Đánh giá kết quả phẫu thuật lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn tại bệnh viện đại học y hà nội

B Y T
TRNG I HC Y H NI

TRN MU VIT

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT LICHTENSTEIN TRONG ĐIềU
TRị
THOáT Vị BẹN TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 62720701

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. PHM C HUN


HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi nhận được sự hỗ trợ và giúp đỡ của
nhiều cá nhân, tập thể. Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn tới:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Ngoại B và các khoa phòng Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội
Đã quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
- PGS.TS. Phạm Đức Huấn - Người thầy mẫu mực, tận tình, trực tiếp

hướng dẫn, chỉ dạy nhiều ý kiến quý báu để tôi từng bước hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các Thầy trong Hội đồng chấm luận văn
đã chỉ dạy những ý kiến hay và bổ ích để đề tài của tôi thêm phong phú và
chất lượng.
Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn đến bố mẹ, và những người thân trong gia
đình, đồng nghiệp, bạn bè đã luôn động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi về
vật chất và tinh thần để tôi học tập và phấn đấu đạt được kết quả như ngày
hôm nay.
Hà Nội, tháng 10 năm 2017
Trần Mậu Việt


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Mậu Việt, học viên lớp chuyên khoa 2 khóa 29. Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Phạm Đức Huấn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2017
Học viên

Trần Mậu Việt

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CT scanner : Computer tomography scanner: Chụp cắt lớp vi tính.
IPOM

: Intra Peritoneal Onlay Mesh: Đặt lưới trong phúc mạc.

TAPP

: Trans Abdominal PrePeritoneal:
(Đặt lưới ngoài phúc mạc xuyên ổ bụng)

TEP

: Totally Extra Peritoneal: Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN.............................................................3
1.1.1. Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ống bẹn.......3
1.1.2. Mạch máu vùng bẹn......................................................................5
1.1.3. Thần kinh vùng bẹn.......................................................................6
1.1.4. Các cân cơ vùng bẹn......................................................................7
1.1.5. Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc........................................10
1.1.6. Phúc mạc......................................................................................10
1.2. CƠ CHẾ CHỐNG THOÁT VỊ TỰ NHIÊN.........................................11
1.2.1. Cơ chế thứ nhất............................................................................11
1.2.2. Cơ chế thứ hai..............................................................................11
1.3. NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN....................................................12

1.3.1. Các nguyên nhân chính...............................................................12
1.3.2. Các yếu tố thuận lợi....................................................................13
1.3.3. Phân loại thoát vị bẹn theo vị trí giải phẫu...............................14
1.4. LÂM SÀNG THOÁT VỊ BẸN.............................................................16
1.4.1. Triệu chứng cơ năng....................................................................16
1.4.2. Triệu chứng thực thể...................................................................16
1.4.3. Triệu chứng toàn thân.................................................................17
1.5. CẬN LÂM SÀNG................................................................................17
1.5.1. Siêu âm.........................................................................................17
1.5.2. Chụp CT – Scan...........................................................................17
1.5.3. Chụp X – Quang bụng đứng không chuẩn bị............................17
1.6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.................................................................17
1.7. BIẾN CHỨNG......................................................................................18
1.7.1. Thoát vị kẹt..................................................................................18
1.7.2. Thoát vị nghẹt..............................................................................18
1.8. CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ THOÁT VỊ BẸN Ở NGƯỜI LỚN..........18
1.8.1. Phương pháp mổ dùng mô tự thân.............................................18
1.8.2. Phương pháp mổ dùng mảnh ghép nhân tạo.............................20
1.9. CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT..........................25
1.9.1. Các tai biến trong khi mổ...........................................................25
1.9.2. Các biến chứng sớm....................................................................25


1.9.3. Các biến chứng muộn..................................................................25
1.10. TIÊU CHUẨN CỦA MẢNH GHÉP..................................................26
1.11. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN..............................................26
1.11.1. Lịch sử điều trị thoát vị bẹn bằng tấm lưới nhân tạo.............27
1.11.2. Kết quả, tình hình phẫu thuật thoát vị bẹn theo Lichtenstein
trên thế giới và Việt Nam.............................................................28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........29

