Hội chứng mạch vành cấp

HỘI CHỨNG
HỘI CHỨNG
MẠCH VÀNH CẤP
MẠCH VÀNH CẤP
TS Hồ Thượng Dũng
TS Hồ Thượng Dũng




CÁC THỂ LÂM SÀNG
CÁC THỂ LÂM SÀNG
CỦA BỆNH MẠCH VÀNH
CỦA BỆNH MẠCH VÀNH
1- Không triệu chứng LS:
1- Không triệu chứng LS:


có biểu hiện trên
có biểu hiện trên
XN nhưng LS không
XN nhưng LS không
2- Có triệu chứng LS:
2- Có triệu chứng LS:
CĐTN ổn đònh; CĐTN
CĐTN ổn đònh; CĐTN
không ổn đònh; NMCT cấp

không ổn đònh; NMCT cấp
3- Suy tim do bệnh mạch vành:
3- Suy tim do bệnh mạch vành:
bệnh cơ tim
bệnh cơ tim
thiếu máu cục bộ ( có/không TSử NMCT )
thiếu máu cục bộ ( có/không TSử NMCT )




SÔ ÑOÀ GIAÛI PHAÃU ÑMV PHAÛI
SÔ ÑOÀ GIAÛI PHAÃU ÑMV PHAÛI




SÔ ÑOÀ GIAÛI PHAÃU ÑMV TRAÙI
SÔ ÑOÀ GIAÛI PHAÃU ÑMV TRAÙI




HC MVC ( Acute Coronary
HC MVC ( Acute Coronary
Syndrome – ACS )
Syndrome – ACS )

CÑTN khoâng oån ñònh
CÑTN khoâng oån ñònh


NMCT ST khoâng cheânh leân
NMCT ST khoâng cheânh leân


( NMCT STKCL )
( NMCT STKCL )

NMCT ST cheânh leân
NMCT ST cheânh leân


( NMCT STCL )
( NMCT STCL )




Ischemic Discomfort
Đau ngực- HCMVC
STEMI
NMCT STCL
Non-ST elevation
STKCL
ST Elevation
STCL
Unstable Angina
CĐTN KÔĐ
Non-STEMI
NMCT STKCL

Hình 1
Hình 1
: HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
: HỘI CHỨNG VÀNH CẤP




SƠ ĐỒ CẤU TẠO TỔN THƯƠNG
SƠ ĐỒ CẤU TẠO TỔN THƯƠNG
TẮC MẠCH VÀNH
TẮC MẠCH VÀNH




SINH LÝ BỆNH
SINH LÝ BỆNH
5 YẾU TỐ CHÍNH
5 YẾU TỐ CHÍNH
CỦA TỔN THƯƠNG HCMVC
CỦA TỔN THƯƠNG HCMVC
1- Huyết khối
1- Huyết khối
2- Tắc nghẽn cơ học ( mảng xơ vữa )
2- Tắc nghẽn cơ học ( mảng xơ vữa )
3- Tắc nghẽn động học ( co thắt )
3- Tắc nghẽn động học ( co thắt )
4- Viêm
4- Viêm

5- Tăng nhu cầu ôxy
5- Tăng nhu cầu ôxy




TSH chỉ tác động YT (1)
TSH chỉ tác động YT (1)




CTMV tác động cả 3 YT (1)(2)(3)
CTMV tác động cả 3 YT (1)(2)(3)




SINH LÝ BỆNH
SINH LÝ BỆNH

Bệnh sinh chính:
Bệnh sinh chính:


Vỡ mảng xơ vữa
Vỡ mảng xơ vữa


gây ra kết tập TC, tạo

gây ra kết tập TC, tạo
huyết khối
huyết khối

CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL:
CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL:


Huyết khối giàu TC, thường
Huyết khối giàu TC, thường
không tắc
không tắc
nghẽn hoàn toàn
nghẽn hoàn toàn
; Vai trò
; Vai trò
tổn thương
tổn thương
mãn
mãn
có sẵn trước rất quan trọng
có sẵn trước rất quan trọng

NMCT STCL:
NMCT STCL:


Huyết khối giàu TC,
Huyết khối giàu TC,
Fibrin và HC, thường

Fibrin và HC, thường
tắc hoàn toàn
tắc hoàn toàn




CĐTN không ổn đònh:
CĐTN không ổn đònh:

CĐTN mới khởi phát
CĐTN mới khởi phát

CĐTN khi nghó hoặc gắng sức tối thiểu
CĐTN khi nghó hoặc gắng sức tối thiểu

CĐTN kiểu tăng dần
CĐTN kiểu tăng dần




( tần số, cường độ, thời gian )
( tần số, cường độ, thời gian )
NMCT ST không chênh lên
NMCT ST không chênh lên

