Đánh giá hiệu quả điều trị lâm sàng của vigamox trong viêm loét giác mạc do vi khuẩn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét giác mạc là một bệnh lý để lại hậu quả hết sức nghiêm trọng, gây
mờ đục giác mạc, giảm thị lực nghiêm trọng hơn có thể dẫn đến mù lòa, theo
Hoàng Thị Phúc [5], bệnh viêm loét giác mạc do vi khuẩn chiếm tỷ lệ 32,7 %
trong tổng số bệnh nhân đến điều trị tại khoa kết mạc- giác mạc bệnh viện Mắt
Trung ương. Trong những năm gần đây nhiều tác giả trong và ngoài nước đã
nghiên cứu về các tác nhân gây bệnh, hình thái lâm sàng và kết quả điều trị đối
với viêm loét giác mạc do vi khuẩn.
Viêm loét giác mạc do vi khuẩn thường tiến triển phức tạp bệnh diễn tiến
nhanh dẫn đến những hậu quả hết sức nặng nề. Ở Việt nam viêm loét giác mạc
do vi khuẩn là một bệnh khá nặng nề do nhận thức của người dân còn hạn chế. Ở
tuyến xã, huyện, tỉnh nơi tiếp nhận bệnh nhân từ đầu thì việc điều trị chưa được
triệt để, do đó việc lựa chọn kháng sinh điều trị hợp lý là hết sưc quan trọng.
Việc sử dụng kháng sinh kịp thời dựa trên kết quả chẩn đoán lâm sàng và
xét nghiệm là cần thiết để loại trừ tác nhân gây bệnh, bảo vệ tổ chức khỏi sự huỷ
hoại và làm tổn thương giác mạc ở mức thấp nhất. Vấn đề điều trị viêm loét giác
mạc do vi khuẩn với việc sử dụng kháng sinh mới phổ rộng tác dụng trên cả vi
khuẩn Gram(-) và Gram(+) là cần thiết để hạn chế đến mức thấp nhất biến
chứng.
Hiện tại ở bệnh viện Mắt trung ương trong điều trị viêm loét giác mạc
kháng sinh nhỏ mắt được lựa chọn là nhóm Floruoquinolon, trong đó
Ciprofloxacin 0,3% ( Biệt dược Ciloxan), được chọn ưu tiên do có phổ kháng
khuẩn rộng, ngay cả với trực khuẩn mủ xanh [8]. Tuy nhiên khi dùng kháng sinh
có chứa Ciprofloxacin lại có một số tác dụng không mong muốn và nhiều khi


2

ảnh hưởng không tốt đến bệnh nhân. Nên việc tìm ra một kháng sinh mới để thay

thế trong điều trị viêm loét giác mạc đang được quan tâm.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng của Moxifloxacin 0,5%
trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn ở mắt và hầu hết các tác giả đều khẳng định
hiệu quả cao của Moxifloxacin 0,5% [11] [12] [14] [18] [19] [25] [27] [28] [35].
Ở Việt nam đã có nghiên cứu về hiệu quả của Moxifloxacin 0,5% với biệt
dược là Vigamox trong điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn, cho kết qủa rất
khả quan [6], nhưng chưa có so sánh với một loại kháng sinh nhỏ mắt nào. Để
góp phần khẳng định thêm về hiệu quả của Moxifloxacin 0,5%, chúng tôi tiến
hành tại bệnh viện Mắt Trung ương với đề tài:
“Đánh giá hiệu quả điều trị lâm sàng của Vigamox trong viêm loét giác mạc
do vi khuẩn”
Với các mục tiêu:
1.

Đánh giá tác dụng của Vigamox (Moxifloxacin 0,5%) đơn trị liệu

trong viêm loét giác mạc.
2.

Sơ bộ đưa ra phác đồ điều trị của Vigamox (Moxifloxacin 0,5%)

trong viêm loét giác mạc.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.

Giải phẫu và chức năng sinh lý của giác mạc

1.1.1. Giải phẫu
Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ ngoài của nhãn cầu. Giác mạc là một màng
trong suốt gồm 5 lớp đi từ ngoài vào trong. Giác mạc có hình chỏm cầu, trong
suốt, nhẵn bóng, không có mạch máu và phong phú về thần kinh.
Giác mạc có hình dạng hơi oval, đường kính dọc từ 9 – 11mm, đường kính
ngang từ 11 – 12mm. Bán kính độ cong giác mạc ở mặt trước là 7,8mm, ở mặt
sau là 6,6mm.
Độ dày giác mạc ở trung tâm khoảng 0,5mm, ở ngoại vi khoảng 0,7mm,
công suất hội tụ của giác mạc khoảng từ 43 Diop đến 45 Diop. Chỉ số khúc xạ là
1,336.
Cấu trúc mô học của giác mạc gồm có 5 lớp từ trước ra sau: biểu mô,
màng Bowman, nhu mô, màng Descemet, nội mô.
1.1.1.1. Biểu mô
Lớp này rất đều, có cấu trúc tiếp với kết mạc và dễ tách ra khỏi màng
Bowman ở dưới. Là một biểu mô lát tầng gồm có 4 tầng tế bào ở trẻ sơ sinh và
có 5 đến 7 tầng ở trẻ trên 4 tháng tuổi. Độ dày của lớp biểu mô khoảng từ 32µm
đến 50µm. Toàn bộ biểu mô dựa trên một màng đáy mỏng. Biểu mô giác mạc có
3 lớp tế bào là: lớp tế bào nông, lớp tế bào trung gian và lớp tế bào đáy.
Lớp tế bào nông: Là lớp tế bào bề mặt, có từ 2 đến 3 hàng tế bào dẹt, hình
đa giác. Càng ra phía trước các tế bào này càng mỏng. Các tế bào bề mặt liên kết
với nhau bằng các cầu nối gian và những thể liên kết chặt.
Lớp tế bào trung gian: thường có từ 2 đến 3 hàng tế bào, nhân to hình bầu
dục. Trục lớn của nhân nằm song song với bề mặt giác mạc. Đây là lớp tế bào


4

trung gian trong quá trình biệt hoá từ lớp tế bào đáy lên lớp tế bào mặt. Các tế
bào này liên kết với nhau bằng các mộng liên kết và các liên kết dạng khe hở.

