Tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng (Nghiên cứu trường hợp tại Hải Dương và Bình Định)

VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHÂU

TIẾP CẬN CỦA NGƢỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG
(NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TẠI HẢI DƢƠNG VÀ BÌNH ĐỊNH)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ XÃ HỘI HỌC

HÀ NỘI, 2019


VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHÂU

TIẾP CẬN CỦA NGƢỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG
(NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TẠI HẢI DƢƠNG VÀ BÌNH ĐỊNH)

Ngành: Xã hội học
Mã số: 9 31 03 01

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
GS.TS NGUYỄN HỮU MINH

HÀ NỘI, 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các dữ liệu và kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng có ai khác công bố trong bất kỳ công
trình nào.

Tác giả luận án

Nguyễn Thị Minh Châu


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .......................................................................................................................................................1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ .............9
1.1. Xu hướng toàn cầu nhằm tăng cường tiếp cận dịch vụ y tế ...............................................9
1.2. Quan điểm, định hướng chính sách của Việt Nam ............................................................. 13
1.3. Khái quát về hệ thống y tế Việt Nam ...................................................................................... 23
1.4. Tình hình tiếp cận các dịch vụ y tế và khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế...................... 31
1.5 . Các yếu tố ảnh hưởng tới tiếp cận dịch vụ y tế của người dân ..................................... 43
Chƣơng 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN................................................................... 55
2.1. Các khái niệm chính liên quan đến đề tài .............................................................................. 55
2.2. Các tiếp cận lý thuyết .................................................................................................................... 60
2.3. Khung phân tích và giả thuyết nghiên cứu ............................................................................ 66
2.4. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................68
2.5. Mẫu nghiên cứu ............................................................................................................................... 69
2.6. Hệ biến số phân tích và kỹ thuật xử lý số liệu...................................................................... 70
2.7. Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu.................................................................................. 71
2.9. Kết luận Chương 2 ......................................................................................................................... 77

Chƣơng 3: THỰC TRẠNG TIẾP CẬN CÁC DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ TUYẾN CƠ SỞ TẠI BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG ............... 78
3.1. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế ............................................................................................. 78
3.2. Nhu cầu tiếp cận dịch vụ y tế ..................................................................................................... 87
3.4. Thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ....................................... 103
3.4.1. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh...................................................... 103
3.5. Kết luận Chương 3 ....................................................................................................................... 108
Chƣơng 4: CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TIẾP CẬN KHÁM, CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG ...................................... 110
4.1. Ảnh hưởng của yếu tố thể chế chính sách ........................................................................... 110
4.2. Ảnh hưởng từ hệ thống cung ứng dịch vụ ........................................................................... 120
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ .................................................................................. 146
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ ...........................................................151
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................. 152


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Chữ viết đầy đủ

BHXH

Bảo hiểm Xã hội

BHYT

Bảo hiểm Y tế

BV

Bệnh viện

CHXHCN

Cộng hòa Xã hội Chủ nghĩa

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

DVYT

Dịch vụ y tế

HGĐ

Hộ gia đình

KCB

Khám, chữa bệnh

KCB BHYT

Khám, chữa bệnh Bảo hiểm Y tế

OECD

Tổ chức hợp tác và phát triển kinh tế

PKĐKKV

Phòng khám đa khoa khu vực

PVS

Phỏng vấn sâu

TLN

Thảo luận nhóm

TTYT

Trung tâm Y tế

TYT

Trạm y tế

UBND

Ủy ban Nhân dân

YTTN

Y tế tư nhân

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.3. Số cơ sở ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế qua các năm............28
Bảng 1.4. Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các tuyến năm 2010 và 2014 ...............38
Bảng 2.1. Một số thông tin và chỉ số cơ bản của Bình Định và Hải Dương .................74
Bảng 2.2. Một số thông tin chung về hộ gia đình điều tra ..............................................75
Bảng 2.3. Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu ..........................76
Bảng 3.1. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo đặc điểm nhân khẩu học ..................78
Bảng 3.2. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo trình độ học vấn ..............................80
Bảng 3.3. Nguồn cung cấp thông tin về bảo hiểm y tế ...................................................83
Bảng 3.4. Tình hình bệnh/ ốm của người dân tại địa bàn nghiên cứu ...........................87
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh/ ốm theo giới tính, tuổi, tình trạng bảo hiểm y tế ........................88
Bảng 3.6. Tỷ lệ sử dụng dịch vụ theo khu vực sống và mức độ bệnh/ ốm ....................92
Bảng 3.7. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh .....................................104
Bảng 3.8. Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ....................................................................104
Bảng 3.9. Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo nhóm tuổi............................ ..............105
Bảng 3.10. Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh/ ốm ...........................105
Bảng 3.11. Khám, chữa bệnh BHYT theo loại thẻ và nơi đăng ký khám, chữa bệnh
ban đầu ..............................................................................................................................106
Bảng 3.12. Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo nơi cung ứng dịch vụ .....................106
Bảng 3.13. Tỷ lệ hài lòng với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế .......................107
Bảng 4.1. Đánh giá nguồn nhân lực các bệnh viện tại các địa bàn điều tra.................122
Bảng 4.2. Đánh giá cơ sở hạ tầng, trang thiết bị các bệnh viện huyện ........................124
Bảng 4.3. Năng lực cung ứng dịch vụ y tế của các bệnh viện huyện...........................126
Bảng 4.4. Hướng về người bệnh - Đánh giá chất lượng phục vụ của bệnh viện 2014..129
Bảng 4.5. Đánh giá tổng thể chất lượng bệnh viện các bệnhviện tại địa bàn nghiên cứu.130

Bảng 4.6. Các yếu tố tác động tới việc tham gia BHYT của người dân trên 18 tuổi ...138
Bảng 4.7. Các yếu tố tác động tới việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám,
chữa bệnh ................................................................................................... 140


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.3. Hệ thống cung ứng dịch vụ ở Việt Nam ..................................................24
Hình 1.4. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tại Việt Nam qua các năm .........................34
Hình 1.5. Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu theo cơ sở khám, chữa bệnh ..........37
Hình 1.6. Số người tham gia bảo hiểm y tế và số lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm
y tế 2010 – 2015 .........................................................................................................37
Hình 1.7. Phân bố lý do đến cơ sở y tế của bệnh nhân bảo hiểm y tế ....................40
Hình 2.1. Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của Andersen ...........................................63
Hình 2.2. Khung đánh giá tiếp cận dịch vụ y tế của Peters và cộng sự..................65
Hình 2.3. Khung phân tích của luận án ...................................................................66
Hình 3.1.Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo nghề nghiệp ................................80
Hình 3.2. Mô hình hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế của hộ gia đình .........................89
Hình 3.3. Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh/ ốm ...............................93
Hình 3.4. Sử dụng dịch vụ y tế theo lần tiếp xúc với cơ sơ y tế trong cùng lần
bệnh/ ốm .....................................................................................................................94
Hình 3.5. Lý do không khám, chữa bệnh mà chỉ mua thuốc ..................................95
Hình 3.6. Lý do khám, chữa bệnh tại phòng khám tư nhân ...................................96
Hình 3.7. Lý do chọn khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã .........................................96
Hình 3.8. Lý do chọn khám, chữa bệnh tại bệnh viện huyện.................................97
Hình 3.9. Sử dụng dịch vụ y tế theo tình trạng bảo hiểm y tế.................................98
Hình 3.10. Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm có bảo hiểm y tế ở Bình
Định ............................................................................................................................98
Hình 3.11 . Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm không có bảo hiểm y tế ở
Bình Định ...................................................................................................................99
Hình 3.12. Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm có bảo hiểm y tế ở Hải

Dương .......................................................................................................................100
Hình 3.13. Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm không có bảo hiểm y tế ở
Hải Dương ................................................................................................................101
Hình 3.14. Lý do người dân hài lòng khi khám,chữa bệnh bảo hiểm y tế .............98


MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Sức khỏe là yếu tố nền tảng đồng thời cũng là mục tiêu hướng tới trong quá
trình phát triển kinh tế xã hội của mỗi quốc gia. Tiếp cận các dịch vụ y tế thiết yếu
là quyền cơ bản của con người (Tuyên bố Alma Ata, 1978). Điều này không phải
lúc nào và ở đâu cũng được bảo đảm. Thế giới đã luôn phải chứng kiến sự khác biệt
trong chăm sóc sức khỏe giữa các quốc gia có điều kiện phát triển kinh tế xã hội
khác nhau, giữa các khu vực có điều kiện địa lý, tự nhiên và sinh thái khác nhau,
giữa các cộng đồng có những tập tục và truyền thống văn hóa khác nhau, giữa các
nhóm người thuộc những tầng lớp và địa vị xã hội khác nhau và ngay cả giữa các cá
nhân có những đặc điểm nhân khẩu học, quan niệm, nhận thức và hiểu biết về sức
khỏe khác nhau. Tuy nhiên, có một điểm chung là dù ở đâu người nghèo và các
nhóm yếu thế cũng luôn là đối tượng dễ bị thiệt thòi nhất trong tiếp cận các dịch vụ
y tế. Đầu tư cho chăm sóc sức khỏe ở các nước kém phát triển, có nguồn lực hạn
chế, luôn bị xếp hàng thứ yếu giữa muôn vàn ưu tiên đầu tư cấp bách khác của quốc
gia. Bất công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế giữa các vùng miền, các cộng đồng và
nhóm dân cư luôn là vấn đề rất được quan tâm bởi có thể tiềm ẩn những mối đe dọa
đến sự ổn định và phát triển của xã hội.
Vì an sinh xã hội và sự phồn vinh của quốc gia, chính phủ các nước có chung
thách thức là tìm ra những phương thức hữu hiệu để bảo đảm chăm sóc sức khỏe
cho mọi người dân và bảo vệ họ tránh khỏi chi tiêu quá nhiều cho y tế dẫn đến đói
nghèo hay những thiệt hại về sức khỏe vì không được sử dụng dịch vụ y tế khi cần.
Nghiên cứu trong nước và quốc tế cho thấy các yếu tố thể chế chính sách, năng lực
của hệ thống cung ứng dịch vụ và bản thân người sử dụng dịch vụ có thể là những

yếu tố cản trở hoặc tạo thuận lợi cho việc tiếp cận dịch vụ y tế. Các nghiên cứu
cũng cho thấy xu hướng chung trên thế giới là các quốc gia tùy theo hoàn cảnh kinh
tế xã hội và đặc thù riêng của mình đều thúc đẩy tiếp cận hoặc tìm cách tháo gỡ các
rào cản tiếp cận dịch vụ y tế thông qua việc áp dụng những chính sách như chăm
sóc sức khỏe ban đầu, tăng cường năng lực của hệ thống cung ứng dịch vụ chú

1


trọng tới việc cung ứng dịch vụ y tế thiết yếu ngay tại cộng đồng, thực hiện bảo
hiểm y tế và bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân nhằm tạo thuận lợi và tăng cường
tiếp cận dịch vụ y tế của người dân. Việt Nam không nằm ngoài xu hướng chung
của thời đại với nỗ lực không ngừng nhằm cải thiện chất lượng và tính hiệu quả của
hệ thống cung ứng dịch vụ song hành vởi đổi mới hệ thống tài chính y tế, triển khai
bảo hiểm y tế rộng khắp hướng tới mục tiêu bao phủ y tế toàn dân để đảm bảo mọi
người dân đều có quyền được tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản khi có nhu cầu.
Trong nỗ lực chung này, giới nghiên cứu có rất nhiều đóng góp giúp cung
cấp bằng chứng cho quá trình hoạch định chính sách. Nhiều hướng nghiên cứu được
triển khai với các cách tiếp cận đa dạng từ góc độ nghiên cứu phân tích và hoạch
định chính sách, các nghiên cứu về hệ thống y tế, các nghiên cứu về hành vi tìm
kiếm dịch vụ y tế và mô hình sử dụng dịch vụ y tế, tài chính và phương thức chi trả
dịch vụ hoặc các nghiên cứu kết hợp cả từ góc độ cung và cầu, v.v... nhằm làm tăng
khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế cho người dân nói chung và các nhóm
dân cư đặc thù nói riêng.
Song các nghiên cứu chưa bao giờ là đủ bởi vai trò quan trọng của sức khỏe
và chăm sóc sức khỏe đối với cuộc sống của con người và xã hội, bởi sự phát triển
liên tục của cuộc sống qua các giai đoạn phát triển kinh tế xã hội khác nhau với
những biến đổi về cơ cấu dân số, mô hình bệnh tật, đặc thù vùng miền và những
tương tác qua lại giữa con người với môi trường sống, cũng như những kỳ vọng
ngày càng nhiều của người dân vào công bằng trong chăm sóc sức khỏe và tiếp cận

dịch vụ y tế có chất lượng.
Đối với các nghiên cứu tại Việt Nam, trong thời gian gần đây chưa có nhiều
nghiên cứu đánh giá một cách tổng hợp tiếp cận của người dân với khám, chữa bệnh
bảo hiểm y tế trong bối cảnh có nhiều chính sách mới về vấn đề này. Vai trò của các
yếu tố về gia đình, cá nhân cũng như yếu tố dịch vụ đối với việc tiếp cận của người
dân cần được xem xét trong mối liên hệ tổng thể. Mặt khác, nghiên cứu mức độ tiếp
cận và sử dụng dịch vụ y tế của một cộng đồng là chủ đề được các nhà hoạch định
chính sách rất quan tâm bởi khi chuyển đổi từ hệ thống kinh tế kế hoạch tập trung

2


sang cơ chế thị trường đã kéo theo sự thay đổi sâu sắc về hệ thống y tế mà đặc trưng
là từ chỗ không có hoặc chỉ có một lựa chọn sang nhiều lựa chọn, trong khi nhà
nước vẫn tiếp tục đầu tư cho y tế công. Vì vậy để sử dụng nguồn lực một cách có
hiệu quả, giữ vững ưu thế trong cung cấp dịch vụ cho các đối tượng có nhu cầu
khác nhau, nhất là nhóm người nghèo và đối tượng yếu thế, các cơ sở y tế phải thích
nghi với tình hình mới. Để thích nghi được cần phải biết làm cho “khách hàng”
chấp nhận cơ sở và dịch vụ của mình, biết được khi ốm đau họ đi đâu, tiếp cận và
sử dụng dịch vụ y tế nào và lý do tại sao.
Với những lý do nêu trên, luận án tiến sĩ xã hội học ''Tiếp cận của người
dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh
hưởng (nghiên cứu trường hợp tại Hải Dương và Bình Định)'' được thực hiện
nhằm trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau:
 Mức độ tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại
tuyến cơ sở trên địa bàn nghiên cứu như thế nào?
 Các yếu tố về thể chế chính sách, cung ứng dịch vụ và đặc điểm người sử
dụng dịch vụ ảnh hưởng như thế nào tới việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo
hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở?
2. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu

2.1. Mục đích
Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu mức độ tiếp cận của người dân với các dịch vụ
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến cơ sở, phân tích các yếu tố liên quan từ
góc độ chính sách, cơ sở cung ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ để từ đó đưa
ra những gợi ý chính sách nhằm tăng cường mức độ tiếp cận dịch vụ khám, chữa
bệnh bảo hiểm y tế tại địa bàn nghiên cứu nói riêng và cho tuyến cơ sở nói chung.
2.2. Nhiệm vụ nghiên cứu
 Xây dựng cơ sở lý luận để tìm hiểu về thực trạng tiếp cận dịch vụ khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở trên cơ sở làm rõ các khái
niệm chính liên quan đến nghiên cứu

3


 Vận dụng các tiếp cận lý thuyết cơ bản, bao gồm lý thuyết cấu trúc chức
năng, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý, áp dụng có chọn lọc các mô hình phân tích
thường dùng trong nghiên cứu chính sách và dịch vụ y tế vào nghiên cứu thực
trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở
 Điều tra xã hội học sử dụng các phương pháp định lượng, định tính để phân
tích và đánh giá thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến
cơ sở và các khác biệt xã hội trong việc tiếp cận dịch vụ này cũng như lý giải các
yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận của người dân
 Đề xuất một số giải pháp có tính khả thi để tăng cường mức độ tiếp cận dịch
vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở.
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
3.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh
bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng.
Khách thể nghiên cứu trong điều tra hộ gia đình là người dân từ 18 tuổi trở lên
đại diện cho hộ gia đình. Đối với phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm, khách thể nghiên

cứu gồm: (i) Người bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh viện huyện; (ii) Người dân có thẻ
bảo hiểm y tế và người dân không có thẻ bảo hiểm y tế tại cộng đồng; (iii) Lãnh đạo
địa phương, cán bộ đại diện cho ngành y tế các cấp (Sở Y tế, bệnh viện huyện, trạm
y tế xã) và cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.
3.2. Phạm vi nghiên cứu
Về không gian và thời gian nghiên cứu: Đề tài giới hạn địa bàn nghiên cứu tại
hai huyện Tuy Phước và Hoài Nhơn của tỉnh Bình Định và hai huyện Gia Lộc và
Kim Thành, tỉnh Hải Dương. Thời gian nghiên cứu được tiến hành từ năm 2014 đến
2018. Khảo sát thực địa được thực hiện trong năm 2014.
Về vấn đề nghiên cứu: Nghiên cứu tập trung vào tìm hiểu việc sử dụng dịch vụ
khám, chữa bệnh ở tuyến cơ sở của những người dân có thẻ bảo hiểm y tế, tuy nhiên
nhóm không có thẻ cũng được điều tra để tìm hiểu xem liệu có sự khác biệt gì giữa
người có thẻ và không có thẻ bảo hiểm y tế, lý do người dân tham gia bảo hiểm y tế lựa

4


chọn hay không lựa chọn dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và nếu
có sử dụng thì mức độ hài lòng của họ thế nào. Cụ thể, nghiên cứu tập trung tìm hiểu:
(i) Tình hình tham gia bảo hiểm y tế, như một chỉ báo về khả năng tiếp cận về
mặt tài chính đối với các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn điều tra;
(ii) Tình hình bệnh/ ốm, có thể được xem như một chỉ báo phản ánh nhu cầu
tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người dân, có ảnh hưởng đến quyết định của
người dân trong việc lựa chọn đến đâu, sử dụng loại hình dịch vụ y tế gì. Nhu cầu
tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người dân cũng được thể hiện ở chỉ báo về cách
xử trí của hộ gia đình khi trong nhà có người bệnh/ ốm thông thường, nói cách khác
nếu bệnh/ ốm, xử trí như thế nào và lý do vì sao;
(iii) Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh/ ốm, phản ánh thực tế mức
độ tiếp cận dịch vụ y tế khi có nhu cầu, đo lường thông qua tỷ lệ người dân bị bệnh/
ốm có đi khám, chữa bệnh và lý do;

(iv) Thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân,
được đánh giá thông qua tỷ lệ lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của những người
bệnh/ ốm trong lần bệnh/ ốm gần nhất tại các cơ sở có khám, chữa bệnh bảo hiểm y
tế, có hài lòng hay không và lý do.
4. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu
Việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong nghiên cứu này
được tập trung xem xét từ góc độ những quyết định lựa chọn của người sử dụng
dịch vụ để có khả năng tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi có
nhu cầu và thực tế lựa chọn sử dụng các dịch vụ của họ trong lần bệnh/ ốm gần
nhất. Với cách tiếp cận như vậy, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý trong xã hội học được
vận dụng cho những phân tích và bàn luận trong nghiên cứu này.
Nghiên cứu cũng vận dụng lý thuyết cấu trúc chức năng phục vụ cho việc phân
tích tiếp cận nhìn từ góc độ năng lực và cấu trúc của hệ thống cung ứng dịch vụ
trong mối liên quan chặt chẽ đến thể chế, chính sách chi phối tình hình tham gia bảo
hiểm y tế và sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh của người dân.

5


Trên cơ sở tổng quan các nghiên cứu đánh giá về mô hình sử dụng dịch vụ y tế
và các yếu tố ảnh hưởng đã được thực hiện trong nước và quốc tế cũng như mục
đích và nhiệm vụ nghiên cứu cụ thể của mình, nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên
cứu thường dùng là điều tra một lần theo lát cắt ngang, kết hợp phương pháp thu
thập thông tin định lượng điều tra hộ gia đình và định tính phỏng vấn sâu, thảo
luận nhóm) (chi tiết trình bày tại Chương 2 .
5. Đóng góp mới về khoa học của luận án
Nghiên cứu sử dụng cách tiếp cận mang tính tổng thể, đó là xem xét khả năng
tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở của người dân từ góc độ
cung, cầu và môi trường chính sách chi phối hoạt động cung, cầu đó. Đây có thể coi
như một đóng góp mới về cách tiếp cận giải quyết vấn đề của luận án.

Kết quả chỉ ra rằng: Tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế tương đối cao song
có sự khác biệt theo đặc trưng nhân khẩu học, điều kiện kinh tế và khu vực sống.
Người dân có xu hướng sử dụng dịch vụ y tế của khu vực tư nhân nhiều hơn công lập.
Mức độ bao phủ bảo hiểm y tế cao không đồng nghĩa với bao phủ hiệu quả khi tỷ lệ
người dân có sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh chưa cao. Tuy nhiên
đối với những người đến y tế công lập, đa phần là đến trạm y tế xã và bệnh viện huyện,
đại bộ phận đều sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Với những người có
sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, mức độ hài lòng là rất cao, chủ yếu là
vì được bảo hiểm y tế chi trả, thái độ y bác sĩ tốt, thuốc men đầy đủ, thủ tục thuận tiện
và gần nhà. Những phân tích, lý giải và phát hiện như vậy của nghiên cứu đóng góp
vào hiểu biết chung về lĩnh vực này, cung cấp cơ sở cho việc hoạch định và điều chỉnh
chính sách nhằm giúp gỡ bỏ các rào cản tiếp cận.
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận án
Nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực nghiệm góp phần khẳng định giá trị
khoa học của các lý thuyết xã hội học trong lý giải những khác biệt giữa các nhóm
xã hội trong tiếp cận và các yếu tố ảnh hưởng, đồng thời có giá trị tham khảo cho
việc hoạch định và điều chỉnh chính sách nhằm gỡ bỏ rào cản tiếp cận dịch vụ
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

6


Lý thuyết cấu trúc chức năng giúp nhận diện và phân tích các cấu phần y tế cơ
sở và mối liên hệ của chúng với nhau trong tổng thể chung, dưới sự chi phối của thể
chế chính sách và sự tương tác với bên cầu, để đạt tới chức năng đích là chăm sóc
sức khỏe ban đầu, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của dân. Nghiên cứu cho thấy
thể chế chính sách mà cụ thể là chính sách bảo hiểm y tế có tác động to lớn đến sự
tiếp cận khám, chữa bệnh, đặc biệt cho các đối tượng yếu thế. Nghiên cứu chỉ ra
thực tế là y tế tư nhân chưa tham gia khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhiều khiến cơ
hội tiếp cận của người dân bị hạn chế trong khi y tế cơ sở chưa làm tốt chức năng

này do năng lực chưa tốt, quản trị hệ thống yếu, tài chính y tế còn bất cập.
Qua lăng kính của lý thuyết sự lựa chọn hợp lý, kết quả thực nghiệm cung cấp
bằng chứng cho thấy giới tính, tuổi, học vấn, nghề nghiệp, mức sống, khu vực sống
có mối liên quan với tỷ lệ tham gia BHYT, đồng thời nơi đăng ký khám, chữa bệnh
ban đầu, nơi sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có mối liên quan với
quyết định sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh.
Kết quả nghiên cứu này có thể được coi là một trong những nguồn tài liệu
tham khảo cho các cá nhân, tổ chức hoạt động trong hoặc quan tâm đến lĩnh vực
chính sách và thực tiễn liên quan đến y tế cơ sở.
7. Cấu trúc của luận án
Ngoài phần Mở đầu và Kết luận, luận án gồm bốn chương, cụ thể như sau:
Chƣơng 1. Tổng quan vấn đề nghiên cứu:
Chương này bao gồm: (i) Tổng quan về chủ trương, chính sách trong nước
và quốc tế nhằm thúc đẩy tiếp cận dịch vụ y tế; (ii) Khái quát về hệ thống y tế Việt
Nam và công tác cung ứng dịch vụ y tế và khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; (iii)
Tình hình tiếp cận dịch vụ y tế trên thế giới và thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế, cụ
thể là dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam; và (iv) Các yếu tố ảnh
hưởng đến tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Chƣơng 2. Cơ sở lý luận và phƣơng pháp nghiên cứu
Chương này bao gồm các phần thao tác hóa các khái niệm chính liên quan
đến luận án, các tiếp cận lý thuyết cơ bản, các mô hình/ khung phân tích tiếp cận

7


dịch vụ y tế làm cơ sở cho việc xây dựng khung phân tích và nội dung nghiên cứu
của luận án. Chương này cũng trình bày rõ câu hỏi nghiên cứu, khung phân tích, các
giả thuyết nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu, phương pháp chọn mẫu và thu thập
thông tin, xử lý số liệu cùng mô tả chung về quần thể mẫu đã chọn. Hạn chế của
nghiên cứu cùng một số gợi mở về các nghiên cứu, hướng nghiên cứu có thể xem

xét triển khai tiếp cũng được đề cập trong Chương này.
Chƣơng 3. Thực trạng tiếp cận ịch vụ hám chữa ệnh ảo hiểm y tế ở
địa bàn nghiên cứu
Chương này tập trung trình bày kết quả cụ thể của nghiên cứu về thực trạng
tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và các bàn luận liên quan gồm:
(i) Tình hình tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn nghiên cứu; (ii) Tình hình bệnh/
ốm tại địa bàn điều tra và hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế của hộ gia đình nếu trong
nhà có người bệnh/ ốm; (iv) Mô hình sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh của người
bệnh/ ốm tại địa bàn điều tra; (v) Tình hình sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo
hiểm y tế của những người bệnh/ ốm và sự hài lòng của họ.
Chƣơng 4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiếp cận dịch vụ hám chữa ệnh
bảo hiểm y tế của ngƣời dân tại địa bàn nghiên cứu
Chương này trình bày các kết quả nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến
dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở địa bàn điều tra và các bàn luận liên quan
đến các yếu tố ảnh hưởng này, gồm: (i) Các yếu tố ảnh hưởng từ góc độ thể chế
chính sách; (ii) Các yếu tố ảnh hưởng từ góc độ cung ứng dịch vụ; và (iii) Các yếu
tố ảnh hưởng từ góc độ người sử dụng dịch vụ.

8


Chƣơng 1
TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ
1.1. Xu hƣớng toàn cầu nhằm tăng cƣờng tiếp cận ịch vụ y tế
Thể chế chính sách đóng vai trò quan trọng tạo hành lang pháp lý và môi trường
chính sách thuận lợi cho tiếp cận dịch vụ y tế (DVYT) của người dân. Việc đảm bảo
quyền chăm sóc sức khỏe (CSSK) và tiếp cận các DVYT khi có nhu cầu cho mọi người
dân đòi hỏi phải có cam kết chính trị cao, định hướng chính sách rõ ràng và các chính
sách can thiệp cụ thể. Quá trình đối mặt và giải quyết những thách thức đó cho thấy một
sự chuyển biến về chất từ quyền tiếp cận đến công bằng trong tiếp cận DVYT.

1.1.1. Tuyên bố Alma Ata – Quyền tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản
Tuyên bố Alma Ata có thể được coi là tuyên ngôn về quyền được tiếp cận các
DVYT cơ bản. Tuyên bố nhấn mạnh CSSK ban đầu là một phần không thể tách rời và
là trọng tâm, tiêu điểm của hệ thống y tế quốc gia cũng như là một phần lồng ghép của
sự phát triển kinh tế xã hội tổng thể của cộng đồng nhằm đạt được “Sức khỏe cho mọi
người”. CSSK ban đầu, theo đó, được định nghĩa là các chăm sóc y tế thiết yếu dựa
trên các phương pháp và công nghệ thực tiễn, có cơ sở khoa học và được xã hội chấp
nhận, bảo đảm sự tiếp cận phổ cập đến các cá nhân và hộ gia đình HGĐ trong cộng
đồng thông qua sự tham gia đầy đủ của họ với chi phí mà cộng đồng và quốc gia có thể
chi trả được trong từng giai đoạn phát triển trên tinh thần tự lực, tự quyết (Tuyên bố
Alma Ata, 1978). Tuyên bố này nhấn mạnh vai trò của CSSK ban đầu và y tế cơ sở
(YTCS), kênh tiếp xúc đầu tiên của đông đảo người dân với hệ thống y tế. Tuyến
YTCS đối với nhiều quốc gia như Thái Lan, Việt Nam hay mạng lưới bác sĩ gia đình
tại cộng đồng đối với nhiều quốc gia như Đan Mạch, Thổ Nhĩ Kỳ, Cu Ba, là nơi cung
cấp các dịch vụ CSSKBĐ và khám, chữa bệnh (KCB) cơ bản, đóng vai trò là lớp lá
chắn đầu tiên hay người gác cổng – “gate keeper” – của hệ thống y tế.
1.1.2. Định hướng bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân
Quá trình tìm tòi, thử nghiệm, vận động chính sách, đúc rút kinh nghiệm và liên
tục cải tiến đã giúp thúc đẩy các quốc gia đi từ tuyên ngôn về quyền được tiếp cận các
dịch vụ y tế cơ bản đến một sự đồng thuận chung về định hướng bao phủ CSSK toàn

9


dân nhằm mục đích bảo đảm công bằng sức khỏe, mà trước hết là công bằng trong tiếp
cận DVYT. Đây là một định hướng chính sách đã được hơn 190 quốc gia thành viên
Liên Hợp quốc thông qua nhằm mục tiêu nâng cao công bằng trong CSSK với sự dịch
chuyển của hệ thống y tế hướng tới tiếp cận toàn dân, thể hiện qua việc bảo đảm tính
sẵn có của DVYT, gỡ bỏ các rào cản tiếp cận, củng cố mạng lưới CSSK ban đầu để
đáp ứng nhu cầu CSSK của từng nhóm dân cư nhằm bảo đảm an sinh sức khỏe Nghị

quyết A/RES/67/81, 2013 . Theo đó, bao phủ CSSK toàn dân được Tổ chức Y tế thế
giới định nghĩa là bảo đảm cho tất cả mọi người dân khi cần đều có thể sử dụng các
DVYT có chất lượng mang lại hiệu quả về nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị và
phục hồi chức năng, đồng thời bảo đảm việc sử dụng này không làm cho người sử
dụng dịch vụ gặp phải khó khăn về tài chính World Health Organization, 2010 .
Ba chiều cạnh quan trọng để đảm bảo thực hiện mục tiêu bao phủ CSSK toàn
dân là: (i) Bảo đảm mọi người dân khi cần đều có thể tiếp cận và sử dụng các DVYT
(bao phủ theo chiều rộng, hay nói cách khác là bao phủ dân số . Để làm được điều đó
cần củng cố hệ thống y tế với sự chú trọng đến y tế tuyến cơ sở, là tuyến gần dân nhất
và đẩy mạnh CSSK ban đầu với độ bao phủ rộng về mặt địa lý tới cả các vùng sâu,
vùng xa, có sự quan tâm đặc biệt đến tiếp cận dịch vụ của những nhóm dân cư có nhu
cầu nhất; (ii) Lựa chọn gói dịch vụ CSSK hợp lý (bao phủ theo chiều sâu, hay còn gọi
là bao phủ dịch vụ để bảo đảm đáp ứng nhu cầu của đông đảo người dân trong điều
kiện nguồn lực còn nhiều hạn chế. Bao phủ dịch vụ là đảm bảo khả năng người dân
được nhận các DVYT theo đúng nhu cầu CSSK mà họ cần và được đo lường dưới
nhiều góc độ khác nhau về tính sẵn có của DVYT, khả năng tiếp cận, khả năng chấp
nhận và sử dụng DVYT của người dân. Trong điều kiện nguồn lực hạn chế, để thực
hiện bao phủ DVYT, nhiều nước đã ưu tiên phát triển các gói dịch vụ CSSK cơ bản
hoặc CSSK ban đầu để đáp ứng nhu cầu CSSK ngay tại cộng đồng. (iii) Lựa chọn cơ
chế tài chính phù hợp với các hình thức chi trả trước trong đó có các nguồn thu từ thuế
và bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân (chiều cao của bao phủ - bao phủ chi phí y tế, bảo
vệ tài chính cho người dân trước các rủi ro về tài chính từ việc sử dụng các DVYT khi
có nhu cầu). Theo Tổ chức Y tế Thế giới, để thực hiện bao phủ CSSK toàn dân, việc

10


thiết lập cơ chế chi trả trước thông qua cơ chế tài chính y tế dựa trên thuế hoặc BHYT
xã hội là điều kiện tối quan trọng bởi cả hai cơ chế trên đều dựa trên nguyên tắc: chi trả
trước, chia sẻ nguồn lực tài chính một cách công bằng, hạn chế việc người dân phải chi

trả trực tiếp tại nơi cung ứng dịch vụ, tránh được các chi phí y tế thảm họa và bẫy đói
nghèo (World Health Organization, 2010; Bộ Y tế và Nhóm Đối tác y tế, 2013).
1.1.3. Lựa chọn chính sách – Bài học kinh nghiệm của một số nước
Sự lựa chọn hoặc phối hợp các lựa chọn chính sách là điều luôn được các quốc
gia với những đặc thù và bối cảnh phát triển kinh tế xã hội khác nhau cân nhắc quyết
định khi đối mặt với sự thiếu hụt nguồn lực trong khi nhu cầu chăm sóc khỏe tăng.
Malaysia, một quốc gia có thu nhập trên trung bình, thực hiện bao phủ CSSK toàn
dân bằng nguồn thu từ thuế. Các DVYT được cung cấp miễn phí cho toàn dân với mức
đồng chi trả rất thấp dao động trong khoảng 0,31 đôla Mỹ cho KCB ngoại trú đến 0,94
đôla Mỹ cho một ngày nằm viện. Malaysia chi 307,2 đôla Mỹ/ người cho y tế 2007
với phương thức chi trả cho bên cung ứng dịch vụ bằng cách phân bổ kinh phí hàng
năm cho các cơ sở KCB công. Mặc dù chi tiêu cho y tế khá cao nhưng Malaysia vẫn
gặp phải nhiều vấn đề như: tỷ lệ chi trả bằng tiền túi của người bệnh cao, chiếm 40,7%
tổng chi tiêu cho y tế mà chủ yếu là chi cho các DVYT tư nhân ở các cơ sở y tế tuyến
trên; thời gian chờ đợi lâu, ví dụ phải chờ 23 tuần để được phẫu thuật chỉnh hình, tăng
chi phí y tế do chuyển dịch mô hình dịch tễ của bệnh tật trong bối cảnh hạn chế về
ngân sách. Do đó, Chính phủ Malaysia đã xem xét việc lập cơ chế tài chính y tế quốc
gia nhằm tập trung các nguồn lực công và tư để không chỉ tăng cường tiếp cận DVYT
cho người dân mà còn bảo vệ người dân trước những nguy cơ về tài chính dựa trên
những nguyên tắc của BHYT toàn dân. Malaysia hiện đang đi theo hướng này để đảm
bảo cho mọi người dân đều được tiếp cận các dịch vụ một cách bền vững Bộ Y tế và
Nhóm Đối tác y tế, 2010; Viroj T., Đặng Bội Hương và cộng sự, 2011 .
Thái Lan chọn sự phối hợp giữa cơ chế tài chính y tế dựa trên thuế và BHYT xã
hội để tăng cường tiếp cận của người dân tới các dịch vụ CSSK cơ bản. Đầu tư phát
triển hệ thống CSSK ban đầu để bảo đảm mọi người dân đều dễ dàng tiếp cận DVYT
không tốn kém ngay tại cộng đồng là một yếu tố cơ bản tiến tới bao phủ toàn dân theo

11

kinh nghiệm Thái Lan (Bộ Y tế, 2013a). Có tới 70% dân số Thái Lan được CSSK từ
nguồn tài chính từ thuế của Chính phủ thông qua chương trình “Thẻ vàng 30 bạt chữa
mọi bệnh” từ năm 2001 Viroj T., Đặng Bội Hương và cộng sự, 2011 . Có hai chương
trình BHYT xã hội, gồm chương trình BHYT cho công chức nhà nước và BHYT cho
lao động trong các doanh nghiệp bao phủ khu vực lao động chính thức. Thái Lan là
nước có thu nhập trung bình thực hiện bao phủ toàn dân từ năm 2001.
Trung Quốc là một ví dụ điển hình với quyết tâm cải cách y tế thành công kể từ
năm 2009 dựa trên quan điểm: DVYT cung cấp cho người dân là dịch vụ công, chính
vì vậy quan điểm của chính phủ là cần phải tăng cường vai trò của Nhà nước trong
CSSK; bảo đảm cho mọi người dân được tiếp cận các DVYT cơ bản, phù hợp với điều
kiện phát triển kinh tế xã hội của đất nước và các địa phương với mục tiêu đến năm
2020 toàn bộ người dân được tiếp cận DVYT cơ bản, thuận tiện, an toàn với giá rẻ. Ba
chương trình BHYT được thực hiện tại Trung Quốc bao gồm BHYT cho khu vực lao
động chính thức, BHYT cho khu vực phi chính thức tại các đô thị và chương trình
BHYT nông thôn. Chính phủ tập trung hỗ trợ cho đối tượng dân số chiếm tỷ lệ cao là
nông dân. Trên 80% mức phí của người dân nông thôn là từ hỗ trợ của NSNN trung
ương và địa phương. NSNN đóng vai trò quyết định bao phủ BHYT cho 98,5% dân số
nông thôn ở Trung Quốc vào năm 2012. Tuy nhiên, Trung Quốc mới chỉ thành công
với bao phủ dân số trong khi còn nhiều hạn chế trong bảo vệ tài chính cho người dân,
thể hiện ở một tỷ lệ lớn HGĐ ở Trung Quốc có chi phí y tế lớn và bị nghèo hóa do chi
phí y tế (Bộ Y tế, 2013; Liang, L. và J. Langenbrunner, 2013). Mục tiêu của Trung
Quốc là mở rộng gói DVYT cung cấp cho người tham gia BHYT và giảm dần chi phí
từ tiền túi cho CSSK để nâng cao công bằng trong tiếp cận các DVYT.
Trong nhóm các nước thu nhập thấp, Lào và Campuchia sử dụng mô hình “Quỹ
công bằng y tế” với sự hỗ trợ của các đối tác phát triển để tăng tiếp cận của người dân,
đặc biệt là người nghèo tới các DVYT thiết yếu. Bằng chứng ở Lào và Campuchia cho
thấy ưu điểm của mô hình phân bổ tài chính cho bên cầu thông qua quỹ công bằng y tế
giúp tăng cường trách nhiệm của cơ sở cung ứng dịch vụ và làm tăng cơ hội tiếp cận
DVYT của người nghèo Viroj T., Đặng Bội Hương và cộng sự, 2011).

12


Để bao phủ CSSK toàn dân, Phillipin quy định tham gia BHYT là bắt buộc
trong Luật BHYT (Obermann K. và cộng sự, 2006). Để bảo đảm tiếp cận DVYT cho
người tham gia BHYT ở ngay nơi họ sinh sống và làm việc, Nhật, Hàn Quốc và các
quốc gia thuộc Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế OECD đã đầu tư chi 30% ngân
sách BHYT cho CSSK ban đầu Tổ chức Y tế Thế giới, 2018 để tuyến cơ sở làm tốt
vai trò gác cửa về sức khỏe, sàng lọc và đảm bảo KCB thông thường được thuận lợi
ngay tại cộng đồng cho người dân, giúp hệ thống cung ứng dịch vụ được điều tiết tốt.
1.2. Quan điểm định hƣớng chính sách của Việt Nam
1.2.1 . Quan điểm bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân
Quyền được CSSK của người dân được quy định trong Hiến pháp nước Cộng
hòa Xã hội chủ nghĩa (CHXHCN) Việt Nam. Điều 39 của Hiến pháp năm 1992 có nêu:
“...thực hiện BHYT là tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe...”
(Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam, 1992). Trong Hiến pháp mới ban hành năm
2013, Điều 38 qui định: “Mọi người có quyền được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình
đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y tế và có nghĩa vụ thực hiện các quy định về
phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh”; Điều 39 nêu rõ trách nhiệm của Nhà nước về an
sinh xã hội: “Nhà nước tạo bình đẳng về cơ hội để công dân thụ hưởng phúc lợi xã hội,
phát triển hệ thống an sinh xã hội, có chính sách trợ giúp người cao tuổi, người khuyết
tật, người nghèo và người có hoàn cảnh khó khăn khác”; Điều 58 nhấn mạnh: “Nhà
nước, xã hội đầu tư phát triển sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân, thực
hiện bảo hiểm y tế toàn dân, có chính sách ưu tiên chăm sóc sức khoẻ cho đồng bào
dân tộc thiểu số, đồng bào ở miền núi, hải đảo và vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc
biệt khó khăn”. Đây là định hướng quan trọng để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân,
nhằm từng bước đạt tới công bằng trong CSSK, thể hiện tính nhân đạo và trách nhiệm
chia sẻ, tinh thần tương thân tương ái (Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam, 2013).
Quan điểm về công bằng trong CSSK được thể hiện trong Nghị quyết số 46 của
Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình

hình mới: “Sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi con người và của toàn xã hội. Phát triển
bảo hiểm y tế toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe,

13


thực hiện sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giầu với người nghèo, người
trong độ tuổi lao động với trẻ em, người già...” Nghị quyết số 46/NQ-TW, 2005).
Quyết định 122/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ Phê duyệt Chiến lược quốc gia bảo
vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2020, tầm nhìn đến năm
2030 nêu rõ: "Đổi mới và hoàn thiện hệ thống y tế Việt Nam theo hướng công bằng,
hiệu quả, phát triển; bảo đảm mọi người dân, đặc biệt người nghèo, đồng bào dân tộc
thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi, các đối tượng chính sách, người dân vùng khó khăn, vùng
sâu, vùng xa, biên giới, hải đảo và các nhóm dễ bị tổn thương được tiếp cận với dịch vụ
chăm sóc sức khỏe cơ bản có chất lượng" (Quyết định 122/ QĐ-TTg, 2013).
Quan điểm này tiếp tục được khẳng định trong Nghị quyết số 20 của Ban Chấp
hành Trung ương khóa XII về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức
khỏe nhân dân trong tình hình mới: “Đầu tư cho bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức
khỏe nhân dân là đầu tư cho phát triển” và “Hướng tới thực hiện bao phủ chăm sóc sức
khoẻ và bảo hiểm y tế toàn dân; mọi người dân đều được quản lý, chăm sóc sức khoẻ;
được bảo đảm bình đẳng về quyền và nghĩa vụ trong tham gia bảo hiểm y tế và thụ
hưởng các dịch vụ y tế” (Nghị quyết số 20-NQ/TW, 2017). Nghị quyết đưa ra các giải
pháp và lộ trình rõ ràng theo hướng thúc đẩy tăng nhanh BHYT toàn dân, phát triển y
học gia đình, chăm sóc toàn diện, liên tục suốt vòng đời thông qua việc thiết lập hệ
thống sổ sức khỏe điện tử theo dõi, quản lý sức khoẻ, khám và CSSK định kỳ cho
người dân; phát triển mạng lưới BV vệ tinh, tăng cường đào tạo, luân phiên cán bộ y tế,
chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới; triển khai đồng bộ các hoạt động phòng bệnh và
chữa bệnh, chăm sóc dài hạn tại YTCS và đổi mới mạnh mẽ cơ chế và phương thức
hoạt động của TYT để thực hiện vai trò là tuyến đầu trong phòng bệnh và CSSK.
1.2.2. Các chính sách về bảo hiểm y tế

Trong bối cảnh NSNN khó đáp ứng nhu cầu CSSK ngày càng cao của người dân,
việc thiết lập một hình thức huy động tài chính nhằm chia sẻ rủi ro trong CSSK là rất
cần thiết và BHYT được xem là một trong những giải pháp tài chính quan trọng của
chiến lược phát triển hệ thống y tế Việt Nam.

14


Từ khi bắt đầu triển khai chính sách BHYT năm 1992, hệ thống pháp luật về
BHYT đã dần được hình thành, tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách
BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính để bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức
khoẻ nhân dân. Kể từ năm 1992 đến 2005, có ba Nghị định về BHYT và nhiều văn bản
hướng dẫn thi hành các Nghị định này được ban hành. Tuy vậy, quá trình triển khai cho
thấy hệ thống văn bản quy phạm pháp luật còn hạn chế bởi cơ chế pháp lý chưa rõ ràng
và các quy định còn trùng lặp, chồng chéo, thiếu đồng bộ. Do đó, Luật Bảo hiểm y tế
được ban hành là một tất yếu, là kết quả của sự kế thừa sau ba lần ban hành Nghị định,
nhằm thể chế hoá và hoàn thiện đường lối, chủ trương chính sách của Đảng và Nhà
nước, tạo cơ sở pháp lý cao nhất trong việc thực hiện chính sách BHYT.
Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 đã được thông qua tại kỳ họp thứ 4, Quốc
hội khoá XII ngày 14/11/2008. Nội dung của Luật BHYT được đánh giá là “…đã cơ
bản khắc phục được những vướng mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính
y tế để từng bước tiến tới mục tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công
bằng, hiệu quả và phát triển.” Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, Vụ Bảo hiểm Y tế,
2013). Luật bao gồm 10 chương và 52 điều với các quy định cụ thể về đối tượng tham
gia, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT 4 điều ; quy định về thẻ
BHYT 5 điều); phạm vi được hưởng 3 điều), khám bệnh, chữa bệnh BHYT 6 điều);
thanh toán chi phí KCB BHYT 3 điều); quỹ KCB BHYT 3 điều); quyền và trách
nhiệm của các bên liên quan 10 điều); thanh tra kiểm tra và xử lý vi phạm 4 điều);
các quy định chung và các điều khoản thi hành Luật (Luật Bảo hiểm Y tế, 2008).
Kể từ khi có Luật BHYT đến nay, Đảng đã ban hành các văn bản chỉ đạo quan

trọng đối với công tác BHYT trong đó có Chỉ thị số 38/CT-TW của Ban Bí thư Trung
ương ngày 07/9/2009 về đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới và Nghị quyết
số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác
Bảo hiểm Xã hội (BHXH), BHYT giai đoạn 2012-2020. Đây là những văn bản định
hướng quan trọng cho công tác xây dựng và thực hiện các chính sách BHYT.
Nhằm hoàn thiện hơn nữa hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT tại Việt Nam,
năm 2014 Quốc hội thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT Luật

15


BHYT sửa đổi, 2014 . Luật BHYT sửa đổi bám sát những quan điểm chỉ đạo của Hiến
pháp năm 2013, Nghị quyết 21 của Bộ Chính trị bảo đảm BHYT là chính sách an sinh
xã hội do Nhà nước chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện với sự tham gia của người dân
và định hướng tiến tới BHYT toàn dân. Luật BHYT sửa đổi có nhiều điểm sửa đổi, bổ
sung trong đó có những điểm mang tính đột phá mạnh mẽ để khắc phục những hạn
chế, bất cập của Luật BHYT 2009, tạo cơ sở pháp lý để thực hiện mục tiêu BHYT toàn
dân thông qua mở rộng độ bao phủ BHYT hàng năm, mở rộng quyền lợi của người
tham gia BHYT, bảo đảm mọi người dân được tiếp cận với các DVYT và được bảo
đảm về mặt tài chính để KCB khi ốm đau. Cụ thể những điểm mới của Luật BHYT sửa
đổi có thể tóm tắt như sau: i Quy định bắt buộc tham gia BHYT thay vì có trách
nhiệm tham gia hoặc tự nguyện tham gia; ii Quy định khuyến khích tham gia BHYT
theo hộ gia đình; (iii) Bổ sung đối tượng tham gia BHYT là lực lượng công an, quân
đội để đảm bảo sự bình đẳng giữa các đối tượng trước pháp luật và thống nhất việc
quản lý, tổ chức thực hiện chính sách BHYT trong hệ thống; (iv) Sửa đổi quy định về
BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi; v Tăng quyền lợi BHYT và mức hưởng BHYT nhằm
giảm gánh nặng chi phí KCB, tăng khả năng tiếp cận DVYT với một số đối tượng đặc
thù để bảo vệ, hỗ trợ người bệnh trước rủi ro tài chính; (vi) Mở thông tuyến KCB
BHYT theo lộ trình trong cùng huyện, cùng tỉnh, tiến tới trên toàn quốc nhằm tạo điều
kiện thuận lợi tối đa cho người tham gia BHYT tiếp cận DVYT.

Nhằm đẩy mạnh bao phủ BHYT, Chính phủ ra Quyết định 1584/ QĐ-TTg ngày
14/09/2015 giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2015 – 2020 cho Ủy ban nhân dân
(UBND) các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. Quyết định này sau đó được thay
thế bởi Quyết định 1167/ QĐ-TTg ngày 28/06/2016 của Thủ tướng Chính phủ điều
chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2016 – 2020. Theo đó, chỉ tiêu thực hiện
BHYT được lồng ghép trong chỉ tiêu phát triển kinh tế xã hội hàng năm và năm năm
của địa phương với các nhiệm vụ, yêu cầu cụ thể đề ra cho các Bộ/ ngành, địa phương.
Các ngành, các cấp được yêu cầu vào cuộc để đẩy mạnh tuyên truyền, phát triển đối
tượng, tạo mọi điều kiện thuận lợi để người dân tham gia và được hưởng đầy đủ quyền
lợi BHYT (Quyết định 1584/ QĐ- BYT, 2015; Quyết định 1167/ QĐ-TTg, 2016).

16


Về KCB BHYT, có nhiều văn bản quy định về vấn đề này, trong đó hơn một nửa
là do Bộ Y tế ban hành hướng dẫn thực hiện KCB BHYT tại các cơ sở y tế, đáng chú ý
có Thông tư số 43/ 2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế quy định chi tiết phân
tuyến chuyên môn kỹ thuật, trong đó có quy định danh mục kỹ thuật trong KCB;
Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/04/2014 quy định việc chuyển tuyến; Thông tư
số 04/2017/TT-BYT ngày 14/04/2017 ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh
toán vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.
Đối với đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến là một trong những vấn đề được
người dân rất quan tâm, ảnh hưởng rất lớn đến quyết định tham gia BHYT và KCB
BHYT của người dân, trong giai đoạn từ 2009 đến nay, đã có tới ba Thông tư được ban
hành, thay thế và sửa đổi. Cụ thể là Thông tư số 10/2009/TT-BYT ban hành năm 2009,
sau đó được thay thế bởi Thông tư số 37/2014/TT-BYT ban hành năm 2014 và mới
đây nhất là Thông tư số 40/2015/TT-BYT ban hành năm 2015 quy định đăng ký KCB
BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT. Theo đó, người tham gia BHYT được
quyền đăng ký KCB BHYT ban đầu tại một trong các cơ sở KCB theo quy định của
Thông tư số 40/2015/TT-BYT không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi

làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở KCB. Việc chuyển tuyến KCB
BHYT được thực hiện theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/04/2014 của Bộ Y
tế về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở KCB, trừ một số trường hợp cụ
thể thực hiện theo quy định tại Thông tư này Thông tư số 40/2015/TT-BYT, 2015).
Trong số các Thông tư Liên tịch do Bộ Y tế phối hợp với các Bộ/ ngành có liên
quan ban hành, đáng chú ý có Thông tư Liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày
14/08/2009 của liên Bộ Y tế và Tài chính quy định rõ về thủ tục KCB BHYT, công tác
giám định và các phương thức thanh toán BHYT Thông tư số 09/2009/TTLT-BYTBTC, 2009 . Thông tư này sau đó được sửa đổi, bổ sung bằng Thông tư Liên tịch số
24/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 14/07/2014 của liên Bộ Y tế và Tài chính quy định các
sửa đổi bổ sung về: Đối tượng thụ hưởng BHYT; Kinh phí vận chuyển bệnh nhân;
Thanh toán BHYT đối với các dịch vụ kỹ thuật theo đề án hỗ trợ, nâng cao năng lực
cho tuyến dưới, các dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn; Quy định phạm vi chuyên môn,

17


danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật được thực hiện tại các trạm y tế (TYT); Theo dõi,
điều chỉnh quỹ định suất Thông tư số 24/2014/TTLT-BYT-BTC, 2014).
Về giá dịch vụ, trong thời gian gần đây có những sửa đổi phù hợp với tình hình
mới. Thông tư Liên tịch số 37/2015/LT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của Bộ Y tế và
Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện (BV) cùng
hạng trên toàn quốc được thay bằng Thông tư số 15/2018/TT-BYT ngày 30/05/2018
của Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các BV cùng hạng trên
toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp.
Mới đây, Chính phủ ban hành Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy
định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT trong đó có một số
điểm mới như: Bổ sung một số đối tượng tham gia BHYT; Quy định tham gia theo hộ
gia đình; Bỏ quy định giao quỹ KCB cho cơ sở KCB (kể cả TYT xã, thay vào đó là
giao tổng mức thanh toán; Sửa đổi, bổ sung một số quy định cụ thể về thanh toán chi
phí KCB; Quy định cụ thể hơn về Hợp đồng KCB BHYT (Nghị định số 146, 2018).

Tổng quan các chính sách và quy định về BHYT cho thấy Đảng, Chính phủ,
ngành y tế và các ban/ ngành liên quan thực sự cầu thị và luôn cố gắng điều chỉnh, bổ
sung ở mức tốt nhất có thể Luật và các quy định, hướng dẫn cập nhật, tạo hành lang
pháp lý cần thiết và phù hợp, để đẩy nhanh mức độ bao phủ BHYT cũng như tạo điều
kiện giúp các cơ sở y tế làm tốt vai trò KCB BHYT cho người dân, giúp người dân
được hưởng đầy đủ mọi quyền lợi khi tham gia BHYT và KCB BHYT khi có nhu cầu.
1.2.3. Các chính sách về y tế cơ sở
Trong quá trình đổi mới hệ thống y tế từ năm 1989 đến nay, Đảng và Nhà nước
luôn kiên định quan điểm ưu tiên đầu tư NSNN cho y tế, đặc biệt là tuyến y tế cơ sở
(YTCS): “Tăng đầu tư của Nhà nước và tạo chuyển biến mạnh mẽ trong việc nâng cấp
mạng lưới y tế cơ sở” Văn kiện Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ X). Chỉ thị số 06/CTTW của Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa IX về củng cố và hoàn thiện mạng
lưới YTCS xác định YTCS là lĩnh vực quan trọng để nâng cao sức khỏe nhân dân, đảm
bảo công bằng xã hội (Chỉ thị số 06/CT-TW, 2002). Nghị quyết 46-NQ/TW ngày
23/2/2005 của Bộ Chính trị nêu rõ “Nhà nước cần đầu tư mạnh, tạo bước bứt phá để

18