Nhúc đầu đau mặt do thần kinh và mạch máu

HEADACHES
and FACIAL PAIN
NHỨC ĐẦU – ĐAU MẶT DO
THẦN KINH VÀ MẠCH MÁU
Bs Trần Phan Chung Thủy
Tai mũi họng – Chợ Rẫy


• Nhức đầu một triệu chứng có liên quan nhiều
đến Tai Mũi Họng .
• Chẩn đoán bệnh dựa vào hỏi và khám là rất
quan trọng.


NGUYÊN NHÂN











Đau dây thần kinh tam thoa(dây số V)
Đau dây thần kinh lưỡi họng( dây số IX)
Đau thần kinh Arnold sau chẩm.
Đau liên quan đến hạch giao cảm
Nhức đầu Migraine.

Nhức đầu chùm(Cluster Headache).
Viêm động mạch thái dương nông tế bào
khổng lồ Horton.
U dây thần kinh thính giác (dây số VIII)
Viêm xoang, điểm tiếp xúc, vẹo vách ngăn
mũi


THẦN KINH CHI PHỐI CẢM
GIÁC CỦA CÁC XOANG
CẠNH MŨI
 Chu

yeu la nhanh mat va ham trên cua
dây tk V
 Phan nho do nhanh đa nơng lơn cua
dây tk VII
 Đo nhay cam đau :
phức hơp lỗ thơng khe (ostiomeatal
unit) > cac cuon mũi > vach ngăn >
niêm mac xoang thì lai rat ít đau


Xoang traùn
Nhanh mat cua
dây than kinh V
 Đau vung tran
va ho so trươc


Xoang saøng tröôùc






Do nhanh mat cua V
chi phoi qua trung
gian than kinh sang
trươc
Than kinh sang
trươc tach ra từ than
kinh mũi mi
(nasociliary)
Chi phoi ca phan
trươc cua vach
ngăn, cac cuon mũi
va phức hơp lỗ
thông khe


Xoang saøng sau vaø
xoang böôùm


Nhanh ham trên
cua V
 Than kinh sang sau

 Phan sau vach

ngăn, cac cuon
trên va cuon giưa

Nhanh mat
 Nhanh than kinh
đa nông lơn cua
VII



Xoang haøm


Toan bo cam giac
do nhanh ham tren
cua day V chi phoi
qua trung gian :
 Tk o răng sau tren
 Tk dươi o mat
 Tk o răng trươc tren


ÑAU PHAÛN CHIEÁU ÑEÁN
TAI
( REFERRED OTALGIA )
 Cam

giac tai phong phu do cac tk V, VII,

IX, X va giao cam co
 Khoang mieng va khơp thai dương-ham
 Nhanh ham dươi cua dây than kinh so V
 Than kinh tai-thai dương

 Hong

(đay lưỡi va hoc amyđan)

 Nhanh Jacobson cua dây than kinh so IX

 Ha

hong va thanh quan thương thanh
môn
 Nhanh Arnold cua dây than kinh so X


KHÁM LÂM SÀNG
 Thăm kham toan bộ
Hỏi trọng đặc biệt:
vị trí đau,
 thời gian đau,
cường độ đau,
cách nói năng đi đứng
của bệnh nhân
nghề nghiệp,
thói quen,
triệu chứng kèm theo

TMH đau-co
 12 than kinh so
 Khơp thai dương–ham

(TMJ) va cơ nhai
 Mach mau vung da đau
 Nhưng điem kích đau
( Trigger Points )

Kham mat
 noi than kinh, chu y
rang Romberg (+) gap ơ
mot so lơn ngươi bình
thương
 tình trạng tm thần



CẬN LÂM SÀNG


EEG

đien não, EMG đien cơ
 CT scan va/hoac MRI hình anh hoc
TMJ radiography (# như chup Schuller vay)
 Cervical spine films (cot song co)
thính lực đồ(Audiometry),
điện ốc tai (Electrocochleography),
 điện động nhn đồ(Electronystagmo graphy),

điện thế gợi thính gic(Auditory Evoked Potential),
DSA (Digital Substractive Arteiography).
 Labs
 Psychometric / psychologic testing


Tieàn caên
 Chan

thương đau, nhiễm trung,
phẫu thuat
 Roi loan tâm than
 Dung cac loai thuoc :
 OTC analgesics
 Contraceptives uong ngừa thai
 Herbal medications
 Đieu trị cao huyet ap va dãn mach

