Tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng

VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHÂU

TIẾP CẬN CỦA NGƢỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH
HƢỞNG (NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TẠI HẢI DƢƠNG VÀ
BÌNH ĐỊNH)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ XÃ HỘI HỌC

HÀ NỘI, 2019


VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHÂU

TIẾP CẬN CỦA NGƢỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH
HƢỞNG (NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TẠI HẢI DƢƠNG VÀ
BÌNH ĐỊNH)

Ngành: Xã hội học
Mã số: 9 31 03 01

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA

HỌC GS.TS NGUYỄN HỮU MINH

HÀ NỘI, 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các dữ liệu và
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng có ai khác công bố trong bất
kỳ công trình nào.
Tác giả luận án

Nguyễn Thị Minh Châu


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU................................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ.......9
1.1. Xu hướng toàn cầu nhằm tăng cường tiếp cận dịch vụ y tế...................................9
1.2. Quan điểm, định hướng chính sách của Việt Nam..............................................13
1.3. Khái quát về hệ thống y tế Việt Nam..................................................................23
1.4. Tình hình tiếp cận các dịch vụ y tế và khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế...............31
1.5 . Các yếu tố ảnh hưởng tới tiếp cận dịch vụ y tế của người dân...........................43
Chƣơng 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.................................................55
2.1. Các khái niệm chính liên quan đến đề tài...........................................................55
2.2. Các tiếp cận lý thuyết.........................................................................................60
2.3. Khung phân tích và giả thuyết nghiên cứu..........................................................66
2.4. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................68
2.5. Mẫu nghiên cứu.................................................................................................69
2.6. Hệ biến số phân tích và kỹ thuật xử lý số liệu....................................................70
2.7. Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu..............................................................71

2.9. Kết luận Chương 2.............................................................................................77
Chƣơng 3: THỰC TRẠNG TIẾP CẬN CÁC DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ TUYẾN CƠ SỞ TẠI BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG.........78
3.1. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế.......................................................................78
3.2. Nhu cầu tiếp cận dịch vụ y tế.............................................................................87
3.4. Thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.............................103
3.4.1. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh........................................103
3.5. Kết luận Chương 3...........................................................................................108
Chƣơng 4: CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TIẾP CẬN KHÁM, CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG...........................110
4.1. Ảnh hưởng của yếu tố thể chế chính sách.........................................................110
4.2. Ảnh hưởng từ hệ thống cung ứng dịch vụ.........................................................120
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ.......................................................................146
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ....................................................151
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................152


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


C
B
K
T

C
C
D
K
K

T
T
Ủ
T


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.3. Số cơ sở ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế qua các năm
28
Bảng 1.4. Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các tuyến năm 2010 và 2014............38
Bảng 2.1. Một số thông tin và chỉ số cơ bản của Bình Định và Hải Dương..............74
Bảng 2.2. Một số thông tin chung về hộ gia đình điều tra........................................ 75
Bảng 2.3. Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu......................76
Bảng 3.1. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo đặc điểm nhân khẩu học..............78
Bảng 3.2. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo trình độ học vấn..........................80
Bảng 3.3. Nguồn cung cấp thông tin về bảo hiểm y tế............................................. 83
Bảng 3.4. Tình hình bệnh/ ốm của người dân tại địa bàn nghiên cứu........................87
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh/ ốm theo giới tính, tuổi, tình trạng bảo hiểm y tế....................88
Bảng 3.6. Tỷ lệ sử dụng dịch vụ theo khu vực sống và mức độ bệnh/ ốm................92
Bảng 3.7. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh................................ 104
Bảng 3.8. Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế............................................................. 104
Bảng 3.9. Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo nhóm tuổi..................................... 105
Bảng 3.10. Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh/ ốm.......................105
Bảng 3.11. Khám, chữa bệnh BHYT theo loại thẻ và nơi đăng ký khám, chữa bệnh
ban đầu................................................................................................................... 106
Bảng 3.12. Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo nơi cung ứng dịch vụ.................106
Bảng 3.13. Tỷ lệ hài lòng với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế...................107
Bảng 4.1. Đánh giá nguồn nhân lực các bệnh viện tại các địa bàn điều tra.............122
Bảng 4.2. Đánh giá cơ sở hạ tầng, trang thiết bị các bệnh viện huyện.....................124
Bảng 4.3. Năng lực cung ứng dịch vụ y tế của các bệnh viện huyện...................... 126

Bảng 4.4. Hướng về người bệnh - Đánh giá chất lượng phục vụ của bệnh viện
2014..129 Bảng 4.5. Đánh giá tổng thể chất lượng bệnh viện các bệnhviện tại địa bàn
nghiên cứu.130 Bảng 4.6. Các yếu tố tác động tới việc tham gia BHYT của người dân
trên 18 tuổi ...138 Bảng 4.7. Các yếu tố tác động tới việc sử dụng thẻ bảo hiểm y
tế khi đi khám, chữa bệnh..................................................................................140


