Mẫu phiếu Điều tra Dự án Thủy điện

MẪU PHIẾU ĐIỀU TRA CHO DỰ ÁN THỦY ĐIỆN THU CÚC
(Đối tượng: người dân có quyền lợi liên quan đến triển khai thực hiện dự án)
Ngày …… tháng …… năm 20…
Số...….....
A. Thông tin chung
* Thông tin về người phỏng vấn:
1. Họ và tên:
……………………………………………………………………………………
………………………………………
2. Cơ quan phỏng vấn
……………………………………………………………………………………
………………………………………
3. Số điện thoại:
……………………………………………………………………………………
………………………………………
4. Email:
……………………………………………………………………………………
………………………………………
* Thông tin về người được phỏng vấn
1. Họ và tên:
……………………………………………………………………………………
………………………………………
2. Địa chỉ:
……………………………………………………………………………………
………………………………………
3. Số điện thoại:
……………………………………………………………………………………
………………………………………
4. Email:
……………………………………………………………………………………
………………………………………

B. Danh mục câu hỏi
Vấn đề hỏi
1. Kinh tế-xã hội

Câu hỏi

Câu trả lời

Ghi
chú

…………………………................
1.1. Anh (Chị)
đang làm nghề gì? ……………………………………
……………………………………

1.2. Trình độ học
vấn?

1.3. Thu nhập
hàng tháng của
Anh (Chị) là bao
nhiêu?

- Sau đại học
- Đại học và trung cấp
- Cấp 3 (PTTH)
- Cấp 2 (PTCS)

- Cấp 1 (TH)
- Không đi học/Chưa đi
học/Không biết








……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………

1.4. Tình trạng 
pháp lý nhà và đất
của anh (Chị) hiện 
nay?
1.5. Gia đình anh 
(Chị) thuộc diện
nào?


Có giấy tờ
Không có giấy tờ
Chính sách
Không

1.6. Tình hình cấp
nước của gia đình
anh (Chị)?
1.6.1.Nguồn nước
cấp:
 Nước giếng  Nước Máy
1.6.2.Lượng nước

 Đủ

 Thiếu

1.6.3. Chất lượng
nước

 Sạch
 Nhiễm phèn
 Có vị lạ
 Đục
1.7. Tình trạng  Ổn định
điện của gia đình  Không ổn định
anh (Chị) hiện  Không có điện
nay?
1.8. Tình hình 
giáo dục của khu
vực anh (Chị) sinh 
sống?

Đủ trường học

1.9. Tình hình y tế 
mà anh (Chị) 
được hưởng trong 
khu vực?

Tiện nghi
Thiếu tiện nghi
Bất tiện

1.10. Tình hình
ngập úng vào mùa
mưa của khu vực
anh (Chị) sinh
sống?

Thiếu trường học

 Thường xuyên ngập
úng, ngập úng tại nhiều nơi
 Thỉnh thoảng ngập úng
 Thoát nước tốt, không bị
ngập úng


1.11. Theo Anh
(Chị) điều kiện
môi trường nơi ở
hiện nay có ảnh

hưởng đến sức
khoẻ của
mọi người trong
gia đình hay
không ?



Không ảnh hưởng



Ít ảnh hưởng



Ảnh hưởng nhiều



Không quan tâm

1.12. Có thể cho
biết các vấn đề
môi trường tại
khu vực Anh
(Chị) quan tâm
hiện nay ?

 Không khí ô nhiễm, bụi,

mùi hôi
 Tiếng ồn
 Ô nhiễm nước
 Rác thải
 Kênh rạch, sông bẩn

1.13. Anh (Chị)
biết được các vấn
đề môi trường
thông qua ?

 Các phương tiện truyền
thông như : tivi, radio,
internet, báo chí …
 Họp thôn
 Các cơ quan quản lý môi
trường xã, huyện
 Dư luận người dân

2. Tình hình nắm 2.1. Anh (Chị) đã
bắt thông tin của biết thông tin gì
người dân về dự về dự án?
án

 Kế hoạch đền bù
 Kế hoạch di dời
 Những thông tin khác
 Chưa biết bất cứ thông
tin gì