 Rươu,

thuoc la, a phien, ma tuy
 Life stressors


Đau dây thần kinh tam thoa
(dây số V)







Cảm giác đau ở đầu và mặt đều do
dây thần kinh tam thoa(dây V) đảm
nhận .
Do đó, thông thường bệnh nhân và
có khi cả thầy thuốc, cũng không
xác định được là đau ở dầu hay ở
mặt vì lắm khi đau cả ở hai nơi,
Thí dụ: đau ở vùng thái dương.
Trong bài nầy, hai lỉnh vực đầu mặt
được gom làm một.


ĐAU DÂY THẦN KINH TAM
THOA(trigeminal
neuralgia)






Dây thần kinh tam thoa tiếp nhận và
dẫn về vỏ não các cảm giác như
nóng lạnh,đau cay, rát ngứa…qua ba
nhánh: nhánh mắt, nhánh hàm trên
và nhánh hàm dưới.
Thương tổn hay kích thích dây V bất

kể nguyên nhân gì rõ rệt hay bí ẩn
đều gây ra rối lọan cảm giác cụ thể
là đau.
Có 2 loại đau dây V:đau dây V vô căn
và đau dây V thứ phát.


Đau dây thần kinh V thứ
phát:
 Trước đây gọi là vô căn vì không tìm thấy

nguyên nhân.
 Nhưng hiện nay nhờ có hình ảnh học X
quang như cắt lớp điện toán(CT scan),cộng
hưởng từ nhân(MRI),chụp mạch máu xóa
nền kỹ thuật số(DSA) tìm thấy nguyên
nhân trong 1 số trường hợp: đó là do chèn
ép dây thần kinh dị dạng mạch máu não,
do phình động mạch não,do va chạm động
mạch vào dây thần kinh(confilit vasculo –
nerveux) cụ thể là động mạch tiểu não trên
vào dây V hoặc động mạch cảnh trong vào
nhánh V1,V2.
 Riêng đối với va chạm động mạch thần
kinh,CT scan, MRI không phát hiện được
bệnh,phải nhìn trên phẫu trường mới thấy.


 Điều trị:

Các thuốc giảm đau thông thường
Aspirin,Paracetemol ít tác dụng. Có 3
cách điều trị đau dây thần kinh V cô
căn:

l

Dùng thuốc uống:
• Carbamaxepine(Tegretol) viên 200mg mỗi ngày 3
lần,mỗi lần 1 viên
• Phenytoine: viên 100mg
bắt đầu ½ viên/ngày lên dần đến 3 viên/ngày.
• Clonazepam(Rivotrit) viên 2mg
Bắt đầu ½ viên/ngày lên dần đến 2 viên/ngày.
• Vitamine B1,B6,B12, (Trivita) chích bắp hoặc
B12(Methycobal) chích bắp có tác dụng trợ tác.


Thủ thuật:
 Nếu thuốc uống thất bại thì dùng thủ thuật
 Chích cồn tuỵệt đối vào dây thần kinh tại lỗ trên ổ mắt,
tại dây thần kinh tại lỗ dưới ổ mắt, tại dân thần kinh vào
lỗ cằm.
 Nhiệt đông(Thermocoagulation) dưới màn huỳnh quang
của tia X, bệnh nhân được gây mê nhẹ và ngắn, bác sĩ
đưa điện cực xuyên da vào lỗ bầu dục của nền sọ đến
hạch Gasser, chọn đúng bó cảm giác của vùng bệnh mà
đốt (không làm mất cảm giác giác mạc mắt).
 Phẫu thuật:
Dùng vi phẫu đặt 1 mảnh tổ chức hợp sinh học

(biocompatible) không tan để cách ly động mạch và dây
V.
Đối với đau dây V thứ phát thì tìm nguyên nhân mà điều
trị.Thí dụ:đau do viêm xoang thì điều trị viêm xoang,đau
do sẹo xơ chèn ép nhánh của dây V thì cắt bỏ sẹo xơ giải
phóng dây thần kinh,đau do răng(sâu răng,tai biến răng
khôn) thì chuyển bệnh nhân sang răng hàm mặt.



ĐAU DÂY THẦN KINH LƯỠI
HỌNG(Glosso – pharyngeal
Neuralgia)











Đau dây IX có thể nguyên phát hoặc thứ phát đau dây V
Vị trí: ở 1 bên đáy lưỡi, amidan, họng hoặc góc hàm
dưới lan lên tai.
Cơn đau điếng xuất hiện đột ngột giống như bị dao
đâm,bị bỏng,rất ngắn từ vài giây đến vài phút nhưng
cường độ cao.

Nó xuất hiện khi nuốt,nhai,ói,ho,ngáp hoặc chạm tay
vào một điểm nhất định(vùng cò súng) nào đó ở lưỡi,ở
họng.
Luôn luôn xảy ra và diễn biến theo một kiểu nhất định .
Trong đau dây IX vô căn không có dấu hiệu bệnh lý như
giảm cảm giác,tê bì.Trái lại trong đau dây thần kinh IX
thứ phát thường có tồn tại cảm giác ê ẩm hoặc tê
bì,ngượng ngịu ở vùng lưỡi họng.
Thương tổn thứ phát thường là do viêm dây thần kinh
hoặc do chèn ép dây thần kinh.


ĐAU DÂY THẦN KINH
ARNOLD(Cervico – occipital
Neuralgia)







thần kinh Arnold là nhánh sau của dây thần kinh
cổ số 2.
Chui ra khỏi xương chẩm qua 2 lỗ nhỏ ở 2 bên
lồi chẩm ngoài và cách lồi chẩm này 2cm.
Đây là điểm nhạy cảm mà người ta gọi là vùng
cò súng.
Cơn đau xuất hiện đột ngột ở vùng chẩm lan lên
đỉnh hoặc xuống gáy,đau xé như dao đâm,đau

từng cơn ngắn trên nền đau ê ẩm ở sau đầu.
Khi dùng ngón tay cái ấn vào vùng cò súng cơn
đau xuất hiện ngay,đó là phương pháp dùng để
chẩn đoán bệnh. Biện pháp phong bế bằng tiêm
xylocain 1% vào vùng cò súng để ức chế cơn đau
cũng có thể giúp cho chẩn đoán.


ĐAU LIÊN QUAN ĐẾN HẠCH
GIAO CẢM


Có 3 hạch giao cảm lớn ở đầu:hạch bướm khẩu
cái,hạch mắt và hạch tai.Các hạch này có liên quan ít
nhiều đến nhức đầu và các hội chứng Slude,hội
chứng Charlin.
 Hội chứng Sluder:
Xuất phát điểm của hội chứng này là đám rối giao
cảm của hạch bướm khẩu cái.
Bệnh nhân kêu đau kéo dài ở trán lan xuống
mũi,mắt,răng hàm trên,khẩu cái,tê màn hầu kèm
theo chảy nước mắt,nước mũi có khi giãn đồng tử.
Chấm thuốc tê Bonain(hỗn hợp gồm cocain +
methol + acid phenic)vào hạch bướm khẩu cái cắt
đứt cơn đau,đây là phương pháp được dùng để
chẩn đoán và điều trị.Nên chụp cắt lớp điện toán
để kiểm tra xoang bướm.Nếu có viêm phải điều trị
viêm xoang bướm.

ĐAU LIÊN QUAN ĐẾN HẠCH
GIAO CẢM


hội chứng Charlin
Rối loạn giao cảm hoặc bệnh lý hạch mắt(Opthalmic
Ganglion)gây ra hội chứng Charlin.Hạch mắt nằm
trên dây thần kinh thị trong ổ mắt.
Hội chứng Charlin gồm 3 triệu chứng chính:đau
nhức nhối chung quanh ổ mắt lan ra thái dương
xuống hàm dưới,chảy nước mắt nước mũi và viêm
tiền đình mắt(mủ ở tiền đình).
Khi ấn vào tháp mũi tại điểm thóat ra của nhánh
ngoài dây thần kinh mũi trong(nhánh mũi,đỉnh mũi)
bệnh nhân đau điếng.
Chích 2ml lidocain 1% vào điểm này sẽ cắt đứt cơn
đau. Phương pháp này được dùng để chẩn đoán và
điều trị.


NHỨC NỬA ĐẦU
MIGRAINE:


Nhức đầu Migraine là một bệnh phổ biến: từ
trẻ em đến người lớn có tuổi đều có thể mắc
bệnh này,phụ nữ nhiều hơn nam giới.
Đây là 1 bệnh do rối lọan co giãn mạch máu
não là chính nhưng cũng có sự tham gia của
thần kinh giao cảm và phó giao cảm nên được

xếp vào bài này. Về bệnh sinh học nhức đầu
Migraine gồm có 3 thì:co thắt động mạch trong
não gây thiếu máu ở não,kế đó giãn động
mạch gây ra chèn ép mô não,sau cùng phù nề
chung quanh mạch máu não.
Ba thì này tương ứng với 3 giai đoạn lâm sàng
chính:giai đoạn tiền triệu,giai đoạn nhức đầu
và giai đoạn ê đầu.


Migraine
Nhức đầu Migraine kinh điển:
l Thể kinh điển: có đủ 3 loại lâm sàng nói trên.
• Giai đoạn tiền triệu: xuất hiện đầu tiên và kéo dài
độ 10 phút.
• bị hoa mắt,thấy đồ đạc xung quanh mờ như 1 lớp
sương mù che hoặc thấy nổi đom đóm,thấy tia
chớp zig zag,lóng cóng tay,yếu chi ở một bên,nói
chậ,líu lưỡi.
• có thể kéo ngắn hay dài tùy từng cá nhân.
Trong một số trường hợp giai đoạn tiền triệu này
rất ngắn và nhẹ,bệnh nhân không nhớ lại.
Ngược lại cũng có những trường hợp mà bệnh
Migraine dừng lại ở giai đoạn tiền triệu,tức là có
rối loạn thị giác mất thăng bằng kèm theo ói
mửa,đau bụng nhưng không nhức đầu đó là
“tương đương Migraine”(Migraine Equivalenr)


NHỨC ĐẦU CHÙM (ĐAU MẶT DO

MẠCH MÁU) Gluster Headache


Tác giả N.Fabre xếp lọai đau này vào nhóm nhức đầu
chùng(Gluster Headache) gần giống như Migraine theo
cách gọi của HIS(International Headache Society của
Mỹ), nhưng có tác giả cho rằng có liên quan nhiều đến
nhức đầu do histamine của Horton(Horton’s Headache)
 Lâm sàng:
l
Đau: Bệnh nhân thường là nam giới trung
niên,người to bề ngang da mặt sần và hồng đến
khám bệnh vì đau 1 bên rất nhiều ở ổ mắt,ở chung
quanh ổ mắt hoặc ở thái dương,cơn đau từ 15 phút
đến vài ba giờ,mỗi ngày đau từ 1 lần đến nhiều
lần,suốt trong 5 đến 10 ngày sau đó nghỉ đau trong
1 khoảng thời gian tương đối dài(6 tháng,1
năm),rồi lại đau trở lại từng đợt như trước.Nói cách
khác đau từng đợt,mỗi đợt gồm nhiều cơn giống
như những chùm trái cây,do đó có tên là nhức đầu
chùm(Gluster Headache).


Gluster Headache
l

l

l

l

Đau có thể ở cường độ rất cao:Làm cho bệnh nhân
không chịu được,muốn chết.Nhức đầu có kèm theo
đỏ mặt,chảy nước mắt.Nghẹt mũi,chảy mũi,ra mồ
hôi nửa mặt,sưng mi mắt kèm theo co đồng tử,hẹp
khe mắt và lõm nhãn cầu(Hội chứng Claude
Bernard – Horner).
Giờ giấc: Cơn đau xuất hiện vào đúng giờ nhất
định,ban ngày hoặc ban đêm giống như đồng hồ
chỉ giờ.
Đặc điểm: đau rất mạnh làm cho bệnh nhân bị kích
động,không ở yên 1 tư thế,hết nằm xuống lại ngồi
dậy hoặc cứ đi qua đi lại trong phòng.Điểm này trái
hẳn với cơn đau dây thần kinh tam thoa hoặc nhức
đầu Migraine trong đó bệnh nhân thích nằm yên,sợ
tiếng ồn,sợ ánh sáng.
Ngoài cơn đau bệnh nhân không có triệu chứng
bệnh lý,khám thường khộng có phát hiện gì lạ,xét
nghiệm cận lâm sàng như cắt lớp điện toán(CT
scan).chụp cộng hưởng từ nhân(MRI),chụp động
mạch xóa nền(DSA) đều bình thường.