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.3. Hệ thống cung ứng dịch vụ ở Việt Nam............................................ 24
Hình 1.4. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tại Việt Nam qua các năm.....................34
Hình 1.5. Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu theo cơ sở khám, chữa bệnh........37
Hình 1.6. Số người tham gia bảo hiểm y tế và số lượt khám, chữa bệnh bảo
hiểm y tế 2010 – 2015..................................................................................... 37
Hình 1.7. Phân bố lý do đến cơ sở y tế của bệnh nhân bảo hiểm y tế................40
Hình 2.1. Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của Andersen......................................63
Hình 2.2. Khung đánh giá tiếp cận dịch vụ y tế của Peters và cộng sự..............65
Hình 2.3. Khung phân tích của luận án.............................................................66
Hình 3.1.Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo nghề nghiệp............................80
Hình 3.2. Mô hình hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế của hộ gia đình.....................89
Hình 3.3. Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh/ ốm...........................93
Hình 3.4. Sử dụng dịch vụ y tế theo lần tiếp xúc với cơ sơ y tế trong cùng lần
bệnh/ ốm.......................................................................................................... 94
Hình 3.5. Lý do không khám, chữa bệnh mà chỉ mua thuốc..............................95
Hình 3.6. Lý do khám, chữa bệnh tại phòng khám tư nhân...............................96
Hình 3.7. Lý do chọn khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã....................................96
Hình 3.8. Lý do chọn khám, chữa bệnh tại bệnh viện huyện.............................97
Hình 3.9. Sử dụng dịch vụ y tế theo tình trạng bảo hiểm y tế............................ 98
Hình 3.10. Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm có bảo hiểm y tế ở Bình
Định......................................................................................................................... 98
Hình 3.11 . Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm không có bảo hiểm y tế

ở Bình Định..................................................................................................... 99
Hình 3.12. Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm có bảo hiểm y tế ở Hải
Dương.................................................................................................................... 100
Hình 3.13. Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm không có bảo hiểm y tế
ở Hải Dương.................................................................................................. 101
Hình 3.14. Lý do người dân hài lòng khi khám,chữa bệnh bảo hiểm y tế..........98


1


MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề
tài
Sức khỏe là yếu tố nền tảng đồng thời cũng là mục tiêu hướng tới trong quá
trình phát triển kinh tế xã hội của mỗi quốc gia. Tiếp cận các dịch vụ y tế thiết yếu
là quyền cơ bản của con người (Tuyên bố Alma Ata, 1978). Điều này không phải
lúc nào và ở đâu cũng được bảo đảm. Thế giới đã luôn phải chứng kiến sự khác biệt
trong chăm sóc sức khỏe giữa các quốc gia có điều kiện phát triển kinh tế xã hội
khác nhau, giữa các khu vực có điều kiện địa lý, tự nhiên và sinh thái khác nhau,
giữa các cộng đồng có những tập tục và truyền thống văn hóa khác nhau, giữa các
nhóm người thuộc những tầng lớp và địa vị xã hội khác nhau và ngay cả giữa các cá
nhân có những đặc điểm nhân khẩu học, quan niệm, nhận thức và hiểu biết về sức
khỏe khác nhau. Tuy nhiên, có một điểm chung là dù ở đâu người nghèo và các
nhóm yếu thế cũng luôn là đối tượng dễ bị thiệt thòi nhất trong tiếp cận các dịch vụ
y tế. Đầu tư cho chăm sóc sức khỏe ở các nước kém phát triển, có nguồn lực hạn
chế, luôn bị xếp hàng thứ yếu giữa muôn vàn ưu tiên đầu tư cấp bách khác của quốc
gia. Bất công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế giữa các vùng miền, các cộng đồng và
nhóm dân cư luôn là vấn đề rất được quan tâm bởi có thể tiềm ẩn những mối đe dọa
đến sự ổn định và phát triển của xã hội.

Vì an sinh xã hội và sự phồn vinh của quốc gia, chính phủ các nước có chung
thách thức là tìm ra những phương thức hữu hiệu để bảo đảm chăm sóc sức khỏe
cho mọi người dân và bảo vệ họ tránh khỏi chi tiêu quá nhiều cho y tế dẫn đến đói
nghèo hay những thiệt hại về sức khỏe vì không được sử dụng dịch vụ y tế khi cần.
Nghiên cứu trong nước và quốc tế cho thấy các yếu tố thể chế chính sách, năng lực
của hệ thống cung ứng dịch vụ và bản thân người sử dụng dịch vụ có thể là những
yếu tố cản trở hoặc tạo thuận lợi cho việc tiếp cận dịch vụ y tế. Các nghiên cứu
cũng cho thấy xu hướng chung trên thế giới là các quốc gia tùy theo hoàn cảnh kinh
tế xã hội và đặc thù riêng của mình đều thúc đẩy tiếp cận hoặc tìm cách tháo gỡ các
rào cản tiếp cận dịch vụ y tế thông qua việc áp dụng những chính sách như chăm
sóc sức khỏe ban đầu, tăng cường năng lực của hệ thống cung ứng dịch vụ chú