Lớp tế bào đáy: Chỉ có một hàng tế bào hình trụ cao, nằm ngay trên màng
đáy. Những tế bào này có nhân to, hình tròn hoặc bầu dục. Đây là lớp sinh sản
của biểu mô, có khả năng tổng hợp và chuyển hoá cao nhất so với các lớp khác.
Trong cả ba lớp tế bào đều có những khe hở liên bào. Ở lớp đáy hình thể
của các khe liên bào rất rõ, nhưng càng gần bề mặt giác mạc thì các khe này càng
nhỏ và ở lớp tế bào nông thì rất khó thấy. Trong các khe liên bào có ba loại tổ
chức: các cầu liên bào, các hột Bizzozero, các chất liên bào.
Màng đáy là một màng rất mỏng nằm sát ngay dưới lớp tế bào đáy của
biểu mô. Càng ra phía rìa, màng đáy càng dày hơn và nối liền với màng đáy của
biểu mô kết mạc.
Bình thường lớp biểu mô rất khó bị nhiễm khuẩn, nhưng khi bị tổn thương
như: xước, trầy… thì rất dễ bị vi khuẩn tấn công và gây bệnh.
1.1.1.2. Màng Bowman
Đây là một màng trong suốt, đồng nhất, có tính đàn hồi, không có tế bào,
dày 12 µm. Mặt trước có giới hạn rõ rệt, mặt sau khó phân cách với lớp nhu mô
giác mạc. Khi bị tổn thương thì không có khả năng phục hồi và vùng bị tổn
thương sẽ bị tế bào xơ xâm nhập làm cho giác mạc mất tính trong suốt.
1.1.1.3. Nhu mô
Chiếm 9/10 chiều dày giác mạc. Các tổn thương loét giác mạc đến lớp nhu
mô thường để lại sẹo vĩnh viễn. Nhu mô giác mạc là tổ chức liên kết có sự sắp
xếp đặc biệt để đảm bảo tính trong suốt của giác mạc. Đây là một tổ chức liên
kết dạng bào thai nhưng có đủ các yếu tố của tổ chức liên kết khác: Các sợi tập
trung chất căn bản, các sợi đàn hồi.


5

Nhu mô là lớp dày nhất, chiếm 90% bề dày giác mạc. Cấu tạo của nhu mô
giác mạc gồm những lá mỏng sợi tạo keo (collagen), các sợi đàn hồi và các tế
bào.

Tính chất trong suốt của lớp nhu mô được đảm bảo do:
- Các sợi collagen có kích thước đồng đều và sắp xếp song song.
- Chỉ số khúc xạ của các sợi collagen cao hơn chỉ số khúc xạ của môi
trường.
- Khoảng cách giữa các sợi collagen nhỏ hơn chiều dài của bước sóng ánh
sáng.
Các tổn thương ở lớp nhu mô khi hồi phục không đảm bảo được cấu trúc
bình thường của các sợi collagen và để lại sẹo vĩnh viễn.
1.1.1.4. Màng Descemet
Đây là một màng dai và đàn hồi, mặc dù chỉ dầy xấp xỉ 1/2 màng Bowman
(6 µm).
Màng Descemet được cấu bởi các sợi collagen dạng lưới. Đây là lớp màng
rất dai và rất đàn hồi, chỉ dày 6µm. Màng Descemet tương đối bền vững với các
enzym phân huỷ protein. Màng Descemet có thể bảo vệ nhãn cầu cả trong trường
hợp giác mạc bị loét sâu, mất tổ chức.
Trong trường hợp loét giác mạc sâu làm mất tổ chức 3 lớp trên, dưới áp
lực của thuỷ dịch, màng Descemet có thể bị đẩy phồng ra phía trước.
1.1.1.5. Nội mô
Nội mô có nguồn gốc trung bì, chỉ có một hàng tế bào dẹt hình đa giác
đường kính khoảng 20µm, dày từ 4 - 6µm. Các tế bào nội mô có hình 6 cạnh xếp
sát nhau ở mặt trong của màng Descemet, nhân lớn chiếm gần hết tế bào.


6

Tế bào nội mô có vai trò quan trọng đặc biệt trong việc điều hoà sự thẩm
thấu nước vào giác mạc, giữ cho giác mạc có đậm độ nước nhất định đảm bảo
tính chất trong suốt của giác mạc.
Giác mạc không có mạch máu, quá trình dinh dưỡng của giác mạc hầu hết
được cung cấp bởi thuỷ dịch.

