tê t 1-2 µg/ml [71].
- C ch tác d ng c a fentanyl trong gây tê CCSN: Vi c thêm fentanyl
v o dung d ch thu c tê khi gây tê CCSN

tr nên ph bi n vì opioid có tác


23
d ng hi p

ng nh tác d ng tr c ti p lên các receptor trong t y s ng khi

th m v o khoang ngo i m ng c ng. Tác d ng gi m au c a fentanyl c ng có
th

c th c hi n b ng cách tác d ng lên các th th opioid tìm th y trong

c u trúc h ch r sau, l m t c m c quan t b o th n kinh

r sau c a dây

th n kinh t y s ng, các h ch n y ch a các t b o th n kinh c m giác [71].
- Ph i h p bupivacain v i fentanyl trong gây tê CCSN:
Nghiên c u c a Hashemi (2014) so sánh hi u qu c a gây tê CCSN
nhóm s d ng bupivacain có fentanyl so v i nhóm s d ng bupivacain
thu n, k t qu không có s khác bi t v

i m au nh ng t ng li u morphin

c n b sung cao h n

nhóm s d ng bupivacain

nôn v h huy t áp t

ng t nhau

cao h n

n

n thu n. T l bu n nôn,

h ai nhóm, nh ng t l b nh nhân b ng a

nhóm có fentanyl [71].

Mohta (2013) c ng so sánh hi u qu c a gây tê CCSN

ropivacain có fentanyl so v i nhóm s d ng ropivacain
au sau g y nhi u x

ng x

nhóm s d ng

n thu n

gi m

n. Tác gi nh n th y i m VAS, yêu c u b

sung morphin, th i gian h i t nh, t l bi n ch ng hô h p v tác d ng ph liên
quan

n opioid t

cao h n

ng t nhau

nhóm không

c hai nhóm. Tuy nhiên, t ng li u ropivacain

c b sung fentanyl [114].

1.4.3.3. S lan r ng c a thu c tê trong khoang c nh c t s ng ng c
Gây tê CCSN có tác d ng t i ngang m c khoanh t y t

có th lan r ng t i khoanh t y trên v d
ng, c m giác và giao c m

ng ng ho c nó

i gây ra phong b th n kinh v n

m t bên, bao g m c r nguyên y chi ph i

nhi u phân o n da vùng ng c b ng. Có ít nghiên c u v so sánh nh h
c a kh i l

ng

ng ho c li u thu c tê v i s phân ph i c ch các khoanh t y c a

gây tê CCSN [83],[140]. Eason và Wyatt tìm th y ít nh t b n khoang liên
s

n có th

c phong b b i m t li u duy nh t 15ml buvivacain 0,375%

[55]. Cheema (1995)

nghiên c u b ng cách tiêm 15ml bupivacain 0,5%

vào khoang CCSN, k t qu

cho th y có kh n ng phong b 5 khoanh t y (1