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh..................................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................29
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................29
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu...................................................................29
2.2.2. Thời gian nghiên cứu..................................................................29
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................29
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu...............................................................29
2.3.3. Các bước tiến hành......................................................................30
2.3.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu..............................................................30
2.3.5. Phẫu thuật.....................................................................................32
2.4. NHẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU...............................................................39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................40
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG............................................................................40
3.1.1 Phân bố theo độ tuổi và giới........................................................40
3.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................41
3.1.3. Thời gian mắc bệnh.....................................................................41
3.1.4. Bệnh lý phối hợp.........................................................................42
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.....................................................................42
3.2.1. Lý do vào viện.............................................................................42
3.2.2. Dấu hiệu lâm sàng.......................................................................43
3.2.3. Vị trí thoát vị................................................................................43
3.2.4. Phân loại thoát vị bẹn..................................................................44
3.3. NHẬN XÉT PHẪU THUẬT LICHTENSTEIN..................................45
3.3.1.Tính chất mổ.................................................................................45
3.3.2. Phương pháp vô cảm...................................................................45
3.3.3. Thời gian mổ................................................................................46
3.3.4. Đường rạch da..............................................................................46
3.3.5. Biến chứng trong mổ...................................................................47

3.3.6. Dẫn lưu Redon.............................................................................47
3.4. KẾT QUẢ SAU MỔ.............................................................................47
3.4.1. Kết quả gần..................................................................................47
3.4.2. Thời gian nằm viện sau mổ........................................................48
3.4.3. Kết quả xa.....................................................................................49
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................51
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG.............................................................................51
4.1.1. Tuổi giới.......................................................................................51
4.1.2. Nghề nghiệp.................................................................................51
4.1.3. Thời gian mắc bệnh.....................................................................52
4.1.4. Bệnh lý phối hợp.........................................................................53
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.....................................................................53
4.2.1. Tính chất chung...........................................................................53
4.2.2. Vị trí khối thoát vị.......................................................................54
4.2.3. Phân loại thoát vị.........................................................................54
4.2.4. Phân loại thoát vị bẹn tái phát - nguyên phát...........................55
4.3. PHẪU THUẬT LICHTENSTEIN........................................................57
4.3.1. Tính chất mổ................................................................................57
4.3.2. Phương pháp vô cảm...................................................................57
4.3.3. Thời gian mổ................................................................................58
4.3.4. Đường rạch da..............................................................................59
4.3.5. Biến chứng trong mổ...................................................................59
4.3.6. Dẫn lưu Redon.............................................................................59
4.4. KẾT QUẢ SAU MỔ.............................................................................60
4.4.1. Thời gian nằm viện sau mổ........................................................60
4.4.2. Kết Quả Gần.................................................................................60
4.4.3. Kết quả xa.....................................................................................61
KẾT LUẬN....................................................................................................65

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1:

Phân loại mức độ đau..................................................................37

Bảng 3.1.

Thời gian mắc bệnh.....................................................................41

Bảng 3.2.

Bệnh lý phối hợp.........................................................................42

Bảng 3.3.

Lý do vào viện.............................................................................42

Bảng 3.4.

Dấu hiệu lâm sàng.......................................................................43

Bảng 3.5.

Vị trí thoát vị...............................................................................43

Bảng 3.6.

Loại thoát vị theo vị trí................................................................44

Bảng 3.7.

Loại thoát vị bẹn theo Nyhus......................................................45

Bảng 3.8.

Thời gian mổ...............................................................................46

Bảng 3.9.

Đường rạch da.............................................................................46

Bảng 3.10. Dẫn lưu redon..............................................................................47
Bảng 3.11. Đánh giá kết quả xa.....................................................................50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Nhóm bệnh nhân phân bố theo tuổi và giới................................40
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................41
Biểu đồ 3.3. Thoát vị bẹn nguyên phát – tái phát............................................44
Biểu đồ 3.4. Mức độ đau sau mổ.....................................................................47
Biểu đồ 3.5. Thời gian nằm viện sau mổ.........................................................48
Biểu đồ 3.6. Phân loại kết quả gần..................................................................49


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1.

