Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI




PHẠM VĂN HUY



PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT SẠCH,
SẠCH NHIỄM TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG
QUÂN ĐỘI 108


LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC












HÀ NỘI, NĂM 2014

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Tr-ờng đại học d-ợc hà nội




Phạm văn huy




Phân tích thực trạng sử dụng kháng
sinh trong phẫu thuật sạch, sạch
nhiễm tại bệnh viện trung -ơng
quân đội 108


Luận văn thạc sĩ d-ợc học
Chuyên ngành: d-ợc lý - d-ợc lâm sàng
Mã số: 60.720.405

Ng-ời h-ớng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Sơn Nam

Hà nội, năm 2014






MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 3
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Nguyên nhân 3
1.1.3. Các biểu hiện và chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ 4
1.1.4. Phân loại 4
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa 5
1.1.6. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ 9
1.2. Tổng quan về kháng sinh dự phòng 10
1.2.1. Lợi ích của sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa 10
1.2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng 11
1.2.3. Các loại kháng sinh thường dùng 14
1.2.4. Phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ngoại khoa 15
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu 21
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu 21
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.3. Quy trình nghiên cứu 22
2.2.4. Nội dung nghiên cứu 23
2.2.4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 23
2.2.4.2. Đặc điểm sử của kháng sinh của bệnh nhân 23
2.2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 26
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27
3.1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch,
sạch nhiễm 27
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật 27
3.1.2. Phân loại phẫu thuật theo hình thức phẫu thuật 32
3.2. Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm
tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 34
3.2.1. Thời gian nằm viện sau mổ 34
3.2.2. Tình trạng bệnh nhân sau mổ 35
3.2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân 38
3.2.3.1. Đặc điểm đưa kháng sinh của 2 nhóm 38
3.2.3.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh của nhóm sử dụng KSDP 39
3.2.3.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh của nhóm sử dụng KSĐT 41
3.3. Đánh giá tính an toàn của KSDP trong nghiên cứu 46
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN 47
4.1. Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Quân đội
108 tháng 04/2014 47
4.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 49
4.3. Đánh giá hiệu quả của kháng sinh trong phẫu thuật tại Bệnh viện 50
KẾT LUẬN 55
TÀI LIỆU THAM KHẢO 58


DANH MỤC VIẾT TẮT
ASA

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists)

CDC
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ
(Center for Disease Control and Prevention)
KSDP
Kháng sinh dự phòng
KSĐT
Kháng sinh điều trị
PT
Phẫu thuật

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang

Bảng 1.1. Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 6
Bảng 1.2. Thời gian chuẩn theo từng loại phẫu thuật 7
Bảng 1.3. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân 8
Bảng 1.4. Tóm tắt các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ 9
Bảng 1.5. Lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật và vi khuẩn hay gặp 12
Bảng 1.6. Các loại kháng sinh thường dùng 14
Bảng 1.7. Phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viên TƯQĐ 108 15
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 28
Bảng 3.2. Phân bố tình trạng bệnh nhân trước mổ theo ASA 29
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá 30
Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường 31
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng trước mổ 31
Bảng 3.6. Hình thức phẫu thuật 32
Bảng 3.7. Thời gian nằm viện trước mổ 32
Bảng 3.8. Phân loại bệnh nhân theo giải phẫu 33

Bảng 3.9. Thời gian phẫu thuật 34
Bảng 3.10. Thời gian nằm viện sau mổ 34
Bảng 3.11.Tình trạng vết mổ của bệnh nhân sau mổ 35
Bảng 3.12. Thân nhiệt bệnh nhân sau mổ 36
Bảng 3.13.Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 37
Bảng 3.14.Tình trạng vết mổ của bệnh nhân 1 tháng sau ra viện 38
Bảng 3.15.Thời điểm đưa kháng sinh 38
Bảng 3.16.Kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện TƯQĐ 108 39
Bảng 3.17. Lựa chọn KSDP theo loại phẫu thuật 39
Bảng 3.18. Liều dùng kháng sinh so với thể trạng bệnh nhân 40
Bảng 3.19. Chi phí cho kháng sinh của nhóm sử dụng KSDP 41
Bảng 3.20. Phân loại kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân 42
Bảng 3.21. Tỷ lệ kháng sinh đơn trị liệu và phối hợp 43
Bảng 3.22. Phân loại kháng sinh theo loại phẫu thuật 43
Bảng 3.23. Chi phí kháng sinh sử dụng trong nhóm sử dụng KSĐT 45

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Trang

Hình 3.1.Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới tính 27
Hình 3.2. Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi 28
Hình 3.3. Phân bố bệnh nhân trước mổ theo điểm số ASA 29
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong phẫu thuật ngoại khoa, nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những
nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp. Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí
điều trị, kéo dài thời gian điều trị cho bệnh nhân. Một nhiễm khuẩn vết mổ
đơn thuần làm kéo dài thời gian nằm viện từ 7 - 10 ngày. Nhiễm khuẩn vết
mổ làm tăng việc sử dụng kháng sinh do vậy tăng nguy cơ lạm dụng kháng

sinh và kháng kháng sinh, một vấn đề thời sự của ngành y tế. Sử dụng kháng
sinh tràn lan, thiếu khoa học là tác nhân gây phát triển rộng rãi các chủng vi
khuẩn kháng lại kháng sinh. Trong các điều kiện vô trùng không đảm bảo và
các quy tắc chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện không được thực hiện đúng
đã gây nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn chéo sau phẫu thuật. Để giảm tỷ lệ
nhiễm khuẩn sau mổ, hạn chế sự kháng kháng sinh của vi khuẩn, tiết kiệm về
mặt kinh tế, ngoài việc sử dụng đúng, đầy đủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh
điều trị thì xu hướng dùng kháng sinh dự phòng (KSDP) ngày càng nhiều.
Theo nghiên cứu của Miles và Bruke, dùng KSDP đúng sẽ giảm được 50%
nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [21]. Nghiên cứu của Childs cũng chỉ ra
rằng sử dụng KSDP đúng cách có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan
đến phẫu thuật, thậm trí có thể 0% [29] . Ở các nước phát triển với môi trường
bệnh viện sạch, người ta có xu hướng không sử dụng kháng sinh với các
trường hợp mổ sạch mà vẫn cho kết quả tốt [32], [41].
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện tuyến cuối của toàn
quân, trung bình khoảng 2000 ca phẫu thuật /tháng, trong đó phẫu thuật sạch
và sạch nhiễm chiếm gần 40%. Từ tháng 07 năm 2012 Giám đốc Bệnh viện
đã quyết định áp dụng sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật sạch
và sạch nhiễm trong toàn Bệnh viện.
Để đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện
cũng như hiệu quả mang lại từ việc sử dụng kháng sinh dự phòng chúng tôi
2

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong
phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại bệnh viện TƯQĐ 108” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại Bệnh
viện Trung ương quân đội 108 tháng 04 năm 2014.
2. Phân tích hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu
thuật sạch, sạch nhiễm.

3

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.1. Định nghĩa
Nhiễm khuẩn vết mổ thường được xác định bằng những dấu hiệu cơ
bản tại vết mổ như: sưng, nóng, đỏ, đau và sốt toàn thân. Cuối cùng vết mổ sẽ
xuất hiện cả mô hoại tử, dịch huyết tương, vi khuẩn và chảy mủ.
Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật không chỉ giới hạn ở nhiễm khuẩn tại chỗ
mà có thể xảy ra tại đường hô hấp trên, hậu quả của sự ứ đọng dịch tiết trong
và sau quá trình gây mê hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể xảy ra sau
khi đặt ống thông dẫn lưu nước tiểu.
Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ xuất hiện trong
vòng 30 ngày sau phẫu thuật đối với các phẫu thuật không cấy ghép và trong
vòng 1 năm sau phẫu thuật với các phẫu thuật có cấy ghép [23].
1.1.2. Nguyên nhân

Nhiễm khuẩn vết mổ là do vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ trong thời
gian phẫu thuật đang được tiến hành. Những vi khuẩn gây nhiễm này chủ yếu
là từ những vi khuẩn có sẵn ở cơ thể bệnh nhân, ngoài ra còn có thể có do các
nguồn bên ngoài khác như không khí trong phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật,
dụng cụ cấy ghép hoặc găng tay [22] [25].
Phân tích từ chương trình giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của
Hoa Kỳ (NNIS) trên hơn 17.500 chủng phân lập từ các bệnh phẩm nhiễm
khuẩn vết mổ cho thấy hơn 1/3 là cầu khuẩn Gram dương trong đó S.aureus
chiếm đại đa số, tiếp theo là tụ cầu gây tan huyết và các chủng cầu khuẩn
ruột. Ước tính khoảng 1/3 số mẫu bệnh phẩm phân lập là trực khuẩn Gram
âm, chủ yếu là E.coli, P.aeruginosa và Enterobacter. Khoảng 5% mẫu bệnh
phẩm đem phân tích là vi khuẩn kỵ khí [22] [25].
Ở Việt Nam, mô hình vi khuẩn có một vài điểm khác so với trên thế
giới. Các nghiên cứu về nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ tại các bệnh
4

viện lớn như Việt Đức, Hữu Nghị, Chợ Rẫy, Bạch Mai đều cho thấy vi khuẩn
Gram âm đứng đầu trong danh sách gây nhiễm khuẩn, trong đó nổi bật là
E.coli, P.aeruginosa, và các vi khuẩn Gram dương khác chỉ là nguyên nhân
đứng sau đó [1], [6], [9], [11].
1.1.3. Các biểu hiện và chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
Biểu hiện tại chỗ: Sưng, nóng, đỏ, đau hoặc chảy mủ từ vết mổ [37].
Biểu hiện toàn thân: Sốt, tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng.
Trong nhiễm khuẩn đường hô hấp có thể có đau tức ngực, ho, khó thở,
phổi có rale [16], [17].
Trong nhiễm khuẩn tiết niệu có thể có đái buốt, đái rắt, nước tiểu đục
[7].
1.1.4. Phân loại
Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) chia nhiễm khuẩn
vết mổ thành 3 loại [37]:

- Nhiễm khuẩn vết mổ nông: nhiễm khuẩn vết mổ trong vòng 30 ngày
sau khi ca mổ hoàn thành, chỉ biểu hiện ở da, mô dưới da và bệnh nhân có ít
nhất một trong các biểu hiện (Chảy mủ từ vết mổ, có dấu hiệu viêm tại chỗ,
cấy phân lập được vi khuẩn từ dịch và mủ thu được tại vết mổ).
- Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: nhiễm khuẩn vết mổ trong vòng 30 ngày
sau khi ca mổ hoàn thành nếu như không có thủ thuật cấy ghép hoặc trong
vòng 1 năm sau khi mổ nếu có thủ thuật cấy ghép xuất hiện liên quan đến ca
mổ, biểu hiện ở lớp cơ phía dưới có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
Mủ chảy từ lớp cơ.
Sốt trên 38
0
C, đau tại vết mổ hoặc toác vết mổ tự nhiên.
Xuất hiện các ổ apxe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn liên quan đến vết
mổ sâu khi được kiểm tra trực tiếp, trong khi mổ lại và kiểm tra bằng phương
pháp chẩn đoán hình ảnh.
5

- Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể: nhiễm khuẩn vết mổ trong
vòng 30 ngày sau khi ca mổ hoàn thành nếu như không có thủ thuật cấy ghép
hoặc trong vòng 1 năm sau khi mổ nếu có thủ thuật cấy ghép xuất hiện liên
quan đến ca mổ. Nhiễm khuẩn có ở bất cứ vị trí nào của cơ thể (ngoại trừ vết
mổ, lớp biểu bì, hoặc lớp cơ) liên quan đến quá trình phẫu thuật, có ít nhất
một trong các biểu hiện sau:
Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ quan hoặc từ khoang cơ thể.
Ổ apxe ở cơ quan hay khoang giữa các cơ quan.
Có vi khuẩn phân lập được khi nuôi cấy dịch hoặc mô ở cơ quan,
khoang cơ thể.
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa
Nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa phụ thuộc vào 3 nhóm yếu tố chính:
loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật dài, điểm số nguy cơ ASA (liên quan đến

thể trạng bệnh nhân) [8],[12],[28].
- Loại phẫu thuật:
Theo phân loại của Altemeier (1984), phẫu thuật được chia làm 4 loại
(trình bày ở bảng 1.1) và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng dần theo loại
phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm, nhiễm và bẩn [19], [21].










6

Bảng 1.1: Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
Loại phẫu thuật
Đặc điểm
Tỷ lệ NK (%)
Sạch
Mổ chương trình không nhiễm trùng,
mổ không viêm, kỹ thuật vô trùng tốt,
không mở ống tiêu hóa, đường hô
hấp, đường sinh dục tiết niệu.
< 2
Sạch – nhiễm
Có nguy cơ nhiễm trùng như mổ vào
ống tiêu hóa, đường hô hấp, niệu sinh

dục hay hầu họng, âm đạo nhưng
trong điều kiện có kiểm soát và không
bị ô nhiễm bất thường (Cắt dạ dày, cắt
túi mật).
4 – 10
Nhiễm
Phẫu thuật ở vùng tổ chức cơ quan bị
viêm tấy cấp tính nhưng chưa hình
thành mủ.
>20
Bẩn hay nhiễm
khuẩn
Phẫu thuật ở vùng tổ chức cơ quan
nhiễm khuẩn, phẫu thuật vào tạng
thủng, vết thương cũ, tổ chức hoại tử
từ trước.
>40

Từ đó, các tác giả khuyên đối với phẫu thuật sạch và sạch nhiễm nên sử
dụng KSDP.
- Thời gian phẫu thuật:
Các nhiên cứu cho thấy, thời gian phẫu thuật càng dài (thông thường
trên 2h) thì tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ càng tăng. Tùy từng loại phẫu thuật mà
yêu cầu khoảng thời gian phẫu thuật khác nhau.
7

Theo NNIS, nếu như thời gian cuộc phẫu thuật vượt quá 75% thời gian so với
quy trình chuẩn, nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng cao (bảng 1.2) [28],
[36].
Bảng 1.2: Thời gian chuẩn theo từng loại phẫu thuật

Phẫu thuật
Thời gian chuẩn (Giờ)
Phẫu thuật mạch vành ghép tim nhân tạo
5
Gan , tụy, mật
4
Mở hộp sọ
4
Đầu và cổ
4
Đại tràng
3
Thay khớp
3
Mạch
3
Thoát vị mở
2
Ruột thừa
1

- Điểm số nguy cơ ASA:
Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist - gọi
tắt là ASA), phân loại tình trạng sức khỏe bệnh nhân theo 5 nhóm (Bảng 1.3)
[5], [43].

8

Bảng 1.3: Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân
Điểm ASA
Thể trạng bệnh nhân
1
Tình trạng sức khỏe tốt
2
Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và
sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân.
3
Có một bệnh có ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân
(loét tá tràng, sỏi thận, sỏi gan, tiểu đường…)
4
Có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân (Ung thư,
bệnh van tim, bệnh phổi mạn tính…)
5
Tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối, không có khả
năng sống được 24h dù có mổ hay không mổ.

Theo phân loại này, điểm ASA từ 3 trở lên có nguy cơ nhiễm khuẩn
sau mổ tăng rõ rệt.
Để tóm tắt các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng ngoại khoa, hướng dẫn
điều trị của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ có đưa ra
bảng hệ thống các yếu tố nguy cơ sau (Bảng 1.4) [39].

9

Bảng 1.4: Tóm tắt các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ
Yếu tố thuộc về bệnh nhân
Yếu tố thuộc về ca mổ
1. Tuổi
2. Tình trạng sức khỏe
3. Đái tháo đường
4. Hút thuốc lá
5. Béo phì
6. Tồn tại một ổ nhiễm khuẩn
khác không ở vết mổ
7. Vi khuẩn
8. Thay đổi đáp ứng miễn dịch
thay thế
9. Thời gian nằm viện trước khi
mổ
1. Thời gian vệ sinh vết mổ
2. Khử trùng da
3. Cạo lông, tóc trước mổ

4. Chuẩn bị da trước mổ
5. Thời gian cuộc mổ
6. Kháng sinh dự phòng
7. Hệ thống thông khí phòng mổ
8. Vô trùng và các trang thiết bị
chưa dùng
9. Sử dụng các vật liệu bên ngoài
đưa vào vết mổ
10. Dẫn lưu trong quá trình phẫu
thuật
11. Thao tác phẫu thuật khác: kĩ
thuật cầm máu kém, gây tổn thương
mô, thất bại trong loại sạch các mô
hoại tử.

1.1.6. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, kéo dài
thời gian nằm viện, chi phí điều trị tăng cao, là gánh nặng cho bệnh nhân,
người nhà bệnh nhân và bệnh viện, trường hợp bệnh nhân nặng có thể bị tử
vong. Ngoài ra nhiễm khuẩn vết mổ còn làm gia tăng các chủng vi khuẩn
kháng thuốc kháng sinh và bệnh nhân trở thành nguồn lây nhiễm ở bệnh viện
và cộng đồng [37]. Tại Mỹ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do nhiễm
khuẩn vết mổ là 7,4 ngày, chi phí phát sinh hàng năm khoảng 130 triệu USD.
10

Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở
những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sâu [44].
1.2. Tổng quan về kháng sinh dự phòng:
Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra
nhiễm trùng nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng nhiễm trùng. Khi thực hiện

KSDP trong phẫu thuật, kháng sinh phải hiện diện ở nơi có nguy cơ bị nhiễm
trùng ngay khi can thiệp phẫu thuật, do đó kháng sinh cần được sử dụng trước
lúc phẫu thuật. Việc kéo dài KSDP sau khi phẫu thuật thường không hiệu quả.
Kháng sinh dự phòng được lựa chọn có phổ bao phủ được một hay nhiều loại
vi khuẩn thường liên qua đến sự nhiễm trùng tại nơi làm phẫu thuật.
Theo quan điểm mới, KSDP trong phẫu thuật đối lập với KSDP cổ điển
mang ý nghĩa dự phòng nhiễm trùng bao phủ các mục tiêu không được xác
định với các chỉ định quá rộng, việc ngăn ngừa quá trình chậm trễ, thời gian
dùng thuốc kéo dài dẫn đến kết quả ngừa nhiễm trùng kém hay âm tính.
KSDP có thể làm giảm tần suất nhiễm trùng xảy ra sau một số ca phẫu
thuật, lợi ích của KSDP được đánh giá trên nhiều mặt: nguy cơ do các phản
ứng không mong muốn của thuốc, sự xuất hiện của các chủng đề kháng hay
bội nhiễm và lợi ích kinh tế [4], [14], [46].
1.2.1. Lợi ích của sử dụng KSDP trong ngoại khoa
Theo nghiên cứu của Burke, dùng KSDP đúng sẽ giảm được 50% nguy
cơ nhiễm khuẩn sau mổ [26].
Sử dụng KSDP đúng sẽ đem lại nhiều lợi ích cho bệnh viện, nhân viên
y tế và người bệnh: góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm chi phí tiền
thuốc, giảm thời gian nằm viện của bệnh nhân [50] giảm nguy cơ kháng
thuốc, giảm đau đớn và lo lắng cho bệnh nhân khi phải tiêm nhiều, giảm nguy
cơ xuất hiện các tai biến khi phải tiêm truyền, giảm nguy cơ lây nhiễm từ
bệnh nhân sang nhân viên y tế, giảm công lao động cho nhân viên y tế. Đồng
thời bệnh nhân cũng nhanh hồi phục hơn sau phẫu thuật [30].
11

1.2.2. Nguyên tắc sử dụng KSDP:
Ba nguyên tắc cần tuân thủ khi dùng KSDP trong phẫu thuật là [2],
[53]:
- Thời điểm đưa thuốc phải đúng:
Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc: có thể

đưa thuốc theo đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng hoặc uống,
nhưng phải đảm bảo được kháng sinh có nồng độ cao nhất lúc rạch da
[3],[38], [45]. Như vậy, hiệu quả kháng sinh sẽ phát huy tối đa vào lúc khả
năng thâm nhập vào cơ thể của vi khuẩn cao nhất, ngăn chặn kịp thời không
cho vi khuẩn thâm nhập vào vết mổ và đến những tổ chức xa vết mổ gây
nhiễm khuẩn xa (hay gặp nhiễm trùng phổi, tiết niệu) [13], [26]. Nếu đưa
thuốc quá sớm hoặc quá muộn sẽ làm giảm hiệu lực của kháng sinh và tăng tỷ
lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [24], [34], [55].
Với đường tiêm tĩnh mạch: Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ là thấp nhất nếu
đưa thuốc ngay sau khởi mê, tuy nhiên cũng có thể đưa trước thời điểm mổ
khoảng 30 phút đến 1 giờ nếu là loại kháng sinh phải truyền tĩnh mạch quãng
ngắn [33].
Với đường tiêm bắp: An toàn và dễ thực hiện hơn tuy nhiên mức thuốc
trong máu sau khi tiêm bắp chỉ bằng 1/3 đến 1/2 so với đường tiêm tĩnh mạch
ở cùng thời điểm đưa thuốc. Nếu dùng đườg tiêm bắp cần tiêm thuốc trước
phẫu thuật từ 1/2 đến 1 giờ.
Với đường đặt trực tràng: Cần đưa thuốc trước lúc mổ 2 giờ.
Với đường uống: cần uống thuốc trước một ngày.
* Đường tĩnh mạch được khuyến khích hơn trong các đường nêu trên,
do nhanh đạt đến nồng độ đỉnh và sử dụng thuận lợi trong phẫu thuật [27].
- Chọn kháng sinh phải đúng: Các kháng sinh được chọn phải đảm bảo
an toàn, không gây dị ứng cho bệnh nhân.
12

Phổ tác dụng của kháng sinh: mỗi loại phẫu thuật có một hình ảnh VK
khác nhau. Nên chọn kháng sinh có phổ rộng, có tác dụng được lên hầu hết
tác nhân gây bệnh hay gặp trong loại phẫu thuật đó (Bảng 1.5)
Bảng 1.5: Lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật và VK hay gặp
Loại phẫu
thuật

Vi khuẩn có thể gặp
Kháng sinh có thể chọn
Tai, mũi, họng
S.aureus, S.epidermidis kỵ
khí ở miệng
Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2
Tim mạch
S.aureus, S.epidermidis,
E.coli…
Cephalosporin thế hệ 1, 2 hoặc
Vancomycin
Chỉnh hình
S.aureus, S.epidermidis
Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2
hoặc Vancomycin
Túi mật, ống
mật
S.aureus, E.coli và các VK
Enterobacteriaceae khác,
cầu khuẩn ruột, clostridia
Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2
Đại tràng, trực
tràng
E.coli và các VK
Enterobacteriaceae khác,
cầu khuẩn ruột, kỵ khí
Uống vào ngày hôm trước
Neomycin+Erythromycin
Tiêm trước phẫu thuật
cephalosporin thế hệ 1+

metronidazole
Ruột thừa chưa
vỡ
E.coli, Enterobacteriaceae
khác, cầu khuẩn ruột, kỵ
khí
Metronidazol hoặc
cephalosporin thế hệ 1

Về thời gian duy trì tác dụng của kháng sinh: chọn loại kháng sinh có
thời gian bán thải không quá ngắn để có thể giảm được số lần đưa thuốc. tiêu
chuẩn này rất quan trọng trong các phẫu thuật kéo dài.
13

Về khả năng khuếch tán vào các tổ chức cần phẫu thuật: kháng sinh
phải thấm tốt vào tổ chức cần phẫu thuật. Đặc tính này rất quan trọng khi tiến
hành phẫu thuật tại các tổ chức mà kháng sinh khó thấm như: Tiền liệt tuyến,
xương, mắt.
- Độ dài của đợt điều trị phải đúng:
Chỉ sử dụng kháng sinh đến khi hết nguy cơ xâm nhập của VK, thường
không kéo dài quá 24 giờ sau mổ. Số lần dùng thuốc phụ thuộc vào loại phẫu
thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian bán thải của kháng sinh. Do liều đầu tiên
được dùng khi tiền mê nên đa số các trường hợp chỉ dùng 1 đến 2 liều là đủ.
Các loại phẫu thuật thông thường chỉ dùng không quá 24 giờ sau mổ.
Dùng kháng sinh kéo dài quá 48 giờ không có lợi mà chỉ làm tăng xuất hiện
khả năng kháng thuốc, gây khó khăn cho điều trị [4]. Riêng phẫu thuật tim
mạch, tuy là phẫu thuật sạch nhưng nếu bị nhiễm khuẩn sẽ gây hậu quả
nghiêm trọng, do đó nhiều ý kiến cho rằng dùng cho tới khi rút hết ống thông
hoặc kéo dài tới 48 giờ sau mổ.
Các yếu tố làm ảnh hưởng đến nồng độ kháng sinh trong máu: Tốc độ

khuếch tán vào huyết tương, thời gian bán thải của kháng sinh, chức năng
thận, cân nặng, độ tuổi… Căn cứ vào các yếu tố đó cân nhắc việc bổ sung
kháng sinh trong cuộc mổ cho phù hợp.









14

1.2.3. Các loại kháng sinh thường dùng:
Bảng 1.6: Các loại kháng sinh thường dùng.
Kháng sinh
Sử dụng
Penicillin
Thường kết hợp với acid clavulanic,
sulbactam
Cephalosporin
Thế hệ 1: Ít tác dụng trên Gram –, mạnh trên
Gram +
Thế hệ 2: Mở rộng hơn với Gram -, vẫn tác
dụng tốt với Gram +
Thế hệ 3: Tác dụng mạnh với trực khuẩn
Gram –, yếu hơn trên Gram + so với thế hệ 1
và 2.
Monobactam

Có thể thay thế khi dị ứng penicillin,
cephalosporin.
Carbapenem
Tất cả cầu khuẩn Gram +, tác dụng trung bình
với entero VK đường ruột
Quinolone
Tác dụng mạnh với entero VK đường ruột,
mạnh trên Gram -
Metronidazole
Tác dụng mạnh với vi khuẩn yếm khí

Các loại kháng sinh trên thường được sử dụng trong dự phòng phẫu
thuật, tuy nhiên nhóm thuốc được lựa chọn nhiều nhất là Cephalosporin thế hệ
2 vì các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật sạch và sạch nhiễm nằm trong phổ
tác dụng của nhóm kháng sinh này. Kháng sinh nhóm này thường là lựa chọn
đầu tay trong dự phòng phẫu thuật đặc biệt với phẫu thuật chấn thương và một
số phẫu thuật tiêu hóa.
15

1.2.4. Phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ngoại
khoa (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108)
Theo quyết định số 1021/QĐ-BV108 của Giám đốc bệnh viện ngày 25
tháng 7 năm 2012 tất cả các phẫu thuật theo kế hoạch thuộc phân loại sạch,
sạch nhiễm đều được sử dụng kháng sinh dự phòng theo phác đồ chung của
Bệnh viện.
Bảng 1.7: Phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108
Loại phẫu
thuật
Vi khuẩn thường

gặp
Kháng sinh sử dụng
Liều dùng cho
người lớn trước
khi phẫu thuật
PT TIM ( chưa áp dụng)
Thay van,
bắc cầu
động mạch
vành, phẫu
thuật tim
mở
-S. aureus
-S. Epidermidis
Cephalosporin 2
hoặc
Vancomycin
< 70kg: 1g TM
≥70 kg: 2g TM
1g TM
PT Ngực ( không vào tim)

-S. aureus
-S. Epidermidis
-Streptococci
-
Enterobacteriaceae
Cephalosporin 2
hoặc
Vancomycin

< 70kg: 1g TM
≥70 kg: 2g TM
1g TM
PT Mạch máu, can thiệp mạch
PT động
mạch liên
-S. aureus
-S. Epidermidis
Cephalosporin 3
hoặc
< 70kg: 1g TM
≥70 kg: 2g TM
16

quan đến
thay ghép,
ĐM chủ
bụng, hoặc
PT vùng
háng
-
Enterobacteriaceae

Vancomycin

1g TM

PT cắt cụt
thấp do
thiếu máu

cục bộ
-S. aureus
-S. Epidermidis
-
Enterobacteriaceae
-Clostridia
Cephalosporin 2
hoặc
Vancomycin
< 70kg: 1g TM
≥70 kg: 2g TM
1g TM
PT Đường tiêu hóa
PT thực
quản, dạ
dày, tá tràng
-
Enterobacteriaceae
gram (-): E.coli,
Klebsiella
- Enterococci
gram (+)
Cephalosporin 3
< 70kg: 1g TM
≥70 kg: 2g TM


PT đường
mật
-

Enterobacteriaceae
gram (-)
- Enterococci
gram (+)
- Clostridia
Cephalosporin 3
< 70kg: 1g TM
≥70 kg: 2g TM


PT đại
tràng, trực
tràng
-
Enterobacteriaceae
gram (-)
Uống : lúc 19h và
23h ngày trước PT
Neomycin +
2g
2g