LS = CĐTN không ổn đònh
LS = CĐTN không ổn đònh


∆
∆


= Tăng men tim đặc hiệu, ST không chênh
= Tăng men tim đặc hiệu, ST không chênh
lên, ST chênh xuống kéo dài
lên, ST chênh xuống kéo dài






Không thể
Không thể
∆
∆


≠
≠
CĐTN KÔĐ với NMCT
CĐTN KÔĐ với NMCT
STKCL bằng LS, ECG, CMV
STKCL bằng LS, ECG, CMV

CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP
CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP
( ESC/ACC )
( ESC/ACC )
1) Tăng và giảm nhanh Troponin hoặc CK-MB
1) Tăng và giảm nhanh Troponin hoặc CK-MB
Kèm theo 1 trong các biểu hiện sau:
Kèm theo 1 trong các biểu hiện sau:

LS
LS


biểu hiện tình trạng TMCTCB
biểu hiện tình trạng TMCTCB

ĐTĐ
ĐTĐ


xuất hiện
xuất hiện
sóng Q bệnh lý
sóng Q bệnh lý

ĐTĐ
ĐTĐ

biểu hiện thay đổi TMCT:
biểu hiện thay đổi TMCT:
ST chênh lên/
ST chênh lên/
chênh xuống
chênh xuống

Can thiệp mạch vành
Can thiệp mạch vành
2) Dấu hiệu GPB của NMCT cấp
2) Dấu hiệu GPB của NMCT cấp




Xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT
Xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT
STKCL dựa trên mức nguy cơ
STKCL dựa trên mức nguy cơ

Nguy cơ cao
Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp
Nguy cơ thấp
4- CĐTN sớm sau
NMCT
5- RL HĐH trong
lúc theo dõi

6- RL nhòp nặng
1- TMCT tiếp diễn:
CĐTN; Biến đổi ECG
2- CĐTN khi nghó kéo dài
> 20 phút
3- Tăng men Tim đặc
hiệu




Xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL
Xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL
1- Thuốc kháng TC:
1- Thuốc kháng TC:


Aspirine- Clopidogrel
Aspirine- Clopidogrel
2- Thuốc kháng đông:
2- Thuốc kháng đông:


LMWH >>> UFH
LMWH >>> UFH
3- GP IIb/IIIa (-):
3- GP IIb/IIIa (-):


BN có nguy cơ cao hoặc

BN có nguy cơ cao hoặc
dự đònh làm can thiệp
dự đònh làm can thiệp
4- Điều trò TMCT và đau
4- Điều trò TMCT và đau
5- CMV cấp cứu:
5- CMV cấp cứu:

BN nguy cơ cao
BN nguy cơ cao
:
:
CMV sớm, can thiệp để
CMV sớm, can thiệp để
tránh NMCT, giảm tử vong
tránh NMCT, giảm tử vong

BN nguy cơ thấp:
BN nguy cơ thấp:
stress test nội trong 24 giờ
stress test nội trong 24 giờ
hoặc trong lúc nằm viện; nếu (+)
hoặc trong lúc nằm viện; nếu (+)
⇒
⇒
CMV
CMV
*
*
Thuốc TSH không có vai trò gì trong xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL

Thuốc TSH không có vai trò gì trong xử trí CĐTN KÔĐ và NMCT STKCL






XỬ TRÍ CẤP CỨU NMCT STCL
XỬ TRÍ CẤP CỨU NMCT STCL




ĐTrò ổn đònh bằng thuốc
ĐTrò ổn đònh bằng thuốc

Nghó ngơi; TD ECG liên tục; Thở ôxy
Nghó ngơi; TD ECG liên tục; Thở ôxy

Morphine sulphate
Morphine sulphate

Nitroglycerine TTM 1- 2 ngày ( mở cửa sổ )
Nitroglycerine TTM 1- 2 ngày ( mở cửa sổ )

Aspirine- Clopidogrel
Aspirine- Clopidogrel

Dd GIK
Dd GIK


Atropin: chậm xoang- tụt HA
Atropin: chậm xoang- tụt HA




Điều trò tái tưới máu:
Điều trò tái tưới máu:


*
*
TSH
TSH


*
*


Can thiệp tiên phát
Can thiệp tiên phát




ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO NMCT STCL
ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO NMCT STCL


Aspirine- Clopidogrel
Aspirine- Clopidogrel

Chẹn bêta
Chẹn bêta
( nếu không có CCĐ )
( nếu không có CCĐ )

