Phieu khai ly lich dai bieu Hoi

HỘI LIÊN HIỆP THANH NIÊN VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
QUẬN 5 - TP. HỒ CHÍ MINH Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN VỊ:______________________
PHIẾU KHAI LÝ LỊCH ĐẠI BIỂU
Dự Đại hội đại biểu Hội LHTN Việt Nam Quận 5
nhiệm kỳ V (2009 – 2014)
PHẦN I: LÝ LỊCH BẢN THÂN:
1. Họ tên:..................................................................................Nam – Nữ:.............................
2. Ngày, tháng, năm sinh:...........................................................................
3. Nơi sinh:...................................................Quê quán:...........................................................
4. Dân tộc:...........................................Tôn giáo: ....................................................................
5. Trình độ học vấn:............................................Chuyên môn nghiệp vụ:.............................
6. Trình độ lý luận chính trò: ....................................Ngoại ngữ: ……………..Tin học:.................
7. Nghề nghiệp hiện nay: .......................................................................................................
8. Tham gia các tổ chức chính trò (ngày/tháng/năm tham gia):
+ Đoàn TNCS Hồ Chí Minh:.............................................................................................
..................................................................................................................................................
+ Hội LHTN Việt Nam:.....................................................................................................
..................................................................................................................................................
+ Hội sinh viên Việt Nam:................................................................................................
..................................................................................................................................................
+ Đảng cộng sản Việt Nam: Dự bò:...................................Chính thức:.............................
9. Đòa chỉ nơi ở hiện nay: ........................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
10. Điện thoại liên lạc: Cơ quan:..............................................Nhà riêng:.............................
Di động:.....................................................Email:.............................
1

- ĐB chính thức
- ĐB dự khuyết
- ĐB chỉ đònh
nh
(3x4cm)
Mẫu M1
11. Chức vụ Đảng, Đoàn, Hội hiện nay: ................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
12. Chức vụ cao nhất đã qua (chính quyền/đoàn thể):...........................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
13. Vấn đề quan tâm nhất trong Đại hội:................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
PHẦN II: TÓM TẮT QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BẢN THÂN:
(Trong các tổ chức chính trò – xã hội, tổ chức xã hội, tôn giáo, bản thân đã kinh qua các
chức vụ nào; trong các cơ quan dân cử, bộ máy hành chính Nhà nước, lực lượng vũ trang,
các đơn vò sản xuất kinh doanh …..và hiện tại đang giữ chức vụ gì tại các đơn vò)
Từ tháng năm

đến tháng năm
Diễn biến quá trình công tác
2
Thành tích khen thưởng đã qua (của Đảng, Nhà nước, đoàn thể, đơn vò):.............................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Hình thức kỷ luật (nếu có thì ghi): .........................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
XÁC NHẬN: Ngày …… ….tháng ………năm 2009
của Uỷ ban Hội (BCH Chi hội) ……………………… Người khai ký tên
Ngày ….. tháng …… năm 2009 (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
_______________________ ______________________
3