Lỗ bẹn nông và thừng tinh............................................................4

Hình 1.2.

Các mạch máu vùng bẹn...............................................................6

Hình 1.3.

Các cân cơ vùng bẹn.....................................................................9

Hình 2.1.

Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau.....................................33

Hình 2.2.

Bóc tách cao rồi khâu cột cổ túi thoát vị gián tiếp......................34

Hình 2.3.

Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp............................34

Hình 2.4.

Khâu lộn túi thoát vị trực tiếp.....................................................35

Hình 2.5.

Mảnh ghép sau khi đã được cố định...........................................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa hay gặp, do các tạng trong ổ bụng
chui qua ống bẹn và là điểm yếu thành bụng vùng bẹn. Bệnh gặp ở mọi lứa
tuổi và thường ở nam giới.
Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 700.000 bệnh nhân thoát vị bẹn được
phẫu thuật [1],[2]. Tại Đức có khoảng 230.000 bệnh nhân phẫu thuật thoát vị
bẹn [3], tại Anh có khoảng 100.000 bệnh nhân phẫu thuật thoát vị bẹn hàng
năm [4], tại Pháp phẫu thuật thoát vị bẹn đứng thứ 2 sau cắt ruột thừa [5].
Điều trị thoát vị bẹn ở người lớn hiện nay trên Thế Giới và Việt Nam có nhiều
kỹ thuật được áp dụng như: Tạo hình vùng bẹn bằng mô tự thân, bằng mảnh
ghép. Trong đó tỉ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn bằng mô tự thân khá cao.
Nguyễn Văn Liễu ứng dụng phẫu thuật Shouldice để điều trị 89 bệnh
nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,8 %, thời gian theo dõi từ 2-8 năm [6].
Ngô Viết Tuấn ứng dụng phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp để điều
trị 145 bệnh nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,7 % với thời gian theo dõi
từ 6 tháng đến 4 năm [7].
Các kỹ thuật mổ dùng mô tự thân như Bassini, McVay, Shouldice, có
nhược điểm chung là: Đường khâu căng, do phải kéo 2 mép cân cơ vốn khá
xa nhau khâu lại với nhau, làm cho bệnh nhân đau nhiều sau mổ, sự phục hồi
chậm. Ngoài ra đường khâu căng còn làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu
nuôi, sẹo lành không tốt, có thể dẫn đến tái phát [5],[8]. Tỉ lệ tái phát sau mổ
dùng mô tự thân tại Châu Âu từ 5 – 15 % [9].
Để loại bỏ sự căng ở đường khâu thoát vị một cách có hiệu quả mà
không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng mảnh ghép vá vào chỗ
yếu thành bẹn. Kỹ thuật Lichtenstein (còn gọi là tension – free repair) là phẫu

thuật đơn giản dễ thực hiện, nó có thể thực hiện tại các tuyến mà vẫn có nhiều


2

ưu điểm như có thể gây mê, gây tê tủy sống, gây tê tại chỗ với những bệnh
nhân già yếu, bệnh lý mạn tính (hen phế quản, tim mach...), ít đau, thời gian
mổ và nằm viện ngắn, giá thành rẻ, cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh
hoạt cá nhân và lao động sau mổ, tỉ lệ tái phát thấp. Năm 1989, Lichtenstein
và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh
ghép, kết quả không có trường hợp nào tái phát với thời gian theo dõi từ 1 – 5
năm [10].
Việc điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtenstein
đã được các tác giả nước ngoài và trong nước đề cập và ứng dụng từ lâu. Tại
bệnh viện Đại Học Y Hà Nội kỹ thuật này cũng được sử dụng nhưng chưa có
công trình nghiên cứu về kết quả điều trị.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu
thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn tại bệnh viện Đại Học Y Hà
Nội”. Với 2 mục tiêu :
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân thoát vị bẹn được
phẫu thuật bằng phương pháp Lichtenstein tại bệnh viện Đại Học Y
Hà Nội.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật Lichtenstein trong điều trị thoát vị bẹn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN
1.1.1. Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ống bẹn
Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ
bẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm. Ống bẹn nằm chếch từ trên
xuống dưới, từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trong
của nếp bẹn. Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy ra
thoát vị bẹn, đặc biệt là ở nam giới [11],[12],[13],[14],[15].
Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong
lúc phôi thai. Khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh. Ở nữ,
trong ống bẹn có dây chằng tròn [12],[13].
Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành : Trước, sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ
bẹn sâu và lỗ bẹn nông [12],[13],[16].
- Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ
chéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chỗ
này cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn).
- Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang và một ít thớ
của cân cơ ngang bụng.
- Thành trên ống bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trong
và cơ ngang bụng.
- Thành dưới ống bẹn được tạo nên do sự kết hợp chây chằng bẹn với
dải chậu mu và mạc ngang.
- Lỗ bẹn nông: Cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng
ngoài giới hạn một khe hình tam giác. Khe này được các sợi gian trụ và dây


4

chằng bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông.
Lỗ bẹn nông nằm ngay phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi từ
ống bẹn xuống bìu [12],[13].

- Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phía
trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm [12],[13]. Lỗ bẹn sâu nằm trên
mạc ngang, nhìn bên ngoài không rõ nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu có
giới hạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố. Ngay phía trong lỗ bẹn sâu
là bó mạch thượng vị dưới. Qua lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinh
sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn [12],[15].

Hình 1.1: Lỗ bẹn nông và thừng tinh.
“ Nguồn: Netter F.H, 1995” [17].
- Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, có cấu tạo từ ngoài vào
trong gồm: Mạc tinh ngoài, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh,


5

động – tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu,
động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo
thành đám rối hình dây leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hoàn
xuống đến bìu để trở thành dây chằng phúc tinh mạc [12],[13],[15],[18],[19].
1.1.2. Mạch máu vùng bẹn
- Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch
đùi gồm: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động
mạch thẹn ngoài. Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào
tĩnh mạch đùi [11].
- Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng
chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung. Nó cho
những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị
dưới và động mạch mũ chậu sâu. Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và
hơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài [11].
+ Động mạch thượng vị dưới cho 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánh

động mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoang
tiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạch
này tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [11],[12].
+ Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gai
chậu trước trên để xuyên qua cơ ngang bụng hướng lên trên giữa cơ ngang
bụng và cơ chéo trong.


6

Hình 1.2: Các mạch máu vùng bẹn.
“ Nguồn: Netter F.H, 1995” [17].
1.1.3. Thần kinh vùng bẹn
- Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên,
đó là thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị. Thần kinh chậu – bẹn
thường nhỏ hơn thần kinh chậu – hạ vị. Đôi khi thần kinh chậu – bẹn rất nhỏ
và có thể không có [11]. Thần kinh chậu – hạ vị xuyên qua cân của cơ chéo bụng
ngoài ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùng trên xương
mu. Thần kinh chậu – bẹn đi qua phần dưới ống bẹn, đi qua lỗ bẹn nông để chi
phối cảm giác da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi [11].
- Thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và
2, ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi. Nhánh sinh dục khi đi
ngang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lên
của dây chằng bẹn (phía dưới), vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dễ
bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phía
ngoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi [11].


7

1.1.4. Các cân cơ vùng bẹn
1.1.4.1. Cân cơ chéo bụng ngoài
Cân chéo ngoài (phần dưới của cơ chéo ngoài) có phần bám vào xương
mu bởi 2 dải cân gọi là 2 cột trụ:
- Cột trụ ngoài bám vào củ mu.
- Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp đến bám vào
thân xương mu và đường trắng.
Khe hở giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài
gọi là lỗ bẹn nông, có hình bầu dục, nằm ở phía trên ngoài củ mu 1 – 1,5 cm.
Giữa 2 cột trụ trong và ngoài có những thớ sợi nối liền 2 cột trụ được gọi là
sợi gian trụ [11],[12],[13]. Ngoài ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từ
chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ
trong rồi đan lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện. Dải cân này được
gọi là dây chằng phản chiếu [12],[13].
Dây chằng bẹn (còn được gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart): Là
bờ dưới của cân cơ chéo bụng ngoài, không có tính chất dày lên như cấu trúc
của dây chằng. Tuy nhiên, nó được tạo nên bởi các sợi rất căng, hầu như song
song với nhau nên rất dễ rách. Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ
mu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướng
lên trên để tạo nên bờ xoắn. Chính điều này đã tạo ra một rãnh ở phía sau
[11],[13],[18],[20]. Các thớ của cân cơ chéo bụng ngoài còn quặt xuống dưới
và ra sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây
chằng Gimbernat) [12],[13].
1.1.4.2. Cân cơ chéo bụng trong
Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít. Ở phía
trong, sau khi vòng lên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong,
rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng. Trong suốt lộ


8

trình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bên
dưới. Thành phần cân nối tiếp của cơ chéo trong thường đi ngang và tận cùng
ở đường giữa và xương mu, chỉ có 3 – 5 % trường hợp các thớ cơ chéo bụng
trong chạy xuống dưới dính vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thành
gân kết hợp [11],[12],[13],[21].
1.1.4.3. Cân cơ ngang bụng
Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên:
Phần liên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngang
bụng vốn có thể nhìn thấy rõ từ phía sau [11].
Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngang bụng, tạo nên thành sau ống bẹn là
phần không liên tục do những sợi cân tại đây bị mạc ngang tách rời nhau ra. Số
lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rất thay đổi, có khi rất nhiều mà cũng có khi
rất ít. Vì phần gián đoạn này của cân cơ ngang bụng tạo nên một phần thành sau
của ống bẹn, nên R.E Condon cho rằng, số lượng và sức mạnh của những sợi cân
này có ảnh hưởng đến bệnh sinh của thoát vị bẹn trực tiếp [11].
1.1.4.4. Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng
- Cơ thẳng bụng là 2 cơ to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, đi từ
mỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 đi thẳng xuống dưới bám tận
vào thân xương mu.
- Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi: Ở 2/3 trên, lá trước của bao cơ
được tạo nên bởi lá trước của cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơ
chéo bụng ngoài, lá sau của bao cơ gồm lá sau của cân cơ chéo bụng trong và
cân cơ ngang bụng. Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơ
chéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ có
mạc ngang nên rất mỏng. Ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới là chỗ đi vào
bao cơ thẳng ở mặt sau của động mạch thượng vị dưới. Tại đây bao cơ thẳng
tạo thành một đường cong mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là cung Douglas.

9

Hình 1.3: Các cân cơ vùng bẹn
“Nguồn: Netter F.H, 1995” [17].
1.1.4.5. Dây chằng lược (dây chằng Cooper)
Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu,
được tạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ của
mạc lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu. Dây chằng lược có
màu trắng, dày 2 – 3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trên
xương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu. Khi ra phía
ngoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dần
cho đến khi không còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu.
Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thoát vị đùi [19].
1.1.4.6. Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach)
Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn
sâu, còn gọi là vòng mạc ngang. Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơ


10

ngang bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn. Dây chằng gian hố không phải
lúc nào cũng rõ ràng, đôi khi nó có chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngang
bụng [12],[13].
1.1.4.7. Dải chậu mu (dây chằng Thomson)
Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu. Phía
ngoài dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậu
trước trên, từ đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ dưới lỗ bẹn sâu, rồi
băng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳng
bụng và dây chằng lược [19].
1.1.5. Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc

- Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc. Ở
ngoài bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết
để bám vào dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống
tận đùi và nằm trước bó mạch đùi. Mạc ngang có 2 lá, lá trước dày hơn nên
được dùng trong điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, lá sau rất mỏng
thường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc [11],[12].
- Khoang tiền phúc mạc hay khoang Bogros, ở giữa lá sau của mạc
ngang và phúc mạc, chứa mỡ tiền phúc mạc [11],[12].
1.1.6. Phúc mạc
Ở vùng bẹn, cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màng
mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạng
trong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị. Phúc mạc thành có
những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạo ra do 3
nếp phúc mạc [11],[12].
- Nếp rốn ngoài, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới.
- Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thời kỳ phôi thai, bị tắt lại sau
khi sinh.


11

- Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang là di tích của ống niệu
mạc trong thời kỳ phôi thai.
Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn:
- Hố bẹn ngoài: Ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, đây là nơi xảy
ra thoát vị bẹn gián tiếp.
- Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứng với
tam giác Hesselbach, theo quan niệm hiện nay, tam giác này được mở rộng
xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạch thượng vị
dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ có mạc ngang

chống đỡ nên yếu và là khởi điểm của thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi.
- Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơ
thẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị.
1.2. CƠ CHẾ CHỐNG THOÁT VỊ TỰ NHIÊN
Theo Nyhus và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn
để phòng ngừa thoát vị [21],[22].
1.2.1. Cơ chế thứ nhất
Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹn
sâu. Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng và
dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới và
bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm. Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằng
Hesselbach lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong co sẽ kéo bờ
trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, kết quả là làm hẹp
lỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp.
1.2.2. Cơ chế thứ hai
Tác dụng màng chập của cung cân cơ ngang bụng và chéo trong. Ở
trạng thái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên. Khi cơ co
thì cung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dây


12

chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu của
tam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp.
Khi cơ chế thứ nhất hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc
(bẩm sinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc ngang
suy yếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thoát vị
bẹn trực tiếp có thể xảy ra.
1.3. NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN
1.3.1. Các nguyên nhân chính

1.3.1.1. Còn ống phúc tinh mạc
Khác với người lớn, còn ống phúc tinh mạc là nguyên nhân chủ yếu và
quan trọng nhất của thoát vị bẹn ở trẻ em, điều này thể hiện trong phẫu thuật
điều trị thoát vị bẹn: Chỉ cột cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn sâu, kỹ thuật đơn giản
nhưng rất hiệu quả. Ở người lớn nếu chỉ cột cổ túi thoát vị như ở trẻ em thì tỉ lệ
tái phát rất cao. Điều này chứng tỏ rằng ngoài việc còn ống phúc tinh mạc bẩm
sinh, phải có thêm một số yếu tố khác để tạo ra thoát vị bẹn ở một cá thể trưởng
thành. Hơn nữa người ta cũng biết rõ hiện tượng còn ống phúc tinh mạc đơn
độc ở người không có nghĩa là người đó đang hoặc sẽ bị thoát vị bẹn trong
tương lai. Jan và Surana qua phẫu tích tử thi tìm thấy 20% người trưởng thành
còn ống phúc tinh mạc cho đến lúc chết mà vẫn không bị thoát vị bẹn [1],[21].
1.3.1.2. Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng
Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộc
vào tình trạng của các sợi Collagen tạo nên chúng. Collagen là một mô sống,
luôn ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy.
Read đã chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng
Hydroxyproline, một axit amin quan trọng cấu thành Collagen ở các lớp cân
mạc của bệnh nhân thoát vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng
không bình thường của Fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh


13

nhân này. Tác giả đã trích tinh Collagen của bao cơ thẳng (ở xa chỗ thoát vị) và
chứng minh có sự giảm kết tủa và nồng độ của Hydroxyproline, làm nghĩ đến
một rối loạn quá trình Hydroxyl hóa và hoạt tính của Lysyl Oxidase, dẫn đến
giảm tổng hợp Hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp Collagen lẫn
thay đổi các tính chất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng) [1],[22],[23].
Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy Collagen ở
vùng bẹn. Vào năm 1982, Cannon và Read nhận thấy các bệnh nhân thoát vị bẹn

trực tiếp có hoạt tính của Elastase và Protease trong máu tăng cao hơn bình
thường, bệnh nhân thoát vị gián tiếp cũng có hiện tượng tương tự nhưng ở mức độ
ít hơn. Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từ nhu mô phổi của
người nghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy Elastin và Collagen của bao cơ
thẳng, mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn đến thoát vị bẹn [24],[25].
1.3.1.3. Tăng áp lực ổ bụng
Khác với quan niệm của Cooper (1804), các nghiên cứu hiện nay cho
rằng sự tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ [8]. Điều quan trọng là
khi áp lực ổ bụng tăng lên một cách chủ động (như khi ho, rặn…), các cơ chế
bảo vệ sẽ được khởi động để bảo vệ vùng bẹn. Nếu áp lực ổ bụng tăng lên
một cách thụ động (có thai, cổ chướng …) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ không
xảy ra, cơ thành bụng vẫn ở trạng thái nghỉ. Lúc đó, nếu bệnh nhân có ống
phúc tinh mạc hoặc nếu sàn bẹn không đủ vững chắc, cơ chéo bụng trong
đóng cao thì thoát vị sẽ dễ xảy ra [7],[25].
1.3.2. Các yếu tố thuận lợi
Một số yếu tố có thể thuận lợi cho hình thành thoát vị vùng bẹn như:
Tuổi già, không luyện tập thể dục, sinh đẻ nhiều lần…
Sự giảm nhanh trọng lượng cơ thể sẽ làm tiêu mất mỡ, tạo các khoảng
trống ở vùng bẹn và dễ gây ra thoát vị, điều này có thể thấy ở những bệnh nhân
suy kiệt do bệnh lý ác tính hoặc ở những người ăn kiêng quá mức [1],[7].


14

1.3.3. Phân loại thoát vị bẹn theo vị trí giải phẫu
Sự phân biệt giữa thoát vị gián tiếp và trực tiếp có thể dễ dàng nhưng
đôi khi cũng rất khó, trong thực tế điều này không quan trọng vì bất kể là
thoát vị gián tiếp hay trực tiếp thì cũng phải phẫu thuật. Tuy nhiên mỗi loại
thoát vị cũng có một số biểu hiện đặc trưng. Sau khi đẩy khối thoát vị lên hết,
có thể phân biệt thoát vị bẹn gián tiếp với thoát vị bẹn trực tiếp bằng 3 nghiệm

pháp sau [21]:
- Nghiệm pháp nhìn hướng phát triển: Bảo bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị
bẹn gián tiếp xuất hiện theo hướng chếch từ trên xuống và từ ngoài vào trong.
Thoát vị bẹn trực tiếp xuất hiện theo hướng từ trong bụng thẳng về phía trước.
- Nghiệm pháp chạm ngón: Dùng ngón tay trỏ cho vào lỗ bẹn nông và
đi vào một phần ống bẹn (mặt lòng ngón hướng về phía bụng) bảo bệnh nhân
ho, rặn: Thoát vị bẹn trực tiếp cho cảm giác chạm ở lòng ngón, còn thoát vị
bẹn gián tiếp sẽ chạm ở đầu ngón.
- Nghiệm pháp chận lỗ bẹn sâu: Dùng ngón tay cái chận ở vị trí ước
lượng của lỗ bẹn sâu (trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm) sau đó
bảo bệnh nhân ho, rặn. Thoát vị bẹn gián tiếp sẽ không thể xuất hiện lại, còn
thoát vị bẹn trực tiếp vẫn xuất hiện lại như trước.
- Thoát vị trượt (sliding inguinal hernia): Là một dạng đặc biệt của
thoát vị bẹn, trong đó tạng thoát vị (thường là đại tràng hoặc bàng quang)
đồng thời là một phần của thành túi thoát vị. Dù thoát vị trượt không có một
dấu hiệu đặc trưng nào nhưng có thể nghi ngờ trong những trường hợp thoát
vị bẹn có bìu lớn trên cơ địa người già, thoát vị lớn mà không thể đẩy xẹp
hoàn toàn được. Sự nhận diện sớm thoát vị trượt rất quan trọng vì nếu không
biết trước, khi mổ ta dễ phạm vào tạng thoát vị lúc cắt mở túi thoát vị [19],
[21],[24],[26].