Nitrate
Nitrate

UCMC
UCMC
( trong vòng 24g đầu với HAtt> 100 )
( trong vòng 24g đầu với HAtt> 100 )

Statin
Statin
( trong vòng 72g đầu )
( trong vòng 72g đầu )

Dd GIK
Dd GIK

Điều trò tái tưới máu
Điều trò tái tưới máu


* Can thiệp cứu vãn ( rescue PCI )
* Can thiệp cứu vãn ( rescue PCI )

* Can thiệp chương trình (selective PCI )
* Can thiệp chương trình (selective PCI )




Sễ ẹO MINH HOẽA CAN THIEP
Sễ ẹO MINH HOẽA CAN THIEP
MAẽCH VAỉNH
MAẽCH VAỉNH




So sánh can thiệp cấp cứu và
So sánh can thiệp cấp cứu và
θ
θ
TSH
TSH
ĐIỀU TRỊ TSH
• Chỉ đònh chỉ dành cho
NMCT STCL
• Cửa sổ thời gian hẹp:
< 3g- < 6g- < 12g
• Ít hiệu quả hơn và
không chắc chắn
• Dễ sử dụng

• Sẵn có
CAN THIỆP TIÊN PHÁT
• Chỉ đònh cho tất cả các
dạng: CĐTN ÔĐ- KÔĐ,
NMCT STCL- STKCL
• Cửa sổ thời gian rộng:
< 3g - < 6g- < 12g- > 12g
• Hiệu quả hơn và chắc
chắn hơn
• Đòi hỏi trang bò- PTV kinh
nghiệm
• Ít sẵn có




CÁC KHIẾM KHUYẾT CỦA
CÁC KHIẾM KHUYẾT CỦA
θ
θ


TSH TRONG
TSH TRONG
θ
θ

NMCT STCL
NMCT STCL

Tưới máu đại thể dưới mức tối ưu và chưa đủ
Tưới máu đại thể dưới mức tối ưu và chưa đủ
# 60% dòng chảy TIMI III lúc 90 phút
# 60% dòng chảy TIMI III lúc 90 phút
Dòng chảy tại mô không phục hồi ở > 50% BN có
Dòng chảy tại mô không phục hồi ở > 50% BN có
dòng chảy TIMI III
dòng chảy TIMI III

Tỷ lệ tái tắc mạch cao
Tỷ lệ tái tắc mạch cao
Tỷ lệ nhồi máu trong BV
Tỷ lệ nhồi máu trong BV
±
±
4%
4%
Bằng chứng chụp mạch:
Bằng chứng chụp mạch:
±
±
25% tái tắc mạch ở 3
25% tái tắc mạch ở 3
tháng
tháng

Tỷ lệ xuất huyết não cao

Tỷ lệ xuất huyết não cao
:
:


0.5- 1.0%
0.5- 1.0%




Có thể tiến hành đồng thời với thông tim
(T) và (P) để khảo sát huyết động và
phát hiện các biến chứng cơ học của
NMCT cấp.
- Chỉ giải quyết tạm thời ,
30% ĐMV được thông
sau đó sẽ tắc lại.
- Không giải quyết được
tổn thương gốc.
Điều trò triệt để các tổn thương gây nhồi
máu và duy trì sự lưu thông lâu dài.
PAMI, GUSTO IIb
ZWOLLE,
SCAISR, GISSI 1
HOCHMAN
RESCUE
GUSTO III
CORAMI
GIBBONS

- Nhiều chống chỉ đònh
- Không có hiệu quả khi
BN nhập viện trễ > 12
giờ
- Nhiều biến chứng và tác
dụng phụ
-Giảm các biến cố TM lớn ( chết, đột q,
NMCT tái phát) ngắn hạn và lâu dài.
-Giảm thời gian nằm viện.
-Giảm chi phí điều trò.
-Ưu điểm rõ ở các BN lớn tuổi, suy tim,
choáng tim, suy thận, tiểu đường).
-Chỉ đònh khi tiêu sợi huyết thất bại
(rescue PCI).
< 50% trường hợp-Mở thông ĐMV bò tắc trong hơn 90% cas
O’Keefe và csKhoảng 30%-Áp dụng được ở 96% BN NMCTC
CÔNG TRÌNH NCTIÊU SI HUYẾTCAN THIỆP ĐMV TIÊN PHÁT
BẢNG ƯU ĐIỂM CỦA CAN THIỆP ĐMV TIÊN PHÁT
SO VỚI TIÊU SI HUYẾT