Nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát tt

Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ y tế

Trờng đại học y Hà Nội

-----------------------------

LÊ VĂN KHảNG

NGHIÊN CứU GIá TRị CủA CộNG hởng từ
trong chẩn đoán cholesteatoma tai
giữa táI phát

Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s : 62720166

tóm tắt luận án tiến sỹ y học

Hà Nội - 2019


Công trình đợc hoàn thành tại
Trờng đại học y Hà Nội

Ngời hớng dẫn khoa học:
1.GS.TS. PHM MINH THễNG
2.PGS.TS. OAN THI HễNG HOA

Phản

biện

1:

PGS.TS. Lõm Khỏnh
Phản biện 2:

............................... GS.TS.

Nguyn ỡnh Phỳc
Phản biện 3: ..................................
PGS.TS. Bựi Vn Giang

Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án
cấp Trờng họp tại Trờng Đại học Y Hà Nội.
Vào hồi giờ ngày tháng năm 2019
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia


- Th viÖn Trêng §¹i häc Y Hµ Néi


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cholesteatoma tai giữa là bệnh hay gặp, ăn mòn xương con và thành
hòm tai, làm giảm khả năng nghe của bệnh nhân, có thể gây ra các
biến chứng là tổn thương tai trong, liệt mặt và biến chứng nội sọ nặng
nề, đe dọa tính mạng người bệnh. Điều trị cholesteatoma là phẫu thuật,
tuy nhiên có tỉ lệ tái phát từ khoảng 10-30%. Chẩn đoán cholesteatoma

tái phát dựa trên lâm sàng, soi tai, nội soi tai, tuy nhiên nếu phẫu thuật
thì một là phẫu thuật kín thì việc đánh giá cholesteatoma tái phát gặp
nhiều khó khăn vì không quan sát được qua phần sụn tái tạo. Cộng
hưởng từ với các chuỗi xung như: T1W sau tiêm thuốc chụp ở thì
muộn, các chuỗi xung khuếch tán (Diffusion) đặc biệt là Diffusion
không EPI (như Diffusion HASTE) có giá trị cao trong chẩn đoán
cholesteatoma tái phát. Trên thế giới trong thập niên gần đây đã có
nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nhau về giá trị của cộng hưởng
từ trong chẩn đoán cholesteatoma tái phát, và khuyến cáo có thể sử
dụng cộng hưởng từ để thay thế phẫu thuật thì hai chỉ để xem có tái
phát cholesteatoma hay không. Tuy nhiên, ở trong nước chưa có
nghiên cứu nào đề cập đến vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán
cholesteatoma tai giữa tái phát. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện
đề tài với hai mục tiêu:
- Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của cholesteatoma tai giữa tái
phát.
- Giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ đối với cholesteatoma tai
giữa tái phát.
Đóng góp mới của luận án:
- Cộng hưởng từ có giá trị cao trong chẩn đoán cholesteatoma tai giữa
tái phát. Giúp phát hiện cholesteatoma tai giữa tái phát để phẫu thuật
kịp thời, tránh các biến chứng do cholesteatoma gây ra. Đồng thời giúp
giảm bớt các phẫu thuật thì hai chỉ với mục đích là để kiểm tra xem có
cholesteatoma tái phát hay không.
- Các chuỗi xung T1W, T2W không đặc hiệu trong chẩn đoán
cholesteatoma tái phát.
- Chuỗi xung Diffusion HASTE là chuỗi xung có giá trị cao nhất trong
chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát với độ nhạy Sn = 84,8%; độ
đặc hiệu Sp = 100%; giá trị dự báo dương tính PPV = 100%; giá trị dự
báo âm tính NPV = 70,5%; và độ chính xác Ac = 86,7%.

- Không cần sử dụng chuỗi xung Diffusion EPI và chuỗi xung DPI
(T1W chụp muộn từ 30-45 phút sau tiêm), giảm được thời gian thăm


2
khám, giảm chi phí thuốc đối quang từ, giảm nguy cơ dị ứng với thuốc
đối quang từ. Vì khi sử dụng hai chuỗi xung này cũng không làm tăng
thêm giá trị chẩn đoán so với khi sử dụng một mình chuỗi xung
Diffusion HASTE. Sự kết hợp giữa các chuỗi xung này với nhau và
với Diffusion HASTE cũng không làm tăng thêm giá trị chẩn đoán.
Bố cục luận án: Luận án gồm 117 trang, trong đó có: Đặt vấn đề (2
trang); Tổng quan (48 trang); Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
(16 trang); Kết quả nghiên cứu (25 trang); Bàn luận (23 trang); Kết
luận và khuyến nghị (3 trang); Tài liệu tham khảo có 98 tài liệu, gồm
17 tài liệu tiếng Việt, 78 tài liệu tiếng Anh và 3 tài liệu tiếng Pháp.
Luận án có 33 bảng, 14 biểu đồ và 37 hình ảnh.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tai giữa ứng dụng trong cholesteatoma
Tai giữa bao gồm hòm nhĩ có chứa các xương con, thông với
sào bào qua sào đạo và thông với họng mũi qua vòi nhĩ.
1.1.1. Hòm nhĩ
Hòm nhĩ gồm hai phần: Phần đối diện với màng nhĩ là hòm
nhĩ thật sự. Phần trên màng nhĩ là thượng nhĩ. Hòm nhĩ được ví như
một căn phòng gồm có 6 thành:
1.1.1.1. Thành trên
Hay còn gọi là trần thượng nhĩ, ngăn cách thượng nhĩ với hố sọ giữa.
Cholesteatoma có thể ăn mòn xương trần thượng nhĩ và gây ra các
biến chứng nội sọ như viêm màng não, viêm não, apxe não…
1.1.1.2. Thành dưới
Hay còn gọi là thành tĩnh mạch cảnh hoặc sàn hòm nhĩ, là một mảnh

xương hẹp, mỏng. Khi tĩnh mạch cảnh chạy lồi vào trong hòm tai và
bộc trần (không có vỏ xương), sẽ dễ bị tổn thương trong quá trình
phẫu thuật các bệnh lý tai giữa trong đó có cholesteatoma.
1.1.1.3. Thành trong hay thành mê đạo
Liên quan trực tiếp với các cấu trúc của tai trong, bao gồm:
- Ụ nhô: là một lồi tròn, do vòng thứ nhất của ốc tai tạo nên.
- Cửa sổ ốc tai hay cửa sổ tròn.
- Cửa sổ tiền đình hay cửa sổ bầu dục.
- Lồi ống thần kinh mặt: do đoạn hai của ống thần kinh mặt tạo nên.
Vỏ xương bọc thần kinh mặt ở đây có thể rất mỏng hoặc bộc trần, nên
trong cholesteatoma, thần kinh mặt có thể bị tổn thương.


3
- Lồi ống bán khuyên bên: Cholesteatoma có thể ăn mòn vỏ xương ống
bán khuyên này, gây viêm mê nhĩ.
1.1.1.4. Thành sau hay thành chũm
Rộng ở trên, hẹp ở dưới, gồm có: sào đạo, lồi ống bán
khuyên, lồi tháp, lỗ hòm nhĩ của tiểu ống thừng.
1.1.1.5. Thành trước hay thành động mạch cảnh
Thành này có ống cơ căng màng nhĩ ở trên, và lỗ hòm nhĩ của
vòi tai ở dưới. Dưới lỗ hòm nhĩ của vòi tai là một vách xương mỏng,
ngăn cách hòm nhĩ với động mạch cảnh trong.
1.1.1.6. Thành ngoài hay còn gọi là thành màng
Vì chủ yếu được tạo bởi màng nhĩ, ngăn cách hòm nhĩ với ống tai ngoài.
1.1.2. Màng nhĩ
Màng nhĩ là một màng mỏng, màu xám bóng, có hai phần:
Phần mỏng hay phần chùng ở trên. Phần dày hay phần căng ở dưới.
1.1.3. Chuỗi xương con của tai
Trong hòm nhĩ có 3 xương con liên tiếp với nhau: xương búa, xương

đe và xương bàn đạp.
1.2. Giải phẫu bệnh và các giả thiết hình thành cholesteatoma
1.2.1. Giải phẫu bệnh của cholesteatoma
Cholesteatoma có cấu tạo dạng nang:
- Trung tâm nang là chất sừng.
- Thành nang chính là màng mái (matrix) là biểu mô vảy lát tầng sừng
hóa.
- Tổ chức quanh màng mái (perimatrix) là tổ chức hạt quanh màng
mái, tiết ra nhiều enzyme tiêu protein có khả năng tiêu xương.
1.2.2. Các giả thiết hình thành cholesteatoma
1.2.2.1. Cholesteatoma bẩm sinh
Thuyết bào thai học hay thuyết chôn vùi biểu bì còn sót lại của TeedMichaels. Thuyết quan niệm rằng sự còn sót lại của biểu mô vẩy trong
xương thái dương dẫn tới hình thành cholesteatoma bẩm sinh.
1.2.2.2. Cholesteatoma mắc phải
Có 4 thuyết chính nói về bệnh sinh của cholesteatoma mắc phải:
- Thuyết túi co kéo.
- Thuyết di cư: xâm lấn biểu bì qua lỗ thủng màng nhĩ.
- Thuyết dị sản: Loạn sản biểu bì của biểu mô tai giữa.
- Thuyết tăng sản tế bào đáy.
1.3. Điều trị cholesteatoma


4
Điều trị cholesteatoma là phẫu thuật, mục tiêu là lấy bỏ hoàn
toàn biểu mô vảy để hạn chế tối đa khả năng tái phát. Mục tiêu quan
trọng nhất của phẫu thuật là lấy triệt để bệnh tích, sau đó mới đến mục
tiêu bảo tồn và tái tạo sức nghe. Hai kỹ thuật khoét chũm là phẫu thuật
kín giữ lại thành sau ống tai và phẫu thuật hở lấy đi thành sau ống tai.
1.4. Cholesteatoma tái phát
Bao gồm cholesteatoma tồn dư (residual cholesteatoma) và

cholesteatoma tái diễn (recurrent cholesteatoma). Cholesteatoma tái
phát với tỉ lệ cao sau phẫu thuật kín. Cholesteatoma tái phát ở trẻ em
cao hơn so với người lớn.
Chẩn đoán cholesteatoma tái phát dựa trên lâm sàng và soi tai, tuy
nhiên sau các phẫu thuật kín thì gặp nhiều khó khăn.
Điều trị cholesteatoma tái phát là phẫu thuật. Nếu như tổn thương khu
trú có thể thực hiện phẫu thuật kín, còn nếu như tổn thương lan rộng
thì thường thực hiện phẫu thuật hở.
1.5. Chẩn đoán hình ảnh của cholesteatoma
1.5.1. X quang thường quy
Cung cấp ít thông tin, ngày càng ít được sử dụng.
1.5.2. Cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính rất có giá trị đối với chẩn đoán cholesteatoma
trước mổ lần đầu, nhưng không có giá trị chẩn đoán tái phát.
1.5.3. Cộng hưởng từ
Đối với cholesteatoma lần đầu, CHT được chỉ định khi nghi
ngờ cholesteatoma có biến chứng tai trong hoặc nội sọ.
CHT có giá trị cao trong chẩn đoán cholesteatoma tái phát, đặc
biệt là chuỗi xung Diffusion (DWI) không EPI như là DWI HASTE.
1.6. Tình hình nghiên cứu cholesteatoma trong nước
Năm 1957: Nguyễn Năng Kỳ đề cập hình ảnh của cholesteatoma trên
phim chụp Schüller. Năm 1996: Nguyễn Thu Hương bước đầu tìm
hiểu về cholesteatoma trong viêm tai xương chũm mạn tính ứng dụng
trong chẩn đoán bệnh. Năm 2000: Nguyễn Tấn Phong, một giả thuyết
về cholesteatoma túi. Năm 2001: Cao Minh Thành nghiên cứu về đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tai giữa mạn có tổn thương
xương con tại viện Tai Mũi Họng Trung Ương. Năm 2005: Nguyễn
Xuân Nam, nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CT scan của
cholesteatoma tai. Năm 2006: Lê Văn Khảng, nghiên cứu về đặc điểm
hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm tai giữa mạn tính có cholesteatoma.

Năm 2011: Nguyễn Anh Quỳnh, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận


5
lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm tai cholesteatoma ở trẻ em.
Năm 2013: Bùi Tiến Thanh, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực
và chẩn đoán hình ảnh cholesteatoma tai thứ phát. Năm 2014: Nguyễn
Tấn Phong, nghiên cứu chẩn đoán cholesteatoma tai tiềm ẩn qua nội
soi, cắt lớp vi tính đối chiếu với kết quả phẫu thuật. Năm 2014:
Nguyễn Thu Hương, đánh giá kết quả phẫu thuật viêm tai
cholesteatoma thì 1 với kỹ thuật kín. Năm 2017, Nguyễn Thu Hương,
nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu
thuật viêm tai giữa cholesteatoma tái phát.
Hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu nào trong nước nói về vai trò của
cộng hưởng trong chẩn đoán cholesteatoma nói chung và
cholesteatoma tái phát nói riêng.
1.7. Các nghiên cứu nước ngoài về vai trò của chẩn đoán hình ảnh
trong chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát
Năm 1992: Wake M nghiên cứu khả năng phát hiện cholesteatoma tái
phát bằng CLVT sau phẫu thuật kín, cho kết luận rằng CLVT thất bại
trong việc phát hiện cholesteatoma tái phát.
Năm 2000: Theo Blaney SP và cộng sự, cho thấy CLVT không có giá
trị trong chẩn đoán cholesteatoma tái phát, độ nhạy là 43,8% và độ đặc
hiệu là 51,3%.
Năm 1999: Vanden Adeele D cho thấy kết quả chuỗi xung T2W trước
tiêm và T1W sau tiêm thuốc cản quang chỉ phù hợp với phẫu thuật ở tỉ
lệ thấp là 50% và 61%, do đó không thể thay thế được phẫu thuật thì
hai để tìm xem có cholesteatoma tái phát hay không.
Năm 2001: Kimitsuki T nghiên cứu cho thấy CHT với thuốc cản
quang có giá trị trong việc phân biệt cholesteatoma với các tổ chức

phần mềm bệnh lý khác sau phẫu thuật kín. Tuy nhiên CHT không thể
thay thế phẫu thuật thì hai để chẩn đoán cholesteatoma tái phát.
Hai nghiên cứu trên không sử dụng chuỗi xung diffusion và tiêm thuốc
đối quang từ chụp ở thì sớm, không chụp ở thì muộn.
Năm 2005: Ayache D, nghiên cứu vai trò của T1W sau tiêm thuốc đối
quang từ chụp muộn (delayed postcontrast magnetic resonance
imaging – PDI) trong phát hiện cholesteatoma sau phẫu thuật kín. Độ
nhạy là 90%, độ đặc hiệu là 100%, giá trị dự báo dương tính 100% và
giá trị dự báo âm tính là 92%. Chuỗi xung PDI đáng tin cậy trong việc
phát hiện cholesteatoma tái phát với kích thước nhỏ nhất là 3mm.
Năm 2006: Nhóm tác giả Vercruysse JP, De Foer B và cộng sự
nghiên cứu giá trị của chuỗi xung khuếch tán diffusion-weighted


6
imaging echo planar imaging (DWI EPI) trên hai nhóm bệnh nhân
cholesteatoma: Nhóm mổ lần 1 có độ nhạy (Sn) = 81%, độ đặc hiệu
(Sp) = 100%, giá trị dự báo dương tính (PPV) = 100%, giá trị dự báo
âm tính (NPV) = 40%. Nhóm mổ lần 2 có Sn = 12,5%, Sp = 100%,
PPV =100%, NPV = 72%. Kết quả này cho thấy DWI EPI có giá trị tốt
hơn ở cholesteatoma lần đầu, nhưng có độ nhạy thấp với nhóm
cholesteatoma tái phát.
Năm 2008: Venail F đã so sánh chuỗi xung khuếch tán DWI EPI và
DPI để phát hiện cholesteatoma tái phát. Sự đồng thuận giữa các bác
sỹ đọc kết quả cao hơn ở chuỗi xung DWI (kappa = 0.81) so với chuỗi
xung DPI (kappa = 0.51). DWI EPI có Sn = 60%, Sp = 72,73%, PPV =
80%, và NPV = 50%. DPI có Sn = 90%, Sp = 54,55%, PPV = 78,26%,
và NPV = 75%. Chuỗi xung DWI đặc hiệu hơn nhưng kém nhạy hơn
so với chuỗi xung DPI. Kết quả này có thể cho phép giảm được những
phẫu thuật không cần thiết.

Năm 2010: De Foer D và cộng sự so sánh chuỗi xung DWI không EPI
chính là chuỗi xung DWI HASTE (half Fourier acquisition single-shot
turbo spin-echo) với DPI trong việc phát hiện cholesteatoma tai giữa.
DPI có Sn = 56,7%, Sp = 67,6%, PPV = 88,0% và NPV = 27,0%. Các
giá trị chẩn đoán của DWI HASTE cao hơn nhiều với: Sn = 82,6%, Sp
= 87,2%, PPV = 96,0% và NPV = 56,5%. Đồng thời cũng không có sự
khác biệt khi phối hợp giữa hai chuỗi xung Diffusion HASTE và T1W
tiêm thuốc ở thì muộn so với chuỗi xung Diffusion HASTE đơn độc.
Tác giả khuyến cáo rằng chỉ cần sử dụng chuỗi xung Diffusion
HASTE một mình cũng có giá trị tốt trong chẩn đoán cholesteatoma.
Năm 2011: Jindal M và cộng sự, trong nghiên cứu phân tích tổng hợp
với có 16 nghiên cứu, cho thấy DWI không EPI đáng tin cậy hơn DWI
EPI trong phát hiện cholesteatoma tái phát với Sn = 91%, Sp = 96%,
PPV = 97% và NPV = 85%.
Năm 2016: Van Egmond SL và cộng sự, trong một nghiên cứu phân
tích tổng hợp về giá trị của DWI không EPI: Đối với nhóm
cholesteatoma nguyên phát Sn = 83%-100%, Sp = 50%-100%, PPV =
85%-100%, và NPV = 50%-100%. Đối với nhóm cholesteatoma tái
phát Sn = 80%-82%, Sp = 90%-100%, PPV = 96%-100%, NPV =
64%-85%. Kết luận cho thấy chuỗi xung khuếch tán DWI không EPI
có giá trị cao trong chẩn đoán cholesteatoma nguyên phát và tái phát.
Khuyến cáo sử dụng DWI không EPI để theo dõi tái phát
cholesteatoma ở bệnh nhân sau mổ. Đồng thời khuyến cáo có thể sử


7
dụng DWI không EPI để giúp có được chẩn đoán cholesteatoma
nguyên phát khi còn nghi ngờ.
1.8. Chuỗi xung khuếch tán diffusion
1.8.1. Chuỗi xung khuếch tán diffusion và một số ứng dụng

Cộng hưởng từ khuếch tán cung cấp hình ảnh dựa trên sự khác nhau
về mức độ khuếch tán của phân tử nước trong các cơ quan. Khuếch tán
phản ánh sự dao động nhiệt của phân tử nước, còn gọi là chuyển động
Brown. Sự khuếch tán phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm: loại phân
tử khảo sát, nhiệt độ và cấu trúc. Hình ảnh khuếch tán DWI được áp
dụng nhiều trong bệnh lý các cơ quan khác nhau như: thần kinh, tai
mũi họng, cơ xương khớp, lồng ngực, ổ bụng, tiểu khung…đóng góp
nhiều giá trị quan trọng cùng với các chuỗi xung thường quy.
1.8.2. Chuỗi xung khuếch tán ứng dụng trong chẩn đoán
cholesteatoma tai giữa tái phát
Cholesteatoma tăng tín hiệu trên chuỗi xung DWI. Tăng tín hiệu trên
DWI được cho là do hiệu ứng T2W hoặc do hạn chế khuếch tán của
phân tử nước trong cholesteatoma. Các tổn thương khác trong tai giữa
như tổ chức xơ, u hạt, tổ chức viêm … không tăng tín hiệu trên DWI.
Chuỗi xung DWI EPI tốt cho việc phát hiện cholesteatoma với kích
thước lớn hơn 5 mm, nhưng với cholesteatoma nhỏ hơn thì gặp khó
khăn.
Chuỗi xung Diffusion HASTE thuộc nhóm không EPI. Chuỗi xung
này có độ phân giải cao hơn, độ dày lớp cắt mỏng hơn, không có nhiễu
ảnh ở vùng xương thái dương, có thể phát hiện được cholesteatoma tốt
hơn, đặc biệt là cholesteatoma có kích thước nhỏ, từ 2-3mm.
1.8.3. Nguyên lý chuỗi xung Diffusion EPI và Diffusion HASTE
Ở xung DWI EPI sử dụng gradient chênh từ bật tắt liên tục với độ lớn
của gradient bằng nhau nhưng ngược hướng nhau để điền dữ liệu vào
toàn bộ khoảng k với 1 lần phát xung kích thích RF90. Do sử dụng
gradient chênh từ để thu tín hiệu nên xung DWI EPI có một số nhược
điểm như là nhiễu ảnh do từ trường không đồng nhất, đặc biệt ở những
khu vực giáp ranh giữa xương và khí như vùng thông bào chũm, xoang
hàm mặt, mức độ nhiễu ảnh do từ trường không đồng nhất này tỷ lệ
thuận với độ lớn của gradient chênh từ do vậy không thể sử dụng

gradient chênh từ có độ lớn quá cao (ma trận lớn) dẫn đến việc ảnh thu
được có độ phân giải thấp, một hạn chế nữa là thư duỗi T2 vẫn diễn ra
trong quá trình thu tín hiệu cho nên tín hiệu ở xung này là yếu do đó
không thể cắt những lớp mỏng, một nhược điểm cuối cùng là DWI EPI


8
hiện nay chỉ cắt theo hướng axial do vậy cũng hạn chế đánh giá mối
liên quan của tổn thương nằm trong hòm nhĩ và các cấu trúc xung
quanh.
DWI HASTE giống xung DWI EPI ở giai đoạn tạo tín hiệu nhưng giai
đoạn thu tín hiệu một chuỗi các xung RF180 được sử dụng đan xen
giữa mỗi lần thu tín hiệu điền vào 1 hàng của khoảng k để khắc phục
nhiễu ảnh do chênh lệch từ trường giống như ở xung spin echo, do đó
DWI HASTE đã hạn chế được những nhiễu ảnh ở vùng xương đá, hơn
nữa cách điền đữ liệu vào khoảng k cũng khác xung DWI EPI, dữ liệu
chỉ điền vào một nửa khoảng k, một nửa còn lại do tính đối xứng của
khoảng k nên có thể ước lượng bằng thuật toán do vậy vẫn giữ được
cường độ tín hiệu mạnh như ở xung spin echo mà thời gian thu tín hiệu
giảm 1 nửa.
Sử dụng chuỗi RF180 ở giai đoạn thu tín hiệu làm giảm nhiễu ảnh do
chênh lệch từ trường cho nên xung DWI HASTE có thể sử dụng ma
trận lớn, ảnh có độ phân giải cao hơn so với xung EPI-DWI và có thể
giảm độ dày lớp cắt tới 2mm để phát hiện những tổn thương nhỏ. Một
ưu điểm nữa của xung DWI HASTE là do đã hạn chế được nhiễu ảnh
do chênh lệch từ trường nên DWI HASTE có thể thực hiện ở mặt cắt
coronal để đánh giá các mối tương quan giữa tổn thương và cấu trúc
xung quanh, đặc biệt là những tổn thương ở thượng nhĩ.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu gồm những bệnh nhân có tiền sử đã được phẫu thuật
xương chũm vì cholesteatoma (bao gồm cả phẫu thuật kín và hở) vào
viện phẫu thuật vì nghi ngờ tái phát cholesteatoma hoặc phẫu thuật thì
hai. Tất cả các bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ trước mổ. Kết quả
cộng hưởng từ được đối chiếu với kết quả phẫu thuật.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tuổi: mọi lứa tuổi.
- Giới: cả hai giới nam và nữ.
- Có tiền sử cholesteatoma và đã được điều trị phẫu thuật
- Đến phẫu thuật thì hai theo hẹn hoặc có triệu chứng
- Được chụp CHT đầy đủ các chuỗi xung thăm khám cholesteatoma:
T2W (CISS), T1W trước tiêm, Diffusion EPI, DPI, Diffusion HASTE.
- Được phẫu thuật, có ghi chép đầy đủ về tổn thương và mức độ xâm
lấn.


9
- Bệnh tích nghi ngờ cholesteatoma được làm giải phẫu bệnh.
- Kết quả cộng hưởng từ được đối chiếu với kết quả phẫu thuật và mô
bệnh học
2.1.2. Tiểu chuẩn loại trừ
- Bệnh án không đầy đủ
- Chất lượng chụp CHT không tốt, có nhiễu ảnh do dị vật hoặc bệnh
nhân cử động trong quá trình chụp.
- Sau tiêm chụp không đủ muộn, từ 30 – 45 phút.
- Bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa
- Cholesteatoma mổ lần đầu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, đối chiếu kết quả CHT về chẩn đoán

cholesteatoma tái phát với kết quả phẫu thuật, từ đó tính giá trị của các
chuỗi xung của CHT trong chẩn đoán cholesteatoma tái phát.
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện, gồm có 45 BN với 45 tai được điều trị.
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu từ 1 / 7 /2011 tới 31/ 12/ 2015.
2.2.4. Trang thiết bị nghiên cứu
Các bệnh nhân được chụp trên máy CHT 1,5 Tesla Magnetom Essenza
hoặc 1,5 Tesla Magnetom Avanto, của hãng Siemens, Đức.
2.3. Quy trình chụp cộng hưởng từ
2.3.1. Các chống chỉ định chụp cộng hưởng từ
Rà soát các chống chỉ định của CHT
2.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân:
- Hỏi về tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng.
- Giải thích cho bệnh nhân về: quy trình chụp.
2.3.3. Các chuỗi xung
Chuỗi xung định vị và các chuỗi xung thăm khám cholesteatoma.
Kết quả CHT sẽ được đối chiếu với kết quả phẫu thuật (PT)
Bảng tính các giá trị của các chuỗi xung cộng hưởng từ
Kết quả PT
Không
Cholesteatoma
Σ
Kết quả CHT
cholesteatoma
Cholesteatoma
a
b
a+b
Không cholesteatoma

c
d
c+d
Σ
a+c
b+d
n
Trong đó:


10
- a là số trường hợp cả CHT và PT đều chẩn đoán là cholesteatoma,
chính là số trường hợp dương tính thật.
- b là số trường hợp CHT chẩn đoán cholesteatoma nhưng PT không
phải là cholesteatoma, chính là số trường hợp dương tính giả.
- c là số trường hợp CHT chẩn đoán không phải là cholesteatoma
nhưng khi PT kết quả là cholesteatoma, chính là số trường hợp âm tính
giả.
- d là số trường hợp CHT chẩn đoán không phải là cholesteatoma và
kết quả PT cũng không phải là cholesteatoma, là số trường hợp âm
tính thật.
Từ đó tính ra được các giá trị:
- Độ nhạy Sn = x 100%: Tỉ lệ CHT phát hiện được số cholesteatoma
trên tổng số bệnh nhân cholesteatoma.
- Độ đặc hiệu Sp = x 100%: Tỉ lệ CHT khẳng định là không
cholesteatoma trên tổng số bệnh nhân không cholesteatoma.
- Giá trị dự báo dương tính: PPV = x 100%: Tỉ lệ số cholesteatoma
thực sự trên tổng số trường hợp dương tính trên CHT.
- Giá trị dự báo âm tính NPV = x 100%: Tỉ lệ số trường hợp không
phải cholesteatoma trên tổng số trường hợp âm tính trên CHT.

- Tỉ lệ chẩn đoán đúng = x 100%
- Tỉ lệ chẩn đoán sai = x100%
Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tái phát có thể được tính riêng lẻ theo
từng chuỗi xung hoặc phối hợp các chuỗi xung với nhau:
- Giá trị chuỗi xung DWI EPI, DPI, DWI HASTE.
- Giá trị chuỗi xung DWI EPI phối hợp với DPI, DWI EPI phối hợp
với DWI HASTE, DWI HASTE phối hợp với DPI
Khi phối hợp hai chuỗi xung để chẩn đoán thì chỉ cần một chuỗi xung
hoặc cả hai chuỗi xung có đặc điểm của cholesteatoma cũng chẩn đoán
là cholesteatoma, để tăng độ nhạy, tránh bỏ sót cholesteatoma tối đa.
2.5. Thu thập và xử lý số liệu
Số liệu được thu thập theo bệnh án nghiên cứu.
Mã hóa, xử lý trên phần mềm thống kê SPSS 20.0 theo các thuật toán.
2.6. Đạo đức nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giải thích và đồng ý
tự nguyện tham gia, không bắt buộc bệnh nhân. Các thông tin
riêng của bệnh nhân trong hồ sơ hoàn toàn bảo mật và chỉ sử dụng
cho nghiên cứu.


11
Đề cương nghiên cứu được thông qua bởi hội đồng xét duyệt
của trường Đại học Y Hà Nội, Bộ Giáo dục và Đào tạo quyết định.
Nghiên cứu được Bệnh viện Bạch Mai, Viện Tai Mũi Họng
Trung ương và Trường Đại học Y Hà Nội chấp nhận.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của cholesteatoma
Có 33 trường hợp có cholesteatoma tai giữa tái phát trong tổng số 45
trường hợp. Dưới đây là đặc điểm hình ảnh CHT của 33 trường hợp
cholesteatoma tai giữa tái phát

3.2.1. Tín hiệu của cholesteatoma trên chuỗi xung T1W
- Cholesteatoma chủ yếu là đồng tín hiệu trên T1W, chiếm 63,6%.
- Giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W chiếm 30,3%.
- Tăng tín hiệu trên T1W có 6,1%.
3.2.2. Tín hiệu của cholesteatoma trên chuỗi xung T2W
- Cholesteatoma chủ yếu là tăng tín hiệu trên T2W, có 26/33 BN,
chiếm 78,8%.
- Có 7/33 trường hợp đồng tín hiệu trên T2W, chiếm 21,2%.
3.2.3. Tín hiệu của cholesteatoma trên chuỗi xung DWI EPI
- Tất cả 33 trường hợp cholesteatoma đều tăng tín hiệu trên hình ảnh
b1000 nhưng chỉ có 17/33 (51,5%) trường hợp có kèm theo giảm tín
hiệu trên ADC (có hạn chế khuếch tán thực sự).
- Có 16/33 trường hợp tăng tín hiệu trên ADC (không hạn chế khuếch
tán), chiếm 48,5%.
3.2.4. Tín hiệu của cholesteatoma trên chuỗi xung DPI
- Không ngấm thuốc có 20 BN, chiếm 60,6%.
- Ngấm thuốc sau tiêm có 13 BN, chiếm 39,4%.
3.2.5. Tín hiệu của cholesteatoma trên chuỗi xung DWI HASTE
- Cholesteatoma có 28/33 BN tăng tín hiệu trên DWI HASTE, chiếm
84,8%.
- Có 5/33 BN đồng tín hiệu trên DWI HASTE, chiếm 15,2%.
3.2.6. Tín hiệu chuỗi xung T1W theo nhóm kích thước
cholesteatoma


12
Bảng: Tín hiệu chuỗi xung T1W theo nhóm kích
thước

Tín

hiệu
T1

Cholesteatoma
≤ 5mm
> 5 mm
n
%
n
%
2
13,3
0
0,0
12
80,0
9
50,0
1
6,7
9
50,0
15
100%
18
100%

Tổng

p

Tăng
2
Đồng
21
0,06
Giảm
10
Tổng
33
Nhận xét:
- Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tín hiệu trên chuỗi
xung T1W với cholesteatoma theo hai nhóm kích thước (p = 0.06).
- Cholesteatoma ở nhóm ≤ 5mm có 80% đồng tín hiệu trên T1W,
nhóm > 5mm có 50,0% đồng tín hiệu và 50,0% giảm tín hiệu trên
T1W.
3.2.7. Tín hiệu chuỗi xung T2W theo nhóm kích thước
cholesteatoma
Bảng: Tín hiệu chuỗi xung T2W theo nhóm kích thước
Cholesteatoma
≤ 5mm
> 5 mm
n
%
n
%
13
86,7
13
72,2

2
13,3
5
27,8
15
100%
18
100%

Tổng

p

Tín hiệu Tăng
26
T2W
Đồng
7
0.283
Tổng
33
Nhận xét:
- Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tín hiệu trên chuỗi
xung T2W với cholesteatoma theo hai nhóm kích thước (p = 0.283).
- Cả hai nhóm đều chủ yếu là tăng tín hiệu trên T2W, nhóm ≤ 5mm có
86,7% và nhóm > 5mm có 72,2% tăng tín hiệu trên T2W.
3.2.8. Tín hiệu DWI EPI theo nhóm kích thước cholesteatoma
Bảng: Tín hiệu chuỗi xung DWI EPI theo nhóm kích thước
Cholesteatoma
≤ 5mm

> 5 mm
n
%
n
%
Không hạn chế

14

93,3

2

11,1

Tổng

p

16

< 0,01


13
Tín hiệu
DWI EPI

Hạn chế khuếch tán
Tổng

1

6,7

16

88,9

17

15

100%

18

100%

33

Nhận xét:
- Có mối liên quan giữa tín hiệu trên DWI EPI với cholesteatoma theo
hai nhóm kích thước có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)
- Trong nhóm cholesteatoma ≤ 5mm có 93,3% không hạn chế khuếch
tán, ngược lại trong nhóm > 5mm có 88,9% hạn chế khuếch tán.
3.2.9. Tín hiệu chuỗi xung DPI theo nhóm kích thước
cholesteatoma
Bảng: Tín hiệu chuỗi xung DPI theo nhóm kích thước
Cholesteatoma

≤ 5mm
> 5 mm
Tổng
p
n
%
n
%
Tín hiệu Không ngấm
3
20,0
17
94,4
20
< 0,01
DPI
Ngấm thuốc
12
80,0
1
5,6
13
Tổng
15
100% 18 100%
33
Nhận xét:
- Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tín hiệu cholesteatoma
trên chuỗi xung DPI theo hai nhóm kích thước (p < 0,01)
- Nhóm cholesteatoma > 5mm có 94,4% cholesteatoma không ngấm

thuốc, trong khi đó ở nhóm ≤ 5mm chỉ có 20,0% không ngấm thuốc
3.2.10. Tín hiệu DWI HASTE theo nhóm kích thước cholesteatoma
Bảng: Tín hiệu chuỗi xung DWI HASTE theo nhóm kích thước
Cholesteatoma
Tổng p
≤ 5mm
> 5 mm
n
%
n
%
Tín
hiệu Tăng
10
66,7
18 100,0
28
0,01
DWI HASTE Đồng
3
5
33,3
0
0,0
5
Tổng
15
100% 18 100%
33
Nhận xét:

- Có mối liên quan giữa tín hiệu DWI HASTE với cholesteatoma theo
hai nhóm kích thước có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
- Nhóm cholesteatoma ≤ 5mm có 66,7% tăng tín hiệu, trong khi đó
nhóm cholesteatoma > 5mm có 100% tăng tín hiệu trên DWI HASTE.
3.3. Giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán cholesteatoma tai giữa
tái phát


14
3.3.1. Giá trị chuỗi xung Diffusion echo planar imaging (DWI EPI)
Bảng: Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tái phát của DWI EPI
Kết quả phẫu thuật
∑
Không
Cholesteatoma
cholesteatoma
DWI Cholesteatoma
17
0
17
EPI
Không
16
12
28
cholesteatoma
∑
33
12
45

Nhận xét:
Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát của DWI EPI: Sn =
51,5%; Sp = 100%; PPV = 100%; NPV = 42,9%; Ac = 64,4%.
3.3.2. Giá trị chuỗi xung T1 sau tiêm thuốc ở thì muộn (DPI)
Bảng: Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tái phát của chuỗi xung DPI
Kết quả phẫu thuật
∑
Cholesteatoma
Không
cholesteatoma
DPI Cholesteatoma
20
5
25
Không
13
7
20
cholesteatoma
∑
33
12
45
Nhận xét:
Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát của DPI: Sn = 60,6%;
Sp = 58,3%; PPV = 80,0%; NPV = 35,0%; Ac = 60%.
3.3.3. Giá trị của chuỗi xung DWI HASTE
Bảng: Giá trị chẩn đoán của chuỗi xung DWI HASTE
Kết quả phẫu thuật
∑

Cholesteatoma
Không
cholesteatoma
DWI
Cholesteatoma
28
0
28
HASTE Không
5
12
17
cholesteatoma
∑
33
12
45
Nhận xét:
Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát của chuỗi xung DWI
HASTE: Sn = 84,8%; Sp = 100%; PPV = 100%; NPV = 70,5%; Ac =
88,9%.
3.3.4. Giá trị của chuỗi xung DWI EPI phối hợp với DPI


15
Bảng: Giá trị chẩn đoán của chuỗi xung DWI EPI phối hợp với DPI
Kết quả phẫu thuật
∑
Cholesteatoma
Không

cholesteatoma
DWI
Cholesteatoma
20
5
25
EPI và Không
13
7
20
DPI
cholesteatoma
∑
33
12
45
Nhận xét:
Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát của DWI EPI phối
hợp với DPI: Sn = 60,6%; Sp = 58,3%; PPV = 80,0%; NPV = 35,0%;
Ac = 60,0%.
3.3.5. Giá trị của chuỗi xung DWI HASTE phối hợp với DWI EPI
Bảng: Giá trị của chuỗi xung DWI HASTE phối hợp với DWI EPI
Kết quả phẫu thuật
∑
Không
Cholesteatoma
cholesteatoma
DWI
Cholesteatoma
28

0
28
HASTE và Không
5
12
17
DPI
cholesteatoma
∑
33
12
45
Nhận xét:
Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát của DWI HASTE
phối hợp với DWI EPI tương tự như DWI HASTE đơn thuần: Sn =
84,8%; Sp = 100%; PPV = 100%; NPV = 70,5%; Ac = 88,9%.
3.3.6. Giá trị của chuỗi xung DWI HASTE phối hợp với DPI
Bảng: Giá trị chẩn đoán của DWI HASTE phối hợp với DPI
Kết quả phẫu thuật
∑
Không
Cholesteatoma
cholesteatoma
DWI
Cholesteatoma
29
5
34
HASTE và
Không

4
7
11
DPI
cholesteatoma
∑
33
12
45
Nhận xét:
Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát của chuỗi xung DWI
HASTE phối hợp với DPI: Sn = 87,9%; Sp = 58,3%; PPV = 85,3%;
NPV = 63,6%; Ac = 80,0%.


16
Chương 4: BÀN LUẬN
4.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của cholesteatoma
4.2.1. Tín hiệu của cholesteatoma trên chuỗi xung T1W
Hình ảnh chuỗi xung T1W của cholesteatoma: đồng tín hiệu
63,6%, giảm tín hiệu 30,3% và tăng tín hiệu 6,1% so với nhu mô não.
Theo K Barath hình ảnh cholesteatoma trên T1W không đặc hiệu,
thường là giảm và đồng tín hiệu, không thể phân biệt được với tổ chức
xơ, viêm, dịch tiết.
4.2.2. Tín hiệu của cholesteatoma trên chuỗi xung T2W
Hình ảnh cholesteatoma trên chuỗi xung T2W: chủ yếu tăng
tín hiệu chiếm 78,8%, có 21,2 % đồng tín hiệu trên T2W. Theo K
Barath cũng như A Fontaine hình ảnh cholesteatoma trên T2W không
đặc hiệu, các tổn thương như cholesteatoma, tổ chức xơ, u hạt, dịch
viêm đều tăng tín hiệu trên chuỗi xung này.

4.2.3. Tín hiệu của cholesteatoma trên chuỗi xung DWI EPI
Tín hiệu cholesteatoma trên chuỗi xung DWI EPI: 100%
cholesteatoma tái phát tăng tín hiệu trên ảnh DWI. Trong số đó có
51,5% giảm tín hiệu trên ảnh ADC tức là có hạn chế khuếch tán thực
sự. Nhóm còn lại có tới 48,5% có tăng tín hiệu trên ảnh ADC, tức là sự
tăng tín hiệu của nhóm này trên ảnh DWI là do hiệu ứng T2W chứ
không phải do hạn chế khuếch tán. Vì vậy khi xem ảnh DWI thì luôn
luôn phải xem cùng ảnh ADC.
Theo nghiên cứu của Vercruysse JP, cholesteatoma tái phát tăng tín
hiệu trên DWI EPI là 12,5%, tức là DWI EPI chỉ phát hiện được 1/8
trường hợp. Cũng trong nghiên cứu của tác giả này đối với nhóm
cholesteatoma chưa mổ, tỉ lệ cholesteatoma tăng tín hiệu trên DWI EPI
là 81,6%. Điều này được giải thích là cholesteatoma ở nhóm tái phát
có kích thước nhỏ, chỉ có một cholesteatoma lớn nhất là 6mm phát
hiện được trên DWI EPI, còn lại 7/8 cholesteatoma tái phát không phát
hiện được trên DWI EPI đều có kích thước < 4mm. Còn nhóm
cholesteatoma lần đầu có kích thước lớn hơn, từ 5 - 21mm.
Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ tăng tín hiệu
cholesteatoma tái phát trên DWI EPI cao hơn do kích thước trung bình
cholesteatoma tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, trung
bình 9,2 mm ± 7,1mm. Khi kích thước cholesteatoma lớn hơn sẽ được
phát hiện tốt hơn trên chuỗi xung DWI EPI.
4.2.4. Tín hiệu của cholesteatoma trên chuỗi xung DPI


17
Tín hiệu của cholesteatoma tái phát trên chuỗi xung DPI: có
60,6% không ngấm thuốc ở thì muộn và 39,4% ngấm thuốc ở thì
muộn.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của

De Foer D, tỉ lệ cholesteatoma không ngấm thuốc ở thì muộn là
56,7%. Nghiên cứu của A Fontaine, cholesteatoma tái phát có tỉ lệ
không ngấm thuốc trên DPI là 66,67%. Tuy nhiên khác so với kết quả
nghiên cứu của D. Ayache, cholesteatoma tái phát sau mổ có tỉ lệ
không ngấm thuốc là 90%, do trong nghiên cứu của D. Ayache kích
thước của cholesteatoma lớn hơn, chỉ có 2/19 (10,5%) cholesteatoma
nhỏ hơn 3 mm, và 2 cholesteatoma này không phát hiện được trên
chuỗi xung DPI. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6/13 (18,2%)
cholesteatoma nhỏ hơn 3mm. Cholesteatoma không có mạch máu nên
không ngấm thuốc sau tiêm ở thì sớm cũng như thì muộn. Tuy nhiên
đối với các cholesteatoma nhỏ sẽ không bộc lộ được trên DPI và bị tổn
thương xung quanh ngấm thuốc che lấp.
4.2.5. Tín hiệu của cholesteatoma trên chuỗi xung DWI HASTE
Cholesteatoma tái phát tăng tín hiệu trên DWI HASTE là
84,8%, đồng tín hiệu là 15,2%. Kết quả này phù hợp với kết quả
nghiên cứu của A Fontaine, tỉ lệ cholesteatoma tăng tín hiệu trên DWI
HASTE là 83,33%. Kết quả nghiên cứu của De Foer D, tỉ lệ
cholesteatoma tăng tín hiệu trên DWI HASTE là 82,6%.
4.2.6. Tín hiệu chuỗi xung T1W theo nhóm kích thước cholesteatoma
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh của
cholesteatoma trên chuỗi xung T1W theo hai nhóm kích thước:
Cholesteatoma ở nhóm ≤ 5mm có 80% đồng tín hiệu trên T1W.
Cholesteatoma ở nhóm > 5mm có 50,0% đồng tín hiệu và 50,0% giảm
tín hiệu trên T1W. Như vậy chuỗi xung T1W không đặc hiệu trong
việc chẩn đoán cholesteatoma, cả ở nhóm kích thước nhỏ và nhóm
kích thước lớn. Chỉ trong trường hợp T1W tăng tín hiệu thì hướng tới
là tổn thương u hạt cholesterol.
4.2.7. Tín hiệu chuỗi xung T2W theo nhóm kích thước cholesteatoma
Tín hiệu cholesteatoma trên T2W không có sự khác biệt giữa
hai nhóm kích thước: nhóm ≤ 5mm có 86,7% và nhóm > 5mm có

72,2% tăng tín hiệu trên T2W. Cũng như chuỗi xung T1W, T2W không
đặc hiệu trong việc chẩn đoán cholesteatoma trong cả hai nhóm kích
thước. Các loại tổn thương ở tai giữa sau mổ như: cholesteatoma, u hạt
cholesterol, tổ chức xơ, dịch viêm đều tăng tín hiệu trên T2W.


18
4.2.8. Tín hiệu chuỗi xung DWI EPI theo nhóm kích thước
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hình ảnh
cholesteatoma trên chuỗi xung DWI EPI theo hai nhóm kích thước:
Trong nhóm ≤ 5mm có 93,3% cholesteatoma không hạn chế khuếch
tán, tức là DWI EPI chỉ phát hiện được 6,7% cholesteatoma (hạn chế
khuếch tán). Ngược lại trong nhóm > 5mm có 88,9% cholesteatoma
hạn chế khuếch tán, đây chính là tỉ lệ cholesteatoma được phát hiện.
Như vậy DWI EPI có khả năng phát hiện tốt cholesteatoma với kích
thước > 5mm, còn với cholesteatoma ≤ 5mm thì khả năng phát hiện
của DWI EPI rất hạn chế.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của
Vercruysse JP: với cholesteatoma ≤ 5mm thì DWI EPI phát hiện
được là 12,5%, còn với cholesteatoma > 5mm thì DWI EPI phát hiện
được là 81,6%.
4.2.9. Tín hiệu chuỗi xung DPI theo nhóm kích thước
cholesteatoma
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ không ngấm thuốc
của cholesteatoma ở thì muộn giữa hai nhóm kích thước
cholesteatoma. Nhóm cholesteatoma > 5mm có 94,4% cholesteatoma
không ngấm thuốc, đây chính là tỉ lệ cholesteatoma được phát hiện bởi
chuỗi xung DPI. Trong khi đó ở nhóm cholesteatoma ≤ 5mm chỉ có
20,0% không ngấm thuốc, tức là có 20% cholesteatoma ở nhóm này
được phát hiện bởi DPI. Cũng giống như chuỗi xung DWI EPI, chuỗi

xung DPI phát hiện được cholesteatoma ở nhóm có kích thước > 5mm
tốt hơn so với nhóm kích thước ≤ 5mm. Theo Venail F: DPI phát hiện
được cholesteatoma > 5mm là 100%, còn với nhóm cholesteatoma ≤
5mm tỉ lệ phát hiện được của DPI là 84,6%.
4.2.10. Tín hiệu chuỗi xung DWI HASTE theo nhóm kích thước
cholesteatoma
Cholesteatoma trong nhóm có kích thước cholesteatoma ≤
5mm có 66,7% tăng tín hiệu trên DWI HASTE, trong khi đó nhóm
cholesteatoma > 5mm có 100% tăng tín hiệu trên DWI HASTE. Như
vậy khả năng phát hiện được cholesteatoma trong nhóm < 5mm cao
hơn hẳn so với DWI EPI và DPI. Kết quả nghiên cứu của De Foer D
cho thấy tỉ lệ cholesteatoma tăng tín hiệu trên DWI HASTE là 82,6%.
Chuỗi xung DWI HASTE đã khắc phục được những nhược điểm của
chuỗi xung DWI EPI. Với DWI HASTE có thể thực hiện được các lớp
cắt mỏng tới 2mm (DWI EPI là 3-4mm), độ phân giải cao hơn, không


19
bị nhiễu ảnh ở vùng xương thái dương nơi có nhiều loại tổ chức như
khí, xương và phần mềm cạnh nhau.
4.3. Giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán cholesteatoma tai giữa
tái phát
4.3.1. Giá trị chuỗi xung Diffusion echo planar imaging (DWI EPI)
Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát của chuỗi xung DWI
EPI: Sn = 51,5%; Sp = 100%; PPV = 100%; NPV = 42,9%; Ac =
64,4%. Như vậy chuỗi xung DWI EPI có độ nhạy không cao (Sn =
51,5%), phát hiện được khoảng một nửa số trường hợp cholesteatoma
tái phát. Chuỗi xung DWI EPI có độ đặc hiệu cao (Sp = 100%), có
nghĩa là tất cả các trường hợp không phải cholesteatoma thì sẽ không
hạn chế khuếch tán trên DWI EPI. Chuỗi xung này cũng có giá trị dự

báo dương tính cao (PPV = 100%): có nghĩa là khi DWI EPI hạn chế
khuếch tán thì chắc chắn có cholesteatoma tái phát. Nhược điểm của
chuỗi xung này là giá trị dự báo âm tính thấp (NPV = 42,9%), có nghĩa
là có tỉ lệ âm tính giả cao, có nghĩa là nhiều trường hợp không hạn chế
khuếch tán trên DWI EPI nhưng thực sự vẫn có cholesteatoma.
4.3.2. Giá trị chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc ở thì muộn (DPI)
Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát của chuỗi xung DPI: Sn
= 60,6%; Sp = 58,3%; PPV = 80,0%; NPV = 35,0%; Ac = 60%.
Tương tự như kết kết quả nghiên cứu của De Boer F: Giá trị của DPI
trong chẩn đoán cholesteatoma tái phát là Sn = 56,7%, Sp = 67,6%,
PPV = 88,0%, NPV = 27,0%. Theo A Fontaine: Chuỗi xung DPI có
giá trị là Sn = 66,67%, Sp = 50%, PPV = 44,44% và NPV = 71,43%.
4.3.3. Giá trị của chuỗi xung DWI HASTE
Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát của DWI HASTE: Sn =
84,8%; Sp = 100%; PPV = 100%; NPV = 70,5%; Ac = 88,9%.
Theo Foer B trong bài báo năm 2008, nghiên cứu có 32 trường hợp,
chuỗi xung DWI HASTE có giá trị chẩn đoán cholesteatoma tái phát
là Sn = 90%, Sp = 100%, PPV = 100%, NPV = 96%.
Kết quả nghiên cứu của De Foer B nhưng trong bài báo năm 2010, với
số lượng bệnh nhân lớn hơn là 120 trường hợp, giá trị của chuỗi xung
DWI HASTE trong chẩn đoán cholesteatoma là Sn = 82,6%, Sp =
87,2%, PPV = 96,0% và NPV = 56,5%.


20
Kết quả nghiên cứu của A Fontaine cho thấy giá trị của DWI HASTE
là Sn = 83,33%, Sp = 80%, PPV = 71,43% và NPV = 88,89%.
Kết quả nghiên cứu tổng hợp và phân tích các nghiên cứu của Jindal
M công bố năm 2011, có kết quả giá trị DWI HASTE trên 207 trường
hợp là Sn = 91,4%, Sp = 95,8%, PPV = 97,3% và NPV = 85,2%.

Theo nghiên cứu tổng hợp và phân tích của Muzaffar năm 2016, có
575 nghiên cứu trong đó có 27 nghiên cứu phù hợp, có 727 bệnh nhân.
Giá trị của DWI HASTE là : Sn = 89,79% (± 12,1), Sp = 94,57% (±
5,8), PPV = 96,50% (± 4,2) và NPV = 80,46% (±20,2).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ nhạy của DWI HASTE trong chẩn
đoán cholesteatoma tái phát là Sn = 84,8% tương tự như kết quả
nghiên cứu De Foer B (năm 2010), có Sn = 82,6%. Kết quả nghiên
cứu của A Fontaine có Sn = 83,33%. Độ nhạy của chuỗi xung DWI
HASTE phụ thuộc kích thước cholesteatoma. Khi cholesteatoma ≤
5mm có Sn = 66,7%, khi cholesteatoma > 5mm có Sn = 100%. Nói
chung kích thước cholesteatoma càng lớn thì càng dễ phát hiện trên
DWI HASTE. Chuỗi xung này đã không bỏ sót cholesteatoma nào có
kích thước > 5mm.
Độ đặc hiệu trong nghiên cứu của chúng tôi Sp = 100%, tương tự như
nghiên cứu của De Foer B, năm 2008, chuỗi xung DWI HASTE có Sp
= 100%. Cũng theo hai nghiên cứu tổng hợp của Jindal M và Muzaffar
J, độ đặc hiệu Sp ~ 95%. Đây là một trong hai giá trị tốt nhất của DWI
HASTE trong chẩn đoán cholesteatoma. Giá trị này cao (100%) có ý
nghĩa là khi không có cholesteatoma thì có nghĩa là chắc chắn sẽ
không tăng tín hiệu trên chuỗi xung này.
Giá trị thứ hai đạt được con số tối đa trong chẩn đoán cholesteatoma
tái phát của chuỗi xung DWI HASTE là giá trị dự báo dương tính PPV
= 100%. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của De Foer B, năm
2008, chuỗi xung DWI HASTE có PPV = 100%. Cũng theo hai nghiên
cứu tổng hợp của Jindal M có PPV = 97,3% và Muzaffar J có PPV =
96,5%. Giá trị dự báo dương tính cao, có nghĩa là khi thấy tăng tín
hiệu trên DWI HASTE, thì chắc chắn có cholesteatoma tái phát. Một
số nghiên cứu chưa đạt được giá trị này tối đa là do các trường hợp
dương tính giả có thể là do: bột xương, lam silastic và nhiễu ảnh, ổ
lắng đọng nhiễm trùng, tổn thương viêm không đặc hiệu…Vì vậy cần

khai thác thông tin về vật liệu đã sử dụng trong quá trình phẫu thuật


21
như bột xương, silastic… để có thể tránh được các trường hợp dương
tính giả.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có giá trị dự báo âm tính là NPV =
70,5%, kết nghiên cứu của De Foer B, năm 2010, có NPV = 56,5%.
Theo kết quả của hai nghiên cứu tổng hợp: nghiên cứu của Jindal M có
NPV = 85,2%, nghiên cứu của Muzaffar có NPV = 80,46% (±20,2).
Đây là giá trị còn hạn chế của phương pháp này, tức là vẫn còn tỉ lệ âm
tính giả (không thấy tăng tín hiệu trên DWI HASTE nhưng khi mổ vẫn
có cholesteatoma). Những trường hợp âm tính giả nằm trong nhóm
cholesteatoma có kích thước nhỏ ≤ 5mm. Đây là khó khăn mà các
nghiên cứu khác cũng gặp phải, đặc biệt là cholesteatoma có kích
thước < 3mm. Khi cholesteatoma kích thước nhỏ kích thước túi
keratin nhỏ, thậm chí chỉ có lớp biểu bì, như vậy không đủ để tăng tín
hiệu trên DWI HASTE.
Theo kết luận của nghiên cứu tổng hợp và phân tích của Jindal M và
Muzaffar J: Chuỗi xung DWI không EPI như là DWI HASTE tốt hơn
trong chẩn đoán cholesteatoma tái phát so với chuỗi xung DWI EPI.
Chuỗi xung DWI HASTE có độ phân giải cao hơn với ma trận cao hơn
và ít nhiễu ảnh hơn. Do đó chẩn đoán được các cholesteatoma nhỏ
hơn. Tác giả khuyến cáo nên theo dõi những trường hợp âm tính, chụp
lại cộng hưởng từ sau 12 – 18 tháng. Đây là cách giúp để tránh phẫu
thuật thì hai trong một số trường hợp.
Trong nghiên cứu của Steens S: có 45 trường hợp âm tính, không thấy
cholesteatoma tái phát trên MRI lần thứ nhất. Tất cả các trường hợp này
được chụp MRI lần thứ hai thấy: Có 8 trường hợp dương tính, 6 trường
hợp nghi ngờ tái phát và 31 trường hợp âm tính. Trong số 8 trường hợp

dương tính với MRI lần 2, có 6/8 trường hợp được phẫu thuật, kết quả
có 5 cholesteatoma tái phát và một trường hợp là tổ chức mỡ. Trong số
31 bệnh nhân âm tính có 7 trường hợp được chụp MRI lần 3 và phát
hiện 2 trường hợp dương tính, hai trường hợp này được phẫu thuật và
khẳng định có cholesteatoma tái phát. Dựa trên kết quả nghiên cứu, tác
giả khuyến cáo rằng: một số cholesteatoma phát triển nhanh trong khi
đó một số cholesteatoma phát triển chậm. Vì vậy bệnh nhân
cholesteatoma sau mổ nên được theo dõi lâm sàng và chụp MRI định kì
nhiều lần, với MRI có thể vào thời điểm 1 năm và 4 năm sau mổ.
4.3.4. Giá trị của chuỗi xung DWI EPI phối hợp với DPI


22
Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát của chuỗi xung DWI
EPI phối hợp với DPI: Sn = 60,6%; Sp = 58,3%; PPV = 80,0%; NPV
= 35,0%; Ac = 60,0%.
Như vậy các giá trị chẩn đoán khi phối hợp hai chuỗi xung DWI EPI
và DPI cho kết quả chính là các giá trị của chuỗi xung DPI. Trong
nghiên cứu, tất cả những trường hợp nào chẩn đoán cholesteatoma của
DWI EPI thì đều đã được chẩn đoán trên chuỗi xung DPI. Độ nhạy khi
phối hợp hai chuỗi xung này tăng lên ít, nhưng độ đặc hiệu và giá trị
dự báo dương tính lại giảm nhiều.
Theo kết quả nghiên cứu của Pennanéach A: Các giá trị của chuỗi
xung DPI chẩn đoán cholesteatoma tái phát là: Sn = 63%; Sp = 71%;
PPV = 89%; NPV = 33%. Giá trị của chuỗi xung DWI EPI là Sn =
88%; Sp = 75%; PPV = 93%; NPV = 62%. Khi phối hợp DWI và DPI
là Sn = 84%; Sp = 75%; PPV = 93%; NPV = 55%. Như vậy sự phối
hợp giữa hai chuỗi xung này cũng không làm tăng các giá trị chẩn
đoán đối với cholesteatoma tái phát. Nghiên cứu này cũng kết luận
rằng việc sử dụng chuỗi xung cơ bản cùng với chuỗi xung DWI, có thể

tránh cho việc tiêm thuốc cản quang một cách không cần thiết, giảm
được thời gian thăm khám, và giá trị chẩn đoán vẫn giữ nguyên. Cộng
hưởng từ với chuỗi xung DWI tin cậy để xác định những bệnh nhân
nghi ngờ cholesteatoma tái phát cần phẫu thuật thì hai. Sự phối hợp
với chuỗi xung tiêm thuốc ở thì muộn (DPI) không làm tăng độ chính
xác của chẩn đoán.
4.3.5. Giá trị của chuỗi xung DWI HASTE phối hợp với DWI EPI
Giá trị chẩn đoán cholesteatoma tai giữa tái phát của chuỗi xung DWI
HASTE phối hợp với DWI EPI tương tự như chuỗi xung DWI
HASTE đơn thuần: Sn = 84,8%; Sp = 100%; PPV = 100%; NPV =
70,5%; Ac = 88,9%.
DWI EPI phát hiện được bao nhiêu cholesteatoma thì tất cả những
trường hợp đó đã được phát hiện bởi DWI HASTE, DWI EPI phát
hiện được 17/33 trường hợp cholesteatoma, tất cả 17 trường hợp này
đã phát hiện được trên DWI HASTE. DWI HASTE phát hiện được
28/33 trường hợp cholesteatoma. DWI EPI đã không phát hiện thêm
được trường hợp nào trong số 5 cholesteatoma mà DWI HASTE đã bỏ
sót. Như vậy sự phối hợp giữa hai chuỗi xung DWI EPI và DWI
HASTE không làm tăng độ chính xác của chẩn đoán. Như vậy trong