Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn tại bệnh viện 108

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là tình trạng tạng trong ổ bụng rời khỏi vị trí chui qua ống
bẹn hoặc một điểm yếu của thành bụng vùng bẹn, trên dây chằng bẹn ra dưới
da hay xuống bìu. Có 25% đàn ông và 2% phụ nữ ít nhất một lần mắc bệnh
này trong đời. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, ở tuổi 75 là 50%.
Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu điều trị thoát vị bẹn. Các phương
pháp mổ kinh điển như: Bassini, Ferguson, Shouldice, McVay... dùng mô tự
thân để kéo che phủ lỗ khuyết hổng của thành bẹn nên đường khâu căng, đau,
sẹo không tốt dẫn đến chậm hồi phục vận động, dễ tái phát [13], [21], [22],
[30], [62]...
Để hạn chế sự căng kéo, các kỹ thuật Lichtenstein, Rotkow...đặt mảnh
ghép nhân tạo hoặc Desarda tạo mảnh ghép tự thân đắp vào chỗ yếu của thành
bẹn được sử dụng nhiều tại các nước Âu- Mỹ [41], [43], [46].
Trên thế giới, mổ nội soi điều trị thoát vị bẹn chiếm 15- 20%, đặc biệt
tại Scotland tỷ lệ này là > 65%. Hiện tại, có hai phẫu thuật đang được ứng
dụng là phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc (Trans
Abdominal Preperitoneal- TAPP) và đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc
mạc (Total Extraperitoneal- TEP). Với TAPP, trocar xuyên vào ổ bụng, mở
phúc mạc để tiếp cận vùng bẹn, tổn thương xác định được ngay khi đặt
Camera, khoang thao tác rộng, dễ làm, tiếp cận trực tiếp và làm vững chắc
thành bẹn sau nên thực hiện được cả với thoát vị nghẹt, hơn thế nữa việc ứng
dụng TAPP để sửa chữa thoát vị tái phát sau các phương pháp mổ khác lại dễ
dàng hơn. Từ 2009, kỹ thuật nội soi một cổng (single port) được ứng dụng
trong cả 2 phương pháp TAPP và TEP nhưng còn chưa phổ biến, thiết bị đắt


2

và hiệu quả của 2 phương pháp được đánh giá là ngang nhau [37], [47], [78],

[85], [87], [89].
Mổ nội soi điều trị thoát vị bẹn là một bước tiến mới đạt được nhiều ưu
điểm: không căng kéo vùng mổ, ít đau, sớm hồi phục, ít tai biến, tính thẩm mỹ
cao, hạn chế tái phát, có thể phẫu thuật cả hai bên cùng một lần mổ [17], [18],
[20], [32], [40], [71], [84].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đã được đề cập và
ứng dụng từ 1997 tại thành phố Hồ Chí Minh [2]. Kỹ thuật này đã được thực
hiện thường xuyên tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 2004 nhưng
chưa được tổng kết, đánh giá một cách đầy đủ. Với mong muốn góp phần làm
phong phú thêm các phương pháp điều trị thoát vị bẹn, và hoàn thiện hơn chất
lượng điều trị bệnh lý này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị
thoát vị bẹn tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108” nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý của bệnh
nhân thoát vị bẹn được mổ nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc
mạc tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và giá trị của nội soi trong
chẩn đoán vị trí thoát vị bẹn.
2. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi qua
ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc và một số yếu tố liên quan.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU VÙNG BẸN
Vùng bẹn đùi là khu vực nằm ở ranh giới giữa thành bụng trước bên và
mặt trước đùi. Vùng này được dây chằng bẹn chia ra làm 2 phần, phần trên là
vùng bẹn có thừng tinh chạy qua, phần dưới là vùng đùi có bó mạch đùi chạy
qua. ống bẹn và ống đùi đều là thành phần của lỗ cơ lược, được giới hạn bởi

phía trên là cơ chéo trong và cơ ngang bụng, phía ngoài là cơ thắt lưng chậu,
phía trong là cơ thẳng bụng, phía dưới là mào lược của xương mu [3], [6].
1.1.1. Thành bụng vùng bẹn
- Cân cơ chéo bụng ngoài (musculus obliques externus abdominis): là
phần dưới của cơ chéo bụng ngoài. Cân cơ chéo bụng ngoài tận hết ở dưới,
tạo nên dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên tới củ mu. Cân cơ chéo bụng
ngoài có phần bám vào xương mu bởi hai dải cân gọi là hai cột trụ:
+ Cột trụ ngoài bám vào củ mu.
+ Cột trụ trong chạy ra trước cơ thẳng bụng và cơ tháp tới bám vào thân
xương mu và đường trắng.
- Cân cơ chéo bụng trong (musculus obliques internus abdominis):
nguyên ủy của cân cơ chéo bụng trong ở cân chậu của cơ thắt lưng chậu, vì
các sợi thấp của cơ chéo bụng trong có vẻ như xuất phát từ phía sau dây chằng
bẹn. Ở dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng bám vào đường lược xương
mu. Cung của cơ chéo bụng trong có thể ở vị trí khác nhau tùy từng người,
nếu cung xuống thấp tam giác bẹn sẽ được che nhiều, ngược lại cung đóng
cao sẽ để hở vùng bẹn, đây là một trong những yếu tố để tạo nên thoát vị bẹn
(TVB) [8], [24].


4

- Mạc ngang (fascia transversalis): là một lớp cân mỏng nằm giữa phúc
mạc (PM) và cơ ngang bụng. Ở ngoài mạc ngang bám vào cân chậu, ở trong
chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết đến bám vào dây chằng Cooper
và mào lược xương mu, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống tận đùi
và ở phía trước bó mạch đùi. Mạc ngang có thể mỏng và dính sát vào phần
cao cơ ngang bụng ở phía trên, nhưng ở các vùng khác có thể dày lên để tạo
nên một số dây chằng đặc biệt những dây chằng gian hố, dải chậu mu và một
phần dây chằng lược [3], [6], [14].