Ngoài ra giác mạc còn có đám rối thần kinh dồi dào nằm dưới biểu mô và
các dây thần kinh nhạy cảm đan xen nhau giữa các tế bào biểu mô giác mạc,
giúp giác mạc bảo vệ tổ chức nhãn cầu nhưng không làm ảnh hưởng đến sự
trong suốt của giác mạc.
1.1.2.Chức năng sinh lý của giác mạc
Chức năng quang học: vùng giác mạc được sử dụng trong thị giác nằm ở
trung tâm với đường kính khoảng 4mm. Tất cả các tổn thương ở vùng này đều đe
doạ đến chức năng thị giác.
Chức năng bảo vệ: Giác mạc cùng với củng mạc là lớp vỏ bọc ngoài cùng
của nhãn cầu tương đối chắc chắn, giữ cho nhãn cầu có hình dạng ổn định và
chống lại các tác nhân có thể gây tổn hại cho mắt.
1.2. Viêm loét giác mạc do vi khuẩn
1.2.1.Đặc điểm chung
Loét giác mạc do vi khuẩn thường mang tính chất cấp tính, có triệu chứng
lâm sàng rầm rộ, gây tổ thương nặng để lại hậu quả nghiêm trọng là giảm sút thị
lực có thể gây mất chức năng thị giác.
1.2.1.1. Nguyên nhân
Viêm loét giác mạc thường xuất hiện trên cơ sở một tổn thương giác mạc
trước đó. Các nguyên nhân có thể là:


7

- Biến chứng của bệnh mắt hột: lông xiêu, quặm luôn cọ vào giác mạc làm
tổn thương lớp biểu mô, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập.
- Khô mắt do thiếu vitamin A.
- Tổn thương thần kinh: Liệt thần kinh VII mắt nhắm không kín.
- Chấn thương mắt gây tổn hại một phần hoặc toàn bộ giác mạc. Chủ yếu
là do chấn thương nông nghiệp.
Theo Nguyễn Hiền [2] các vi khuẩn tìm thấy trong bệnh loét giác mạc là

tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh, moraxella, các vi khuẩn khác…
Năm 1996, Hoàng Thị Phúc [5] nghiên cứu 265 bệnh nhân viêm loét giác
mạc điều trị nội trú tại khoa kết giác mạc bệnh viện Mắt Trung Ương cho thấy
tác nhân hay gặp nhất là cầu khuẩn chiếm 81,10%, còn trực khuẩn là 18,90%.
Theo Lê Hồng Nga và cộng sự [4], khi phân lập các nguyên nhân gây loét
giác mạc (1991 - 1996), trong tổng số 5771 bệnh nhân, đã cho biết các loại vi
khuẩn gây bệnh thường gặp trong kết quả nuôi cấy (+) ở bảng 1.1


8

Bảng 1.1: Các loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp

Loại vi khuẩn

Tổng số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Trực khuẩn mủ xanh

753

13,05

Tụ cầu

161

2,8

Moraxella

91

1,58

Liên cầu

30

0,52

Vi khuẩn khác

25

0,43

1.2.1.2. Quá trình nhiễm khuẩn
Trong cơ thể người và động vật có một lượng lớn các loại vi khuẩn bình
thường nhưng chúng không thể gây bệnh cho vật chủ. Sự cân bằng giữa vi khuẩn
và vật chủ đảm bảo cho sự sống sót và phát triển của vật chủ và vi khuẩn. Quá
trình nhiễm khuẩn sẽ tấn công hoặc kết dính với tế bào chủ, thông thường là tế
bào biểu mô. Sau khi đã tạo được sơ nhiễm ban đầu vi khuẩn sẽ lan rộng trực
tiếp vào tổ chức hoặc theo hệ thống bạch huyết đến mạch máu. Quá trình nhiễm
khuẩn này có thể mất đi hoặc phát triển mạnh lên. Dòng máu mang vi khuẩn cho
phép chúng đi đến khắp nơi trong cơ thể và xâm nhập vào các tổ chức đặc biệt
thích hợp với sự sinh sản và phát triển của chúng.
Các loại vi khuẩn này gặp điều kiện thuận lợi sẽ gây loét giác mạc với đặc

điểm lâm sàng của mỗi loại.


9

1.2.1.3. Yếu tố nguy cơ và điều kiện thuận lợi
Viêm loét giác mạc do vi khuẩn có thể phát triển trên những người thường
xuyên đeo kính tiếp xúc. Người ta ước tính tỷ lệ viêm loét giác mạc do vi khuẩn
ở người đeo kính tiếp xúc là 0,21%. Tỷ lệ này tăng gấp 10 lần ở người đeo kính
tiếp xúc qua đêm [12].
Những yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của viêm loét giác mạc do vi
khuẩn là chấn thương do lao động, di vật giác mạc, các phương pháp điều trị
phản khoa học, các biến chứng của bệnh mắt hột: lông quặm, lông xiêu.
Các biến đổi cấu trúc, dị dạng mi mắt bẩm sinh hoặc mắc phải, viêm lệ
đạo cũng có thể gây loét giác mạc. Viêm loét giác mạc còn liên quan đến bệnh
toàn thân (bệnh basedow…), bệnh thần kinh (liệt dây TK VII…).
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
1.2.2.1. Triệu chứng cơ năng
Diễn biến quá trình viêm nhiễm tuỳ thuộc tác nhân gây bệnh. Các triệu
chứng viêm nhiễm có thể xuất hiện rất nhanh và rầm rộ. Đặc biệt trong nhiễm
trực khuẩn mủ xanh, chỉ sau 1 – 2 ngày viêm mủ đã có thể lan ra toàn bộ giác
mạc.
Bệnh xuất hiện thường sau những chấn thương gây xước, trợt giác mạc
(bụi, lông côn trùng, hạc thóc, lá lúa…). Những dấu hiệu ban đầu gợi ý là bệnh
nhân thấy khó chịu, đau rát, chảy nước mắt, cảm giác có dị vật trong mắt và day
dụi mắt.
Khi bệnh tiến triển (có thể chỉ trong một ngày), bệnh nhân có những triệu
chứng chủ quan sau:
+ Dấu hiệu kích thích mắt: Nhìn chói, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, co
quắp mi.

10

+ Đau nhức âm ỉ tại mắt, đau có thể lan ra xung quanh hốc mắt hoặc lan
lên đầu.
+ Nhìn mờ: Bệnh nhân nhìn mờ nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ và vị
trí của tổn thương.
1.2.2.2. Dấu hiệu thực thể
Dấu hiệu thực thể bắt đầu là đỏ và phù mi. Kết mạc có tiết tố, có thể có
xuất huyết, phù, cương tụ kết mạc và cương tụ rìa. Giác mạc phù, mờ đục do
thâm nhiễm của tế bào viêm. Bề mặt giác mạc gồ ghề, nhuộm fluorescein bắt
màu (+). Ổ loét giác mạc có thể ở vùng rìa, cạnh trung tâm, trung tâm hoặc toàn
bộ giác mạc. Hình thái ổ loét: tròn, oval hoặc không có hình thù rõ nét. Kích
thước ổ loét có thể nhỏ từ 1 đến 2 mm, có thể 4 đến 5mm hoặc rộng hơn chiếm
toàn bộ bề mặt giác mạc.
Giác mạc có thể có tủa ở mặt sau, thuỷ dịch có thể đục (dấu hiệu Tyndal
(+)), có thể có mủ tiền phòng, dính mống mắt vào mặt sau giác mạc hoặc mặt
trước thuỷ tinh thể.
1.2.3. Tiến triển và biến chứng của viêm loét giác mạc
Viêm loét giác mạc được điều trị sớm, thường tiến triển tốt. Giác mạc hết
loét để lại sẹo đục làm giảm thị lực tuỳ thuộc vào vị trí và mức độ của sẹo.
* Ở mức độ nhẹ: Sẹo giác mạc mỏng, nông, giảm thị lực ít.
* Ở mức độ nặng: Sẹo giác mạc dày, nhiều tân mạch. Sẹo giác mác có thể
dính mống mắt, hình thành mộng giả, thị lực giảm nhiều.
Viêm loét giác mạc nặng không được điều trị kịp thời, hoặc điều trị không
đúng có thể sẽ dẫn tới thủng giác mạc, phòi tổ chức nội nhãn phải khoét bỏ nhãn
cầu. Giai đoạn muộn viêm ổn định nhưng có thể tăng nhãn áp hoặc teo nhãn cầu.

11

1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng của viêm loét giác mạc có những đặc điểm:
- Bệnh khởi phát nhanh, phản ứng viêm rầm rộ, các dấu hiệu chủ quan
mạnh.
- Ổ loét có bờ nham nhở, loét sâu, đáy có chất hoại tử bẩn.
- Mủ tiền phòng tương xứng với tình trạng viêm loét.
- Nếu viêm loét giác mạc xuất hiện sau các chấn thương nông nghiệp (hạt
thóc, lá lúa, cọng rơm…), cần nghĩ đến vi khuẩn Gram(-) đặc biệt là trực khuẩn
mủ xanh.
Tùy vào kích thước, độ sâu của ổ loét và mức độ thâm nhiễm giác mạc mà
chia viêm loét giác mạc thành 3 độ: nhẹ, vừa, nặng. Theo Đinh Thị Khánh [3]
phân chia mức độ viêm loét giác mạc theo bảng 1.2.
Bảng 1.2: Qui ước đánh giá viêm loét giác mạc do vi khuẩn

Mức độ

Nhẹ

Đường kính ổ loét

< 3 mm

Mức độ thẩm lậu

Độ I: còn nhìn thấy rõ các chi tiết < 1/3 bề dày giác
mống mắt diện đồng tử.

Vừa

3 mm- 6 mm

Độ sâu ổ loét

mạc

Độ II: nhìn không rõ các chi tiết 1/3- 2/3 bề dày giác
mống mắt diện đồng tử.

mạc. Không có nguy
cơ dọa thủng.

Nặng

> 6mm

Độ III: không nhìn rõ các chi tiết > 2/3 bề dày giác
mống mắt diện đồng tử.

mạc. Có nguy cơ dọa
thủng.


12

1.3.2. Xét nghiệm vi sinh vật
Ở các cơ sở có xét nghiệm vi sinh vật cần lấy bệnh phẩm (lấy từ ổ loét) để
tìm tác nhân gây bệnh.

- Soi trực tiếp
* Soi tươi bệnh phẩm: xác định có vi khuẩn tại ổ loét.
* Nhuộm Gram: Phát hiện loại vi khuẩn Gram(+) (vi khuẩn bắt màu tím),
Gram(-) (vi khuẩn bắt màu hồng).
- Nuôi cấy vi khuẩn: Nuôi cấy vi khuẩn cần được làm trước khi điều trị.
Nuôi cấy phân lập vi khuẩn thường được tiến hành đồng thời với làm kháng sinh
đồ để xác định độ nhạy cảm của tác nhân gây bệnh đối với một số thuốc chủ yếu
trong điều trị bệnh.
1.4. Điều trị loét giác mạc do vi khuẩn
Điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn chủ yếu là điều trị nội khoa. Điều
trị phẫu thuật được thực hiện ở những trường hợp nặng có biến chứng hoặc di
chứng.
1.4.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa gồm hai phần: điều trị đặc hiệu và điều trị không đặc
hiệu.
1.4.1.1. Điều trị đặc hiệu
Điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn bằng thuốc kháng sinh. Việc lựa
chọn kháng sinh tốt nhất là dựa theo kháng sinh đồ. Tuy nhiên làm kháng sinh đồ
cần có thời gian. Ở một số cơ sở nhãn khoa chưa có điều kiện làm xét nghiệm vi
sinh thì điều trị ban đầu nên sử dụng một số kháng sinh hoạt phổ rộng.
Theo các tác giả nước ngoài [10] [21] [23], điều trị ban đầu cho các viêm
loét giác mạc do vi khuẩn, có thể sử dụng các loại kháng sinh theo bảng 1.3


13

Bảng 1.3: Một số phác đồ kháng sinh trong điều trị viêm loét giác mạc
Vi khuẩn

Kháng sinh

Liều thuốc tra

Liều tiêm dưới kết mạc

Cefazolin

50mg/ml

100mg trong 0,5ml

Vancomycin

50mg/ml

25mg trong 0,5ml

Tobramycin

9-14mg/ml

Cefazolin

50mg/ml

Fluoroquinolon

Ciloxan 0,3%

Không có vi khuẩn

Cefazolin

50mg/ml

hoặc có nhiều loại vi

Với: Tobramycin

9-14mg/ml

khuẩn

Hoặc: Fluoroquinolon

Cilixan 0,3%

20mg trong 0,5ml

Ceftriaxon

50mg/ml

100mg trong 0,5ml

Ceftazidim

50mg/ml

Amikacin

20mg/ml

Cầu khuẩn Gram (+)

Trực khuẩn Gram (-)

Cầu khuẩn Gram (+)

Mycobacteria

20mg trong 0,5ml
100mg trong 0,5ml
100mg trong 0,5ml

20mg trong 0,5ml

Đường dùng thuốc tuỳ theo mức độ viêm loét giác mạc. Hiện nay người ta
coi việc sử dụng kháng sinh nhỏ mắt nồng độ cao, dùng nhiều lần là tiêu chuẩn
để điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn (tra 15 - 20 phút 1 lần). Trong những
trường hợp nặng, tra liều 5 phút 1 lần trong 30 phút đầu. Có thể truyền nhỏ giọt
kháng sinh liên tục vào mắt để duy trì nồng độ thuốc cao trong túi kết mạc.


14

Điều trị kháng sinh cần được bổ sung tiêm dưới kết mạc hoặc dùng theo
đường toàn thân (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hoặc uống). Khi hết viêm ở nhu mô,
cần giảm số lần tra kháng sinh.
1.4.1.2. Điều trị không đặc hiệu

Các biện pháp điều trị không đặc hiệu bao gồm: chống viêm, chống dính
mống mắt, tăng cường dinh dưỡng giác mạc chống hoại tử.
Chống viêm: Thuốc làm giảm sự tiêu huỷ nhu mô giác mạc do phản ứng
viêm mủ nặng. Có thể dùng thuốc nhỏ mắt Naclof (Diclofenac Na 1mg).
Chống dính mống mắt vào mặt trước thể thuỷ tinh: cần dùng thuốc giãn
đồng tử: dung dịch Atropin 1% - 4% nhỏ mắt 2 lần/ngày.
Tăng cường dinh dưỡng, chống hoại tử giác mạc: Bổ sung các vitamin A,
C, B 2 theo đường nhỏ mắt hoặc uống. Khi viêm loét giác mạc nặng, hoại tử
R

R

nhiều có thể dùng các thuốc ức chế men collagenase như: EDTA, Cystein.
Chống chỉ định dùng corticoid.
Khi có dấu hiệu tăng nhãn áp, thủng hoặc doạ thủng cần cho thuốc hạ nhãn
áp.
1.4.2. Điều trị phẫu thuật
Các phẫu thuật điều trị nhằm giải quyết biến chứng và di chứng của viêm
loét giác mạc: rửa mủ tiền phòng, ghép giác mạc, ghép màng ối, khâu phủ kết
mạc, khâu cơ mi. Múc nội nhãn, cắt bỏ nhẵn cầu.
1.5. Phòng bệnh
Viêm loét giác mạc do vi khuẩn là một bệnh nặng, hậu quả gây giảm thị
lực hoặc mù loà, mất mắt. Viêm loét giác mạc có nhiều yếu tố nguy cơ và có
điều kiện thuận lợi, vì vậy cần có các biện pháp phòng ngừa viêm loét giác mạc.


15

Phòng ngừa các chấn thương mắt: phải có đầy đủ các phương tiện bảo hộ
cho người lao động.

Tuyên truyền giáo dục ý thức vệ sinh trong cộng đồng để giảm tỷ lệ bệnh
mắt hột và điều trị biến chứng quặm do bệnh mắt hột.
Phòng và điều trị bệnh khô mắt do thiếu vitamin A.
Điều trị các trường hợp hở mi do liệt thần kinh
1.6. Điều trị viêm loét giác mạc bằng kháng sinh
Vì mắt có cấu tạo đặc biệt, nên kháng sinh lựa chọn để điều trị các bệnh ở
mắt có những yêu cầu đặc biệt. Thuốc kháng sinh lý tưởng dùng trong nhãn khoa
phải có những tiêu chuẩn sau [13]:
- Có phổ tác dụng rộng.
- Sử dụng thuận tiện.
- Có tác dụng dự phòng.
- Không chứa chất bảo quản Benzolkonium Chlorid.
- Dễ chịu khi tra vào mắt.
- Không gây độc cho mô, tổ chức.
1.6.1. Trên thế giới
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về điều trị kháng sinh trong
viêm loét giác mạc do vi khuẩn. Việc chuẩn đoán và sử dụng kháng sinh có phổ
kháng khuẩn rộng trong viêm loét giác mạc do vi khuẩn đã có nhiều kết quả khả
quan.
Theo Hyndiuk [17] khi dùng kết hợp 2 kháng sinh nồng độ cao là
Cefazolin và Tobramycin để điều trị 164 bệnh nhân loét giác mạc do vi khuẩn
đạt tỷ lệ thành công là 86,2% và tác dụng không mong muốn gây khó chịu ở mắt
xảy ra ở tỷ lệ 13,4%. Cũng theo tác giả này điều trị viêm loét giác mạc do vi


16

khuẩn bằng Ciprofloxacin tỷ lệ thành công cao là 91,6%, tác dụng không mong
muốn gây khó chịu ở mắt là 5,7%. Theo Leibowiz [23] khi dùng 2 kháng sinh có
nồng độ cao là Cafezolin và Gentamycin để điều trị 103 bệnh nhân loét giác mạc

do vi khuẩn đạt tỷ lệ thành công là 88,20%, còn đối với Ciprofloxacin là 90,5 %
Gần đây, trên thế giới một số tác giả đã nghiên cứu trên lâm sàng và thực
nghiệm điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn bằng kháng sinh nhóm Quinolon
và cho thấy kết quả rất khả quan. Theo Aliprandis [9] tỷ lệ thành công khi dùng
kháng sinh nhóm này điều trị các viêm loét giác mạc do vi khuẩn là 91,9%. Theo
Goldstein [16] nhóm Fluoroquinolon cho kết quả điều trị tốt với những vi khuẩn
Gram(-) đã kháng thuốc.
Nhóm kháng sinh Fluoroquinolon có phổ tác dụng rộng cả trên vi khuẩn
Gram (+) và Gram (-), ít tác dụng không mong muốn trong khi sử dụng nên đã
được dùng để điều trị các bệnh nhiễm trùng. Moxifloxacin là một kháng sinh
thuộc nhóm Fluorquinolon thế hệ 4 với khả năng diệt khuẩn mạnh đã được các
tác giả trên thế giới [12] [14] [18] [24] [36] áp dụng vào điều trị các bệnh nhiễm
trùng ở mắt và cho kết quả tốt.
1.6.2. Tại Việt Nam
Điều trị bằng thuốc bệnh viêm loét giác mạc do vi khuẩn là biện pháp tích
cực để loại bỏ tác nhân gây bệnh. Ở Việt nam đã có một số nghiên cứu về kháng
sinh dùng trong viêm loét giác mạc do vi khuẩn:
+ Đinh Thị Khánh (1986) [3] đã sử dụng Dekamycin trong điều trị loét
giác mạc do trực khuẩn mủ xanh cho 13 bệnh nhân, khỏi bệnh là 10 bệnh nhân
chiếm tỷ lệ 76,9%.
+ Trần Tất Thắng (1999) [7] điều trị kháng sinh nhóm Fluoroquinolon thế
hệ II cho 124 bệnh nhân kết quả khỏi bệnh là 106 trường hợp chiếm 85,0%.


17

+ Hoàng Thị Phúc, Nguyễn Văn Vui (1999) [8] điều trị viêm loét giác mạc
do trực khuẩn mủ xanh bằng tiêm gentamycin và uống L-Cytin cho 58 bệnh
nhân có 40 bệnh nhân thị lực tăng chiếm tỷ lệ 69,0%.
+ Đặng Thị Băng Tâm( 2006) [6] điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn

bằng Moxifloxacin( Vigamox) ở 80 bệnh nhân cho kết quả khỏi là 100%.
1.7. Đặc điểm kháng sinh nhóm Fluoroquinolon
Công thức: Các dẫn chất của nhóm kháng sinh Quinolon kinh điển có cấu
tạo chung là: acid - 1,4 dihdro - oxo - 3 quinolein carboxylic.
Khi thay thế Fluorine tại vị trí số 6 và dị vòng piperazine tại vị trí số 7 ta
được các Fluoroquinolon.
Quinolon hiện nay trên thị trường có 4 thế hệ.
+ Thế hệ 1: là những dẫn chất không gắn F (trừ Flumequin), có tác dụng
trên các vi khuẩn Gram (-). Nhóm này gồm: acid Nalidixic, acid Oxolinic, acid
Pipemidic…
+ Thế hệ 2: Là những dẫn chất Fluoro quinolon được sử dụng từ năm
1985, có hoạt phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng mạnh hơn, gồm: Norfloxacin,
Pefloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Lomefloxacin… Nhóm này có ưu điểm là
có phổ kháng khuẩn rộng hơn và đặc biệt mạnh trên vi khuẩn Gram (-).
+ Thế hệ 3: Sparfloxacin, Grepafloxacin, Levofloxacin….
+ Thế hệ 4: Moxifloxacin, Gatifloxacin. Cả thế hệ 3 và thế hệ 4 có ưu
điểm nổi trội là ngoài tác dụng trên vi khuẩn Gram (+), Gram (-) còn có tác dụng
trên vi khuẩn yếm khí và vi khuẩn không đặc hiệu [30] [36].


18

Hiện tại ở bệnh viện Mắt trung ương phác đồ kháng sinh để điều trị viêm
loét giác mạc vừa và nhẹ là: Ciloxan (Ciprofloxacin 0,3%) nhỏ mắt ngày thứ
nhất 2 giọt mỗi 15 phút trong 6 giờ đầu, sau đó 2 giọt mỗi 30 phút. Ngày thứ 2: 2
giọt mỗi giờ. Từ ngày thứ 3 trở đi: 2 giọt mỗi 4 giờ.
Đối với những trường hợp viêm loét giác mạc nặng ngoài thuốc Ciloxan
tra mắt, bệnh nhân còn được dùng thêm kháng sinh toàn thân.
Trên thực tế lâm sàng có nhiều bệnh nhân trong quá trình điều trị bị tác
dụng không mong muốn là lắng đọng, tạo thành mảng bao xung quanh ổ loét,

khiến cho bệnh nhân cảm thấy vướng, cộm ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày.
Bác sĩ phải can thiệp bằng cách lấy bỏ mảng lắng đọng đó đi, nhiều khi lại gây
xước bề mặt giác mạc. Nhiều bệnh nhân không chịu được phải chuyển sang điều
trị thuốc khác.
Nguyên nhân lắng đọng của thuốc nhỏ mắt chứa Ciprofloxacin là do bản
thân dược chất khó tan, tan tốt trong môi trường acid, nên khi pha chế dung dịch
nhỏ mắt môi trường phải hơi acid (pH= 4,5). Khi nhỏ vào mắt, một phần nước
mắt sẽ pha loãng thuốc nhỏ mắt làm môi trường bớt acid và dược chất bị kết tủa.
Ngoài Ciprofloxacin, còn có Ofloxacin có thể dùng trong viêm loét giác
mạc, tuy nhiên do phổ kháng khuẩn không bằng Ciprofloxacin, nên không được
ưu tiên [35].
Theo một số kết quả nghiên cứu đã công bố về vấn đề kháng kháng sinh,
trong đó có nhóm Quinolon làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc [13],
Hiện nay trên thế giới hãng Alcon mới nghiên cứu và đưa ra trên thị
trường một kháng sinh nhỏ mắt thuộc nhóm Fluoroquinolon thế hệ thứ 4 là
Moxifloxacin với biệt dược là Vigamox. Với những ưu điểm mới Vigamox sẽ


19

góp phần vào điều trị, có thêm lựa chọn cho bác sỹ và góp phần bảo vệ sức khoẻ
bệnh nhân, đặc biệt là trong điều trị viêm loét giác mạc do vi khuẩn.
1.8. Vigamox
Vigamox là dung dịch nhỏ mắt vô trùng, hoạt chất chính Moxifloxacin
0,5%, là Fluoroquinolon 8- Methoxy được sử dụng để nhỏ mắt trong nhãn khoa.
1.8.1. Công thức hoá học:

H

O

O

F
Cl
H

H

N

N

OH
N

H

O
CH

Tên khoa học: 1-Cyclopropyl-6-fluoro-1,4-dihydro-8-methoxy-7-[(4aS,7aS)octahydro-6H-pyrrolol[3,4-b]pyridin-6-yl]-4-oxo-3- quinolinecarboxylic acid,
monohydrochloride.
1.8.2. Thành phần
Hoạt chất: Moxifloxacin 0,5%


20

Tá dược: axit boric, natri chlorid

Nước cất
Thuốc cũng có thể chứa HCl/ NaOH để điều chỉnh pH xấp xỉ 6.8
Áp suất thẩm thấu 290 mosm/kg.
1.8.3. Dược động học
Nồng độ Moxifloxacin được đo trong huyết tương ở đàn ông và phụ nữ
khoẻ mạnh được tra Moxifloxacin 3lần/ngày. Nồng độ lớn nhất ở trạng thái
không thay đổi là 2,7 mg/ml và giá trị thấp hơn 1000 lần - 1600 lần so với Cmax
trung bình sau khi dùng Moxifloxacin 400mg đường uống. Thời gian bán thải
của Moxifloxacin khoảng 13h [9] [11] [22] [31].
Cơ chế tác dụng: Moxifloxacin là Fluoroquinolon 8 Methoxy có vòng
Benzabicycloronyl với cấu trúc vòng đôi độc đáo ở vị trí C7. Với cấu trúc này
Moxifloxacin có khả năng ức chế hoạt động của hệ thống bơm đẩy thuốc ra
ngoài của vi khuẩn, hạn chế được sự kháng thuốc của vi khuẩn.
Theo nghiên cứu của Kowalski RP [22] nồng độ ức chế tối thiểu MICs
(Minimum Inhibitory Concentrations) của Moxifloxacin đối với vi khuẩn
Gram(+) là 0,008 - 0,57mg/ml, đối với vi khuẩn Gram(-) là 0,26 mg/ml.
Sau 15 phút tra tại mắt, nồng độ Moxifloxacin thấm vào thuỷ dịch đạt >
1µm/ml [22].
Moxifloxacin đạt nồng độ tối đa trong thuỷ tinh sau khi được tra nhỏ vào
mắt cao hơn xấp xỉ 30 lần MICs đối với vi khuẩn S - Epidermidic và 25 lần
MICs với vi khuẩn S. Aureus. Tác dụng diệt vi khuẩn của Moxifloxacin là do ức
chế men Topoisomerase II (DNA Gyrase) và Topoi - Somerase IV. DNA Gyrase
là enzym cần thiết cho sự tái tạo sao chép và sửa chữa DNA của vi khuẩn [34]
[36].


21

Moxifloxacin không ảnh hưởng tới giới tính của chuột cống, ở liều cao
500mg/kg/ngày xấp xỉ 21,700 lần liều dùng nhỏ mắt. Ở liều 500 mg uống có ảnh

hưởng đến hình thái học của tinh trùng chuột cống đực và chu kỳ rụng trứng của
chuột công cái.
Moxifloxacin có hiệu quả chống lại nhiều chủng vi sinh vật cả trên nghiên
cứu trong ống nghiệm và trên lâm sàng: Vi khuẩn Gram(+) ưa khí, vi khuẩn
Gram(-) ưa khí, vi khuẩn kỵ khí [37]. Phổ kháng khuẩn bao gồm:
* Vi khuẩn Gram(+) ưa khí:
Corynebacterium species
Micrococcus luteus
Staphylococcus aureus
Staphylococcus eidermidis
Staphylococcus haemolyticus
Staphylococcus hominis
Staphylococcus warneri
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus viridans
* Vi khuẩn Gram(-) ưa khí:
Acinetobacter lwoffii
Haemophilus influenzae
Haemophilus parainfluenzae
* Vi khuẩn kị khí:
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma pneumoniae
…


22

Cơ chế tác dụng của Moxifloxacin khác với nhóm Macrolid,
Aminoglycoside, do đó Moxifloxacin có thể có hiệu quả với các tác nhân gây
bệnh đề kháng với những kháng sinh này. Không có sự đề kháng chéo giữa

Moxifloxacin và các kháng sinh trên. Tuy nhiên, người ta lại thấy có sự đề kháng
chéo khi dùng Moxifloxacin đường toàn thân với một vài kháng sinh nhóm
Quinolon khác [38].
Sự đề kháng của Moxifloxacin trên nghiên cứu trong thực nghiệm phát
triển qua sự biến đổi nhiều bước. Sự đề kháng của Moxifloxacin xảy ra trong
ống nghiệm có tần suất khoảng 1,8 x 10-9 -> 1.10-11 đối với vi khuẩn Gram(+).
P

P

P

P

Moxifloxacin có phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm cả vi khuẩn Gram(+),
Gram(-) và cả vi khuẩn không đặc hiệu [14] [30] [36]. Gross RD cho rằng dung
dịch nhỏ mắt Moxifloxacin 0,5% có hiệu quả cao chống lại nhiều loại vi khuẩn,
có độ an toàn cao và độ dung nạp tốt [18].
Những kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cung cấp thêm
bằng chứng về hiệu quả của Moxifloxacin 0,5% trong dự phòng phẫu thuật và
điều trị nhiễm trùng gây đe doạ thị lực như: Viêm loét giác mạc, viêm nội nhãn,
phẫu thuật đục thuỷ tinh thể, phẫu thuật Lasik… [20].
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, Moxifloxacin 0,5% có thể được bơm
thẳng vào tiền phòng ở thì đặt nhân để dự phòng hậu phẫu với liều 0,1ml [24].
1.8.4. Chỉ định
Dung dịch Moxifloxacin 0,5% được chỉ định điều trị trong nhãn khoa:
+ Viêm loét giác mạc.
+ Viêm kết mạc.
+ Nhiễm trùng nội nhãn.
+ Dự phòng tiền, hậu phẫu (Phaco, Lasik,…).

23

1.8.5. Chống chỉ định
Tiền sử nhạy cảm với Moxifloxacin hoặc các Quinolon khác, hoặc với bất
kỳ thành phần nào của thuốc.
Không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ dưới 1 tuổi.
1.8.6.Tác dụng phụ
Khô mắt nhẹ, xung huyết kết mạc, ngứa mắt…


24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Bệnh nhân
Bệnh nhân bị viêm loét giác mạc, đến khám và điều trị tại khoa Khám
bệnh và điều trị ngoại trú Bệnh viện Mắt Trung ương từ 01/12/2007 đến
30/08/2008.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán là bị viêm loét giác mạc nhẹ và vừa theo tiêu
chuẩn lựa chọn ở bảng 1.2 (trang 11), có kết quả soi nhuộm vi khuẩn (+).
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân đã dùng thuốc kháng sinh để điều trị trước đó.
Xét nghiệm cho kết quả (+) với nấm.
Tiền sử dị ứng kháng sinh nhóm Quinolon.
Những trường hợp bỏ điều trị, không theo dõi được.
Những trường hợp sau 3 ngày điều trị mà bệnh không tiến triển.
2.1.2. Thuốc nghiên cứu

Thuốc được dùng trong nghiên cứu là thuốc nhỏ mắt Ciloxan
(Ciprofloxacin 0,3%- Alcon, Mỹ) và Vigamox (Moxifloxacin 0,5%- Alcon, Mỹ).
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu lấy mẫu toàn bộ.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
Bảng thị lực vòng hở Landolt.
Kính hiển vi đèn khe INAMI (Japan).
Dung dịch Fluorescin 2%.


25

2.2.3. Tiến trình nghiên cứu
Các bệnh nhân được ngẫu nhiên dùng thuốc nhỏ mắt Ciloxan hoặc
Vigamox, theo thứ tự như sau: tất cả các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu đều
được dùng thuốc một cách ngẫu nhiên theo quy luật: bệnh nhân thứ nhất dùng
thuốc theo nhóm I, bệnh nhân thứ hai dùng thuốc theo nhóm II, bệnh nhân thứ ba
dùng thuốc theo nhóm III, người thứ tư lại tiếp tục dùng theo người thứ nhất…
Nhóm I: Dùng thuốc nhỏ mắt Ciloxan: Nhỏ mắt ngày thứ nhất 2 giọt mỗi
15 phút trong 6 giờ đầu, sau đó 2 giọt mỗi 30 phút. Ngày thứ 2: 2 giọt mỗi giờ.
Từ ngày thứ 3 trở đi: 2 giọt mỗi 4 giờ.
Nhóm II: Dùng thuốc nhỏ mắt Vigamox theo phác đồ giống Ciloxan
(nhóm I).
Nhóm III: Dùng thuốc nhỏ mắt Vigamox theo phác đồ: ngày thứ nhất: 2
giọt mỗi 30 phút, ngày thứ 2: 2 giọt mỗi 1 giờ. Từ ngày thứ 3 trở đi: 2 giọt mỗi 6
giờ.
Ngoài tra tại mắt kháng sinh để nghiên cứu, bệnh nhân còn được dùng
thêm các thuốc sau:
+ Naclof (Diclofenac Na 1mg), nhỏ 2 giọt/ lần x 4 lần/ngày.

+ Atropin 1%, nhỏ 2 giọt/ lần x 2 lần/ ngày.
+ Dầu A (Vitamin A), nhỏ 2 giọt/ lần x 4 lần/ ngày.
Mỗi bệnh nhân đều được lấy bệnh phẩm ở ngày đầu tiên ( trước khi dùng
thuốc) để soi nhuộm, nuôi cấy để xác định nguyên nhân gây bệnh và được hẹn
khám lại vào các ngày 3, 5, 7, 10, 15, 20 để kiểm tra trên lâm sàng.
Tại ngày tái khám nếu bệnh nhân khỏi thì ngừng dùng thuốc. Những bệnh
nhân đến ngày khám, nếu không quay lại khám, sẽ được gọi điện thoại để hỏi về
các triệu chứng nếu bệnh nhân không phàn nàn về bệnh nữa thì coi như là điều