2


trọng tới việc cung ứng dịch vụ y tế thiết yếu ngay tại cộng đồng, thực hiện bảo
hiểm y tế và bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân nhằm tạo thuận lợi và tăng cường
tiếp cận dịch vụ y tế của người dân. Việt Nam không nằm ngoài xu hướng chung
của thời đại với nỗ lực không ngừng nhằm cải thiện chất lượng và tính hiệu quả của
hệ thống cung ứng dịch vụ song hành vởi đổi mới hệ thống tài chính y tế, triển khai
bảo hiểm y tế rộng khắp hướng tới mục tiêu bao phủ y tế toàn dân để đảm bảo mọi
người dân đều có quyền được tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản khi có nhu cầu.
Trong nỗ lực chung này, giới nghiên cứu có rất nhiều đóng góp giúp cung
cấp bằng chứng cho quá trình hoạch định chính sách. Nhiều hướng nghiên cứu được
triển khai với các cách tiếp cận đa dạng từ góc độ nghiên cứu phân tích và hoạch
định chính sách, các nghiên cứu về hệ thống y tế, các nghiên cứu về hành vi tìm
kiếm dịch vụ y tế và mô hình sử dụng dịch vụ y tế, tài chính và phương thức chi trả
dịch vụ hoặc các nghiên cứu kết hợp cả từ góc độ cung và cầu, v.v... nhằm làm tăng
khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế cho người dân nói chung và các nhóm
dân cư đặc thù nói riêng.

Song các nghiên cứu chưa bao giờ là đủ bởi vai trò quan trọng của sức khỏe
và chăm sóc sức khỏe đối với cuộc sống của con người và xã hội, bởi sự phát triển
liên tục của cuộc sống qua các giai đoạn phát triển kinh tế xã hội khác nhau với
những biến đổi về cơ cấu dân số, mô hình bệnh tật, đặc thù vùng miền và những
tương tác qua lại giữa con người với môi trường sống, cũng như những kỳ vọng
ngày càng nhiều của người dân vào công bằng trong chăm sóc sức khỏe và tiếp cận
dịch vụ y tế có chất lượng.
Đối với các nghiên cứu tại Việt Nam, trong thời gian gần đây chưa có nhiều
nghiên cứu đánh giá một cách tổng hợp tiếp cận của người dân với khám, chữa bệnh
bảo hiểm y tế trong bối cảnh có nhiều chính sách mới về vấn đề này. Vai trò của các
yếu tố về gia đình, cá nhân cũng như yếu tố dịch vụ đối với việc tiếp cận của người
dân cần được xem xét trong mối liên hệ tổng thể. Mặt khác, nghiên cứu mức độ tiếp
cận và sử dụng dịch vụ y tế của một cộng đồng là chủ đề được các nhà hoạch định
chính sách rất quan tâm bởi khi chuyển đổi từ hệ thống kinh tế kế hoạch tập trung


sang cơ chế thị trường đã kéo theo sự thay đổi sâu sắc về hệ thống y tế mà đặc trưng
là từ chỗ không có hoặc chỉ có một lựa chọn sang nhiều lựa chọn, trong khi nhà
nước vẫn tiếp tục đầu tư cho y tế công. Vì vậy để sử dụng nguồn lực một cách có
hiệu quả, giữ vững ưu thế trong cung cấp dịch vụ cho các đối tượng có nhu cầu
khác nhau, nhất là nhóm người nghèo và đối tượng yếu thế, các cơ sở y tế phải thích
nghi với tình hình mới. Để thích nghi được cần phải biết làm cho “khách hàng”
chấp nhận cơ sở và dịch vụ của mình, biết được khi ốm đau họ đi đâu, tiếp cận và
sử dụng dịch vụ y tế nào và lý do tại sao.
Với những lý do nêu trên, luận án tiến sĩ xã hội học ''Tiếp cận của người
dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh
hưởng (nghiên cứu trường hợp tại Hải Dương và Bình Định)'' được thực hiện
nhằm trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau:
 Mức độ tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại
tuyến cơ sở trên địa bàn nghiên cứu như thế nào?

 Các yếu tố về thể chế chính sách, cung ứng dịch vụ và đặc điểm người sử
dụng dịch vụ ảnh hưởng như thế nào tới việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo
hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở?
2. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
2.1. Mục đích
Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu mức độ tiếp cận của người dân với các dịch vụ
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến cơ sở, phân tích các yếu tố liên quan từ
góc độ chính sách, cơ sở cung ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ để từ đó đưa
ra những gợi ý chính sách nhằm tăng cường mức độ tiếp cận dịch vụ khám, chữa
bệnh bảo hiểm y tế tại địa bàn nghiên cứu nói riêng và cho tuyến cơ sở nói chung.
2.2. Nhiệm vụ nghiên cứu
 Xây dựng cơ sở lý luận để tìm hiểu về thực trạng tiếp cận dịch vụ khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở trên cơ sở làm rõ các khái
niệm chính liên quan đến nghiên cứu


 Vận dụng các tiếp cận lý thuyết cơ bản, bao gồm lý thuyết cấu trúc chức
năng, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý, áp dụng có chọn lọc các mô hình phân tích
thường dùng trong nghiên cứu chính sách và dịch vụ y tế vào nghiên cứu thực
trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở
 Điều tra xã hội học sử dụng các phương pháp định lượng, định tính để phân
tích và đánh giá thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến
cơ sở và các khác biệt xã hội trong việc tiếp cận dịch vụ này cũng như lý giải các
yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận của người dân
 Đề xuất một số giải pháp có tính khả thi để tăng cường mức độ tiếp cận dịch
vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở.
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
3.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh
bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng.