Hình 1.1. Giải phẫu thành bụng vùng bẹn.
Nguồn: Netter F. H. 2010 [80].
- Phúc mạc: là một màng mỏng đàn hồi và trơn láng lót trong cùng của
thành bụng, mục đích làm giảm sự ma sát cho các tạng trong ổ bụng, không
có vai trò trong việc ngăn ngừa thoát vị. Vì bên ngoài PM có lớp mỡ tiền PM
nên PM rất dễ tách khỏi mạc ngang trừ khi tại vị trí lỗ bẹn sâu hoặc khi PM bị
viêm dính. Ở lỗ bẹn sâu lúc phôi thai có một túi cùng, đó là ống phúc tinh mạc
đi trong thừng tinh, ống này đa số thoái hóa thành dây chằng phúc tinh mạc.
Chỉ có một số trường hợp còn tồn tại ống phúc tinh mạc, đó là nguồn gốc của
TVB gián tiếp.


5

1.1.2. Ống bẹn và các thành phần chứa trong ống bẹn
* Ống bẹn:
Ống bẹn nằm chếch theo hướng từ sau ra trước, từ trên xuống dưới và
từ ngoài vào trong. ống bẹn của người bình thường dài từ 3-5 cm, nằm giữa
các lớp cân cơ thành bụng và nằm ở phía trên đường nối từ gai chậu trước trên
đến gai mu khoảng 2cm. ống bẹn chứa thừng tinh (ở nam) hoặc dây chằng
tròn (ở nữ). Có thể tưởng tượng ống bẹn như là một ống, với 2 đầu là 2 lỗ bẹn
sâu và nông, còn thân ống được bao quanh bởi 4 thành:
- Thành trước là phần dưới của cân cơ chéo bụng ngoài
- Thành sau có mạc ngang và một ít thớ của cân cơ ngang bụng. Thành
sau của ống bẹn được chia làm 2 phần bởi động mạch thượng vị dưới gọi là
hố bẹn ngoài và hố bẹn trong.
- Thành trên có bờ dưới cơ chéo nhỏ và bờ dưới cơ ngang bụng.
- Thành dưới có dây chằng bẹn và dải chậu mu.
* Lỗ bẹn nông:

Lỗ bẹn nông là lỗ nằm giữa hai cột trụ ngoài và trong của cân chéo
ngoài. Hai cột trụ này giới hạn một lỗ hình tam giác, được các thớ liên trụ và
dây chằng bẹn phản chiếu kéo lại thành một lỗ tương đối tròn. Lỗ bẹn nông
nằm ngay dưới da, sát phía trên gai mu, là chỗ thoát ra của thừng tinh. Qua
ngón tay đội da bìu lên ta có thể tìm được lỗ bẹn nông ở ngay dưới da. Theo
Condon bình thường ta không thể đưa ngón tay qua lỗ bẹn nông vào ống bẹn
được, nhưng ở bệnh nhân (BN) TVB thì do lỗ này được khối thoát vị làm giãn
rộng, nên ta có thể dễ dàng đưa ngón tay qua nó để thăm khám ống bẹn được
[3], [6], [14].
* Lỗ bẹn sâu:
Lỗ bẹn sâu nằm ở trên điểm giữa của dây chằng bẹn khoảng 1.5-2 cm,
là một chỗ lõm của mạc ngang. Nếu nhìn từ bên trong sẽ thấy rất rõ lỗ này


6

nhờ vào vị trí ở bờ ngoài của dây chằng gian hố. Lỗ bẹn sâu có cân cơ ngang
bụng và cân cơ chéo trong bao vòng phía trên và phía ngoài, phía dưới có dải
chậu mu, phía trong là động mạch thượng vị dưới và dây chằng gian hố. Tại lỗ
bẹn sâu, các thành phần của thừng tinh sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn.

Hình 1.2. Bao đùi và ống bẹn.
Nguồn: Netter F. H. 2010 [80].
Lỗ bẹn sâu tương ứng với hố bẹn ngoài, là nơi mà TVB gián tiếp đi
qua. Túi thoát vị đi qua lỗ bẹn sâu, trong thừng tinh, về bản chất là do sự tồn
tại của ống phúc tinh mạc, gọi là TVB gián tiếp [3], [6], [14].
* Thừng tinh:
Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn. Cấu tạo từ ngoài vào
trong gồm mạc tinh ngoài, cơ bìu và mạc cơ bìu (có nguồn gốc từ cơ chéo
bụng trong), mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động tĩnh mạch và đám rối thần

kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động mạch tinh hoàn ở giữa thừng
tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo. Đặc biệt,
trong thừng tinh còn có túi PM vốn sẽ teo đi để trở thành dây chằng phúc tinh
mạc. Trong một số trường hợp, túi này không teo đi mà tồn tại một ống gọi là
ống phúc tinh mạc, là đường đi của TVB gián tiếp [14], [15], [24].


7

Hình 1.3.Ống bẹn và thừng tinh.
Nguồn: Netter F. H. 2010 [80].
* Các hố bẹn:
Nếu nhìn vùng bẹn từ phía trong bụng thấy PM có những chỗ lõm
xuống gọi là hố bẹn. Những hố bẹn này được tạo nên và giới hạn bởi những
nếp:
- Nếp rốn ngoài, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới.
- Nếp rốn trong, do dây chằng rốn trong tạo nên. Dây chằng này vốn là
động mạch rốn trong thời kỳ phôi thai và bị tắc sau khi sinh.
- Nếp rốn chính giữa, do dây chằng rốn giữa tạo nên. Dây chằng rốn
giữa còn gọi là dây treo bàng quang, là di tích của ống niệu mạc trong thời kỳ
phôi thai.
Những nếp bẹn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn:
- Hố bẹn ngoài: ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, tương ứng với
lỗ bẹn sâu, là nơi xảy ra TVB gián tiếp


8

- Hố bẹn trong: nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong. Vì là nơi hầu
như chỉ có mạc ngang nên đây là nơi yếu nhất của thành bẹn.

Tam giác Hesselbach: theo quan niệm kinh điển được giới hạn bởi động
mạch thượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng, và dây chằng bẹn. Nhưng
theo quan niệm hiện nay, tam giác được mở rộng xuống dưới bao gồm cả lỗ
đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạch thượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ
thẳng bụng, dây chằng Cooper. Với quan niệm này, TVB trực tiếp và thoát vị
đùi có cùng một cơ chế, đó là do sự phá vỡ của mạc ngang thuộc hố bẹn
trong, chỉ khác nhau ở chỗ túi thoát vị đi trên hay dưới dây chằng bẹn.

Hình 1.4. Tam giác bẹn.
Nguồn: Netter F. H. 2010 [80].
- Hố trên bàng quang: nằm giữa nếp rốn chính giữa và nếp rốn trong.
Thành bụng ở đây chắc chắn, vì có cơ và bao cơ thẳng bụng che chở, nên rất
hiếm khi xảy ra thoát vị.
1.1.3. Thần kinh và mạch máu vùng bẹn
* Phân bố thần kinh vùng bẹn:
Những nhánh thần kinh vận động và cảm giác của cân cơ và da thuộc
vùng bẹn chủ yếu xuất phát từ 2 dây thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị, vốn bắt
nguồn từ rễ thần kinh thắt lưng 1, 2 và ngực 12. Thừng tinh và tinh hoàn thì


9

được phân bố những nhánh cảm giác và giao cảm bắt nguồn từ các rễ ngực
10, ngực 11, ngực 12, thắt lưng 1.
- Hai dây thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị đi xuyên qua cơ ngang
bụng, ở vùng hông trên mào chậu, rồi chen giữa cơ này và cơ chéo trong để
đến mé trong của gai chậu trước trên. Tại đây, chúng lại xuyên tiếp qua cơ
chéo trong để chen giữa cơ này và cơ chéo ngoài và đi vào vùng bẹn.
- Thần kinh chậu hạ vị chia ra nhánh chậu và hạ vị:
+ Nhánh chậu, tách ra ngay sau khi xuyên qua cơ ngang bụng, đi đến

vùng mông.
+ Nhánh hạ vị đi hướng ra trước, xuống dưới, và phân bố các nhánh
vận động cơ thành bụng dọc đường đi. Sau khi xuyên qua cơ chéo trong, nó
tiếp tục hướng vào trong và chia nhánh đến da vùng trên xương mu. Nhánh
này dễ bị phạm khi khâu tạo hình thành bụng kinh điển.
- Thần kinh chậu bẹn vào vùng bẹn ở vị trí khoảng 2 cm trên và trong
gai chậu trước trên, rồi đi vào ống bẹn nằm trước thừng tinh,đến lỗ bẹn nông,
nó cho ra những nhánh cảm giác đến da vùng mu, môi lớn và da vùng trên
bìu. Trên đường đi, nó cũng cho ra những nhánh vận động đến cơ thành bụng.
Thần kinh này có thể bị phạm khi xẻ cân chéo ngoài để bộc lộ vùng bẹn.


10

Hình 1.5. Thần kinh vùng bẹn.
Nguồn: Netter F. H. 2010 [80].
- Thần kinh sinh dục đùi, xuất phát từ thắt lưng 2- thắt lưng 3, chạy
vòng từ sau ra trước trong khoang tiền PM để đến lỗ bẹn sâu. Tại đây, nó chia
ra 2 nhánh:
- Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang ở phía lỗ bẹn sâu để đi vào ống
bẹn nhập và đi cùng với thừng tinh đến lỗ bẹn nông, tại đây, nó cho nhánh
cảm giác đến da bìu, đùi và nhánh vận động đến cơ bìu.
- Nhánh đùi đi theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi và những sợi tận
cùng của nó xuyên qua cân đùi đến da vùng trước trên của đùi. Nhánh đùi có
thể bị phạm khi mổ thoát vị qua ngả sau hay mổ nội soi.
* Phân bố mạch máu vùng bẹn:
- Các mạch máu nông vùng bẹn:
Lớp da và dưới da vùng bẹn được cung cấp máu bởi 3 động mạch là:
động mạch mũ chậu nông, thượng vị nông và thẹn ngoài nông. Cả 3 động
mạch này đều xuất phát từ động mạch đùi, và là những nhánh có thể cắt và

11

thắt mà không sợ gây thiếu máu. Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch
và cùng đổ vào tĩnh mạch đùi.
- Các mạch máu của lớp sâu vùng bẹn:
+ Động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu, dưới
dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung. Nó cho những
nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu, và 2 nhánh phụ là động mạch thượng vị dưới và
động mạch mũ chậu sâu. Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và hơi lệch ra
sau so với động mạch chậu ngoài.
+ Động mạch thượng vị dưới cho ra 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánh
động mạch tinh ngoài và nhánh mu rồi tiếp tục chạy hướng lên trên trong
khoang tiền PM. Động mạch thượng vị dưới có 2 tĩnh mạch cùng tên đi kèm 2
bên, 2 tĩnh mạch này hợp nhất lại khi đến gần bao đùi để nhập vào tĩnh mạch
chậu. Động mạch tinh ngoài, xuất phát từ động mạch thượng vị dưới ở ngoài
lỗ bẹn sâu, xuyên qua mạc ngang rồi đi vào thừng tinh.
Nhánh mu là một nhánh nhỏ, xuất phát gần nguyên ủy của động mạch
thượng vị dưới, đi xuống trước dải chậu mu chạy ngang qua dây chằng
Cooper xuống dưới để nối với động mạch bịt. Nhánh mu thường có những
tĩnh mạch tương đối lớn đi kèm theo, những tĩnh mạch này dễ bị tổn thương
gây chảy máu khi mổ TVB trực tiếp và thoát vị đùi.


12

Hình 1.6. Mạch máu vùng bẹn.
Nguồn: Netter F. H. 2010 [80].
+ Động mạch mũ chậu sâu cũng xuất phát từ động mạch mũ chậu

ngoài, nhưng sớm xuyên qua mạc ngang nên không nằm trong khoang tiền
PM, chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gai chậu trước trên để xuyên qua
cơ ngang bụng và cơ chéo trong. Khác với động mạch thượng vị dưới, động
mạch này không bộc lộ trong phẫu thuật TVB, nên không bao giờ bị tổn
thương trong khi mổ.
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH THOÁT VỊ BẸN
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
* Sinh lý học ống bẹn:
Theo Nyhus và Condon, bình thường có 2 cơ chế bảo vệ thành bẹn để
phòng ngừa thoát vị [82]:
- Cơ chế thứ nhất: là tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ
ngang bụng trong lỗ bẹn sâu. Ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng
và dây chằng gian hố, sự dính này làm cho bờ dưới và bờ trong của lỗ bẹn sâu
chắc chắn thêm. Khi co thắt, cơ ngang bụng sẽ kéo dây chằng gian hố lên trên


13

và ra ngoài, trong khi đó cơ chéo bụng trong sẽ kéo bờ trên và bờ ngoài của lỗ
bẹn sâu xuống dưới và vào trong, hậu quả là làm hẹp lỗ bẹn sâu lại.
- Cơ chế thứ hai: là tác dụng màn trập của cơ ngang và chéo trong. bình
thường cung này tạo nên một đường cong lên trên, khi cơ co cung này sẽ hạ
thấp xuống sát với dây chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một màn
chắn che đậy chỗ yếu của tam giác bẹn, ngăn ngừa TVB trực tiếp. Tuy nhiên,
trong trường hợp cung này đóng cao hơn bình thường thì dù cơ ngang bụng co
thắt tốt, màn chắn này cũng không kéo xuống đủ để che kín tam giác bẹn
được, khiến cho TVB trực tiếp có cơ hội xảy ra.
* Sự khiếm khuyết về mặt giải phẫu học thường gặp trong thoát vị vùng
bẹn đùi:
Tạng thoát vị bao giờ cũng nằm trong túi thoát vị, riêng trong TVB trực

tiếp túi này còn được che phủ bởi mạc ngang bị mỏng đi. Trong TVB lớn,
những thớ cân cơ chéo bụng ngoài có thể bị kéo giãn cũng không quan trọng
vì phục hồi thành bụng chủ yếu là ở lớp sâu [11], [12], [35].
- Thoát vị bẹn gián tiếp: Trong TVB gián tiếp, khiếm khuyết cơ bản là
sự tồn tại của ống phúc tinh mạc, nhưng để cho thoát vị xuất hiện thì phải có
sự suy yếu của các cấu trúc chống đỡ xung quanh lỗ bẹn sâu. Kế đó là sự suy
yếu của cơ ngang và mạc ngang sẽ quyết định kích thước của lỗ bẹn sâu và độ
chắc của bờ lỗ bẹn sâu. Khi khối thoát vị còn nhỏ, nó chỉ làm giãn rộng lỗ bẹn
sâu, nhưng khi khối thoát vị lớn lên thì nó sẽ ảnh hưởng đến thành sau ống
bẹn, làm dạt động mạch thượng vị dưới vào trong và choán chỗ của hố bẹn
trong. Khi đó, khối thoát vị càng lúc càng theo lộ trình “ trực tiếp” hơn, khiến
lỗ bẹn sâu bị toác rộng gần về phía trong. Khi đó, 2 lỗ bẹn sâu và nông gần
như thẳng hàng theo hướng từ sau ra trước chứ không hoàn toàn theo hướng
trước nữa.


14

- Thoát vị bẹn trực tiếp: Trong TVB trực tiếp, khiếm khuyết cơ bản là
sự suy yếu của cân cơ ngang và mạc ngang tại hố bẹn trong, trong khi đó tác
dụng màn chập của cung cân cơ ngang không đủ bổ khuyết cho chỗ yếu này.
Ngoài ra, còn có tác động của các yếu tố thuận lợi là sự tăng áp lực trong ổ
bụng như ho nhiều, táo bón hay đái khó [11], [12], [35]. Sự suy yếu của của
thành sau hố bẹn trong phụ thuộc vào:
+ Cung cân cơ ngang bụng có thể ở vị trí khá cao so với ngành trên
xương mu, làm cho chỗ yếu vốn có này càng thêm rộng
+ Chỗ bám tận của cân cơ ngang bụng tại xương mu có thể chỉ giới hạn
trong một vùng hẹp cạnh gân cơ thẳng, hoặc phát triển rộng ra ngoài dọc theo
nghành trên xương mu một đoạn 2- 3 cm.
+ Dải chậu mu có thể là một dải cân chắc và chỗ bám của nó vào đường

lược có thể rất rộng hoặc rất nhỏ.
Khi PM và mạc ngang bị dồn ra vùng yếu của thành sau ống bẹn, túi
thoát vị trực tiếp này sẽ ngày một lớn cho đến khi nó chạm vào cấu trúc chắc
như bờ ngoài cơ thẳng bụng hoặc liềm bẹn, dải chậu mu hoặc dây chằng
Cooper, các cấu trúc xung quanh lỗ bẹn sâu và cân cơ ngang bụng.
Việc phục hồi trong TVB trực tiếp là phải tăng cường chống đỡ của
thành sau ống bẹn bằng cách khâu cung cơ ngang vào dây chằng Cooper hay
dải chậu mu.
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của thoát vị bẹn
* Thoát vị bẹn gián tiếp:
Thường do tồn tại ống phúc tinh mạc, ống này chui qua lỗ bẹn sâu đi
chung với thừng tinh và đi xuống bìu. Tại lỗ bẹn sâu, ống phúc tinh mạc nằm
phía trước ngoài thừng tinh. Tại đây lớp mỡ tiền PM thường chạy theo túi
thoát vị tạo nên những u mỡ (lipoma) nhưng thật ra không phải là u [11].


15

Khi ống phúc tinh mạc không bị bít lại thì tinh hoàn nằm trong túi thoát
vị, loại này gặp ở trẻ em nhưng hiếm gặp ở người lớn. Các cơ quan sau PM
như manh tràng, đại tràng xích ma, niệu quản... có thể trượt vào túi thoát vị
gọi là thoát vị trượt [11], [23].
* Thoát vị bẹn trực tiếp:
Khối thoát vị hình thành từ thành sau ống bẹn (qua tam giác
Hessselbach). Thoát vị bẹn trực tiếp chạy theo chiều trước sau, thường lan tỏa
theo ống bẹn, không bao giờ qua lỗ bẹn nông xuống bìu. Có một loại thoát vị
trực tiếp mà khi đó thành phần thoát vị chạy bên ngoài bó mạch thượng vị
dưới, không chạy trong thừng tinh mà phát triển giữa các lớp cân cơ thành
bụng trước, được gọi là thoát vị kẽ. Trong túi trực tiếp hay thấy thành phần
trượt là bàng quang [11], [23].

1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI THOÁT VỊ BẸN
1.3.1. Nguyên nhân thoát vị bẹn
* Nguyên nhân bẩm sinh:
Đây là một loại thoát vị thường gặp ở trẻ em, do sự tồn tại ống phúc
tinh mạc sau khi sinh. Bình thường ống phúc tinh mạc sẽ được bít lại từ lỗ bẹn
sâu tới tinh hoàn sau khi tinh hoàn đã nằm dưới bìu. Phần xa bọc lấy tinh hoàn
trở thành tinh mạc, phần trên biến thành dây xơ.
Thực tế trên lâm sàng cho thấy có một tỷ lệ khá cao sự thông thương
của ống phúc tinh mạc ở những trẻ bình thường nhiều tháng sau khi sinh. Tại
khoa phẫu thuật Nhi – Bệnh viện Nhi Đồng I Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ
tồn tại ống phúc tinh mạc là 0,8 – 4,4%, ở trẻ sinh non tỷ lệ này có thể lên tới
30% tùy theo tuổi thai. Cloquet (1817) nhận thấy ống phúc tinh mạc không
thường xuyên được bít lại sau khi sinh. Khi phẫu tích trên xác ông nhận thấy ở
nhóm những người đàn ông trưởng thành có 15 – 30% còn tồn tại ống phúc
tinh mạc nhưng không có biểu hiện bệnh lý thoát vị trên lâm sàng.


16

* Nguyên nhân mắc phải:
Ngày nay, người ta đã chứng minh được có nhiều nguyên nhân gây nên
TVB trực tiếp hoặc gián tiếp. Bất cứ tình huống nào làm gia tăng áp lực trong
xoang bụng hoặc làm yếu thành bụng đều có thể gây ra TVB [11], [12].
* Các nguyên nhân làm tăng áp lực trong xoang bụng như: Cổ trướng,
mang thai, khối u lớn trong ổ bụng, hoạt động thể lực thường xuyên, ho mãn
tính (viêm phế quản mãn tính), rặn tiểu (do phì đại tuyến tiền liệt), táo bón
kinh niên.
* Các yếu tố làm yếu cơ thành bụng: suy dinh dưỡng sinh đẻ nhiều,
chấn thương thành bụng, mô thành bụng lão hóa ở người cao tuổi.
1.3.2. Phân loại thoát vị bẹn

Đã từ rất lâu, các nhà ngoại khoa đã phân loại thoát vị vùng bẹn thành 3
loại: gián tiếp, trực tiếp, và thoát vị đùi.
- Phân loại của Heister (1724), tác giả đã phân loại TVB thành hai loại:
trực tiếp và gián tiếp, nhưng vào năm 1940, Astley Cooper mới thật sự là
người mô tả cặn kẽ hai loại thoát vị này.
Năm 184, Hesselbach mô tả tam giác bẹn và tam giác Scarpa đặt ra
danh từ thoát vị trượt (sliding hernis).
- Russell (1902) phân chia thoát vị làm 3 loại: chấn thương, bẩm sinh
và thoát vị dạng túi.
- Tác giả Harkins (1959) đã phân chia TVB thành 4 loại:
+ Loại 1: thoát vị gián tiếp ở trẻ em (do tồn tại ống phúc tinh mạc)
+ Loại 2: thoát vị gián tiếp giản đơn
+ Loại 3: (gián tiếp và trực tiếp) thoát vị gián tiếp lớn, thoát vị ở người
còn trẻ hoặc thoát vị ở người già với mô vùng bẹn còn chắc chắn.
+ Loại 4: thoát vị đùi, thoát vị tái phát và các loại khác.
- Phân loại thoát vị của Casten (1967)


17

Dựa vào 824 trường hợp do chính tác giả mổ, tác giả đã phân TVB
thành 3 loại:
+ Loại 1: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường, hay gặp ở trẻ em.
+ Loại 2: TVB gián tiếp, thoát vị trượt, lỗ bẹn sâu rộng.
+ Loại 3: TVB trực tiếp, thoát vị đùi.
- Phân loại TVB của McVay (1970)
Dựa vào 1211 trường hợp thoát vị được mổ theo phương pháp của
mình, tác giả và cộng sự đã phân chia thoát vị làm 4 loại:
+ Loại 1: thoát vị gián tiếp nhỏ.
+ Loại 2: thoát vị gián tiếp vừa.

+ Loại 3: thoát vị gián tiếp lớn và thoát vị trực tiếp.
+ Loại 4: thoát vị đùi.
- Phân loại của Gilbert (1986)
Dựa vào 2902 BN do chính tác giả mổ dưới gây tê tại chỗ hoặc gây tê
ngoài màng cứng từ 1975 – 1986, ông đã đề nghị chia TVB đùi thành 5 loại
như sau:
+ Loại 1: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu không giãn, sàn bẹn còn tốt, đẩy túi
thoát vị vào, khi ho túi thoát vị không trở lại.
+ Loại 2: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu dãn < 4 cm, đẩy túi thoát vị vào,
khi ho túi thoát vị ra trở lại.
+ Loại 3: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu > 4 cm, đẩy túi thoát vị vào, túi ra
lại ngay khi buông tay.
+ Loại 4: TVB trực tiếp chiếm toàn bộ sàn bẹn.
+ Loại 5: TVB trực tiếp dạng túi thừa nguyên phát.
- Phân loại TVB theo Nyhus.
Nyhus là phẫu thuật viên chủ trương phẫu thuật điều trị TVB theo ngả
sau (ngả trước PM), và phân loại thoát vị như sau:


18

+ Loại I: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu tốt, sàn bẹn bình thường.
+ Loại II: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn tốt.
+ Loại III chia làm 3 loại nhỏ: IIIa (thoát vị trực tiếp), IIIb (thoát vị gián
tiếp lỗ bẹn sâu rộng hỏng sàn bẹn, thoát vị hỗn hợp), IIIc (thoát vị đùi).
+ Loại IV: mọi loại thoát vị tái phát.
- Gần đây vào năm 2002, trong hội nghị về phẫu thuật TVB của hội
Ngoại khoa Đức tại Magdeburg đã thống nhất chia thoát vị vùng bẹn thành 5
loại chủ yếu bao gồm: (1) thoát vị gián tiếp, (2) thoát vị trực tiếp, (3) thoát vị
phối hợp, (4) thoát vị đùi, (5) thoát vị tái phát.

1.4. CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ BẸN
1.4.1. Khám lâm sàng
- Tư thế đứng: quan sát vùng bẹn khi yêu cầu BN ho, rặn.
+ Đối với TVB trực tiếp: hình thể khối phồng của TVB trực tiếp là một
khối hình tròn ở phía trong sát với bờ ngoài cơ thẳng to, trên xương mu. Khối
này nhô ra vuông góc với thành bụng, xuất hiện và mất nhanh theo chiều
trước sau, không bao giờ xuống bìu. Khám tay qua lỗ bẹn sâu có thể sờ thấy
khoảng trống của cân ngang bụng- vị trí tam giác Hesselbach [5], [8].
+ Đối với TVB gián tiếp: khối phồng thuôn dài hình trái lê, nằm chếch
từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới hơi song song với dây chằng bẹn, xuất
hiện và mất đi từ từ theo hướng nếp bẹn bìu. Sờ nắn túi thoát vị có thể nghe
thấy tiếng kêu óc ách của ruột. Dùng tay dồn nắn khối thoát vị nhỏ hoặc mất
đi, buông tay ra và yêu cầu BN rặn khối phồng xuất hiện trở lại theo hướng từ
trên xuống dưới bìu. Khi túi thoát vị đã vào trong ổ bụng, dùng tay chẹn lỗ
bẹn sâu bảo BN ho thoát vị gián tiếp không xuất hiện, thoát vị trực tiếp xuất
hiện ngay, phồng ra trước [5], [63], [68], [77].
- Ở tư thế nằm: dồn đẩy tạng thoát vị vào trong ổ bụng dễ dàng hơn, do
đó khám kiểm tra đánh giá kích thước lỗ bẹn sâu và lỗ khuyết ở cân ngang


19

bụng cũng dễ dàng hơn. Tuy nhiên, những dấu hiệu này không phải lúc nào
cũng rõ ràng, ở những thoát vị gián tiếp lớn, túi thoát vị làm rộng lỗ bẹn trong
và phá hủy cả cân ngang bụng, thì nó cũng tương tự TVB trực tiếp [77], [90],
[92].
1.4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Thoát vị đùi: cần xem xét kỹ bờ dưới cân cơ chéo lớn, khối phồng
xuất hiện ở bờ dưới cân cơ chéo lớn (dưới dây chằng bẹn) là thoát vị đùi.
- Tràn dịch màng tinh hoàn: không bấu được mào tinh hoàn, không xác

định rõ được tinh hoàn.
- Tinh hoàn lạc chỗ: tinh hoàn nằm trong ống bẹn nhầm tưởng là khối
thoát vị. Dưới bìu không có tinh hoàn, chỉ thấy tinh hoàn bên đối diện.
- Giãn tĩnh mạch thừng tinh: nghiệm pháp Curling (+), sờ khối phồng
thấy rõ tĩnh mạch giãn như búi giun, đau tức dọc thừng tinh.
- U nang nước thừng tinh: khối u tròn nhẵn nằm trên đường đi của
thừng tinh, sờ nắn không đau, không thay đổi vị trí.
- Hạch viêm vùng bẹn: khối sưng, nóng, đỏ, đau vùng bẹn. Thường
xuất hiện khi có ổ viêm nhiễm vùng bẹn, đùi.
- Áp xe cơ thắt lưng chậu.
- Áp xe các tạng khác trong ổ bụng chảy xuống bẹn.
1.5. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ
BẸN
Từ 1500 năm trước Công Nguyên, TVB đã được ghi nhận như một chỗ
phồng lên ở vùng bẹn bởi những người Ai Cập cổ đại. Điều trị TVB chủ yếu
sử dụng một dải băng treo để cố định khối thoát vị vừa đủ chặt. Vào những
năm đầu của thế kỷ thứ I sau công nguyên, Celsus đã mô tả một loại phẫu
thuật và đã trở nên phổ biến ở vùng Greco – Roma: Thông qua một đường


20

rạch ở cổ bìu, túi thoát vị được phẫu tích ra khỏi thừng tinh và giải phóng cho
tới tận lỗ bẹn sâu [34].
Năm 1363, Guy de Chauliac đã phân biệt hai loại thoát vị khác nhau là
TVB và thoát vị đùi, và miêu tả kỹ thuật làm hạn chế thoát vị nghẽn bằng
cách cho nằm đầu thấp
Năm 1556, Franco mở lỗ bẹn sâu cắt cổ túi thoát vị giải phóng thoát vị
nghẹt và đóng lại chỗ khuyết hổng bằng những mối chỉ khâu rời.
Năm 1559, Casper Stromayr giới thiệu cuốn sách về thoát vị, trong đó

ông đã phân biệt được TVB gián tiếp và TVB trực tiếp, và cho rằng, tinh hoàn
không cần thiết phải cắt bỏ trong quá trình phẫu thuật như trước đây. Những
thông tin ít ỏi đó được ghi nhận trong y văn cho tới tận thế kỷ 18.
Đầu thế kỷ 19, giải phẫu vùng bẹn đã được mô tả một cách tỷ mỷ chính
xác. Bình minh của ngoại khoa hiện đại bắt đầu từ năm 1865 khi Joseph Lister
giới thiệu chất kháng khuẩn bằng cách phun khí phenol.
Năm 1871, Mercy một phẫu thuật viên người Mỹ, là học trò của Lister
đã giới thiệu kỹ thuật chống nhiễm khuẩn trong điều trị TVB, ông cũng là
người đầu tiên nhận biết tầm quan trọng của cân ngang bụng và đóng lại lỗ
bẹn sâu trong điều trị TVB. Cùng năm đó tác giả thông báo đã dùng chỉ catgut
đóng lỗ bẹn sâu cho hai BN được mổ TVB sau hơn một năm theo dõi [34].
Năm 1881, Lucas thông báo một BN được mổ TVB, trong đó cân của
cơ chéo bụng ngoài được mở, để bộc lộ ra ống bẹn cho phép phẫu tích và cột
cổ túi thoát vị ở lỗ bẹn sâu. Bằng phương pháp này nhiều trung tâm phẫu thuật
lớn ở Anh và Bắc Mỹ đã thông báo tỷ lệ tử vong là 7% và tỷ lệ tái phát sau
một năm là 30- 40%.
Năm 1954, Mikkelsen và Berne ở Los Angeles tường trình một loạt các
BN được mổ TVB đùi qua ngả trước PM theo đường giữa dưới rốn.


21

Mikkelsen cho rằng đường mổ dưới rốn có nhiều lợi điểm vì trường mổ rộng,
và qua đó có thể mổ thoát vị hai bên [34].
Năm 1959, Nyhus và Stoppa đã thông báo kết quả mổ 50 trường hợp
TVB qua ngả trước PM theo đường ngang cho từng bên, cho mọi loại TVB và
đùi với tỷ lệ tái phát 2%. Năm 1962, River triển khai kỹ thuật này tại Pháp và
đến năm 1978 đã báo cáo kết quả với 104 trường hợp được phẫu thuật [34].
1.5.1. Phương pháp Bassini
Edoardo Bassini là một phẫu thuật viên người Ý. Phương pháp này

được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1884 và báo cáo vào năm 1887. Cũng
giống như các phương pháp mổ điều trị TVB sử dụng mô tự thân, phương
pháp Bassini được thực hiện lần lượt qua các bước sau [1], [4], [36].
- Đường rạch da: là phân giác của cung đùi và bờ ngoài cơ thẳng to.
- Phẫu tích ống bẹn, nhận diện, bộc lộ và di động thừng tinh.
- Rạch mạc ngang từ củ mu tới lỗ bẹn sâu: đây là phương pháp quan
trọng để sửa chữa thành bẹn sau theo đúng phương pháp Bassini. Nó cũng cho
phép bộc lộ và cột túi thoát vị cao hơn.
- Tách và cắt cơ bìu để bộc lộ, giải phóng túi thoát vị ra khỏi thừng tinh,
khâu và cắt cổ bao thoát vị tại mức lỗ bẹn sâu.
- Sửa chữa lỗ cơ lược, chuyển vị trí thừng tinh và đóng lại ống bẹn.
1.5.2. Phương pháp McVay – Lotheissen
Năm 1897, Lotheissen lần đầu tiên dùng dây chằng Cooper khâu với
gân kết hợp để điều trị một trường hợp thoát vị đùi tái phát [34]. Năm 1942,
McVay dựa trên khảo sát về cơ thể học vùng bẹn, kết luận rằng: Cơ ngang
bụng phải được khâu vào dây chằng Cooper, vốn là vị trí bám bình thường
của mạc ngang chứ không phải khâu vào dây chằng bẹn.
- Phục hồi thành bẹn sau bằng cách khâu cung cơ ngang bụng vào dây
chằng Cooper. Bắt đầu từ củ mu bằng các mối khâu rời chỉ silk số 1 hoặc số 0,


22

khâu dọc theo dây chằng Cooper tới sát bờ trong của bao mạch đùi, mũi khâu
ngoài cùng được gọi là mùi khâu chuyển, vì đường khâu từ đây sẽ chuyển từ
dây chằng Cooper sang lá trước bao mạch đùi. Đường khâu tiếp tục thêm ra
phía ngoài bằng khâu mạc ngang vào lá trước bao mạch đùi, và như thế đường
khâu sẽ đẩy thừng tinh ra phía mép ngoài của sàn bẹn. Lưu ý khi khâu vào bao
mạch đùi tránh làm thương tổn tĩnh mạch đùi.
- Kiểm tra độ khít của lỗ bẹn sâu mới đươc tạo hình tốt nhất chỉ để vừa

đủ lọt đầu kìm Kelly hay kìm mang kim.
1.5.3. Phương pháp Shouldice
Phẫu thuật Shouldice lần đầu tiên được E. Shouldice và cộng sự thực
hiện vào năm 1950 tại bệnh viện Shouldice ở Toronto Canada. Kỹ thuật gồm
hai giai đoạn bóc tách và tái tạo [9], [21], [22], [65].
+ Phần bóc tách: giống như phương pháp Bassini.
+ Phần tái tạo: gồm 4 lớp bằng hai mũi khâu vắt liên tục.
* Lớp 1: Đầu tiên bắt đầu từ củ mu, mép của lá dưới được khâu với gốc
của vạt trên ở mặt sau, lấy cả gân kết hợp và cơ ngang bụng rồi cột lại. Mũi
khâu vắt liên tục và tận cùng ở lỗ bẹn sâu, vẫn nối bìa vạt dưới vào gốc vạt
trên của mạc ngang.
* Lớp 2: Tiếp theo, tại lỗ bẹn sâu, mũi khâu bắt đầu lộn lại đi về phía
xương mu, mép của lá trên được khâu vào dây chằng bẹn, mũi khâu cuối được
cột vào đuôi chỉ của lớp 1.
* Lớp 3: Bắt đầu từ bờ trong của lỗ bẹn sâu, nối gân kết hợp với dây
chằng bẹn và mặt trong vạt dưới cân cơ chéo bụng ngoài.
* Lớp 4: Tiếp tục khâu như lớp 3 nhưng mũi khâu đi theo chiều ngược
lại với bình diện nông hơn, mũi khâu chấm dứt và được cột tại bờ trong của lỗ
bẹn sâu. Cuối cùng thừng tinh được đặt lên sàn bẹn mới tái tạo này khâu hai
mép cân cơ chéo lớn lại với nhau phủ lên thừng tinh.


23

1.5.4. Phương pháp mổ mở đặt mảnh ghép nhân tạo của Lichtenstein
Năm 1984, phẫu thuật Tension – free của Lichtenstein lần đầu tiên
được thực hiện. Đến năm 1993, tác giả thông báo rằng: tất cả những thoát vị
trực tiếp và gián tiếp ở người lớn đã được thực hiện theo phương pháp này mà
không cần phải đóng lại lỗ khuyết hổng. Trong hơn 3.000 ca thì chỉ có 4
trường hợp tái phát, mà chủ yếu xảy ra ở giai đoạn đầu khi tác giả chưa có

nhiều kinh nghiệm.
Các phương pháp dùng mô tự thân do phải kéo hai mô, cân từ hai vị trí
vốn xa nhau lại gần để khâu vào với nhau nên tất yếu dẫn đến việc gây căng ở
đường khâu [4], [10], [64].
Sự căng giãn ở đường khâu tạo hình sẽ gây nên:
* BN đau nhiều sau mổ, chậm hồi phục sinh hoạt cá nhân sau mổ, nằm
viện lâu, chậm trở lại lao động bình thường.
* Thiếu máu nuôi ở lớp khâu tạo hình khiến sẹo lành không tốt có thể
dẫn đến thoát vị tái phát.
- Thì phẫu tích và xử lý thoát vị cũng như các phẫu thuật khác.
- Tái tạo thành sau ống bẹn: Thành sau ống bẹn sẽ được gia cố bằng
một mảnh polypropylene rộng từ 4 – 6 cm x 11cm đặt dọc theo chiều ống bẹn
từ ngoài vào trong và cắt dọc đầu ngoài (đuôi) làm 2 vạt sao cho điểm dừng
tương ứng với bờ trong lỗ bẹn sâu. Cần phải cho đầu trong mảnh ghép vươn
đến hoặc phủ lên được dây chằng bẹn và đuôi mảnh ghép có thể nhét gọn
được vào bên dưới lá trên của cân cơ chéo ngoài. Góc dưới trong của mảnh
ghép phải được khâu vào mô mềm trên củ mu bằng chỉ prolene 0/0, và mảnh
ghép phải phủ chồng lên 1- 2cm tại đây. Khâu bờ dưới mảnh ghép vào dây
chằng bẹn bằng mũi chỉ khâu vắt liên tục hoặc mũi rời, bờ trên mảnh ghép
được may vào cân cơ chéo trong ở vị trí sát dưới lá trên của cân cơ chéo


24

ngoài. Khâu 1 – 2 mũi vào đuôi mảnh ghép nơi hai nhánh ôm lấy thừng tinh
sao cho vừa đủ cho thừng tinh đi qua.
- Đặt lại thừng tinh về vị trí tự nhiên của nó.
- Khâu lại hai mép cân cơ chéo ngoài như các phương pháp khác.
Năm 2001, phương pháp Desarda được báo cáo lần đầu tại Ấn độ. Tác
giả muốn phát triển một phương pháp thừa hưởng những ưu điểm của phẫu

thuật Lichtenstein như không căng, ít đau sau mổ, thời gian phục hồi nhanh,
tỷ lệ tái phát thấp với những đặc tính của phẫu thuật sử dụng vật liệu tự thân
như rẻ, ít nhiễm trùng, không gây phản ứng viêm hoặc loại bỏ mảnh ghép,
không gây dị ứng hoặc quá cảm. Tác giả sử dụng đường rạch da tương tự các
phương pháp phục hồi thành bụng bằng mổ mở khác. Cân cơ chéo lớn được
bóc tách rộng rãi về hai phía để sử dụng một phần làm mảnh ghép tự thân.
1.6. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN
Ngay sau khi phẫu thuật cắt túi mật nội soi được công bố bởi Philipe
Mouret vào năm 1987, hàng loạt các phẫu thuật nội soi (PTNS) đã dần thay
thế các phương pháp mổ mở. Năm 1989, Schultz và cộng sự giới thiệu kỹ
thuật đặt nút chặn và đắp mảnh ghép nhân tạo bằng PTNS trên động vật, sau
đó Bogajavalenski thực hiện thành công phẫu thuật này trên người. Tác giả đã
cải tiến kỹ thuật bằng cách khâu lại lỗ bẹn sâu, sau khi đặt một nút chặn bằng
mảnh ghép polyethylene vào lỗ thoát vị.
Năm 1990, Ger và cộng sự lần đầu tiên thực hiện PTNS TVB trên chó
bằng cách dùng clip đóng lỗ thoát vị [59], [60]. Sau đó Fitzgibbons đã đề xuất
phương pháp PTNS đặt mảnh ghép trong PM (Intraperitoneal Onlay Mesh).
Theo cách này, một mảnh ghép bằng polypropylene được đưa vào ổ bụng và
cố định che phủ lỗ cơ lược mà không phẫu tích PM [55].


25

Năm 1991, Arregui và Doin giới thiệu kỹ thuật xuyên vào ổ bụng đặt
mảnh ghép ngoài PM bằng PTNS (Trans Abdominal Preperitoneal - TAPP),
và kỹ thuật này nhanh chóng được chấp nhận [29].
Cũng vào năm 1991, Phillips và Mc.Kernan đã giới thiệu kỹ thuật phục
hồi thành bẹn nội soi hoàn toàn ngoài PM (Total Extra Peritoneal - TEP) [53].
Từ 2009, kỹ thuật nội soi một cổng (single port) cũng đã được áp dụng trong
PTNS điều trị TVB với các phương pháp TAPP và TEP, tuy nhiên chưa được

ứng dụng rộng rãi, phương tiện, dụng cụ còn đắt và hiệu quả điều trị bước đầu
được đánh giá là ngang nhau [69], [74], [81].
Ngày nay, PTNS điều trị TVB được áp dụng khá rộng rãi ở các nước
phát triển, đặc biệt ở các nước Âu và Mỹ [28], [42], [45], [48], [52], [66].
Ở Việt Nam, từ năm 1997, PTNS điều trị TVB đã được triển khai tại
thành phố Hồ Chí Minh, sau đó áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện khác [2], [7],
[16], [18], [19].
Tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108, PTNS điều trị TVB đã được
thực hiện từ năm 2004 và đã mang lại kết quả khả quan cho người bệnh.
Cho tới nay, hầu hết phẫu thuật phục hồi thành bẹn nội soi được thực
hiện bởi hai phương pháp đó là: PTNS qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc
mạc - TAPP và nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc – TEP [27],
[33], [44], [49], [91], [93], [94].
* Phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc (TAPP)
Chỉ định: Phương pháp phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép
ngoài phúc mạc có chỉ định điều trị cho tất cả các loại thoát vị theo Nyhus
1991, kể cả thoát vị nghẹt, thoát vị 2 bên [26], [29], [39], [73], [81].
PTNS qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài PM (TAPP) có các ưu, nhược
điểm như sau [50], [51], [54], [61], [86], [88]:
- Ưu điểm của phương pháp TAPP: