Sinh bệnh học và sinh lý bệnh học nhồi máu não cấp

SINH BỆNH HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC NHỒI
MÁU NÃO CẤP
( Pathogenesis & pathophysiology )

A ) SINH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH .
1 ) BỆNH LÝ ( Pathology ) .
Quá trình xảy ra đột quị thiếu máu não cấp và dẫn đến hoại tử tế bào rất
phức tạp có nhiều bước trung gian chưa thể hiểu hết được .
Quá trình xơ vữa có thể xảy ra :
- Động mạch não lớn : Cảnh , Giữa và Thân Nền .
- Động mạch não nhỏ : Đậu vân , nhánh xuyên n ền và nhánh tuỷ .
_ Nhiều nghiên cứu tiến trình sinh xơ vữa động mạch vành cũng giống mạch
máu não ngoại trừ một số ngoại lệ.
_ Ở não tiến trình ở động mạch não lớn biết hơn là mạch máu não nhỏ ni chất
trắng .
Có nhiều chứng cớ cho thấy tiến trình sinh bệnh học của mạch máu nhỏ khác
hơn ở mạch máu lớn .
_ Bệnh sinh xơ vữa là tiến trình kéo dài nhiều thập niên do những chất bên
trong và bên ngồi tế bào gây nghẽn tắc lịng mạch ( Breslow JL Science . 1996;
272 : 685 ) - Phẩu nghiệm tử thi 1160 người tử vong từ lúc sinh đủ tháng đến 29
tuổi xem động mạch vành và động mạch chủ :

Sang thương sớm nhất của xơ vữa động mạch
là những dãy vữa ( fatty streak).
- Gần 65% trẻ 12 - 14 tuổi có những sang thương


như thế . Trên vi thể là những đại bào chứa đầy
chất vữa hay tế bào bọt ( foam cell )
- Ở tuổi trưởng thành sang thương tiến đến
khu trú và phát triển ( more advanced ,

focal lesions ) là những vùng dầy ly tâm và ở chổ
phân nhánh của mạch máu do có nhiều
lipid ở ngồi tế bào và làm thay đổi chổ của tế
bào bình thường và thay đổi cấu trúc chất nền
(matrix ).
- Ở tuổi ba mươi, nhiều sang thương xơ vữa đã trở thành những mãng sợi phức
tạp là những vùng vữa khơng có tế bào , bao phủ bởi một lớp chóp cơ trơn và
collagen . Lớp chóp lúc đầu hình thành chậm nhưng với tích tụ tiểu cầu và fibrin
trên bề mặt là kết quả của tổn thương nội bì và càng lúc càng d ầy thành một tổ
chức mô sợi tạo ra huyết khối ( thrombosis –dependent fibrotic organizartion ) .
- Tiến trình nầy diễn tiến nhanh hơn ở những người có nguy cơ cao (thuốc lá ,
cao áp huyết , tiểu đường , gia tăng vữa máu, không vận động thể lực .v.v..) .

2 ) TỔN THƯƠNG VÁCH ĐỘNG MẠCH .
Giả thuyết của Ross và cộng sự viên : sinh xơ vữa là sự đáp ứng đối với tổn
thương (response to- injury ) ( Ross,R. Nature . 1993 ;362: 801 ) .
Tổn thương nhỏ mãn tính đối với nội bì ( endothelium ) là lớp tế bào ở vách
động mạch và sự tương tác giữa đơn bào , lipoproteins , tiểu cầu , tân bào và cơ
trơn thúc đẩy tiến trình sinh bệnh và nơi xảy ra chính là lớp nội mạc ( intima
)nằm sát lớp nội bì .

IP và cộng sự đề nghị sắp xếp sự tổn thương mạch máu thành ba nhóm :
- Loại 1 ( Type I injury ) : Tổn thương nhỏ mãn tính
chỉ là thay đổi chức năng của lớp nội bì thay đổi khơng có ý nghĩa


về hình thể là do sự xốy ngun phát của dòng máu
(the turbulence of blood flow) ) .Tuy nhiên c ũng do những yếu
tố khác thúc đẩy tổn thương nội bì như thuốc lá , cao áp huyết ,
gia tăng vữa máu , những amine vận mạch trong tuần hoàn ,

những phức bộ miễn dịch , nhiễm siêu vi .
- Loại 2 ( Type II injury ) : Bóc tách n ội bì và tồn thương
nơng của lớp nội mạc do những chất độc từ đại bào và tích
tụ tiểu cầu với hay không thành lập huyết khối .
- Loại 2 lặp lại ( repetive Type II ) : V ới những mãng
Xơ vữa mềm ( soft plaques ) và thành l ập huyết khối là cơ chế
chính của tiến trình xơ vữa động mạch.
- Loại III ( Type III injury ) : T ổn thương trung mô
và nội mạc sâu ( deep intima and medial damage ) kèm theo
tích tụ tiểu cầu và huyết khối thành mạch .
Tổn thương mạch máu ở mức độ nầy tiếp theo sau sẽ là
vỡ mãng xơ vữa .
3 ) VAI TRÒ CỦA ĐƠN BÀO VÀ LIMPHO T trong hình thành t ế bào bọt (
Role of Monocytes and T - Lymphocytes in the Transformation to Foams
Cells ) .

Những đơn bào sẽ trở thành đại bào tiêu hố những hạt ,một khi vào mơ khác
là biến cố sớm nhất tạo ra sang thương xơ vữa động mạch . Nhiều nghiên cứu
xác định ở thú thực nghiệm , những đơn bào và tế bào nội bì được ni dưỡng
với chế độ dồi dào cholesterol là tiền đề bộc lộ
phân tử kết dính tế bào mạch máu ( vascular cell


adhesion molecule VCAM ) và do m ột loại lipid
hoạt hoá gien VCAM .
Bộc lộ của VCAM trên nội mạc có thể bị giảm nếu
đột ngột thay đổi chiều hướng và lực của dòng máu
Một cách đặc biệt , yếu tố đáp ứng lực xé ( a shearedstress responsive element ) ở nhiều vùng điều hoà
của nhiều loại gien liên quan nhiều yếu tố dịch mã
thúc đẩy :

a ) Bộc lộ phân tử dính .
b) Những yếu tố phân tử khác tham gia vào quá trình
sinh xơ vữa .
- Sau khi kết dính , đơn bào sẽ luồn lách giữa
những kẽ của những tế bào nội bì và vào khoảng dưới nội bì .
- Cơ chế miễn dịch hình như cũng đóng vai trị sinh bệnh .
Đặc biệt là limpho T , dù là số lượng nhỏ, những tế bào đáp ứng miễn dịch
qua trung gian tế bào cũng hiện diện trong sang thương.

- Cả hai sinh sang thương vữa sớm và sang thương
hoá sợi tiến triển ở người , cho ta hình ảnh
hoạt hố limpho T trong sinh v ữa giống như đáp ứng
miễn dịch khác mà limpho T giúp huy đ ộng đại bào
di chuyển dưới lớp nội nội bì sang nội mạc để tiêu huỷ
những lipid biến đổi .
- Cơ chế tìm hiểu vai trị của limpho T là một


lãnh vực lớn trong nghiên cứu .

4 ) OXÍT HỐ LDL-CHOLESTEROL
( Oxidation of LDL –cholesterol ).
Tích tụ vữa trong đại bào và trong cơ trơn là hình ảnh sinh xơ vữa .Tương
tác giữa lipids và sự góp phần sinh xơ vữa đã được nghiên cứu sâu rộng .
Cuối thập niên 70 Brown và Goldstein cho th ấy thụ thể gan bắt giữ những
lipoprotein có trọng lượng phân tử thấp ( LDL) và loại bỏ cholesterol từ dòng
máu .
Tuy nhiên thụ thể nầy khơng đóng vai trị gì trong chống lại chất lipids trong tế
bào bọt của sang thương xơ vữa . Tiếp theo hai nhà nghiên c ứu nầy cho thấy
loại khác của

thụ thể LDL gọi là thụ thể dọn dẹp ( scavenger receptors ) hi ện diện trên đại bào
.
Oxít hố LDL-cholesterol do những
gốc tự do từ đại bào và tế bào nội bì
hay tế bào cơ trơn . Ngoài tham gia
thành lập tế bào bọt , LDL bị oxít hố
dường như góp phần sinh xơ vữa
bằng ba cách:
1)

Là chất độc tế bào thúc đẩy

tổn thương nội bì .
2)

Hoạt động như là chất hoá

ứng động hấp dẫn những đơn bào trong
tuần hoàn tạo ra kết tập đơn bào
gia tăng với những mãng xơ .


3 ) LDL bị oxít hố ức chế sự rút lui
của đại bào từ mãng xơ .

5 ) SỰ DI CHUYỂN VÀ TĂNG SINH CỦA TẾ BÀO CƠ TRƠN ( Smooth Cell
Muscle Migration and proliferation ) .

Tế bào cơ trơn là thành phần chính và là tiền chất khác của dãy vữa. Bình
thường , đại bào , tế bào cơ trơn hiện diện trong lớp trung mô

và giữ trương lực mạch máu ( vascular tone)
và khi sinh vữa , tế bào cơ trơn tăng sinh trong
nội mạc và tạo ra một khối rõ rệt của
sang thương xơ vữa nổi cộm vài mi li mét
trên bề mặt của lớp nội mạc .
Một số lớn yếu tố phân tử có lẽ đóng vai trò
trong tăng sinh và di chuyển tế bào cơ trơn gồm :
a) Yếu tố tăng trưởng ( growth factors)
( như yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu
(PDGF : platelet-derived growth factor )
thu hút tế bào cơ trơn đến nội mạc và
kích thích sự phân chia , là một loại
polypeptide của tiểu cầu máu và tế bào nội bì .
b) Eicosanoids ( kích thich thu ỷ phân cholesteryl ester t ạo cholesterol tự do )
c) Nhiều loại cytokin ( như yếu tố hoại tử mô (TNF) , interleukin-1và interferon )
d) Nitric oxid ( làm dãn m ạch máu ) .


6 ) VAI TRÒ CỦA TIỂU CẦU ( Role of platelets) .
Kết dính tiểu cầu và huyết khối ở giai đoạn
tổn thương loại II là vai trị chính trong
tiến trình xơ vữa .
- Sản phẩm độc từ đại bào và tổn thương
trung bình đối với bề mặt nội mạc với sự
bóc rách của biểu bì thúc đẩy kết dính tiểu cầu .
- Những yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu
gây ra di chuyển và tăng sinh của cơ trơn
và góp phần thành lập sang thương hố sợi
nội mạc dưói nội bì tạo những võ ngồi
của sang thương vữa (fatty lesions ) chiếm ưu thế .

B ) THÀNH LẬP HUYẾT KHỐI
1) NỨT MÃNG XƠ VỮA VÀ THÀNH LẬP HUYẾT KHỐI ( Plaque fissuring and
Formation )

Những cơ chế bất ổn định của mãng xơ vữa
( nứt và vỡ tiếp theo thành lập huyết khối )
chưa hiểu một cách đầy đủ . Nghiên cứu
những mãng xơ vữa trên động mạch vành
phần lớn là những mãng xơ vữa ly tâm
( eccentrically situated lipids ) ở những nơi
mạch máu bị phân chia do :


a) Khơng có sự đan mạng ở bên trong của
collagen để nâng đở chóp của mãng tạo ra
tổn thương cấu trúc gây ra nứt mãng xơ vữa .
b ) Dường như cũng liên quan
sức xốy vịng trên chóp xơ vữa trong
thời tâm thu (circumferential
( stress on the plaque cap in systol ).
c) Cũng như sự tẩm nhuộm tế bào bọt trên
mơ chóp .
Có phải chăng tế bào bọt làm yếu mô mạch bằng:
a ) Xáo trộn trật tự sắp xếp chất nền của mô liên kết ( connective tissue matrix )
b ) Hay là tàn phá protein s ắp xếp của mô liên kết do cớ chế ly giải ( lytic
mechanisms )

2 ) NHỮNG HẬU QUẢ CỦA NỨT MÃNG XƠ VỮA .
Những mãng xơ vữa đã tiến triển từ những sang thương hình thành sớm rất

nhanh do tổn thương loại II (Type II injury ) kết quả thành lập huyết khối và xâm
lấn vào trong mãng xơ vữa ( incorporation into the plaque ) .
Phẩu nghiệm bệnh nhân hội chứng xơ vữa ( atherosclerotic syndromes) g ần
17 % đã có những vết nứt ở những mãng xơ vữa và nhiều trường hợp có những
huyết khối nằm phía trên .Tuy nhiên nhi ều nghiên cứu gợi ra thành lập / tổ chức
( thrombus formation / organization) huy ết khối và tiến trình của mãng xơ vữa
cấp / bán cấp ( acute/ subacute progression) là cùng hi ện tượng .
Những giai đoạn cấp của thiếu máu não thoáng qua ( transient ischemia) và
đột quị thiếu máu ( ischemic stroke) c ũng như đau thắt ngực không ổn định ,
nhồi máu cơ tim và đột tử có thể do huyết khối trên mãng xơ vữa . Ở giai đoạn
nầy , kích thước của huyết khối có thể lớn hơn là huyết khối thấy trên vi thể trong
tăng trưởng của mãng .


Ở hình ảnh nầy , nứt mãng xơ vữa đầu tiên có thể dẫn đến một trong hai kết
quả ngay tức thời sau đây :
1 ) Vết nứt nầy được hàn gắn lại và huyết khối đi vào bên trong và hình thành
mơ sợi
2 ) Vết nứt tạo huyết khối ở lòng mạch và trong nội mạc của thành mạch (
mural intraintimal and intraluminal thrombosis) gây gi ảm tạm thời hay từng phần
dòng máu. Phần lớn thiếu máu não tạm thời là do cơ chế nầy cũng có thể do
những yếu tố khác như gia tăng độ nhầy nhớt , giảm sự thích nghi của mạch
máu hay những yếu tố khác không biết được .
Tiếp theo , huyết khối trong nội mạc hay trong lòng mạch máu sẽ gây ra nhồi
máu cơ tim hay đột quị do thiếu máu não cấp đặc biệt khi khơng có những nhánh
phụ .

3 ) SỰ THÀNH LẬP HUYẾT KHỐI CẤP ĐỘ I - SỰ HOẠT HOÁ TIỂU CẦU (
Thrombus Formation I – Platelet Activation ) .

Collagen lộ ra dưới nội bì khi
mãng xơ vữa bị vỡ.Tiểu cầu bị
hoạt hoá tiếp xúc với collagen gây
kết dính , bài tiết những chất trong
tiểu cầu và kết tập tiểu cầu ở nơi
thương tổn . Bề mặt tiểu cầu bị
hoạt hoá là bề mặt xúc tác
đối với nhiều phản ứng đơng máu
sinh ra thrombin là yếu tố chính trong
chuổi đơng máu .
Những tiểu cầu kết dính vào
lớp nội bì thơng qua tương tác với


những thành phần khác của thụ thể
bề mặt tiểu cầu , chất quan trong
nhất là GP -Ib -IX .
Chất glycoprotein nầy là
thụ thể chính đối với protein dưới
nội bì , liên quan von Willebrand Factor ( vWF) .
Kết tập tiểu cầu cần có thụ thể màng tế bào ( GP IIb / IIIa ) có liên quan c ầu
nối liên tiểu cầu phụ thuộc vào calcium và fibrinogen làm c ầu nối , ít ra dưới điều
kiện thấp của lực xé do dịch gây ra .

4 ) SỰ THÀNH LẬP HUYẾT KHỐI CẤP ĐỘ II – HOẠT HOÁ TIỂU CẦU VÀ
DÒNG MÁU
( Thrombus Formation II – Platelet Activation and Blood Flow ) .
Dưới những điều kiện lực xé gia tăng cao ( high fluid shear - stress )
gây sự kết
tập tiểu cầu phụ thuộc vào cầu nối vWF ( màu xanh trên slide ) v ới GPIIb / IIIa

.Như thế ngăn
chận tương tác vWF-GPIIB / IIIA là gây
ức chế kết tập tiểu cầu mà khơng
gây ra xáo trộn kết dính tiểu cầu
ban đầu. Như thế yếu tố vWF
dường như có vai trị quan trọng
nhất trong kết dính và kết tập
tiểu cầu ( platelet adhesion and
aggregation ) ở những điều kiện
lực xé cao như dòng máu trong


động mạch xơ vữa.
Điều nầy đã được cũng cố hơn bởi
có mối liên quan giữa gia tăng
yếu tố vWF và huyết khối
động mạch .

5 ) SỰ THÀNH LẬP HUYẾT KHỐI CẤP ĐỘ III – HOẠT HỐ DỊNG THÁC
ĐƠNG MÁU
( Thrombus Formation II – Activation of Coagulation Cascade ) .
Khi tiểu cầu bị hoạt hố nó sẽ tạo ra một khả năng gia tăng sự liên phản ứng
khởi động hoạt hoá những yếu tố đông máu . Những yếu tố nầy lưu hành dưới
dạng những tiền chất bất hoạt gọi là zymogen . Mãng xơ vữa vỡ dẫn đến hoạt
hố dịng thác đông máu . Mỗi zymogen chuyển yếu tố đông máu bị hoạt hố và
hoạt hố những zymogen có sẳn trong chuổi . Tiến trình nầy tiếp diễn và tạo ra
thrombin là một loại men chuyển fibrinogen tan sang lo ại không tan là fibrin và
thành lập cục máu đông .
Dịng thác đơng máu gồm hai giai đoạn khởi đầu phân biệt và sau đó đi vào
con đường chung . Những con đường nội và ngoại sinh để hoạt hoá loại protein

tiền chất prothrombin (precursor protein prothrombin ) sang thrombin men ho ạt
động ( active enzyme thrombin).
A) Hệ thống ngoại sinh ( extrinsic system ) : là đ ường khởi động chính của
đơng máu trong cơ thề , liên quan cả hai yếu tố máu và mạch máu ( blood and
vascular elements).
Thành phần quan trọng là yếu tố mô , thỉnh thoảng là thromboplastin , m ột
glycoprotein kết hợp chặt với phospholipid ở :
a)

Trong màng bề mặt của tế bào mô sợi trong và xung quanh m ạch máu

b)

Trong nhiều loại tế bào của mô khác .

Ở điều kiện sinh lý bình thường, yếu tố mơ khơng tiếp xúc với máu, nhưng
khi tổn thương tế bào nội bì hay mạch máu , chất nầy bị hoạt hố và hồ điệu
với yếu tố hoạt hoá VII a và phospholipid đ ể chuyển :
a)

Yếu tố IX ( của con đường nội sinh ) sang IXa


b)

Yếu tố X từ con đường ngoại sinh thành Xa .

Hoạt động đông máu của yếu tố IX( thành phần chính của huyết tương của
đường ngoại sinh ) được gia tăng do yếu tố XII a của hệ thống tiếp xúc ( contact
system ) . Những biến cố nầy chỉ trong 15 giây.

B) Con đường nội sinh : Sự đông máu khởi động từ những thành phần chứa
đựng hoàn toàn trong m ạch máu .
Con đường nầy tạo ra sự hoạt hố yếu tố IX do yếu tố XIa hồn tồn độc
lập yếu VII trong đơng máu ngo ại sinh . Sự khác biệt giữa con đường nội và
ngoại sinh :
a)

Hoạt hoá IX bởi XIa chỉ cần Calcium.

b) Trong khi hoạt hoá IX bởi VII a ( trong hệ thống ngoại sinh cần calcium
và yếu tố mô và phospholipid . Quan tr ọng hơn trong khi yếu tố IX a chuyển yếu
tố X thành yếu tố Xa cần phức bộ Tenase ( phospholipid / VIII a ) .
Con đường nội sinh là hệ thống tiếp xúc từ đây da , cơ , mô liên kết và một
số bề mặt khác cũng có thể hoạt động như những chất hoạt hố .Tuy nhiên một
số bề mặt khác đặc biệt nội bì mạch máu khơng tác dụng như là chất hoạt hố .
Trong những biến cố liên quan hệ thống tiếp xúc là sự hoạt hoá yếu tố XI do
XIIa / phức bộ HK bị hoạt hoá (activated high molecular with kinogen complex).
Vai trò của những protein của hệ thống tiếp xúc :
a) Khởi động đơng máu nội sinh trong tình trạng hằng định nội mơ vẫn cịn là
một câu hỏi .
b)Tham gia vào những biến cố khác ( như đáp ứng viêm nhiễm , hoạt hoá bổ thể
, tan sợi huyết và thành lập kinin ).
c) Cũng quan trọng khi máu tương tác với bề mặt lạ như cầu nối phổi và tim.
Yếu tố Xa , bất kể thế nào trong hình thành là thành ph ần của
Prothrombinase ( Va , phospholipid và Xa) trong chuy ển prothrombin sang
thrombin , nó cắt đứt fibrinopeptides của fibrinogen , làm cho nh ững fibrin mới
hình thành trùng hợp và thrombin chuyển XIII thành XIII a tạo sự đan chéo cục
máu có fibrin . Thrombin gia tốc tiến trình bằng cách thúc đẩy gia tăng hoạt hoá
yếu tố V và VIII và IX. Một số ức chế huyết tương tự nhiên làm chậm đông máu
như C1 inhibitor ( C1 INH ) , ức chế con đường yếu tố mô ( TFPI ) và

antithrombin (AT III )


Những phân tử fibrin kết dính với nhau và nhốt tiểu cầu , hồng cầu , bạch
cầu để thành lập cục máu đông . Cục máu đông co lại và làm co rúm bề mặt bị
tổn thương .
Cục máu đông bên trong gi ử tại vùng thành lập gọi là cục huyết khối (
thrombus) và tình trạng nầy gọi là huyết khối ( thrombosis ). Ở vùng huyết khối
nhỏ được hình thành có khuynh h ướng lớn ra do những lý do sau đây :
a) Dòng máu chậm xung quanh cục máu đông .
b) Yếu tố thành lập cục máu ( như tiểu cầu , hồng cầu ).
c) Yếu tố đơng máu được tích tụ tạo ra cục máu lớn ( propagating thrombus ) .


6 ) PHÂN LOẠI SINH LÝ ĐỘT QUỊ CẤP LIÊN QUAN HUYẾT KHỐI – ĐỘT QUỊ
THIẾU MÁU NÃO CẤP ( Physiologic Subtypes of Thrombosis – related Ischemic
Stroke )

Ba loại đột quị thiếu
máu não có những nguyên
nhân khác nhau:
a )Tắc nghẽn huyết khối do
xơ vữa của động mạch lớn :
( như mạch cảnh ,
mạch não giữa , thân nền )
không chỉ là nguyên nhân
nghẽn tắc mạch máu não
lớn nguyên phát mà còn là
nguyên nhân chung của
đột quị .

b )Thuyên tắc ( embolism ):
Sau nguyên nhân ngh ẽn
tắc nguyên phát trên ,
đột quị do thuyên tắc
khi cục huyết khối quá
lớn và chuyển di đi nơi khác


pó thể do tim hay do huyết khối tĩnh mạch sâu .
c ) Bệnh mạch máu não nhỏ nguyên phát gây đột quị lỗ khuyết ( lacunar strokes)
Từ xơ vữa vi thể ( microatheroma) do một chất giống như vữa trong mạch máu (
influs of fat- like materials)(Lipohyalinosis) .

7) DIỂN TIẾN HUYẾT KHỐI XƠ VỮA NÃO ( Evolution of Cerebral
Atherothrombosis) .

Tắc hoàn toàn của động
mạch dẫn đến nhồi máu não
một vùng tế bào hoại tử gây
ra do tắc dòng máu diễn tiến
như sau .
a) Huyết khối hình thành
trong ít phút hay nhiều giờ
hay nhiều ngày để diễn tiến
đầy đủ .
b) Đột quị tiến triển như
kết quả trực tiếp của
gia tăng tắc và thiếu máu
và xem là đột quị đang
tiến triển ( stroke in evolution ) .

c) Cần nhiều thời gian hơn
để mạch máu lớn ( mạch cảnh ,
mạch não giữa và những


động mạch thân nền ) bị tắc
hơn là ở mạch máu nhỏ ( như đậu vân , xuyên thân nền và nhánh tuỷ ) .
d) Có dấu hiệu báo đơng là thiếu máu não thoáng qua ( transient ischemic
atttack ).
Trong thiếu máu não , tổn thương não không những do nhũn não mà cịn do
phù não một tích tụ dịch thái quá trong não . Đỉnh phù não khoảng 2 đến 5 ngày
sau khởi phát đột quị . Sau đó dịch thường ổn định và giảm dần về sau .

C) THÀNH LẬP THUYÊN TẮC NÃO ( Cerebral Embolism Formation )
1) SỰ THÀNH LẬP ( Formation ) .
Ngoài tắc mạch máu não do huyết khối ở nơi xơ vữa động mạch , nhồi máu do
thiếu
máu có thể do thuyên tắc từ mạch máu gần đến mạch máu xa hơn . Một cục
máu nhỏ có thể tách rời huyết khối lớn và chuyển đi nơi khác trong dòng máu .
Khi đến một nơi mạch máu quá hẹp không thể vượt qua sẽ gây nghẽn lại và kết
quả mô não thiếu chất dinh dưỡng và oxi . Đó là nguyên nhân của đột quị ,
thuyên tắc chiếm gần 32 % trường hợp như thế.


2 ) TỪ TIM ( Cardiac Sources ) .
Thói quen nghĩ thuyên tắc
mạch máu não là do từ tim
( cardiac source ) .
Thuyên tắc não nguồn chính từ
tim và là do rung nhĩ ( atrial fibrillation ) .

Thuyên tắc tim , khoảng 80% vào
mạch não giữa và nhánh của nó
trường hợp , khoảng 10% động
mạch não sau các nhánh c ủa nó
và khoảng 10% vào động mạch sống


và các nhánh của nó.Thuyên tắc tim
hiếm khi đạt đến mạch não trước.
Nếu cục máu thuyên tắc đến tắc
ngay cuống gần mạch não giữa
( 3 – 4 mm ) thì gây ra đột quị lớn
Khối thuyên tắc có thể ở ngay động mạch cảnh trong, nơi đây tích tụ xơ
vữa gây hẹp động mạch . Nơi hẹp nầy luôn luôn ở chỗ phân nhánh của động
mạch cảnh chung sang nhánh ngoài và trong .

3 ) SỰ CHUYỂN ĐỔI SANG XUẤT HUYẾT ( Hemorrhagic Conversion ).
Nhũn não có thể chia thành hai loại :
-

Nhũn não trắng ( bland infarction ) .

Nhũn não trắng kết hợp với xuất huyết thứ phát ( bland infarction
associated with secondary bleeding) .
a)
Nhũn não trắng : là sự tẩm nhuộm bạch cầu lan toả và sự xâm lấn của đại
bào với ít hồng cầu .


b) Chuyển đổi xuất huyết là nhũn não xuất huyết ( Hemorrhagic Infarction : HI )

và ít gặp hơn là xuất huyết nhu mô ( parenchymatous Hemorrhage : PH ) .
Chuyển đổi xuất huyết xem như chiếm ưu thế trong thuyên tắc ( predominantly a
natural tissue consequence of embolism ) .


Trên phẩu nghiệm tử thi , nhũn não xuất huyết có thể thay đổi từ những thể lấm
chấm đến những thể hợp dòng ( patchy petechial bleeding to more confluent
hemorrhages) với sự thoát mạch nhiều nơi ( multifocal ) của vi mạch hay của
tĩnh mạch ( capillaries or venules) . Nh ũn não xuất huyết hay xuất huyết nhu mô
( HI and PI ) có tần suất , sinh bệnh học và kết quả lâm sàng khác nhau và khó
phân biệt trên CT.
- Trên CT ,nhũn não xuất huyết xảy ra trong quá trình thuyên t ắc mạch máu
não cấp, là sự hồ lẫn đa dạng khơng liên tục ( discontinuous heterogenous
mixture ) vùng đậm nhạt
trong vùng mạch máu não bị nhồi máu . Xuất huyết nhu mô ( HP) trái lại dường
như là sự tích tụ máu riêng biệt, đồng nhất ( discret, homogenous) t ạo ra phản
ứng khối ( mass effcet) và có th ể trải dài xa hơn vùng nhũn não gốc ( original
infarct boundaries) và ngay c ả sang não thất .
- Phẩu nghiệm tử thi : Gần đây nhũn não thuyên tắc gây nhũn não xuất huyết
xảy ra khoảng 51 % đến 71 % .Tuy nhiên phát hi ện trên CT rất thấp ,
- Nghiên cứu ở những bệnh nhân có khuynh hướng đơng máu ( concoagualated patients) có nh ũn não xuất huyết xảy ra từ 26% đến 43 % .
-Theo những đánh giá khác gần 20 % những bệnh nhân đột quị do nhồi máu
não do thuyên tắc mạch máu tim ( cardioembolic stroke ) có chuy ển sang thể
xuất huyết ở những vùng nhồi máu trong 48 giờ .
- Sự chuyển thể nầy hiếm khi xảy ra trong 6 giờ đầu .
- Phần lớn nhũn não xuất huyết khơng có triệu chứng và thường truy tìm được
trên CT lúc bệnh nhân ổn định và cải thiện .
Sinh bệnh học của chuyển thể xuất huyết liên quan tái tưới máu sau khi
mạch máu lưu thông nhưng mạch máu bị tổn thương do thiếu máu ( ischemically
injured vessels ) từ những ly giải động học và tự nhiên của cục huyết khối (

natural , dynamic dissolution of thrombi )m ột cục huyết khối có khuynh hướng tự
ly giải và phân rã ( lyse and disperse ) .


Tái tưới máu gây ra nhiều độ thay đổi của thoát mạch máu ( blood
extravation ) xuyên qua hàng rào máu não b ị thương tổn ( damage blood-brain
barrier) .
Mohr và Sacco ( 1992) ghi chú : Nh ũn não xuất huyết là kết quả của tái
tưới máu vùng mạch máu bị nhũn não sau khi cục máu bị phân đoạn và chuyển
di xa
( fragmentation and distal migration ) hay sau khi tái thông quá s ớm của sự tắc
mạch máu lớn trong vùng nhồi máu não quá rộng , áp lực quá mạnh ( full
pressure ) vào vi mạch máu gây ra sự chuyển di của hồng cầu ( diapedesis)
sang những vách bị thiếu oxi não ( hypoxic walls) . tái lưu thơng của lịng mạch
máu là tần suất lớn của nhũn não xuất huyết ở những bệnh nhân nhũn não do
thuyên tắc tim được nhìn nhận .
Xuất huyết nhu mô ( PH) trong vùng n hũn não thiếu máu cục bộ thường
do dùng kháng đông . Xu ất huyết nhu mô tự nhiên ở vùng nhồi máu thiếu máu (
từ 2 đến 9 %) khi không dùng kháng đông tr ị liệu .
Trái nhũn não xuất huyết , nếu thấy lâm sàng xấu đi nhanh phải nghĩ đến
xuất huyết nhu mơ . Như thế có thể nghĩ : sinh bệnh học của xuất huyết nhu mô
liên quan “ hoại tử thiếu máu gây ra vỡ mạch máu xuyên và nhỏ giống như xuất
huyết tăng áp huyết dẫn đến xuất huyết lớn không như trong nhũn não xuất
huyết ( HI) là sự thoát mạch đa ổ của máu xuyên qua vách vi mạch “
Nhiều nghiên cứu cho thấy nhũn não xuất huyết xa hơn là nơi bị nghẽn tắc
ban đầu gợi ý sự tái tưới máu không phải là nguyên nhân . Những nghiên cứu
của Nhật ( JAPAN) ở 14 bệnh nhân do tụt não sau khi bị đột quị thuyên tắc tim (
cardioembolic stroke) với tắc động mạch não giữa của động mạch cảnh trong (
internal carotid-middle arterial axis) nhận thấy phủ nhận khái niệm cho là do tái
lưu thông lại của mạch máu ( contradict the concept that reopening ) .

Phân tích huyết áp sau khi bị đột quị có sơi sục gia tăng ở những bệnh nhân
đột qui xuất huyết mà mạch máu tắc không thể tái khai thông sự thuyên tắc
mạch , điều nầy nghĩ rằng áp lực gia tăng là nguyên nhân gây nh ũn não xuất
huyết trong nhiều trường hợp .

MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA TĂNG ĐƯỜNG MÁU VÀ CHUYỂN ĐỔI XUẤT
HUYẾT :
Gia tăng đường huyết đáng kể ở mèo ( markedly hyperglycemia ) gây :
- Tắc động mạch não giữa : gấp 5 lần


- Nhũn não chuyển sang xuất huyết não gấp 25 lần hơn là mèo có đường
huyết bình thường .
- So sánh giữa tắc vĩnh viễn và sự sửa đổi tạm thời của dòng máu sau 4 giờ
gây nhiều xuất huyết hơn . Kết luận : Tăng đường máu và phục hồi dòng máu
đối với vùng thiếu máu là những yếu tố nguy cơ cao ( strong risk factors) trong
chuyển đổi nhồi máu nhũn não sang xuất huyết . Có chứng cớ cho rằng suy sụp
năng lượng mô với toan máu làm tổn thương mạch máu bằng cách gây thoát
dịch phù và hồng cầu( enegy depletion and acidosis caused leakage of edema
fluid and red blood cells).
TÓM LẠI : Nhũn não xuất huyết (HI) xảy ra trong tiến triển bình thường của
đột quị thuyên tắc cấp ( acute embolic stroke ) và th ường khơng có triệu chứng .
Xuất huyết nhu mơ (PH ) ít hơn nhưng có triệu chứng do hiệu ứng khối ở xa
vùng nhồi máu não gốc

( original infarct territory). C ần phải lưu ý điều nầy trong dùng trị liệu tan sợi
huyết ở bệnh nhân đột quị cấp .

D) TỔN THƯƠNG TẾ BÀO TRONG THIẾU MÁU CỤC BỘ .
1) NHỮNG THAY ĐỔI CỦA TẾ BÀO TRONG THIẾU MÁU CỤC BỘ .

Tổn thương đột quị là kết quả của một loạt biến dưỡng của tế bào xảy
nhanh sau khi dòng máu nuôi d ưỡng đến não bị gián đoạn .
Thời gian , độ nặng , vị trí thiếu máu não cục bộ , độ trầm trọng của đột quị
là dựa vào những thương tổn lan rộng của chức năng não .
Tổn thương đột quị thiếu máu não cũng là một loạt biến cố biến dưỡng tế
bào xảy ra nhanh sau khi dịng máu ni dưỡng tế bào bị nghẽn tắc . Trong
hình trên cho thấy một dịng thác những thay đổi tế bào như là tiến trình thiếu
máu .

2 ) CHỨC NĂNG TẾ BÀO THẦN KINH : SỰ QUAN TRỌNG CỦA OXYGEN VÀ
GLUCOSE .


Tế bào thần kinh gồm thân tế bào
chứa nhân . Đuôi gai ( dendrites)
nhận dẫn truyền từ những nơ rôn
khác hay từ những thụ thể
cảm giác . Sợi trục ( axons ) mang
những dẫn truyền thần kinh rời
khỏi thân tế bào đến những tế bào
thần kinh khác hay cơ quan hoạt
động như cơ . Một kích thích tại
sợi trục làm thay đổi độ thẩm thấu của
sợi trục đối với những ions dương
Dòng đi vào của ions dương làm
giảm điện thế xuyên qua một phần
của màng ( sự khử cực ) .
Sự thay đổi của điện thế ở

phần đầu của sợi trục khởi động
sự thay đổi điện thế
của những phần tiếp theo sau đó
của sợi trục
Như thế xung điện xuyên qua dọc
theo sợi trục như phản ứng chuổi tự sinh ra .
Ờ nhiều si -náp , khi tín hiệu đến ở tận cùng tiền si-nap ( presynaptic
terminal )gây ra phóng thích nh ững chất dẫn truyền ( neurotransmitters) , ch ất
nầy xuyên qua si náp và t ương tác với những thụ thể trên màng của tế bào hậu


hạch ( membrane of postsynatic cells ) . Sự tương tác nầy mở kênh đặc hiệu ion
( ion-specific channels) ở màng hậu hạch thay đổi thấm thấu đối những ions
dương . Thay đổi tạm thời của điện thế gây ra bởi điện thế màng được xác định
bởi nồng độ của ion của màng tế bào . Giử độ chênh ions
( ionic gradients ) là quá trình tiêu th ụ năng lượng ( energy-consuming processs)
cần phải có cung cấp thường xuyên Glucose và Oxi đ ến tế bào thần kinh .

3 ) SỰ CUNG CẤP NĂNG LƯỢNG KHÔNG ĐỦ ( Inadequate Energy Supply ) .

Thiếu Glucose và Oxi gây
suy giảm tích tụ năng lượng
để giử điện thế màng và
độ chênh ion .
Trong mô não thiếu máu,
màng bao quanh tế bào
thần kinh bị tổn thương