2.2. Anh (Chị) có  Có
muốn biết thêm
thông tin về dự án  Không
không?


3. Ý kiến của
người dân về
việc đền bù - tái
định cư:

2.3. Nếu muốn
biết thêm thông
tin về dự án Anh
(Chị) muốn biết
thêm từ đâu?

 Chủ đầu tư dự án

2.4. Đề xuất của
Anh (Chị) về cách
thức trao đổi
thông tin giữa
Chủ đầu tư/
UBND xã với
người dân trong
diện đền bù – tái
định cư?

 Họp dân 1 lần

 UBND xã
 Hay một đơn vị khác:….
………………….(ghi nếu có)

 Họp dân 2 lần
 Họp dân 3 lần
- Kiến nghị khác: ……...................
…………………………………....
……………………………………
……………………………………

3.1. Ý kiến của  Thỏa đáng
anh (Chị) về
chính sách đền bù  Chưa thỏa đáng
– tái định cư?
 Chưa biết rõ thông tin
3.2. Trong các
 Di dời đến một nơi ở mới
phương án đền bù có giá trị tương đương với nơi
- tái định cư dưới ở hiện tại
đây, Anh (Chị) sẽ  Nhận tiền đền bù và tự
lựa chọn
mình tìm chỗ ở mới
phương án nào?
 Phương án khác
- Đề xuất phương án khác:
………………………………
………………………………

3.3. Anh (Chị) sẽ  Mua phương tiện giao thông
sử dụng tiền đền bù  Sản xuất nông nghiệp
để?
 Mua thiết bị, đồ dùng gia
đình
 Kinh doanh thương mại
 Trả nợ
 Mục đích khác: …………….
…………………………………

3.4. Việc di dời có  Có
ảnh hưởng đến
công việc hiện tại  Không
của Anh (Chị)
không?
 Chưa biết
3.5. Nếu có ảnh  Có
hưởng đến công
việc hiện tại thì  Không
khả năng chuyển
đổi nghề nghiệp  Chưa biết
của Anh (Chị) là:
3.6. Anh (Chị) có  Có
muốn tham gia
các lớp chuyển  Không
đổi nghề nghiệp
trong trường hợp  Chưa biết
mà mất việc làm?
3.7. Nếu muốn

chuyển đổi thì anh
chị muốn chuyển
đổi sang nghề
nghiệp gì?

……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………


3.8. Khi thực hiện  Có
tái định cư, chúng
tôi xây dựng 1 số  Không
công trình an sinh
xã hội (như:
trường học, bệnh
viện,...) Anh (chị)
có đồng ý không?
3.9. Anh (Chị)
 Có
nghĩ cuộc sống
 Không
sau đền bù - tái
định cư có tốt hơn
cuộc sống hiện tại  Chưa biết
không?
4 .Ý kiến của

người dân về tác
động của dự án

4.1. Anh (Chị)
 Có
nghĩ khi tiến hành
xây dựng dự án có  Không
ảnh hưởng đến
môi trường sống
 Chưa biết
không?
4.2. Theo Anh
(Chị) các hoạt
động của dự án
ảnh hưởng đến:

 Đất đai
 Nguồn nước và thủy văn
 Động vật và thực vật
 Tiếng ồn, độ rung
 Không khí
 Sức khỏe
 Giao thông địa phương
 Văn hóa


4.3. Khi dự án
 Có
thủy điện Thu Cúc
 Không

đi vào hoạt động
Anh (Chị) có nhu
cầu kinh doanh du  Chưa biết
lịch ở khu vực hồ:
4.4. Khi dự án
 Có
thủy điện Thu Cúc
 Không
đi vào hoạt động
Anh (Chị) có nhu
cầu nuôi trồng
 Chưa biết
thủy sản ở khu
vực hồ:

Cá nhân Anh( Chị) có đồng ý (ủng hộ) việc xây dựng dự án thủy điện thu
cúc không?
 Có
 Không

Không ý kiến