Khách thể nghiên cứu trong điều tra hộ gia đình là người dân từ 18 tuổi trở lên
đại diện cho hộ gia đình. Đối với phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm, khách thể nghiên
cứu gồm: (i) Người bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh viện huyện; (ii) Người dân có thẻ
bảo hiểm y tế và người dân không có thẻ bảo hiểm y tế tại cộng đồng; (iii) Lãnh đạo
địa phương, cán bộ đại diện cho ngành y tế các cấp (Sở Y tế, bệnh viện huyện, trạm
y tế xã) và cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam.
3.2. Phạm vi nghiên cứu
Về không gian và thời gian nghiên cứu: Đề tài giới hạn địa bàn nghiên cứu tại
hai huyện Tuy Phước và Hoài Nhơn của tỉnh Bình Định và hai huyện Gia Lộc và
Kim Thành, tỉnh Hải Dương. Thời gian nghiên cứu được tiến hành từ năm 2014 đến
2018. Khảo sát thực địa được thực hiện trong năm 2014.
Về vấn đề nghiên cứu: Nghiên cứu tập trung vào tìm hiểu việc sử dụng dịch vụ
khám, chữa bệnh ở tuyến cơ sở của những người dân có thẻ bảo hiểm y tế, tuy nhiên
nhóm không có thẻ cũng được điều tra để tìm hiểu xem liệu có sự khác biệt gì giữa
người có thẻ và không có thẻ bảo hiểm y tế, lý do người dân tham gia bảo hiểm y tế
lựa


chọn hay không lựa chọn dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và
nếu có sử dụng thì mức độ hài lòng của họ thế nào. Cụ thể, nghiên cứu tập trung tìm
hiểu:
(i) Tình hình tham gia bảo hiểm y tế, như một chỉ báo về khả năng tiếp cận về
mặt tài chính đối với các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn điều tra;
(ii) Tình hình bệnh/ ốm, có thể được xem như một chỉ báo phản ánh nhu cầu
tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người dân, có ảnh hưởng đến quyết định của
người dân trong việc lựa chọn đến đâu, sử dụng loại hình dịch vụ y tế gì. Nhu cầu
tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người dân cũng được thể hiện ở chỉ báo về cách
xử trí của hộ gia đình khi trong nhà có người bệnh/ ốm thông thường, nói cách khác
nếu bệnh/ ốm, xử trí như thế nào và lý do vì sao;
(iii) Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh/ ốm, phản ánh thực tế mức

độ tiếp cận dịch vụ y tế khi có nhu cầu, đo lường thông qua tỷ lệ người dân bị bệnh/
ốm có đi khám, chữa bệnh và lý do;
(iv) Thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân,
được đánh giá thông qua tỷ lệ lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của những người
bệnh/ ốm trong lần bệnh/ ốm gần nhất tại các cơ sở có khám, chữa bệnh bảo hiểm y
tế, có hài lòng hay không và lý do.
4. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu
Việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong nghiên cứu này
được tập trung xem xét từ góc độ những quyết định lựa chọn của người sử dụng
dịch vụ để có khả năng tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi có
nhu cầu và thực tế lựa chọn sử dụng các dịch vụ của họ trong lần bệnh/ ốm gần
nhất. Với cách tiếp cận như vậy, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý trong xã hội học được
vận dụng cho những phân tích và bàn luận trong nghiên cứu này.
Nghiên cứu cũng vận dụng lý thuyết cấu trúc chức năng phục vụ cho việc phân
tích tiếp cận nhìn từ góc độ năng lực và cấu trúc của hệ thống cung ứng dịch vụ
trong mối liên quan chặt chẽ đến thể chế, chính sách chi phối tình hình tham gia bảo
hiểm y tế và sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh của người dân.


Trên cơ sở tổng quan các nghiên cứu đánh giá về mô hình sử dụng dịch vụ y tế
và các yếu tố ảnh hưởng đã được thực hiện trong nước và quốc tế cũng như mục
đích và nhiệm vụ nghiên cứu cụ thể của mình, nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên
cứu thường dùng là điều tra một lần theo lát cắt ngang, kết hợp phương pháp thu
thập thông tin định lượng điều tra hộ gia đình và định tính phỏng vấn sâu, thảo
luận nhóm) (chi tiết trình bày tại Chương 2 .
5. Đóng góp mới về khoa học của luận án
Nghiên cứu sử dụng cách tiếp cận mang tính tổng thể, đó là xem xét khả năng
tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở của người dân từ góc
độ cung, cầu và môi trường chính sách chi phối hoạt động cung, cầu đó. Đây có thể
coi như một đóng góp mới về cách tiếp cận giải quyết vấn đề của luận án.

Kết quả chỉ ra rằng: Tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế tương đối cao
song có sự khác biệt theo đặc trưng nhân khẩu học, điều kiện kinh tế và khu vực
sống. Người dân có xu hướng sử dụng dịch vụ y tế của khu vực tư nhân nhiều hơn
công lập. Mức độ bao phủ bảo hiểm y tế cao không đồng nghĩa với bao phủ hiệu
quả khi tỷ lệ người dân có sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh chưa
cao. Tuy nhiên đối với những người đến y tế công lập, đa phần là đến trạm y tế xã và
bệnh viện huyện, đại bộ phận đều sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Với những người có sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, mức độ hài
lòng là rất cao, chủ yếu là vì được bảo hiểm y tế chi trả, thái độ y bác sĩ tốt, thuốc
men đầy đủ, thủ tục thuận tiện và gần nhà. Những phân tích, lý giải và phát hiện
như vậy của nghiên cứu đóng góp vào hiểu biết chung về lĩnh vực này, cung cấp cơ
sở cho việc hoạch định và điều chỉnh chính sách nhằm giúp gỡ bỏ các rào cản tiếp
cận.
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận án
Nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực nghiệm góp phần khẳng định giá trị
khoa học của các lý thuyết xã hội học trong lý giải những khác biệt giữa các nhóm
xã hội trong tiếp cận và các yếu tố ảnh hưởng, đồng thời có giá trị tham khảo cho
việc hoạch định và điều chỉnh chính sách nhằm gỡ bỏ rào cản tiếp cận dịch vụ
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.


Lý thuyết cấu trúc chức năng giúp nhận diện và phân tích các cấu phần y tế cơ
sở và mối liên hệ của chúng với nhau trong tổng thể chung, dưới sự chi phối của thể
chế chính sách và sự tương tác với bên cầu, để đạt tới chức năng đích là chăm sóc
sức khỏe ban đầu, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của dân. Nghiên cứu cho thấy
thể chế chính sách mà cụ thể là chính sách bảo hiểm y tế có tác động to lớn đến sự
tiếp cận khám, chữa bệnh, đặc biệt cho các đối tượng yếu thế. Nghiên cứu chỉ ra
thực tế là y tế tư nhân chưa tham gia khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhiều khiến cơ
hội tiếp cận của người dân bị hạn chế trong khi y tế cơ sở chưa làm tốt chức năng
này do năng lực chưa tốt, quản trị hệ thống yếu, tài chính y tế còn bất cập.

Qua lăng kính của lý thuyết sự lựa chọn hợp lý, kết quả thực nghiệm cung cấp
bằng chứng cho thấy giới tính, tuổi, học vấn, nghề nghiệp, mức sống, khu vực sống
có mối liên quan với tỷ lệ tham gia BHYT, đồng thời nơi đăng ký khám, chữa bệnh
ban đầu, nơi sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có mối liên quan với
quyết định sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh.
Kết quả nghiên cứu này có thể được coi là một trong những nguồn tài liệu
tham khảo cho các cá nhân, tổ chức hoạt động trong hoặc quan tâm đến lĩnh vực
chính sách và thực tiễn liên quan đến y tế cơ sở.
7. Cấu trúc của luận án
Ngoài phần Mở đầu và Kết luận, luận án gồm bốn chương, cụ thể như sau:
Chƣơng 1. Tổng quan vấn đề nghiên cứu:
Chương này bao gồm: (i) Tổng quan về chủ trương, chính sách trong nước
và quốc tế nhằm thúc đẩy tiếp cận dịch vụ y tế; (ii) Khái quát về hệ thống y tế Việt
Nam và công tác cung ứng dịch vụ y tế và khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; (iii)
Tình hình tiếp cận dịch vụ y tế trên thế giới và thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế, cụ
thể là dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam; và (iv) Các yếu tố ảnh
hưởng đến tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Chƣơng 2. Cơ sở lý luận và phƣơng pháp nghiên cứu
Chương này bao gồm các phần thao tác hóa các khái niệm chính liên quan
đến luận án, các tiếp cận lý thuyết cơ bản, các mô hình/ khung phân tích tiếp cận


dịch vụ y tế làm cơ sở cho việc xây dựng khung phân tích và nội dung nghiên cứu
của luận án. Chương này cũng trình bày rõ câu hỏi nghiên cứu, khung phân tích, các
giả thuyết nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu, phương pháp chọn mẫu và thu thập
thông tin, xử lý số liệu cùng mô tả chung về quần thể mẫu đã chọn. Hạn chế của
nghiên cứu cùng một số gợi mở về các nghiên cứu, hướng nghiên cứu có thể xem
xét triển khai tiếp cũng được đề cập trong Chương này.
Chƣơng 3. Thực trạng tiếp cận ịch vụ hám chữa ệnh ảo hiểm y tế ở
địa bàn nghiên cứu

Chương này tập trung trình bày kết quả cụ thể của nghiên cứu về thực trạng
tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và các bàn luận liên quan gồm:
(i) Tình hình tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn nghiên cứu; (ii) Tình hình bệnh/
ốm tại địa bàn điều tra và hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế của hộ gia đình nếu trong
nhà có người bệnh/ ốm; (iv) Mô hình sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh của người
bệnh/ ốm tại địa bàn điều tra; (v) Tình hình sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo
hiểm y tế của những người bệnh/ ốm và sự hài lòng của họ.
Chƣơng 4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiếp cận dịch vụ hám chữa ệnh
bảo hiểm y tế của ngƣời dân tại địa bàn nghiên cứu
Chương này trình bày các kết quả nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến
dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở địa bàn điều tra và các bàn luận liên quan
đến các yếu tố ảnh hưởng này, gồm: (i) Các yếu tố ảnh hưởng từ góc độ thể chế
chính sách; (ii) Các yếu tố ảnh hưởng từ góc độ cung ứng dịch vụ; và (iii) Các yếu
tố ảnh hưởng từ góc độ người sử dụng dịch vụ.


Chƣơng 1
TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ
1.1. Xu hƣớng toàn cầu nhằm tăng cƣờng tiếp cận ịch vụ y tế
Thể chế chính sách đóng vai trò quan trọng tạo hành lang pháp lý và môi
trường chính sách thuận lợi cho tiếp cận dịch vụ y tế (DVYT) của người dân. Việc
đảm bảo quyền chăm sóc sức khỏe (CSSK) và tiếp cận các DVYT khi có nhu cầu cho
mọi người dân đòi hỏi phải có cam kết chính trị cao, định hướng chính sách rõ ràng
và các chính sách can thiệp cụ thể. Quá trình đối mặt và giải quyết những thách thức
đó cho thấy một sự chuyển biến về chất từ quyền tiếp cận đến công bằng trong tiếp
cận DVYT.
1.1.1. Tuyên bố Alma Ata – Quyền tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản
Tuyên bố Alma Ata có thể được coi là tuyên ngôn về quyền được tiếp cận các
DVYT cơ bản. Tuyên bố nhấn mạnh CSSK ban đầu là một phần không thể tách rời và
là trọng tâm, tiêu điểm của hệ thống y tế quốc gia cũng như là một phần lồng ghép

của sự phát triển kinh tế xã hội tổng thể của cộng đồng nhằm đạt được “Sức khỏe
cho mọi người”. CSSK ban đầu, theo đó, được định nghĩa là các chăm sóc y tế
thiết yếu dựa trên các phương pháp và công nghệ thực tiễn, có cơ sở khoa học và
được xã hội chấp nhận, bảo đảm sự tiếp cận phổ cập đến các cá nhân và hộ gia đình
HGĐ trong cộng đồng thông qua sự tham gia đầy đủ của họ với chi phí mà cộng
đồng và quốc gia có thể chi trả được trong từng giai đoạn phát triển trên tinh thần tự
lực, tự quyết (Tuyên bố Alma Ata, 1978). Tuyên bố này nhấn mạnh vai trò của
CSSK ban đầu và y tế cơ sở (YTCS), kênh tiếp xúc đầu tiên của đông đảo người
dân với hệ thống y tế. Tuyến YTCS đối với nhiều quốc gia như Thái Lan, Việt
Nam hay mạng lưới bác sĩ gia đình tại cộng đồng đối với nhiều quốc gia như Đan
Mạch, Thổ Nhĩ Kỳ, Cu Ba, là nơi cung cấp các dịch vụ CSSKBĐ và khám, chữa
bệnh (KCB) cơ bản, đóng vai trò là lớp lá chắn đầu tiên hay người gác cổng – “gate
keeper” – của hệ thống y tế.
1.1.2. Định hướng bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân
Quá trình tìm tòi, thử nghiệm, vận động chính sách, đúc rút kinh nghiệm và
liên tục cải tiến đã giúp thúc đẩy các quốc gia đi từ tuyên ngôn về quyền được tiếp


cận các dịch vụ y tế cơ bản đến một sự đồng thuận chung về định hướng bao phủ
CSSK toàn


dân nhằm mục đích bảo đảm công bằng sức khỏe, mà trước hết là công bằng trong
tiếp cận DVYT. Đây là một định hướng chính sách đã được hơn 190 quốc gia thành
viên Liên Hợp quốc thông qua nhằm mục tiêu nâng cao công bằng trong CSSK với
sự dịch chuyển của hệ thống y tế hướng tới tiếp cận toàn dân, thể hiện qua việc bảo
đảm tính sẵn có của DVYT, gỡ bỏ các rào cản tiếp cận, củng cố mạng lưới CSSK
ban đầu để đáp ứng nhu cầu CSSK của từng nhóm dân cư nhằm bảo đảm an sinh
sức khỏe Nghị quyết A/RES/67/81, 2013 . Theo đó, bao phủ CSSK toàn dân được
Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa là bảo đảm cho tất cả mọi người dân khi cần đều

