Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh, khoa ngoại chấn thương chỉnh hình bỏng bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ

CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU
Nhu cầu về sử dụng thuốc để phòng bệnh và chữa bệnh ngày càng nhiều và hàng
loạt loại thuốc kháng sinh được nghiên cứu, sử dụng. Sự ra đời của kháng sinh đánh dấu
một kỷ nguyên mới của y học. Nhiều căn bệnh như nhiễm trùng, nhiễm khuẩn nguy hiểm
đến tính mạng con người được chữa khỏi bởi kháng sinh tuy nhiên việc sử rộng rãi, sử
dụng lạm dụng và sử dụng chưa hợp lí, an toàn, không đúng cách nên tình trạng kháng
kháng sinh của các vi sinh vật (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng,nấm) ngày một gia tăng.
Mức độ kháng thuốc trầm trọng làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị, nguy cơ tử
vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao ảnh hưởng đến sức khỏe
người bệnh và cộng đồng. Tình trạng hiện nay trên Thế giới đặt biệt là các nước đang
phát triển, thực trạng kháng kháng sinh đã trở nên đáng báo động với gánh nặng của bệnh
nhiễm khuẩn, chi phí điều trị khá lớn cho việc thay thế các kháng sinh củ bằng các kháng
sinh mới.
Theo báo cáo toàn cầu về kháng thuốc năm 2014 của Tổ chức Y tế thế giới được
tổng hợp từ 114 quốc gia trên khắp các khu vực cho thấy: người bệnh phải nằm viện lâu
hơn và tỷ lệ tử vong tăng lên ở tất cả các nhóm tuổi. Tại Châu Âu: số ngày nằm viện tăng
2,5 triệu ngày, tỷ lệ tử vong 25.000 người/năm, Thái Lan, tăng hơn 3,2 triệu ngày nằm
viện và tử vong 38.000 người/năm, ở Mỹ khoảng 2 triệu người mắc bệnh nhiễm khuẩn và
tử vong 23.000 người/năm.
Tổ chức Y tế Thế giới WHO đã xếp Việt Nam vào danh sách các nước có người
dân sử dụng thuốc kháng sinh cao nhất thế giới.Người bệnh nằm viện lâu hơn và tỉ lệ tử
vong tăng lên ở tất cả các lứa tuổi. Các bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, đường hô hấp,
các bệnh lây qua đường tình dục và nhiễm khuẩn bệnh viện là nguyên nhân hàng đầu có tỉ
lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong cao ở các nước phát triển.việc kiểm soát các loại bệnh này đã
và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển và lan truyền tình trạng kháng kháng
sinh của vi khuẩn. (Bộ Y Tế , 2014) Trong môi trường ngoại khoa, nhiễm khuẩn vết mổ là
một biến chứng thường gặp, vấn đề được quan tâm ở nhiều bệnh viện vì ảnh hưởng đến
chất lượng, kết quả điều trị, có thể gây nguy hiểm và kéo dài thời gian nằm viện và tặng
chi phí điều trị cho bệnh nhân. (Nhiễm khuẩn vết mổ)là một trong những nguyên nhân
gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Ngoài công tác kiểm tra việc nhiễm khuẩn, Sử dụng kháng
sinh dự phòng là một biện pháp hữu hiệu để hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên sử

dụng không đúng nguyên tắc sẽ là yếu tố nguy cơ làm tăng đề kháng kháng sinh.Một
trong những biện pháp nhằm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là sử dụng kháng sinh trong
phẫu thuật ngoại khoa. Bên cạnh đó cũng còn nhiều vấn đề được đặt ra trong quá trình sử
dụng kháng sinh lạm dụng hay không đủ liều dẫn đến hiệu quả điều trị thấp. Ở mỗi bệnh
viện việc sử dụng kháng sinh là khác nhau. Để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở
khoa ngoại chấn thương có hiệu quả cao,an toàn,quan trọng là vấn đề kinh tế hợp lý. Vì


vậy đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh, Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh
Hình-Bỏng Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ”được tiến hành với mục tiêu cụ
thể sau:

Câu 1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh tại Khoa Ngoại Chấn Thương
Chỉnh Hình- Bỏng Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ, năm 2018.
Câu 2. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh phù hợp với phác đồ điều trị tại Khoa
Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình-Bỏng Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.


CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG NGOẠI KHOA .
2.1.1 NHIỄM KHUẨN
Nhiễm trùng ngoại khoa được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng tại vùng mổ
hay vết thương, có thể giải quyết bằng các biện pháp ngoại khoa. Nhiễm trùng ngoại khoa
là nguyên nhân đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp nhất ở
Bệnh Viện hậu phẫu ( nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng ngoại khoa, nhiễm trùng đường hô
hấp dưới ).
Nhiễm khuẩn vết mổ là trở ngại lớn nhất trong phẫu thuật Khoa Ngoại nói chung
phẫu thuật Chấn Thương nói riêng.

2.1.2 NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA
Nhiễm khuẩn Ngoại Khoa thường gặp gồm:
+ Nhiễm khuẩn vết thương mổ.
Theo định nghĩa của tổ chức CDC ( center for disease control and prevention) thì
nhiễm khuẩn vết mổ là bệnh lí xảy ra khi có sự tăng sinh của vi sinh vật gây bệnh tại vị trí
rạch da hoặc niêm mạc được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật.
Ngoài ra theo lâm sàng một vết mổ được xem là nhiễm khuẩn khi có mủ được phát
hiện từ vết mổ đó.Định nghĩa này không đề cập đến vấn đề có hay không có vi sinh vật
được phân lập từ vết thương. Mặc dù đây là yếu tố giúp quyết định liệu pháp điều
trị.Trong thực tế lâm sàng có từ 25-50% trường hợp vết thương nhiễm khuẩn nhưng
không phân lập vi sinh vật, ngược lại người ta có thể phát hiện lại được vi khuẩn từ các
vết thương đã lành tốt. Vì vậy để chuẩn đoán vết thương có nhiễm khuẩn hay không nên
dựa vào triệu chứng lâm sàng và nhất là sự hiện diện của mủ tại vết thương.
+ Nhiễm khuẩn vết thương hở
Nhiễm khuẩn vết thương hở là tại chỗ vết thương biểu hiện đỏ, đau, sưng tấy,sờ
nóng .Các hạch khu vực sưng to, đau biểu hiện toàn thân là sốt ở nhiều mức độ, thể trạng
nhiễm trùng độc. Nhiễm khuẩn vết mổ là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất là
nguyên nhân gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ,
nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. Tỷ lệ người
phẫu thuật mắc nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi 2%-15% tùy theo loại phẫu thuật. Hàng
năm số người mắc nhiễm khuẩn vết mổ ước tính khoảng 2 triệu người.ở một số bệnh viện
khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như một số nước Châu Phi, nhiễm khuẩn vết
mổ gặp 8,8-24% người bệnh sau phẫu thuật.
Tại Việt Nam,nhiễm khuẩn vết mổ đã xảy ra ở 5%-10% trong số khoảng 2 triệu
người bệnh được phẫu thuật hàng năm.nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn thường


gặp nhất,với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Khoảng trên 90%
nhiễm khuẩn vết mổ thuộc loại nông và sâu.
Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian

nằm viện, tăng tỉ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị.Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia
tăng trung bình do nhiễm khuẩn vết mổ là 7.4 ngày chi phí phát sinh do nhiễm khuẩn vết
mổ hằng năm khoảng 130 triệu USD .
Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở ng bệnh mắc nhiễm
khuẩn vết mổ sâu.Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép.nhiễm
khuẩn vết mổ có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và
làm tăng thời gian nằm viện lên 30 ngày.
Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng gấp 2 lần
thời gian nằm viện và chi phí điều trị.
2.1.3 CÁC VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG NGOẠI KHOA.
Tại Việt Nam vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ tại một số bệnh viện cho thấy tỉ lệ
nhiễm khuẩn gram âm thường nhiều hơn so với gram dương.
Vi khuẩn gram âm chiếm tới 64,9% ở khoa ngoại tổng quát bệnh viện Cần Thơ, vi
khuẩn gram âm chiếm tỉ lệ 71.43% (Nguyễn Thị Hiền Lương 2012)
Một số loại vi khuẩn thường gặp:
Pseudomonas aeruginosa ( Trực khuẩn mủ xanh)
Trực khuẩn mủ xanh là một trong những vi khuẩn phổ biến gây bệnh ở động vật và
con người.Nó được tìm thấy trong đất,nước,hệ vi sinh vật trên da và các môi trường nhân
tạo.Vi khuẩn không chỉ phát triển trong môi trường không khí bình thường, mà còn có thể
sống trong môi trường có ít khí oxy, do đó có thể cư trú trong nhiều môi trường tự nhiên
và nhân tạo.Vi khuẩn này phát triển bằng rất nhiều các hợp chất hữu cơ, trong cơ thể, nhờ
khả năng kích ứng vi khuẩn cho nên nó lây nhiễm và phá hủy các mô của người bị suy
giảm hệ miễn dịch.
Triệu chứng chung của việc lây nhiễm thông thường là gây ra viêm nhiễm và
nhiễm trùng huyết. Nếu vi khuẩn xâm nhập vào các cơ quan thiết yếu của cơ thể như
phổi, đường tiết niệu và thận sẽ gây ra những tử vong cao, bởi vi khuẩn này phát triển tốt
trên các bề mặt niêm mạc bên trong cơ thể. Bên cạnh đó, vi khuẩn này cũng được phát
hiện trên các dụng cụ y khoa gồm catheter,gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện và phòng mạch.
Đây cũng là nguyên nhân gây viêm chân lông.(Trần Quang Cảnh,2013)
Để điều trị Trực khuẩn mủ xanh (p.aeruginosa) thường gặp nhiều khó khăn do trực

khuẩn mủ xanh đã kháng lại rất nhiều kháng sinh thông dụng như :penicillin ,ampicillin ,
chloramphenicol, tetracyclin. Hiện nay các loại kháng sinh còn tác dụng là
camikacin ,carbenicillin, gentamycin.
Escherichia coli (E.coli)


Là một vi khuẩn trực khuẩn ruột gram âm,kỵ khí không bắt buộc hình que thuộc
chi Escherichia thường có mặt trong ruột của động vật máu nóng.Đa số “dòng” (strain)
(E.coli) vô hại ,nhưng một số serotype có thể gây ngộ độc thức ăn cho vật chủ và từng
gây ra những vụ thu hồi thực phẩm do nhiễm độc thức ăn.Những dòng vô hại là một phần
của hệ vi sinh bình thường trong ruột người và còn giúp ích cho vật chủ nhờ sản xuất
vitamin k2,chống sự xâm lấn của vi khuẩn gây bệnh,tạo nên mối quan hệ công sinh.
E.coli bị thải ra môi trường qua phân.Chúng sinh trưởng mạnh trong phân tươi ở điều
kiện hiếm khí trong 3 ngày.Nhưng giảm số lượng dần theo đó. (Bách khoa toàn thư,2012)
E. coli là vi khuẩn bình thường ở người, đặt biệt ở đại tràng,chiếm 80% trong các
vi khuẩn hiếu khí. E. coli vi khuẩn gây bệnh quan trọng, đứng hàng đầu trong các vi
khuẩn gây bệnh tiêu chảy, viêm tiết niệu, viêm đường mật, đừng thứ 2 trong vi khuẩn tụ
cầu nhiễm khuẩn đường huyết. Ngoài ra E.coli gây một số bệnh khác như :viêm phổi,
viêm màng não, tiêu chảy cấp ở trẻ em dưới 2 tuổi, bệnh có tích chất dịch và gây tử vong
cao ở trẻ em.
E.coli là vi khuẩn có tỷ lệ kháng thuốc cao nhất, vị vậy phải sử dụng kháng sinh đồ
để điều trị.
Staphylococcus aureus( Tụ cầu vàng )
Staphylococcus Là một chủng vi khuẩn có thể gây ra rất nhiều bệnh nhiễm trùng
trong cơ thể.đây là chủng vi khuẩn thường gặp trên da người và trong điều kiện bình
thường chúng không gây bệnh.Có hơn 30 chủng tụ cầu khuẩn có thể gây bệnh, tuy nhiên
phổ biến nhất vẫn là tụ cầu vàng.Nếu vi khuẩn này xâm nhập vào cơ thể, thông qua các
vết thương trên da hay qua đường hô hấp chúng có thể gây ra các nhiễm trùng rất nghiêm
trọng. (Trương Hồng Sơn,2014)
Tụ cầu vàng là vi khuẩn thường gặp nhất và có khả năng gây ra nhiều loại bệnh

khác nhau.Với một độc tố do nó tiết ra khác nhau thì có thể gây ra một bệnh ở người. Tụ
cầu vàng gây ra 6 loại bệnh khác nhau như nhiễm khuẩn ngoài da và niêm mạc, nhiễm
khuẩn huyết, ngộ độc thức ăn và viêm ruột cấp, hội chứng sốc do ngộ độc tố, hội chứng
phồng rộp da ở trẻ em và một trong những căn nguyên gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện. Có
thể gây chết người nếu vi khuẩn xâm nhập sâu vào cơ thể qua da, máu, xương, khớp, phổi
hoặc tim.
Gây ra nhiều bệnh hiểm nghèo nhưng tụ cầu vàng có khả năng kháng nhiều loại
kháng sinh,kể cả loại kháng sinh thế hệ mới.Kháng sinh điều trị nhiễm trùng do s.aureus
là : penicillin,cephalosporin,vancomycin,daptomycin,nhóm aminoglycosid.
Staphylococcus epidermidis ( tụ cầu trắng hay tụ cầu da )
Là tụ cầu không có men coagulase là thành phần của hệ vi khuẩn bình thường của
da và niêm mạc . Đại diện quan trọng nhất của nhóm này là Staph.epidermidis. Trong thời
gian rất dài các nhà vi khuẩn học đã xem vi khuẩn này không có tính gây bệnh . Tuy


nhiên ngày nay người ta biết rõ rằng các tụ cầu khuẩn không có men coagulase , đặt biệt
là Staph.epidermidis là nguyên nhân thường gặp sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
cũng là nguyên nhân của nhiễm trùng bệnh viện.
Điều trị nhiễm trùng do các vi tu cầu không có men coagulase thường khó khăn vì
vi khuẩn này thường đa đề kháng kháng sinh. Một nguyên nhân khác nữa là việc xác định
chính xác tác nhân nào trong nhóm vi khuẩn này gây bệnh để điều trị đặc biệt rất khó vì
chúng thường biểu hiện trên da và niêm mạc.
Enterococci (Liên cầu đường ruột)
Enterococci thường được tìm thấy trong đường tiêu hóa của người và động vật ,
được xếp hàng thứ 3 trong số các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện như nhiễm khuẩn
tiết niệu, viêm nội tâm mạc, các nhiễm khuẩn ngoài ổ bụng.
Là vi khuẩn đề kháng tự nhiên với nhiều loại kháng sinh như kháng sinh thuộc
nhóm cephalosporin, các kháng sinh nhóm aminoglycosides, clindamycin và cotrimoxazol nên hiệu quả lâm sàng của các kháng sinh này trong việc điều trị nhiễm khuẩn
do Enterococci là kém, mặc dù kết quả kháng sinh đồ trên in vitro có thể là nhạy cảm .
Các vi khuẩn kỵ khí ( clostridium tetani )

Gây bệnh uốn ván , xâm nhập cơ thể qua các vết thương phát triển thành hệ sinh
dưỡng và tiết ra ngoại độc tố (tetanus toxin). Độc tố tetanus có đặc điểm lan dọc theo dây
thần kinh hướng tâm về hệ tk trung ương. Biểu hiện cứng hàm, cứng gáy, khó nuốt , cứng
cơ toàn thân, co giật. Có thể tử vong do co thắt cơ hô hấp.
Bệnh uốn ván hoàn toàn có thể ngăn chặn được bằng cách tiêm vacxin dự phòng
hoặc dùng kháng huyết thanh uốn ván phòng khẩn cấp trong trường hợp vết thương sâu.

2.2.2 Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
Yếu tố môi trường
Chuẩn bị trước khi mổ không tốt, người bệnh không được khử khuẩn,vệ sinh vùng
rạch da không dúng qui trình.Phòng phẩu thuật không đảm bảo nguyên tắc kiểm soát
nhiễm khuẩn, điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn, nhân viên y tế tham gia
phẫu thuật không tuân thủ quy tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi
sinh vật ô nhiễm.
Yếu tố phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật dài thì nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ càng cao , phẫu thuật
làm tổn thương, bầm dập nhiều chỗ, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm
tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.
Loại vết thương phẫu thuật:
+ Phẫu thuật sạch (Clean wound): Vết mổ không bị viêm nhiễm , không phải là
phẫu thuật vùng hầu miệng, hệ hô hấp, hệ tiêu hóa, sinh dục-tiết niệu. Phẫu thuật do một
chấn thương kín cũng xếp vào loại này


+ Phẫu thuật sạch nhiễm (Clean-contaminated wound): phẫu thuật hệ hô
hấp,tiêu hóa,sinh dục,tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị nhiễm trùng bất
thường. Những phẫu thuật cắt ruột thừa,phẫu thuật đường sinh dục nữ,đường mật,đường
hầu họng cũng có thể xếp vào tiêu chuẩn này nếu không có bằng chứng nhiễm trùng hay
không bị gián đoạn kỹ thuật.( nguy cơ nhiễm khuẩn 5-10% Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ :410%)
+ Phẫu thuật nhiễm (contaminated wound) bao gồm vết thương hở,chấn

thương mới hay bị tai nạn. Ngoài ra những phẫu thuật có gián đoạn trong kỹ thuật vô
khuẩn (vd xoa bóp tim hở) hay thùng lớn từ đường tiêu hóa,và những đường rạch bị viêm
cấp tính nhưng không có mủ.( nguy cơ nhiễm khuẩn 10-15%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
>10%)
+ Phẫu thuật bẩn (Dirty wound) bao gồm các chấn thương cũ có mô hoại tử, dị
vật và những vết thương có nhiễm trùng rỏ trên lâm sàng hay thùng tạng rỗng. Những vi
khuẩn gây bệnh sau phẩu thuật đã có hiện diện ở thời điểm trước phẫu thuật( nguy cơ
nhiễm khuẩn >25%)
Yếu tố bệnh nhân
Theo hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ thì tình trạng toàn thân của bệnh nhân được xếp
theo mức độ nguy cơ nhiễm khuẩn
Bảng 1: Điểm ASA (hội gây mê Hoa Kỳ )
ASA
SCORE

THỂ TRẠNG BỆNH NHÂN

1

Bệnh nhân toàn trạng bình thường

2

Bệnh nhân có rối loạn toàn thân

3

Bệnh nhân rối loạn toàn thân nặng, hoạt động hạn chế
nhưng không tàn phế

4

Tình trạng toàn thân nặng ,nguy cơ tử vong cao

5

Tình trạng toàn thân rất nặng, khả năng tử vong trong 24h
dù có phẫu thuật hay không

- Theo phân loại trên nếu ASA >2 thì nguy cơ nhiễm trùng sau mổ tăng lên rõ rệt.
- Tóm lại, với 3 yếu tố trên đều ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng sau mổ. Tuy
nhiên mỗi một phẫu thuật có các yếu tố nguy cơ khác nhau, không cùng tình trạng trước
mổ, thời gian mổ khác nhau nên xếp loại nguy cơ nhiễm trùng cho từng bệnh nhân khác
nhau.

2 Sử dụng kháng sinh ngoại khoa


Việc sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa nhằm hạn chế sự nhiễm khuẩn trước và
trong khi bệnh nhân được điều trị và phòng ngừa nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Sử dụng
kháng sinh trong dự phòng và điều trị cần kết hợp với các kỹ thuật cơ bản của ngoại khoa.
Mục đích sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa
●
Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm
khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa nhiễm khuẩn cho bệnh nhân.
●
Kháng sinh dự phòng nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ
quan được phẫu thuật,không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi
được phẫu thuật.
Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng

Phẫu thuật được chia làm 4 loại:
Phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch - nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn.
- Kháng sinh dự phòng được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc
phẫu thuật sạch-nhiễm.
- Trong phẫu thuật sạch,liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với một số can
thiệp ngoại khoa nặng, có thể gây ảnh hưởng tới sự sống còn hoặc chức năng sống (phẫu
thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn
khoa.
- Phẫu thuật nhiễm mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển.
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật
(Hội nghị quy ước dùng kháng sinh dự phòng hợp tại paris 1992):
- Kháng sinh dự phòng (chủ yếu dùng đường tĩnh mạch) phải luôn luôn được tiến
hành trước phẫu thuật trong thời gian tối đa 1 giờ- 1 giờ 30.Nếu có thể thì tiến hành cùng
lúc với tiền mê và thời gian sử dụng ngắn trong vòng 24 giờ. Cá biệt có thể dùng 48
giờ.Liều lượng đầu tiên gấp đôi liều dùng thông thường.
- Kháng sinh dự phòng lựa chọn phải có phổ thích hợp với vi khuẩn được xác định
là nguyên nhân thường gặp nhất. Phải xác định rõ hoạt tính,sự khuếch tán vào tổ chức
mô, khả năng dung nạp của kháng sinh được lựa chọn.
- Liều lượng kháng sinh dự phòng phải giữ đúng.Không cho thêm kháng sinh khi
có drain dẫn lưu.
- Phát đồ lựa chọn kháng sinh dự phòng dựa trên sự nhất trí giữa phẫu thuật viên
gây mê-hồi sức,vi khuẩn học và các nhà dược học
- Hiệu quả kháng sinh dự phòng phải luôn được đánh giá bằng cách kiểm tra tỷ lệ
nhiễm khuẩn sau mổ và những vi khuẩn ở những người bệnh phải mổ hoặc không mổ.
Tiêu chuẩn lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
- Kháng dinh dự phòng sử dụng tác dụng tốt lên các vi khuẩn thường gặp tại cơ sở
phẫu thuật gây nhiễm trùng vết mổ nhiều nhất.


- Kháng sinh có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) thấp. Có phổ hoạt động đủ diệt vi

trùng
- Kháng sinh có sự khuếch tán vào tổ chức tốt.
- Sử dụng dễ dàng thường là kháng sinh tiêm tĩnh mạch và không gây dị ứng đối
với bệnh nhân.
- Gía vừa phải phù hợp với điều kiện và hoàn cảnh thực tế về vi trùng cũng như
vấn đề kháng thuốc.
Một số lựa chọn kháng sinh dự phòng thường gặp.
Kháng sinh được dùng phổ biến nhất trong dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật là
cefazolin (cephalosporin thế hệ 1) và cefotetan (cephalosporin thế hệ 2). Tuy nhiên nếu
không có các kháng sinh này thì có thể dùng một số thuốc cephalosporin thế hệ 3 đường
tĩnh mạch thay thế như cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim hay cefuroxim. (Bộ Y Tế 2015)
(Phẫu thuật chỉnh hình được xếp là phẫu thuật sạch vi khuẩn thường là
Staphylococcus , staphylococcus epidermidis, e.coli ,pseudomonas. Kháng sinh dự phòng
được khuyến cáo là cephalothin,cefuroxim,cephamandol tim tĩnh mạch)
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị trong ngoại khoa
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn xảy ra
- Lựa chọn kháng sinh theo độ nhạy cảm,vị trí nhiễm khuẩn và cơ địa của người
bệnh.
- Dùng đủ thời gian theo từng loại nhiễm khuẩn.Nếu dùng kháng sinh 2 ngày
không giảm sốt cần thay đổi hoặc phối hợp kháng sinh khác
Phối hợp kháng sinh trong điều trị.
Chỉ phối hợp kháng sinh khi thật sự cần thiết.
- Phối hợp kháng sinh nhằm tăng khả năng điều trị giảm sự kháng thuốc.
- Không phối hợp kháng sinh hãm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn vì sẽ đối kháng.
- 2 kháng sinh phối hợp không cùng một cơ chế tác dụng hoặc không gây độc trên
cùng một cơ quan
- 2 kháng sinh phối hợp không kích ứng sự đề kháng.

3 SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN TRÊN THẾ GIỚI
VÀ VIỆT NAM HIỆN NAY

3.1 Đề kháng kháng sinh
Trong mối quan hệ giữa vi khuẩn và kháng sinh, sự đề kháng được hiểu là khả
năng chống đối của vi khuẩn với kháng sinh và hóa chất điều trị.
Có 2 loại đề kháng: đề kháng giả và đề kháng thật.
Đề kháng giả


là khi hệ thống miễn dịch của cơ thể suy giảm (do dùng corticoid, tia xạ)hoặc chức
năng của đại thực bào bị hạn chế thì cơ thể không đủ khả năng loại trừ được những vi
khuẩn đã bị kháng kháng sinh ức chế ra khỏi cơ thể.
Khi vi khuẩn ngoan cố:Ở trạng thái nghỉ vi khuẩn không chịu tác dụng của kháng
sinh, song khi chúng trở lại dạng phận chia sẽ lại chịu tác dụng,vì hầu hết kháng sinh tác
dụng vào quá trình sinh tổng hợp của tế bào.những vi khuẩn ký sinh trong tế bào cũng tỏ
ra ngoan cố đối với những kháng sinh thông thấm vào tế bào được.
Khi có vật cản, tuần hoàn ứ trệ, kháng sinh không thấm tới ổ viêm thì vi khuẩn
cũng tỏ ra đề kháng. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ vật cản thì kháng sinh trở lại phát huy tác
dụng.
Đề kháng thật
Đề kháng tự nhiên một số vi khuẩn luôn luôn không chịu tác dụng của một số
kháng sinh (escherichia colo không chịu tác dụng của Erythromycin, tụ cầu không chịu
tác dụng của colistin, Pseudomonas aeruginosa ngoan cố với penicillin G.
Một số vi sinh vật không có vách như Mycoplasma không chịu tác dụng của các
kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp vách như penicillin, cephalosporin.vancomycin.
Đề kháng thu được đột biến gen: biến cố này có thể xảy ra trước hoặc sau khi tiếp
xúc với kháng sinh. Do sự thu nhận gen mới hoặc do sự đột biến nhiễm sắc thể làm cho vi
khuẩn từ chỗ không có trở thành có gen đề kháng.
3.2 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và tại việt nam
Hiện nay kháng thuốc không phải là vấn đề mới, nhưng đã trở nên nguy hiểm, cấp
bách đòi hỏi phải có sự nỗ lực giúp đỡ nhân loại tránh khỏi nguy cơ trở lại thời kỷ chưa
có kháng sinh.Tổ chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) nhận định,chúng ta đang sống trong kỷ

nguyên phụ thuộc vào kháng sinh và yêu cầu toàn cầu phải có trách nhiệm bảo vệ nguồn
kháng sinh quý giá cho thế hệ sau .
Ngày sức khỏe thế giới năm 2011, tổ chức Y Tế Thế Giới đã lấy khẩu hiệu phòng
chống kháng thuốc “không hành động ngày hôm nay, ngày mai không thuốc chữa”.Và
kêu gọi các quốc gia phải có kế hoạch kịp thời đối phó với tình trạng kháng thuốc.
Trên thế giới .
Đặc biệt là các nước đang phát triển,vấn đề kháng thuốc đã trở nên báo động.Gánh
nặng về chi phí điều trị cho các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn cho việc thay thế các
kháng sinh củ bằng kháng sinh mới,đắt tiền.
Năm 2011, tình hình lao kháng thuốc đang xảy ra ở hầu hết các quốc gia.Toàn cầu
có khoảng 640.000 trường hợp lao kháng thuốc (MDR-TB),trong số đó khoảng 90% là
siêu kháng thuốc (MDR-TB)
Số liệu nghiên cứu giám sát ANSORP từ tháng 1-2000 đến tháng 6-2001 của 14
trung tâm từ 11 nước Đông Nam Á cho thấy tỉ lệ kháng cao của vi khuẩn S.pneumoniae.


trong số 685 chủng vi khuẩn S.pneumoniae phân lập được từ người bệnh , có 483(52,4%)
chủng không còn nhạy cảm penicillin , 23% ở mức trung gian và 29,4% đã kháng với
penicillin (MIC ≥ 2mg/l). Kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy tỷ lệ kháng penicillin ở
Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông (43,2%) và Đài
Loan (38,6%). Tỷ lệ kháng erythromycin cũng rất cao, ở Việt Nam là 92,1%, Đài Loan là
86%, Hàn Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8% và Trung Quốc là 73,9%. Số liệu từ
nghiên cứu giám sát đa trung tâm đã chứng minh rõ ràng về tốc độ và tỷ lệ kháng của S.
pneumoniae tại nhiều nước châu Á, những nơi có tỷ lệ mắc bệnh nhiều nhất thế giới.
Tại Việt Nam tổ chức hợp tác nghiên cứu toàn cầu 2010 tình trạng kháng kháng
sinh ở mức độ cao .
Các chủng Streptococcus pneumoniae (phế cầu) một trong những nguyên nhân
thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp-kháng penicillin (71,4%) và kháng
erythromycin (92,1%)- có tỉ lệ phổ biến cao nhất trong số 11 nước trong mạng lưới giám
sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP)năm 2000-2001.

75% các chủng pneumococci kháng với hơn 3 loại kháng sinh.
57% Haemophilus influenzae (một căn nguyên vi khuẩn phổ biến khác ) phân lập
từ bệnh Nhi ở Hà Nội(2000-2002) kháng với ampicillin. tỉ lệ tương tự cũng được báo cáo
ở Nha Trang.
Vi khuẩn phân lập từ trẻ bị tiêu chảy có tỉ lệ kháng cao. Đối với hầu hết các trường
hợp, bù nước và điện giải là biện pháp xử trí hiệu quả nhất đối với bệnh tiêu chảy, khoảng
1\4 số trẻ đã được chỉ định kháng sinh trước khi đưa đến bệnh viện.
Các vi khuẩn gram âm đa số là kháng sinh (enterobacteriaceae) hơn 25% số chủng
phân lập tại một bệnh viện ở tp.HCM kháng với kháng sinh cephalosporin thế hệ 3.theo
nguyên cứu 2000-2001.
Xu hướng tăng của tình trạng kháng sinh cũng thể hiện rõ rệt.Những năm 1990 tại
tp.HCM chỉ có 8% các chủng pneumococcus kháng với penicillin. Đến năm 1999-2000 tỷ
lệ tăng lên 56% (TS Nguyễn Khánh Hòa)
Do tỉ lệ kháng kháng sinh cao, nhiều liệu pháp kháng sinh được khuyến cáo trong
các tài liệu hướng dẫn đã không còn hiệu lực. Do các bệnh nhiễm khuẩn vẫn là bệnh phổ
biến ở Việt Nam, việc tiếp cận với các kháng sinh có hiệu lực giữ vai trò rất quan trọng.
Tỷ lệ kháng kháng sinh gia tăng như hiện nay là mối hiểm họa đối với các liệu pháp điều
trị bằng kháng sinh.

2.4 PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG
2.4.1 Phẫu thuật chấn thương thường gặp
Gãy xương


Gãy xương là tình trạng xương bị gãy có thể là do một lực tắt động mạnh hay một
tổn thương không đáng kể kết hợp với các bệnh lý làm yếu cấu trúc xương như bệnh
loãng xương, ung thư xương, bệnh tạo xương bất hoàn, và cùng một số bệnh lý khác .
Phân biệt các loại gãy xương
Tình trạng bị gãy xương tùy thuộc vào vị trí mức độ khác nhau.

Gãy cành tươi (xương gãy nhỏ) kiểu gãy cành tươi rất phổ biến ở trẻ em, xương
Uốn cong hơn là gãy và ít khi bị tổn thương ở các mô xung quanh.
Gãy vụn (xương bị vỡ vụn thành nhiều mảnh nhỏ): thường có khuynh hướng lành
chậm hơn
Gãy hở là mảnh xương bị gãy chọc thủng qua da hoặc không chọc thủng qua da
nhưng có vết thương khiến chỗ gãy bong ra ngoài (loại gãy này có nguy cơ nhiễm trùng
cao)
Gãy bong: theo cấu tạo các cơ thường bám vào xương do gân tiếp giáp, vì vậy khi
co cơ quá mạnh có thể làm gân bong ra cùng xương (thường gặp ở khớp gối và khớp vai).
Gãy lún: là khi 2 xương đè lên nhau, tạo áp lực tác động mạnh lên xương dễ bị gãy
là thường gặp ở người lớn tuổi và người bị loãng xương thì có nguy cơ bị gãy xương kiểu
này.
Gãy bệnh lý là khi cơ thể bị một trong những bệnh lý ảnh hưởng đến xương như
bệnh đái tháo đường, ung thư, loãng xương hoặc sử dụng thuốc kháng sinh kéo dài có
khuynh hướng làm xương bị yếu và giòn chỉ một tác động lực nhẹ cũng có thể bị gãy.
Mối đe dọa khi bị gãy xương chính là tình trạng nhiễm khuẩn. Nguy hiểm nhất là
sau 24-48 giờ nếu không kịp chữa trị thì vết thương chỗ xương bị gãy hở sẽ bị nhiễm
trùng ngoài ra nó còn gây rối loạn dinh dưỡng và có thể xuất hiện các nốt phỏng nước,
sưng nề và ngoại tử vết thương. Để lại các di chứng như teo cơ, cứng khớp, giảm khả
năng vận động và sức chịu lực của xương. Từ sau 4-5 tháng chậm liền xương. Nếu không
xử lý kịp thời và phụ hợp, gãy xương có thể dẫn đến tàn phế mất khả năng vận động tự
chủ, sống phụ thuộc đến suốt đời.
Phương pháp phẫu thuật chính trong gãy xương. Phẫu thuật cố định ngoài và
phẫu thuật cố định trong :
Phẫu thuật cố định ngoài được chỉ định trong trường hợp gãy hở nặng, gãy nhiễm
trùng, gãy xương kèm bỏng nặng. Phương pháp cố định ngoài tốt vì cố định xương giúp
đạt được vị trí phẫu thuật tốt nhưng nhược điểm là dễ bị viêm nhiễm chân đinh, có thể
gãy xương chỗ xuyên đinh, thiết bị đắt tiền.
Phẫu thuật cố định xương bên trong: Tiến hành rạch da, qua cân cơ, phẫu thuật vào
ổ gãy và thực hiện các biện pháp cố định. Ưu điểm của phương pháp này là cố định ổ gãy

vững, ngay cả trường hợp gãy gần khớp, gãy có biến chứng mạch máu, thần kinh. Nhưng


nhược điểm lớn nhất của phương pháp này là nguy cơ nhiễm khuẩn nặng và chậm liền
xương.
Trật khớp
Trật khớp (sai khớp) là sự di chuyển bất thường giữa các đầu xương làm cho các
mặt khớp bị lệch lạc. Chấn thương gây biến dạng và mất khả năng vận động tạm thời của
khớp và có thể dẫn đến đau đột ngột dữ dội. Nhiều người cho rằng đó chỉ là vấn đề của
xương khớp và sẽ gần lành nếu khớp vẫn nằm đúng vị trí hoặc đã nắn chỉnh như củ .
Thực tế, có những bộ phận khác xung quanh khớp vẫn phải gánh những tổn thương vô
hình . Khớp cứng và vững là nhờ được giữ bởi dây chằng, chêm bởi sụn. Vì thế, trật khớp
có thể gây tổn thương lên dây chằng như dãn , đứt, rách sụn chêm khiến khớp trở nên
lỏng lẻo.
Ở người lớn hay gặp trật khớp vai, khớp háng. Các loại hiếm gặp là trật khớp gối ,
khớp đốt bàn, ngón cái ở tay .
Phẫu thuật đặt ra với các trường hợp trật khớp củ trên 3 tuần, xơ dính lấp đầy hoặc
trật khớp tái diễn ( Hưng,2014)
Tổn thương phần mềm
Chấn thương phần mềm có thể gây ra những tổn thương, như tổn thương cơ, tổn
thương dây chằng (phần tạo kết nối xương với xương ) tổn thương gân (phần kết nối giữa
cơ với xương ), tổn thương các thành phần khác như da, mỡ, bao khớp và các tổ chức liên
kết khác .
Tổn thương thần kinh trung ương
Thương tổn thần kinh trung ương là yếu tố tiên lượng trong chấn thương. Vị trí tổn
thương là hộp sọ, cột sống với các mức độ khác nhau từ vết thương da đầu, rạn xương ,
gãy vỡ xương, gãy vỡ xương đến các khối máu tụ và các tổn thương tổ chức não - tủy
sống như :
- Chấn thương sọ não kín.
- Vết thương sọ não hở.

- Chấn thương cột sống….
Tổn thương thần kinh ngoại vi
Tổn thương thần kinh ngoại vi có nhiều mức độ, hay bị đứt dây thần kinh ở chi
trên . Trong cấp cứu thường gặp các vết thương sắc nhọn ở phía trước cổ tay, cẳng tay
làm đứt thần kinh giữa, thần kinh trụ và các gân gấp. Cần chú ý 2 loại vết thương :
Vết thương có tốc độ thấp: bị thương do dao, vật nhọn, thủy tinh, cần hỏi cảm giác
chủ quan của bệnh nhân.
Vết thương tốc độ cao: do đạn súng trường, do mãnh nổ. Miệng vết thương có kích
thước lớn, làm liệt thần kinh trong vùng vết thương, dù kim loại không va chạm vào thần
kinh.
*Các loại nhiễm khuẩn trong chấn thương và phẫu thuật chấn thương


Nhiễm khuẩn trong chấn thương
Nhiễm khuẩn trong chấn thương rất thường gặp. Đặc biệt với các vết thương hở, gãy
xương do hở do vết thương tiếp xúc trực tiếp với bên ngoài. Các vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn trong chấn thương có thể là vi khuẩn nhiễm từ vết thương mổ hoặc ổ gãy. Nguy
hiểm hơn là những vi khuẩn từ bệnh viện vào vết thương vì vi khuẩn này thường có khả
năng đề kháng và độc tính cao, kháng nhiều loại kháng sinh một số vi khuẩn thường gặp
gây nhiễm trùng vết thương là:
+ Staphylococcus aureus ( tụ cầu vàng )
+ Clostridium tetani Gây bệnh uốn ván
+ Bacillus perfringens, Bacillus clementines, Vibrion septique Gây hoại thư sinh hơi.
Nhiễm khuẩn trong phẫu thuật chấn thương
Mổ kết hợp xương là biến một gãy kín thành gãy hở nên có nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao.
Sau kết hợp xương thường là nhiễm khuẩn nặng, dai dẳng, khó chữa Thường gặp viêm
xương, cốt tủy viêm, viêm khớp nhiễm khuẩn, Với chấn thương sọ não và vết thương sọ
não nguy cơ nhiễm trùng rất lớn .các vi khuẩn gây nhiễm trùng vết mổ có thể gặp bất cứ
loại nào. Thường gặp là Tụ cầu, E.coli, pseudomonas aeruginosa, streptococcus
4.2 Sử dụng kháng sinh trong chấn thương và phẫu thuật chấn thương

Việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật chấn thương dựa vào khả năng thấm tốt vào mô
xương và có tác dụng đặc hiệu trên vi khuẩn gây bệnh. Đối với nhiễm khuẩn và phẫu
thuật thần kinh cần lựa chọn các kháng sinh có khả năng thấm tốt qua hàng rào máu não.
Liều lượng thuốc trong viêm màng não, viêm não, áp xe não thường cao hơn nhiễm
khuẩn thông thường .

Bảng 2: Phân loại một số kháng sinh thường dùng trong Khoa Ngoại Chấn
Thương Chỉnh Hình - Bỏng
Phân nhóm
Penicillin có phổ
kháng khuẩn trung
bình

Tên thuốc
Amoxicillin

Phổ kháng khuẩn
Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn
so với các penicillin G trên các vi
khuẩn gram âm như Haemophilus
influenza , E.coli, Proteus mirabilis.
Các thuốc này không bền vững với
enzyme beta lactamase nên thường
phối hợp với các chất ức chế beta


lactamase như acid clavumic.
Penicillin phổ
Ticarcillin
kháng khuẩn rộng

và đồng thời có tác
dụng trên trực
khuẩn mủ xanh

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn
trên các chủng Gram âm như
Pseudomonas Enterobacter, Proteus
sp. Có hoạt tính mạnh hơn so với
Ampicillin trên cầu khuẩn Gram
dương và listeria monocytogene kém
hơn piperacillin trên Pseudomonas.

Cephalosporin thế
hệ 1

Cefalotin

Có hoạt tính mạnh trên các
chủng vi khuẩn Gram dương nhưng
hoạt tính tương đối yếu trên vi khuẩn
Gram âm. Phần lớn các vi khuẩn
Gram dương nhạy cảm với
cephalosporin thế hệ 1 (trừ
Enterococci S.epidermidis và
S.aureus kháng methicillin). Hầu hết
các vi khuẩn kỵ khí trong khoang
miệng nhạy cảm nhưng với B.fragilis
thuốc không có hiệu quả. Hoạt tính
tốt trên các chủng Moraxella
catarrhalis,E.coli,Pneumonia,

P.mirabilis.

Cephalosporin thế
hệ 3

Ceftriaxone
Cefoperazone
Ceftazidime

Các cephalosporin thế hệ 3 nói
chung có hoạt tính kém hơn thế hệ 1
trên cầu khuẩn Gram dương, nhưng
có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ
Enterobacteriaceae (mặc dù hiện nay
chủng vi khuẩn họ này đang gia tăng
kháng thuốc mạnh mẽ do khả năng
tiết beta-lactamase) Ceftriaxone,
cefotaxime còn có khả năng khuếch
tán qua hàng rào máu-não nên có thể
sử dụng trong nhiễm khuẩn và phẫu
thuật thần kinh.


Cephalosporin thế
hệ 4

Cefepime
Cefpirome

Cephalosporin thế hệ 4 có phổ

tác dụng rộng hơn so với thế hệ 3 và
bền vững hơn với các betalactamase(nhưng không bền với
Klebsiella
pneumoniae
carbapenemase nhóm A). Thuốc có
hoạt tính trên cả các chủng Gram
dương, Gram âm .

Aminoglycoside

Gentamicin
Tobramycin
Netilmicin
Amikacin

Các
kháng
sinh
nhóm
aminoglycosid có phổ kháng khuẩn
chủ yếu tập trung trên trực khuẩn
Gram âm tuy nhiên phổ kháng khuẩn
của nhóm không hoàn toàn giống
nhau. Tobramycin có tác dụng mạnh
hơn trên Serratia.

Phosphonic

Fosfomycin

Fosfomycin có phổ kháng
khuẩn khá rộng gồm tụ cầu,
Haemophilus, E.coli, Klebsiella,
Enterobacter.

Lincosamid

Clindamycin

Kháng sinh nhóm lincosamid
có phổ kháng khuẩn tương tự nhóm
kháng sinh nhóm macrolid trên
Pneumococci, S.pyogenes và Viridans
streptococci . Thuốc có tác dụng trên
S.aureus , nhưng không có hiệu quả
trên S. aureus kháng methicillin.
Thuốc cũng không có tác dụng trên
trực khuẩn Gram-âm hiếu khí.


Peptid

Quinolon

5 nitro-imidazole

Vancomycin

Ciprofloxacin
Levofloxacin

Phổ kháng khuẩn chủ yếu trên
các chủng vi khuẩn Gram- dương
(S.aureus, S.epidermidis, Bacillus
spp,Corynebacterium
spp.)thường
được sử dụng trong điều trị S.aureus
kháng methicillin.

Phổ rộng trên cả Gram âm và
Gram dương phối hợp cùng Aminosid
trong điều trị tụ cầu vàng hay trực
khuẩn mủ xanh kháng thuốc.

Tác dụng chọn lọc trên các vi
khuẩn kỵ khí . các cầu khuẩn kỵ khí ,
trực khuẩn kỵ khí Gram âm , trực
khuẩn kỵ khí Gram dương sinh nha
bào.

(Bộ Y Tế,2015)
Tác dụng phụ của kháng sinh
Mặc dù các kháng sinh có độc tính chọn lọc trên vi khuẩn, nhưng điều ấy
không đồng nghĩa với việc nó hoàn toàn không có tác dụng ngoại ý trên cơ thể .
Ví dụ, thuốc có thể gây dị ứng hoặc gây độc tính không liên quan đến cơ chế tác
dụng.
Phản ứng quá mẫn
Quá mẫn, dị ứng với các kháng sinh hoặc chất chuyển hóa của nó xảy ra
khá thường xuyên. Penicillin mặc dù tương đối an toàn nhưng có thể gây ra các
phản ứng quá mẫn nghiêm trọng, từ nổi mề đay( phát ban) cho tới sốc phản vệ.

Bệnh nhân có tiền sử bị hội chứng Steven-Johnson hoặc hoại tử thượng bì khi
dùng một kháng sinh tuyệt đối không dùng lại kháng sinh đó. Quá mẫn, dị ứng
với kháng sinh thậm chí không có thuốc điều trị.


Độc tính trực tiếp
Nồng độ kháng sinh cao có thể gây độc tính trực tiếp lên tế bào cơ thể. Ví
dụ, amyloglucoside gây độc tính thính giác do tác động chức năng của tế bào ốc
tai.
Bội nhiễm
Điều trị kháng sinh đặc biệt các kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp nhiều
kháng sinh có thể làm thay đổi hệ vi khuẩn ở đường hô hấp, miệng, đường tiêu
hóa, đường sinh dục, tạo điều kiện cho các vi khuẩn cơ hội nấm, vi khuẩn kháng
thuốc phát triển. Khi bội nhiễm xảy ra, cần điều trị lại với các kháng sinh đặc
biệt.
PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
GÃY ⅓ GIỮA 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN Ở NGƯỜI LỚN
Điều trị trước phẫu thuật:
+ Giảm đau: paracetamol liều 15mg/kg/lần x 4 lần, Idarac 200mg 1v x 2 lần/ ngày
+ Chống phù nề.
+ Bất động tạm thời xương gãy.
+ Kháng sinh tĩnh mạch dự phòng trước mổ: Cephalosporin thế hệ I, II liều 1 – 2
g/ lần trước mổ 30 – 60ph
+ Theo dõi và xử trí hồi sức sau phẫu thuật:
+ Theo dõi tri giác, các dấu hiệu sốc do thuốc tê hoặc mê và các dấu hiệu sinh tồn,
toàn thân khác.
+ Tình trạng chảy máu vết mổ
+ Vận động chi mổ
+ Khi có xảy ra tai biến, biến chứng toàn thân thì được điều trị theo các phác đồ
của Khoa phẫu thuật gây mê hồi sức.

+ Các dấu hiệu toàn thân nhất là các dấu hiệu sốc phản vệ do thuốc tê hoặc mê.
Điều trị sau phẫu thuật: tiếp tục điều trị tại khoa Chấn Thương Chỉnh HìnhBỏng
+ Kháng sinh tĩnh mạch (Cephalosporin I, II :liều 2-4g /ngày, chia 2 lần):3-5 ngày.
+ Uống kháng viêm (Alphachymotrypsine 2 v x 3 lần/ngày):5 ngày.
+ Uống giảm đau (Paracetamol 500mg 1 v x 3 lần/ngày):5 ngày.
+ Uống Meloxicam 15mg 1v x 1 lần / ngày x5 ngày
+ Hoặc Etoricoxib 60mg 1v x 2 lần/ngày x 5 ngày
+ Hoặc Celecoxib 200mg 1 v x 2l/ ngày x 5 ngày
+ Uống vitamine (Vitamine C, Vitamine A): 5 ngày.
+ Calci – D 500mg 1 v x 2 lần/ngày x 5 ngày
+ Dịch truyền: nếu bệnh nhân ăn uống kém


+ Có xảy ra tai biến, biến chứng.
+ Tùy từng loại tai biến hay biến chứng xảy ra mà khi đó có những điều trị thêm
cho phù hợp.
( Bộ Y Tế, 2016)
GÃY ⅓ GIỮA 2 XƯƠNG CẲNG TAY Ở NGƯỜI LỚN
Điều trị trước phẫu thuật
Bất động tạm thời xương gãy ( nẹp bột cánh tay)
Kháng sinh tĩnh mạch dự phòng trước mổ: Cephalosporin thế hệ I , II liều
1-2g/lần trước mổ 30-60 phút.
Điều trị sau phẫu thuật
Điều trị tại khoa CTCH:
Tiếp tục sử dụng kháng sinh tĩnh mạch ( cephalosporin thế hệ I,II liều 2-4g/ ngày
chia 2 lần ) từ 3-5 ngày.
Kê cao tay phẫu thuật
Tập vận động chủ động các ngón tay, khớp cổ tay, khuỷu và vai chườm lạnh vùng
cổ
VẾT THƯƠNG BÀN TAY

Điều trị thuốc
Kháng sinh
+
Nhóm quinolon: Levofloxacin 750mg/150ml, ciprofloxacin infusion
400mg/200ml, ciprofloxacin. ofloxacin
+
Nhóm 5-nitroimidazol: Metronidazol 500mg/100ml , metronidazol 250mg
+
Nhóm cephalosporin: Cefepime 2g, ceftriaxone 1g, cefotaxime 1g,
cefuroxim 500 mg
+
Nhóm betalactam (meropenem 1g)
+
Nhóm aminoglycosid (neltimycin 300 mg/3ml, neltimycin 100mg/ml)
PHẪU THUẬT NẸP VÍT THÂN XƯƠNG CHÀY
Điều trị trước phẫu thuật
- Gây mê toàn thân hoặc tê tại chỗ.
- Sát trùng, trải khăn vô khuẩn, Garo 1/3 dưới đùi.
- Rạch da dọc thân xương chày phía ngoài mào chày 1cm.
- Bộc lộ ổ gãy, nắn xương.
- Đặt nẹp vít phía ngoài đảm bảo 4 vít trên ổ gãy và 4 vít dưới ổ gãy.
- Đặt dẫn lưu, khâu vết mổ theo lớp.
Điều trị sau phẫu thuật
- Gác chân nẹp Braun.
- Rút dẫn lưu sau 48 giờ.


-

- Kháng sinh toàn thân.

- Giảm đau, giảm viêm, giảm phù nề.
- Tháo nẹp sau 1 năm rưỡi đến 2 năm.
Sử dụng thuốc:
Kháng sinh tĩnh mạch (Cephalosporin I, II :liều 2-4g /ngày,chia 2 lần): 3 -5 ngày.
Uống kháng viêm (Alphachymotrypsine 2 v x3 lần/ngày ): 5 ngày.
Uống giảm đau (Paracetamol 500mg 1v x 3 lần/ngày: 5 ngày.
Uống Meloxicam 15mg 1v x 1 lần / ngày x 5 ngày
Hoặc Etoricoxib 60mg 1v x 2 lần/ngày x 5 ngày
Hoặc Celecoxib 200mg 1 v x 2l/ ngày x 5 ngày
Uống vitamine (Vitamine C, Vitamine A): 5 ngày.
Calci – D 500mg 1 v x 2 lần/ngày x 5 ngày
Omeprazol 20mg 1v/ngày (dự phòng viêm dạ dày-tá tràng khi dùng NSAIDs)

❖ Vài nét sơ lược về bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ

Về công tác đào tạo:
Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ đã được Bộ Y Tế cấp mã nghành
đào tạo liên tục. Hiện nay đã thực hiện:
- Mở 01 lớp đào tạo liên tục về “Dụng cụ viên phòng mổ”
- Tiếp nhận đào tạo bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên..của các Bệnh viện tuyến
dưới gởi đến đào tạo thuộc nhiều chuyên khoa.
Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ là bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế
thành phố Cần Thơ, với quy mô 500 giường bệnh kế hoạch. Bệnh viện được xây
dựng theo tiêu chuẩn Quốc tế với 9 tần nổi và 1 tần hầm, có sân đáp đối với máy
bay trực thăng trên tầng thượng nhằm để phục vụ cho việc chuyển bệnh nhân cấp
cứu đến bệnh viện tuyến trên và các nước trong khu vực. Bệnh viện tọa lạc tại: số
04, đường Châu Văn Liêm, Phường An Lạc, quận Ninh Kiều, Thành phố Cần Thơ.
Ban Giám đốc bệnh viện : gồm 3 thành viên
Giám đốc: (Bác sỹ chuyên khoa 2)
Phó Giám đốc: (Bác sỹ chuyên khoa 2)

Phó Giám đốc: (Bác sỹ chuyên khoa 2 và 3)
Và hệ thống phòng đảm nhận chức năng khác nhau
Tất cả có 08 phòng chức năng gồm:
- Phòng kế hoạch tổng hợp
- Phòng tổ chức cán bộ
- Phòng tài chính kế toán
- Phòng hành chánh quản trị
- Phòng điều dưỡng
- Phòng vật tư – Thiết bị y tế
- Phòng chỉ đạo tuyến – Đào tạo


Phòng quản lý chất lượng
Các khoa lâm sàn có 18 khoa (khối nội 10, khối ngoại 08)
Các khoa cận lâm sàn có 05 khoa : khoa Dược, khoa chuẩn đoán hình ảnh, khoa sét
nghiệm, khoa kiểm soát nhiễm khuẩn, khoa dinh dưỡng.
-

CHƯƠNG 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân điều trị nội trú , được phẫu thuật
tại khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình - Bỏng Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố
Cần Thơ từ ngày 3/9/2018 đến ngày 26/10/2018 thỏa các tiêu chuẩn lựa chọn và
tiêu chuẩn loại trừ sau:
1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Có thời gian nằm viện tối đa 3 ngày trở lên tại Khoa Ngoại Chấn Thương
Chỉnh Hình- Bỏng bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ trong thời gian
nghiên cứu
- Được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian nằm
viện.

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đang trong lộ trình điều trị ung thư.
- Bệnh nhân chuyển viện.
- Bệnh nhân điều trị ở khoa khác đến hoặc về khi chưa có chỉ định của bác sĩ.
- Bệnh nhân tử vong do tai biến phẫu thuật.
Cỡ mẫu
Tỉ lệ tuân thủ liều đang sử dụng kháng sinh của đề tài “Khảo sát tình hình
sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu Bệnh Viện E’ là 89,91%
Nghiên cứu cở mẫu được tính theo công thức :
n=
trong đó:
n: là cở mẫu cần có
z: là giá trị liên quan đến độ tin cậy, được tra theo bảng có sẳn ( thường
được chọn độ tin cậy là 95% => z=1,96)
p: là tỉ lệ nghiên cứu. Tìm ở các nguồn thông tin nghiên cứu trước đó
p=0,89
q = (1-p): là số bù của p


e: là sai số (sai số càng nhỏ thì kích thước mẫu càng lớn . Gía trị tham
khảo : 0.05)
- Ta coi sai số e = 5% = 0,05 ( chọn giá trị tham khảo)
- Do đó độ tin cậy là 95% tra bảng ta được z = 1,96
- Do không có các nghiên cứu trước đó, nên ta chọn p=0,5
Thay vào công thức ta được
n=
Trên thực tế, tiểu luận đã tiến hành nghiên cứu trên 150 người sử dụng
kháng sinh ở khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình - Bỏng
2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến thành theo phương pháp mô tả cắt ngang và phân
tích.Thu thập dữ liệu thông qua việc ghi chép bằng thông tin và phiếu thu
thập thông tin bệnh nhân.
- Cỡ mẫu nghiên cứu la 150 bệnh án
2.2 Phương pháp chọn mẫu
Bệnh án của những bệnh nhân điều trị tại Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh HìnhBỏng có liên quan đến sử dụng kháng sinh,phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và không phù
hợp với tiêu chuẩn loại trừ,có thời gian nhận viện tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần
Thơ Từ ngày 3/9/2018-26/10/2018 được đưa vào nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu phân tích
Để thực hiện nghiên cứu khảo sát đặc điểm của các bệnh nhân điều trị nội trú tại
Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình- Bỏng của bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần
Thơ các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được điền thông tin
vào mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân của bệnh viện ở mục lục phụ 1 ( bổ sung mục
lục phụ sau). Các số liệu sẽ được xử lý bằng phần mềm Excel và SPSS 16.0.
Các tiêu chí được sử dụng để khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh Khoa Ngoại
Chấn Thương Chỉnh Hình-Bỏng Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ dựa trên phác
đồ điều trị của Bộ Y Tế:
3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân tại Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh
Hình Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ
Đặc điểm bệnh nhân tại khoa.
Giới tính.
Lứa tuổi.
Hình thức phẫu thuật.
Thời gian phẫu thuật.
Thời gian nằm viện trước mổ.


Tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ.
Bệnh mắc kèm.

Chức năng thận.
Loại phẫu thuật
Số bệnh mắc phải khi vào khoa
Phân bố bệnh nhân theo bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện
Các thủ thuật được tiến hành tại khoa
Thời gian điều trị trung bình tại khoa
3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh.
Các nhóm kháng sinh và kháng sinh được sử dụng tại khoa.
Phối hợp kháng sinh trong điều trị.
+ Số lượng kháng sinh được phối hợp trong một đơn (đơn thuốc của
bệnh nhân nội trú được định nghĩa là số thuốc được kê cho một ngày
điều trị) o Danh mục các cặp kháng sinh phối hợp thường gặp.
+ Thời gian sử dụng kháng sinh
+ Liều dùng của kháng sinh
Sử dụng thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị.
+ Tỷ lệ đổi kháng sinh.
+ Số lần đổi kháng sinh.
+ Thời gian đổi kháng sinh được tính bằng số ngày từ khi dùng kháng
sinh thứ nhất đến thời điểm chuyển sang kháng sinh thứ 2.
+ Sự đổi thuốc có thể là đổi thuốc sử dụng, đổi đường dùng thuốc hoặc
kết hợp cả hai.
Đường dùng của kháng sinh
Thời gian sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật.
Thời gian điều trị kháng sinh sau khi phẫu thuật .
khảo sát việc sử dụng kháng sinh an toàn.
+
Tương tác thuốc
+
Tác dụng không mong muốn.
Kết quả điều trị

Hiệu quả điều trị
Chi phí sử dụng kháng sinh
4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Xử lí số liệu bằng phần mềm Excel và SPSS 16.0. Các giá trị so sánh có sự khác
biệt nhau có ý nghĩa thống kê nếu p<0,05.
-

CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ THẢO LUẬN
1.

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU


1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính
qua khảo sát….