có thể sử dụng các DVYT có chất lượng mang lại hiệu quả về nâng cao sức khỏe,
dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng, đồng thời bảo đảm việc sử dụng này
không làm cho người sử dụng dịch vụ gặp phải khó khăn về tài chính World Health
Organization, 2010 .
Ba chiều cạnh quan trọng để đảm bảo thực hiện mục tiêu bao phủ CSSK toàn
dân là: (i) Bảo đảm mọi người dân khi cần đều có thể tiếp cận và sử dụng các DVYT
(bao phủ theo chiều rộng, hay nói cách khác là bao phủ dân số . Để làm được điều đó
cần củng cố hệ thống y tế với sự chú trọng đến y tế tuyến cơ sở, là tuyến gần dân nhất
và đẩy mạnh CSSK ban đầu với độ bao phủ rộng về mặt địa lý tới cả các vùng sâu,
vùng xa, có sự quan tâm đặc biệt đến tiếp cận dịch vụ của những nhóm dân cư có nhu
cầu nhất; (ii) Lựa chọn gói dịch vụ CSSK hợp lý (bao phủ theo chiều sâu, hay còn gọi
là bao phủ dịch vụ để bảo đảm đáp ứng nhu cầu của đông đảo người dân trong điều
kiện nguồn lực còn nhiều hạn chế. Bao phủ dịch vụ là đảm bảo khả năng người dân
được nhận các DVYT theo đúng nhu cầu CSSK mà họ cần và được đo lường dưới
nhiều góc độ khác nhau về tính sẵn có của DVYT, khả năng tiếp cận, khả năng chấp
nhận và sử dụng DVYT của người dân. Trong điều kiện nguồn lực hạn chế, để thực
hiện bao phủ DVYT, nhiều nước đã ưu tiên phát triển các gói dịch vụ CSSK cơ bản
hoặc CSSK ban đầu để đáp ứng nhu cầu CSSK ngay tại cộng đồng. (iii) Lựa chọn cơ
chế tài chính phù hợp với các hình thức chi trả trước trong đó có các nguồn thu từ thuế
và bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân (chiều cao của bao phủ - bao phủ chi phí y tế, bảo
vệ tài chính cho người dân trước các rủi ro về tài chính từ việc sử dụng các DVYT khi
có nhu cầu). Theo Tổ chức Y tế Thế giới, để thực hiện bao phủ CSSK toàn dân, việc


thiết lập cơ chế chi trả trước thông qua cơ chế tài chính y tế dựa trên thuế hoặc BHYT
xã hội là điều kiện tối quan trọng bởi cả hai cơ chế trên đều dựa trên nguyên tắc: chi
trả trước, chia sẻ nguồn lực tài chính một cách công bằng, hạn chế việc người dân
phải chi trả trực tiếp tại nơi cung ứng dịch vụ, tránh được các chi phí y tế thảm họa
và bẫy đói nghèo (World Health Organization, 2010; Bộ Y tế và Nhóm Đối tác y tế,
2013).

1.1.3. Lựa chọn chính sách – Bài học kinh nghiệm của một số nước
Sự lựa chọn hoặc phối hợp các lựa chọn chính sách là điều luôn được các quốc
gia với những đặc thù và bối cảnh phát triển kinh tế xã hội khác nhau cân nhắc quyết
định khi đối mặt với sự thiếu hụt nguồn lực trong khi nhu cầu chăm sóc khỏe tăng.
Malaysia, một quốc gia có thu nhập trên trung bình, thực hiện bao phủ CSSK
toàn dân bằng nguồn thu từ thuế. Các DVYT được cung cấp miễn phí cho toàn dân
với mức đồng chi trả rất thấp dao động trong khoảng 0,31 đôla Mỹ cho KCB ngoại
trú đến 0,94 đôla Mỹ cho một ngày nằm viện. Malaysia chi 307,2 đôla Mỹ/ người
cho y tế 2007 với phương thức chi trả cho bên cung ứng dịch vụ bằng cách phân bổ
kinh phí hàng năm cho các cơ sở KCB công. Mặc dù chi tiêu cho y tế khá cao
nhưng Malaysia vẫn gặp phải nhiều vấn đề như: tỷ lệ chi trả bằng tiền túi của người
bệnh cao, chiếm 40,7% tổng chi tiêu cho y tế mà chủ yếu là chi cho các DVYT tư
nhân ở các cơ sở y tế tuyến trên; thời gian chờ đợi lâu, ví dụ phải chờ 23 tuần để
được phẫu thuật chỉnh hình, tăng chi phí y tế do chuyển dịch mô hình dịch tễ của
bệnh tật trong bối cảnh hạn chế về ngân sách. Do đó, Chính phủ Malaysia đã xem
xét việc lập cơ chế tài chính y tế quốc gia nhằm tập trung các nguồn lực công và tư
để không chỉ tăng cường tiếp cận DVYT cho người dân mà còn bảo vệ người dân
trước những nguy cơ về tài chính dựa trên những nguyên tắc của BHYT toàn dân.
Malaysia hiện đang đi theo hướng này để đảm bảo cho mọi người dân đều được tiếp
cận các dịch vụ một cách bền vững Bộ Y tế và Nhóm Đối tác y tế, 2010; Viroj T.,
Đặng Bội Hương và cộng sự, 2011 .
Thái Lan chọn sự phối hợp giữa cơ chế tài chính y tế dựa trên thuế và BHYT
xã hội để tăng cường tiếp cận của người dân tới các dịch vụ CSSK cơ bản. Đầu tư
phát triển hệ thống CSSK ban đầu để bảo đảm mọi người dân đều dễ dàng tiếp cận


DVYT không tốn kém ngay tại cộng đồng là một yếu tố cơ bản tiến tới bao phủ toàn
dân theo

kinh nghiệm Thái Lan (Bộ Y tế, 2013a). Có tới 70% dân số Thái Lan được CSSK từ
nguồn tài chính từ thuế của Chính phủ thông qua chương trình “Thẻ vàng 30 bạt chữa
mọi bệnh” từ năm 2001 Viroj T., Đặng Bội Hương và cộng sự, 2011 . Có hai chương
trình BHYT xã hội, gồm chương trình BHYT cho công chức nhà nước và BHYT cho
lao động trong các doanh nghiệp bao phủ khu vực lao động chính thức. Thái Lan là
nước có thu nhập trung bình thực hiện bao phủ toàn dân từ năm 2001.
Trung Quốc là một ví dụ điển hình với quyết tâm cải cách y tế thành công kể từ
năm 2009 dựa trên quan điểm: DVYT cung cấp cho người dân là dịch vụ công, chính
vì vậy quan điểm của chính phủ là cần phải tăng cường vai trò của Nhà nước trong
CSSK; bảo đảm cho mọi người dân được tiếp cận các DVYT cơ bản, phù hợp với
điều kiện phát triển kinh tế xã hội của đất nước và các địa phương với mục tiêu đến
năm 2020 toàn bộ người dân được tiếp cận DVYT cơ bản, thuận tiện, an toàn với giá
rẻ. Ba chương trình BHYT được thực hiện tại Trung Quốc bao gồm BHYT cho khu
vực lao động chính thức, BHYT cho khu vực phi chính thức tại các đô thị và
chương trình BHYT nông thôn. Chính phủ tập trung hỗ trợ cho đối tượng dân số
chiếm tỷ lệ cao là nông dân. Trên 80% mức phí của người dân nông thôn là từ hỗ
trợ của NSNN trung ương và địa phương. NSNN đóng vai trò quyết định bao phủ
BHYT cho 98,5% dân số nông thôn ở Trung Quốc vào năm 2012. Tuy nhiên, Trung
Quốc mới chỉ thành công với bao phủ dân số trong khi còn nhiều hạn chế trong bảo
vệ tài chính cho người dân, thể hiện ở một tỷ lệ lớn HGĐ ở Trung Quốc có chi phí y
tế lớn và bị nghèo hóa do chi phí y tế (Bộ Y tế, 2013; Liang, L. và J.
Langenbrunner, 2013). Mục tiêu của Trung Quốc là mở rộng gói DVYT cung
cấp cho người tham gia BHYT và giảm dần chi phí từ tiền túi cho CSSK để nâng cao
công bằng trong tiếp cận các DVYT.
Trong nhóm các nước thu nhập thấp, Lào và Campuchia sử dụng mô hình
“Quỹ công bằng y tế” với sự hỗ trợ của các đối tác phát triển để tăng tiếp cận của
người dân, đặc biệt là người nghèo tới các DVYT thiết yếu. Bằng chứng ở Lào và
Campuchia cho thấy ưu điểm của mô hình phân bổ tài chính cho bên cầu thông qua
quỹ công bằng y tế giúp tăng cường trách nhiệm của cơ sở cung ứng dịch vụ và làm
tăng cơ hội tiếp cận DVYT của người nghèo Viroj T., Đặng Bội Hương và cộng sự,

2011).


Để bao phủ CSSK toàn dân, Phillipin quy định tham gia BHYT là bắt buộc
trong Luật BHYT (Obermann K. và cộng sự, 2006). Để bảo đảm tiếp cận DVYT cho
người tham gia BHYT ở ngay nơi họ sinh sống và làm việc, Nhật, Hàn Quốc và các
quốc gia thuộc Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế OECD đã đầu tư chi 30% ngân
sách BHYT cho CSSK ban đầu Tổ chức Y tế Thế giới, 2018 để tuyến cơ sở làm tốt
vai trò gác cửa về sức khỏe, sàng lọc và đảm bảo KCB thông thường được thuận lợi
ngay tại cộng đồng cho người dân, giúp hệ thống cung ứng dịch vụ được điều tiết tốt.
1.2. Quan điểm định hƣớng chính sách của Việt Nam
1.2.1 . Quan điểm bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân
Quyền được CSSK của người dân được quy định trong Hiến pháp nước Cộng
hòa Xã hội chủ nghĩa (CHXHCN) Việt Nam. Điều 39 của Hiến pháp năm 1992 có
nêu: “...thực hiện BHYT là tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức
khỏe...” (Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam, 1992). Trong Hiến pháp mới ban
hành năm 2013, Điều 38 qui định: “Mọi người có quyền được bảo vệ, chăm sóc sức
khỏe, bình đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y tế và có nghĩa vụ thực hiện các
quy định về phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh”; Điều 39 nêu rõ trách nhiệm của
Nhà nước về an sinh xã hội: “Nhà nước tạo bình đẳng về cơ hội để công dân thụ
hưởng phúc lợi xã hội, phát triển hệ thống an sinh xã hội, có chính sách trợ giúp
người cao tuổi, người khuyết tật, người nghèo và người có hoàn cảnh khó khăn
khác”; Điều 58 nhấn mạnh: “Nhà nước, xã hội đầu tư phát triển sự nghiệp bảo vệ,
chăm sóc sức khỏe của nhân dân, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, có chính sách
ưu tiên chăm sóc sức khoẻ cho đồng bào dân tộc thiểu số, đồng bào ở miền núi, hải
đảo và vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn”. Đây là định hướng
quan trọng để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng
trong CSSK, thể hiện tính nhân đạo và trách nhiệm chia sẻ, tinh thần tương thân

tương ái (Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam, 2013).
Quan điểm về công bằng trong CSSK được thể hiện trong Nghị quyết số 46 của
Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình
hình mới: “Sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi con người và của toàn xã hội. Phát triển
bảo hiểm y tế toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe,