NGHIÊN cứu VAI TRÒ của ACID URIC TRONG TIÊN LƯỢNG hội CHỨNG MẠCH VÀNH cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HOÀNG HẢI

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA ACID URIC
TRONG TIÊN LƯỢNG HỘI CHỨNG
MẠCH VÀNH CẤP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, Năm 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HOÀNG HẢI

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA ACID URIC
TRONG TIÊN LƯỢNG HỘI CHỨNG
MẠCH VÀNH CẤP

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH
MÃ SỐ: 62720141

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS HOÀNG QUỐC HOÀ


THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, Năm 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu
được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở
bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Nguyễn Hoàng Hải


MỤC LỤC
Trang

Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
MỞ ĐẦU…………………………………………………………………….…...1

Chương 1. TỔNG QUAN............................................................................................................ 4
1.1 Hội chứng mạch vành cấp.................................................................................................... 4
1.2 Đại cương về acid uric........................................................................................................ 12
1.3 Acid uric huyết thanh và HCMVC................................................................................. 24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................38
2.1 Thiết kế nghiên cứu.............................................................................................................. 38
2.2 Đối tượng nghiên cứu:........................................................................................................ 38
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………38
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu………………………………………………………38
2.5 Xác định các biến số nghiên cứu……………………………………...……..39

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ………………………..48
2.7 Quy trình nghiên cứu........................................................................................................... 52
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu........................................................................................ 53
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu................................................................................................. 54
Chương 3. KẾT QUẢ................................................................................................................. 55
3.1 Đặc điểm dân số tham gia nghiên cứu.......................................................................... 56
3.2 Đặc điểm acid uric huyết thanh trong HCMVC........................................................ 62
3.3 Vai trò acid uric huyết thanh trong tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân của

HCMVC qua theo dõi 36 tháng...................................................................................... 71
3.4 So sánh mô hình phối hợp (acid uric huyết thanh và thang điểm GRACE) với


mô hình truyền thống (thang điểm GRACE) trong tiên lượng tử vong do mọi
nguyên nhân của HCMVC qua theo dõi 36 tháng................................................... 80
Chương 4. BÀN LUẬN............................................................................................................. 85
4.1 Đặc điểm dân số tham gia nghiên cứu.......................................................................... 85
4.2 Đặc điểm acid uric huyết thanh trong HCMVC........................................................ 92
4.3 Vai trò acid uric huyết thanh trong tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân của

HCMVC qua theo dõi 36 tháng.................................................................................... 103
4.4 So sánh mô hình phối hợp (acid uric huyết thanh và thang điểm GRACE) với
mô hình truyền thống (thang điểm GRACE) trong tiên lượng tử vong do mọi
nguyên nhân của HCMVC qua theo dõi 36 tháng................................................. 119
KẾT LUẬN.................................................................................................................................. 127
KIẾN NGHỊ................................................................................................................................. 129
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN

LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt
Chữ viết tắt

Nguyên chữ

CTĐMVQD

Can thiệp động mạch vành qua da

HCMVC

Hội chứng mạch vành cấp

KTC 95%

Khoảng tin cậy 95%

NMCT

Nhồi máu cơ tim

TSH

Tiêu sợi huyết

Tiếng Anh
Chữ viết tắt
ABI
AMORIS
ARC
AT-2
ATP
AUC
BMI
BNP
CCS
CRP
cTn
eGFR
ESSENCE


Subcutaneous Enoxaparin in
Non-Q-wave Coronary Events

Enoxaparin tiêm dưới da trong các

ET-1

Endothelin-1

biến cố mạch vành không sóng Q

FMD

Flow-mediated dilation

Endothelin-1

GRACE

Global Registry of Acute

Dãn mạch qua trung gian lưu

Coronary Events

lượng Nghiên cứu sổ bộ toàn cầu

GREek Atorvastatin and

về các biến cố mạch vành cấp

Coronary-Heart-Disease

Đánh giá bệnh tim- mạch vành và

Evaluaion

Atorvastatin ở người Hy Lạp

GREACE

GUSTO

Global Registry of Acute
Coronary Events

Nghiên cứu sổ bộ toàn cầu về các

HDL

High density Lipoprotein

biến cố mạch vành cấp

HR

Hazard Ratio

Lipoprotein tỷ trọng cao

Hs-

High sensitivity Troponin T

Tỷ số nguy hại

Troponin T
IDI

Troponin T siêu nhạy

Integrated discrimination
improvement

Chỉ số cải thiện khả năng phân định

IL

Interleukin

LDL

Low density Lipoprotein

Interleukin

LIFE

The Losartan Intervention For

Lipoprotein tỷ trọng thấp

Endpoint reduction

Can thiệp với Losartan làm giảm

Intravenous nPA for Treatment

kết cục

of Infarcting Myocardium Early

nPA truyền tĩnh mạch trong điều

II

trị nhồi máu cơ tim giai đoạn sớm

National Registry of

(nghiên cứu thứ II)

Myocardial Infarction 3

Nghiên cứu sổ bộ quốc gia về nhồi

Monocyte chemoattractant

máu cơ tim lần 3

protein-1

Protein-1 hoá hướng động đơn bào

InTIME II

NRMI 3
MCP-1


MDRD
MEDI-ACS

MRFIT
NADPH
NHANES
NIS
NO
NRI
NT-proBNP
OACIS
OAT
OR
PAI
PDGF
PURSUIT

RAS
ROC


ROS

RR
SHEP
TIMI
TNF-α
TX-A2
VALIANT
UAT
URAT


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Điểm cắt nồng độ acid uric huyết thanh trong các nghiên cứu.....................15
Bảng 1.2 Cơ chế tác động của acid uric.................................................................................... 19
Bảng 1.3 Các nghiên cứu về vai trò acid uric huyết thanh trong tiên lượng
HCMVC…………………………………………………………………….33
Bảng 2.1 Phân loại chỉ số khối cơ thể theo tiêu chuẩn châu Á-Thái Bình Dương...41
Bảng 2.2 Phân độ Killip……………………………………………………………44
Bảng 2.3 Điểm GRACE thời điểm xuất viện………………………………………45
Bảng 2.4 Giá trị các biến số sử dụng trong nghiên cứu …………………………...46
Bảng 3.1 Các dạng HCMVC trong nghiên cứu...................................................................... 56
Bảng 3.2 Đặc điểm nhân trắc học của dân số tham gia nghiên cứu................................ 57
Bảng 3.3 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch và tiền căn bệnh tim mạch............58
Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng................................................................................................. 59
Bảng 3.5 Đặc điểm biến cố nội viện do tim và điều trị tại thời điểm xuất viện.........60
Bảng 3.6 Đặc điểm chụp mạch vành.......................................................................................... 61
Bảng 3.7 Đặc điểm điều trị nội khoa thời điểm kết thúc nghiên cứu.............................61
Bảng 3.8 Tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh trong HCMVC................................................. 62
Bảng 3.9: So sánh tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh giữa nhóm HCMVC ST chênh lên
và HCMVC ST không chênh………………………………………………. .62
Bảng 3.10 Đặc điểm nhân trắc học và các biến số lúc nhập viện theo phân nhóm acid

uric huyết thanh trong HCMVC...................................................................................... 64
Bảng 3.11 Đặc điểm tiền căn bệnh tim mạch theo phân nhóm acid uric huyết thanh
trong HCMVC....................................................................................................................... 65
Bảng 3.12 Đặc điểm cận lâm sàng theo phân nhóm acid uric huyết thanh trong
HCMVC................................................................................................................................... 67
Bảng 3.13 Đặc điểm biến cố nội viện do tim, điểm GRACE theo phân nhóm acid uric

huyết thanh trong HCMVC............................................................................................... 68
Bảng 3.14 Đặc điểm điều trị nội khoa lúc xuất viện và điều trị tái thông mạch vành
theo phân nhóm acid uric huyết thanh trong HCMVC........................................... 69


Bảng 3.15 Đặc điểm điều trị nội khoa thời điểm kết thúc nghiên cứu theo phân nhóm

acid uric huyết thanh trong HCMVC............................................................................ 69
Bảng 3.16 Đặc điểm kết cục lâm sàng tử vong do mọi nguyên nhân theo phân nhóm
acid uric huyết thanh trong HCMVC............................................................................ 70
Bảng 3.17 Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho tử vong do mọi nguyên nhân qua theo

dõi 36 tháng............................................................................................................................. 72
Bảng 3.18 Phân tích hồi quy Cox đơn biến cho tử vong do mọi nguyên nhân qua theo

dõi 36 tháng............................................................................................................................. 73
Bảng 3.19 Các yếu tố nguy cơ độc lập tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân của
HCMVC qua 36 tháng theo dõi………………………………………….......74

Bảng 3.20 Đường cong tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm 36
tháng………………………………………………………………………...76
Bảng 3.21 Đường cong tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân HCMVC theo giới nữ

tại thời điểm 36 tháng………………………………………………………..77

Bảng 3.22 Đường cong tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân HCMVC theo giới
nam tại thời điểm 36 tháng…………………………………………………..77
Bảng 3.23 So sánh khả năng phân định tử vong của hai mô hình theo chỉ số thống kê

C…………………………………………………………………………….80
Bảng 3.24 Kiểm định tính chính xác trong dự đoán tử vong do mọi nguyên nhân của
mô hình truyền thống so với quan sát thực tế............................................................ 81
Bảng 3.25 Kiểm định tính chính xác trong dự đoán tử vong do mọi nguyên nhân của
mô hình phối hợp so với quan sát thực tế.................................................................... 81
Bảng 3.26 So sánh khả năng cải thiện phân định tử vong do mọi nguyên nhân của mô

hình phối hợp so với mô hình truyền thống................................................................ 82
Bảng 3.27 Khả năng cải thiện tái phân nhóm của mô hình phối hợp so với mô hình
truyền thống............................................................................................................................ 84
Bảng 4.1 Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch trong HCMVC.......................................... 87
Bảng 4.2 So sánh đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch giữa HCMVC tăng acid uric
huyết thanh với HCMVC không tăng acid uric huyết thanh................................ 97


Bảng 4.3 So sánh đặc điểm nồng độ lipid máu của HCMVC tăng acid uric huyết thanh

so với HCMVC không tăng acid uric huyết thanh................................................... 99
Bảng 4.4 So sánh đặc điểm Troponin tim, peptide bài niệu natri và phân suất tống
máu thất trái giữa nhóm HCMVC tăng acid uric huyết thanh với nhóm
HCMVC không tăng acid uric huyết thanh.............................................................. 100


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu tạo hóa học của acid uric................................................................................ 12
Hình 1.2 Cơ chế acid uric huyết thanh ảnh hưởng bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp

và bệnh thận........................................................................................................................ 18
Hình 1.3 Chuyển hóa acid uric trong mối tương tác giữa acid uric, NO và gốc oxy

hoạt hoá................................................................................................................................. 21
Hình 1.4 Cơ chế đa tác động tổn thương mạch máu của acid uric.............................22
Hình 1.5 Vai trò chất trung gian của acid uric trong viêm, co mạch và miễn dịch tự

nhiên....................................................................................................................................... 24


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1 Nguy cơ xuất hiện NMCT cấp theo phân vị nồng độ acid uric huyết
thanh....................................................................................................................................... 25
Biểu đồ 1.2 Diện tích dưới đường cong của nồng độ acid uric huyết thanh trong dự

đoán hiện tượng không dòng chảy tái thông sau can thiệp mạch vành........28
Biểu đồ 1.3 Nguy cơ tử vong 1 năm ở các dạng HCMVC theo tứ phân vị nồng độ
acid uric huyết thanh........................................................................................................ 29
Biểu đồ 1.4 Mối liên quan phân độ Killip với nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh

nhân NMCT ST chênh lên............................................................................................. 30
Biểu đồ 1.5 Mối liên quan giữa tử vong tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân

với nồng độ acid uric huyết thanh.............................................................................. 36
Biểu đồ 3.1 Phân bố các dạng HCMVC trong nghiên cứu........................................... 56
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính trong nghiên cứu..................................................... 57
Biểu đồ 3.3 So sánh nồng độ acid uric huyết thanh giữa HCMVC ST chênh lên và

HCMVC ST không chênh............................................................................................. 63
Biểu đồ 3.4 So sánh phân độ Killip giữa HCMVC tăng acid uric huyết thanh với
HCMVC không tăng acid uric huyết thanh............................................................ 65
Biểu đồ 3.5 So sánh đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch giữa HCMVC tăng acid
uric huyết thanh với HCMVC không tăng acid uric huyết thanh...................66
Biểu đồ 3.6 So sánh đường huyết, Creatinin huyết thanh và phân suất tống máu
thất trái giữa HCMVC tăng acid uric huyết thanh với HCMVC không tăng
acid uric huyết thanh........................................................................................................ 68
Biểu đồ 3.7 So sánh tử vong do mọi nguyên nhân giữa HCMVC tăng acid uric
huyết thanh với HCMVC không tăng acid uric huyết thanh……………….70

Biểu đồ 3.8 Đường cong sống còn Kaplan-Meier ở nhóm HCMVC tăng acid uric
huyết thanh và nhóm HCMVC không tăng acid uric huyết thanh………….71

Biểu đồ 3.9 Nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân theo nồng độ acid uric huyết
thanh lúc nhập viện ở bệnh nhân HCMVC sau 36 tháng theo dõi………….75

Biểu đồ 3.10 Diện tích dưới đường cong của acid uric huyết thanh tiên đoán tử


vong do mọi nguyên nhân HCMVC ở thời điểm 36 tháng………………....76

Biểu đồ 3.11 Diện tích dưới đường cong của acid uric huyết thanh tiên đoán tử
vong do mọi nguyên nhân HCMVC ở thời điểm 36 tháng theo dõi HCMVC
theo giới…………………………………………………………………...78
Biểu đồ 3.12 Động học giá trị tiên đoán tử vong do mọi nguyên nhân của acid uric
huyết thanh theo thời gian trong HCMVC…………………………………79
Biểu đồ 3.13 So sánh khả năng cải thiện phân định tử vong do mọi nguyên nhân của
mô hình phối hợp so với mô hình truyền thống………………………..83

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Quy trình tiến hành nghiên cứu......................................................................... 52
Sơ đồ 3.1 Lưu đồ nghiên cứu................................................................................................. 55


1

MỞ ĐẦU
Bệnh tim mạch hiện là nguyên nhân tử vong hàng đầu thế giới [49]. Trong đó,
hội chứng mạch vành cấp (HCMVC), đặc trưng bởi sự mất ổn định của mảng xơ
vữa, là một trong những thể bệnh được quan tâm nhất vì đặc tính cấp thời và tỷ lệ tử
vong cao. Theo thống kê ở Hoa Kỳ năm 2017, tỷ lệ tử vong là 36% ở nam và 47% ở
nữ trong vòng 5 năm sau HCMVC. Đồng thời tỷ lệ tái nhồi máu cơ tim cũng được
ghi nhận ở 16% nam và 21% nữ [48].
Trong ba thập kỷ qua, với nhiều tiến bộ trong dự phòng và điều trị, tử vong do
bệnh mạch vành có xu hướng giảm [102], nhưng vẫn còn cao [231]. Do vậy, việc
đánh giá tiên lượng HCMVC vẫn tiếp tục được nghiên cứu và cập nhật nhằm tối ưu
hoá chiến lược điều trị cho bệnh nhân.
Trong thực hành lâm sàng hiện nay, các thang điểm tiên lượng đang được ứng
dụng là mô hình kết hợp giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị như
thang điểm TIMI, GRACE, PURSUIT …[38], [54], [79]. Một số dấu ấn sinh học
sẵn có đang được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng như Troponin tim,
CRP, BNP/NT-proBNP có vai trò tiên lượng ngắn hạn và trung - dài hạn trong
HCMVC [105], [144], [161]. Các dấu ấn sinh học trong bệnh lý tim mạch phản ánh
nhiều khía cạnh về cơ chế sinh bệnh học như tổn thương tế bào cơ tim, hiện tượng
viêm, hoạt hóa tiểu cầu và hoạt hóa thần kinh thể dịch. Việc sử dụng các dấu ấn sinh
học trong tiên lượng bệnh là xu hướng tiếp cận mới nhằm tối ưu hoá dự báo biến cố
bất lợi [241].

Acid uric huyết thanh từ lâu đã được biết đến như một dấu ấn sinh học có liên quan
với các bệnh lý tim mạch. Các nghiên cứu về acid uric tiến hành trên những dân số
khác nhau (người khỏe mạnh, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh động mạch ngoại
biên, suy tim, đột quỵ, bệnh thận, hội chứng chuyển hoá, đái tháo đường...) đã cho thấy
mối liên quan của acid uric huyết thanh với các bệnh lý tim mạch cũng như với các
biến cố bất lợi khác [43], [44], [86], [117], [126]. Tuy nhiên, mối liên quan giữa acid
uric huyết thanh với các yếu tố nguy cơ và bệnh lý tim mạch chưa được giải thích rõ
ràng bằng cơ chế sinh lý bệnh, vì thế vai trò acid uric ít được chú ý trong một


2

thời gian dài.
Trong khoảng hơn một thập kỷ gần đây, acid uric huyết thanh được quan tâm
với vai trò tiên lượng HCMVC, là do cơ chế tác động của acid uric có những điểm
tương đồng về mặt sinh bệnh học của HCMVC như hiện tượng viêm, stress oxy hoá
hệ mạch máu, kết dính tiểu cầu và tạo lập huyết khối. Ngoài ra, nồng độ cao acid
uric còn gây rối loạn chức năng lớp nội mạc, giảm nitric oxide (NO), peroxide lipid,
tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu [116], [126].
Các nghiên cứu cắt ngang và đoàn hệ hồi cứu đã cho thấy mối liên quan giữa
nồng độ acid uric huyết thanh và các bệnh lý tim mạch [42], [86]. Nồng độ acid uric
huyết thanh có liên quan với mức độ hẹp động mạch vành trên chụp mạch vành cản
quang, các biến cố bất lợi và tử vong trong HCMVC [177].
Ở

vai trò dự báo tử vong nội viện và ngắn hạn trong HCMVC, nồng độ acid uric

huyết thanh có bằng chứng qua nhiều nghiên cứu [232], [251]. Phân tích gộp của
Trkulja (2012) trên 7.655 bệnh nhân, cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ acid
uric huyết thanh và tử vong ngắn hạn với OR = 3,24 [232]. Tương tự, phân tích gộp

của Yan và cộng sự (2014) trên 5.686 bệnh nhân cho thấy nồng độ acid uric huyết
thanh có liên quan tử vong nội viện (RR = 2,10) [251]. Tại Việt Nam, nghiên cứu
đánh giá vai trò acid uric huyết thanh trong tiên lượng tử vong hội chứng mạch vành
cấp có hai nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Yến (2009), Nguyễn Đức Thành (2017)
và theo dõi ngắn hạn dưới 30 ngày [16], [25].
Tuy nhiên, vai trò acid uric huyết thanh là yếu tố nguy cơ độc lập tiên đoán biến cố
tim mạch và tử vong trung - dài hạn trong HCMVC vẫn còn nhiều tranh cãi [201],
[248]. Các dữ liệu gợi ý từ phân tích gộp của Xu và cộng sự (2017) cho thấy acid uric
huyết thanh có vai trò dự báo tử vong trung - dài hạn với RR = 2,32 [248]. Năm 2018,
nghiên cứu tiến cứu của Pineda và cộng sự thực hiện trong 36 tháng đã cho thấy acid
uric huyết thanh là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong HCMVC [155]. Tại Việt Nam,
nghiên cứu vai trò acid uric huyết thanh tiên lượng tử vong trung - dài hạn trong
HCMVC chưa được thực hiện. Việc xác định acid uric huyết thanh là một yếu tố tiên
lượng độc lập tử vong trung - dài hạn sẽ hỗ trợ phân tầng nguy cơ cũng như bổ sung


3

vào các thang điểm đang sử dụng rộng rãi hiện nay (thang điểm GRACE, TIMI…),
nhằm đưa ra chiến lược theo dõi và điều trị hiệu quả hơn ở bệnh nhân HCMVC, với
lợi điểm acid uric huyết thanh là một xét nghiệm sinh hóa sẵn có và không đắt tiền.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò acid uric trong tiên
lượng tử vong của bệnh nhân HCMVC ở giai đoạn trung hạn 36 tháng.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Phân tích đặc điểm acid uric huyết thanh trong hội chứng mạch vành cấp.

2. Xác định vai trò độc lập của acid uric huyết thanh trong tiên lượng tử vong do
mọi nguyên nhân của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp qua theo dõi 36 tháng.

3. So sánh mô hình phối hợp (acid uric huyết thanh và thang điểm GRACE xuất
viện) với mô hình truyền thống (thang điểm GRACE xuất viện) trong tiên đoán tử
vong do mọi nguyên nhân của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.


4

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1 Hội chứng mạch vành cấp
1.1.1 Giới thiệu hội chứng mạch vành cấp
Thuật ngữ “hội chứng mạch vành cấp” được sử dụng rộng rãi từ năm 1994, là
nhóm bệnh lý có hiện tượng giảm đột ngột lưu lượng máu trong lòng động mạch
vành gây thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính [34]. Đây là một dạng bệnh lý diễn tiến
nhanh, liên tục bao gồm 3 thể bệnh: đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim
(NMCT) ST không chênh lên, NMCT ST chênh lên. Đau thắt ngực là triệu chứng
quan trọng trong chẩn đoán HCMVC. Có nhiều cách phân nhóm HCMVC, theo
điện tâm đồ hoặc theo men tim.
Nếu dựa vào điện tâm đồ, tùy theo sự chênh của đoạn ST mà HCMVC được
phân thành 2 nhóm [34], [205]:
-

Với HCMVC ST chênh lên, có sự tắc nghẽn hoàn toàn và cấp tính động

mạch vành, biểu hiện lâm sàng kinh điển là đau thắt ngực cấp và kéo dài (> 20
phút), điện tâm đồ có ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện. Với thể
bệnh này, chiến lược điều trị tái thông động mạch vành ngay lập tức bằng thuốc tiêu
sợi huyết hoặc can thiệp động mạch vành được khuyến cáo.
-

Với HCMVC ST không chênh, bệnh nhân có đau thắt ngực, tuy nhiên điện

tâm đồ không ghi nhận đoạn ST chênh lên (ST chênh lên thoáng qua, ST chênh
xuống thoáng qua hoặc kéo dài, sóng T đảo hoặc sóng T dẹt, sóng T giả bình
thường, cũng có thể điện tâm đồ không ghi nhận bất thường).
Nếu dựa vào bệnh học ở mức độ tế bào cơ tim trong HCMVC, nhồi máu cơ tim cấp
(ST chênh lên hoặc ST không chênh lên) được định nghĩa khi có hiện tượng chết tế bào
và tăng động học men tim. Ngược lại, nếu không hoại tử cơ tim, không đi kèm sự thay
đổi động học men tim có ý nghĩa, chẩn đoán là cơn đau thắt ngực không ổn

định [205].
Các triệu chứng lâm sàng của HCMVC nhìn chung khá đa dạng, có thể chỉ là
cảm giác nặng ngực, buồn nôn, vã mồ hôi, huyết động ổn định, hoặc nhập viện khi
đã có biến chứng suy bơm, rối loạn nhịp tim, biến chứng cơ học [205].


5

1.1.2 Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp
Hội chứng mạch vành cấp có 3 thể bệnh: cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi
máu cơ tim cấp ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp ST không chênh lên. Để chẩn
đoán hội chứng mạch vành cấp cần dựa vào bằng chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
Chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định dựa vào một trong những dấu hiệu
đau ngực sau: (1) triệu chứng đau thắt ngực cấp tính (> 20 phút) khi nghỉ, (2) đau
thắt ngực mới khởi phát (mức II hay III theo phân độ CCS), (3) đau thắt ngực trước
kia ổn định, nhưng gần đây mất tính ổn định, tối thiểu đau thắt ngực ở mức III theo
theo phân độ CCS (đau thắt ngực tăng dần), (4) đau thắt ngực sau NMCT [205].
Theo định nghĩa toàn cầu về NMCT cấp cập nhật năm 2018, chẩn đoán NMCT
cấp khi thoả các tiêu chuẩn [229]:
-

NMCT cấp: có sự tăng và/hoặc giảm Troponin tim (cTn), với ít nhất một giá

trị lớn hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên bình thường, kèm với một trong
các tiêu chí sau:
+

Triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp.

+

Các thay đổi dạng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp trên điện tâm đồ.

+

Sự tiến triển của sóng Q bệnh lý.

+

Bằng chứng hình ảnh học: mất tính sống còn cơ tim hay bất thường

vận động vùng mới xuất hiện, phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ
cơ tim.
+

Huyết khối trong lòng động mạch vành xác định bằng chụp mạch

vành hay tử thiết.
-

Tử vong do tim với các triệu chứng và điện tâm đồ thay đổi gợi ý thiếu máu

cục bộ cơ tim cấp hay rung thất, tử vong có thể xảy ra trước khi đánh giá động học
các dấu ấn sinh học, hoặc NMCT được phát hiện qua tử thiết.
- NMCT liên quan can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) được xác
định với sự tăng cTn (lớn hơn bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) trên bệnh nhân có
cTn nền trước đó bình thường. Với bệnh nhân có cTn nền tăng ổn định (dao động dưới
20%) hay giảm, giá trị sau thủ thuật phải tăng > 20%. Ngoài ra, còn cần một


6

trong các tiêu chí sau: (1) các thay đổi thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên điện tâm đồ,

(2) sóng Q bệnh lý mới, (3) bằng chứng hình ảnh học mất tính sống còn cơ tim hay
bất thường vận động vùng mới xuất hiện phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim, hay
(4) chụp mạch vành có gợi ý giới hạn dòng chảy do biến chứng thủ thuật như bóc
tách động mạch vành, tắc một nhánh lớn động mạch vành thượng tâm mạc hay
tắc/huyết khối một nhánh bên, phá vỡ tuần hoàn bàng hệ, hay thuyên tắc xa.
-

NMCT liên quan huyết khối trong stent/stent tự tiêu khi huyết khối được phát

hiện bằng chụp mạch vành hay tử thiết, với tiêu chuẩn chẩn đoán giống như NMCT.
-

NMCT liên quan tái hẹp trong stent sau CTĐMVQD được định nghĩa bằng tái

hẹp khu trú hay lan tỏa, có thể có sang thương phức tạp, đi kèm tăng và/hoặc giảm cTn
với giá trị lớn hơn bách phân vị thứ 99 giới hạn trên bình thường, tiêu chuẩn chẩn

đoán tương tự trong NMCT cấp.
-

NMCT liên quan phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được định nghĩa bằng sự

tăng cTn (hơn 10 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên) ở bệnh nhân có giá trị
cTn nền bình thường. Trên bệnh nhân có giá trị cTn nền tăng nhưng ổn định (dao động
dưới 20%) hay giảm, giá trị sau phẫu thuật phải tăng > 20%. Ngoài ra, cần có một
trong các tiêu chí sau để chẩn đoán: (1) sóng Q bệnh lý mới, (2) có tắc mới động mạch
vành ghép hay tắc mới động mạch vành tự nhiên trong chụp mạch vành, hay

(3) bằng chứng hình ảnh học của mất tính sống còn cơ tim hay bất thường vận động
vùng mới xuất hiện.
1.1.3 Dịch tễ học
Thống kê tại Hoa Kỳ năm 2017, trung bình mỗi 40 giây có một người NMCT
cấp, mỗi năm có khoảng 720.000 bệnh nhân NMCT cấp xuất hiện lần đầu và
335.000 trường hợp NMCT tái phát [49].
Tần suất HCMVC giảm đáng kể trong thời gian gần đây:
- Từ năm 1995 – 2012, tần suất NMCT cấp giảm 3,3% mỗi năm, nhưng
không
đồng đều, giảm nhiều nhất ở nhóm NMCT cấp tử vong trước khi đến bệnh viện [92].
-

Số liệu từ nghiên cứu Kaiser Permanente Northern California cho thấy tần suất

nhập viện vì NMCT cấp ST chênh lên giảm từ 47% (1999) xuống còn 22,9% (2008),


7

và không thay đổi đáng kể ở nhóm NMCT cấp ST không chênh lên [253].
Cùng với giảm tần suất HCMVC, tỷ lệ tử vong cũng giảm theo thời gian: [49]
- Đối với NMCT cấp ST chênh lên, trong 1 thập kỷ qua tỷ lệ tử vong giảm từ
133 xuống còn 50 trường hợp/100.000 người-năm [253], tỷ lệ tử vong 30 ngày không
thay đổi trong nhóm bệnh nhân được CTĐMVQD hay mổ bắc cầu mạch vành, nhưng
tăng lên ở nhóm bệnh nhân không can thiệp tái tưới máu (12,4% so với 14,9%) [225].
- Đối với NMCT cấp ST không chênh lên, tỷ lệ tử vong giảm ở nhóm được mổ

bắc cầu mạch vành và điều trị nội khoa, nhưng không cải thiện trên nhóm bệnh
nhân CTĐMVQD [225].
Nhìn chung, tỷ lệ tử vong do HCMVC có giảm, nhưng chưa cải thiện ở một số
phân nhóm, ngoài ra tỷ lệ tái nhập viện và tử vong vẫn còn cao [226]. Vì vậy, việc
nhận diện và đánh giá các yếu tố tiên lượng của HCMVC là rất cần thiết, giúp chọn
lựa chiến lược điều trị nhằm cải thiện tỷ lệ tử vong.
1.1.4 Đánh giá tiên lượng HCMVC
Cần đánh giá tiên lượng ngay khi bệnh nhân nhập viện và liên tục trong quá
trình điều trị. Các yếu tố như tình trạng lâm sàng, điện tâm đồ, các dấu ấn sinh
học… được ghi nhận và tích hợp trong các thang điểm phân tầng nguy cơ.
1.1.4.1 Tình trạng lâm sàng
Các yếu tố tiên lượng xấu trên lâm sàng bao gồm: lớn tuổi (> 75 tuổi), phân độ
Killip cao, bệnh đái tháo đường, bệnh thận mạn hoặc bệnh lý nội khoa khác phối
hợp, đau ngực khi nghỉ kéo dài > 20 phút, nhịp tim nhanh, suy tim cấp, âm thổi hở
van hai lá mới xuất hiện hoặc nặng lên, tụt huyết áp… [109], [205].
Choáng tim là yếu tố tiên đoán tử vong nội viện và kéo dài đến 1 năm. Nguy cơ
này giảm đi nếu được tái thông động mạch vành sớm [26], [34]. Dữ liệu từ
Nationwide Inpatient Sample (NIS) trong giai đoạn 2003 đến 2010 cho thấy tỷ lệ
choáng tim tăng từ 6,5% lên 10,1%; tuy nhiên, tỷ lệ tử vong nội viện sau khi hiệu
chỉnh giảm từ 44,6% còn 33,8% [130].
1.1.4.2 Điện tâm đồ
Trong HCMVC ST chênh lên: điện tâm đồ có giá trị tiên đoán tử vong 30 ngày.

8

Theo nghiên cứu GUSTO-I, với các dấu hiệu: hiện diện NMCT cũ, mức độ lan rộng
của ST chênh, tần số tim nhanh và QRS dãn lớn hơn 100 mili giây thì tiên lượng
xấu hơn [103].
Trong HCMVC ST không chênh lên: điện tâm đồ có giá trị tiên lượng sớm.
Điện tâm đồ lúc nhập viện bình thường có tiên lượng tốt hơn điện tâm đồ có ST
chênh xuống. Đoạn ST chênh xuống có tiên lượng xấu và độc lập với độ nặng và độ
lan rộng của thay đổi điện tâm đồ. Đoạn ST chênh xuống càng nhiều và xuất hiện ở
nhiều chuyển đạo thì mức độ thiếu máu cục bộ cơ tim càng nặng. Đoạn ST chênh
xuống đi kèm với ST chênh lên thoáng qua là yếu tố tiên lượng xấu, ngược lại đoạn
ST chênh xuống kèm với sóng T đảo thì không làm thay đổi tiên lượng bệnh [205].
1.1.4.3 Dấu ấn sinh học
Dấu ấn sinh học phản ánh nhiều khía cạnh của cơ chế sinh bệnh học, bao gồm
tổn thương tế bào cơ tim, phản ứng viêm, hoạt hóa tiểu cầu, hoạt hóa thần kinh thể
dịch. Các dấu ấn sinh học có nhiều bằng chứng tiên lượng nhất là Troponin tim,
BNP/NT-proBNP và CRP siêu nhạy.
Troponin tim
Troponin tim là dấu ấn sinh học nhạy và khá đặc hiệu cho tình trạng tổn thương tế
bào cơ tim, giúp phân tầng nguy cơ trong HCMVC. Tăng Troponin tim có giá trị tiên
đoán tử vong và dự báo biến cố thiếu máu cục bộ tái phát [105]. Ở bệnh nhân HCMVC
ST chênh lên, mức độ tăng Troponin tim có mối liên quan với tử vong ngắn hạn [180].
Ở bệnh nhân HCMVC ST không chênh, Troponin tim tăng tương ứng với nguy cơ tử
vong và nguy cơ NMCT tái phát tăng gấp 4 lần [66]. Mặc dù vậy, có đến 13,3% trường
hợp tử vong sau 1 năm mà Troponin tim lúc nhập viện bình thường, vì vậy không sử
dụng đơn độc Troponin tim để đánh giá tiên lượng HCMVC [250].

Peptide bài niệu natri

Peptide bài niệu natri là yếu tố tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân sau biến cố
mạch vành. Mối liên quan này đã được chứng minh ở tất cả các dạng của HCMVC
(NMCT ST chênh, NMCT ST không chênh, đau thắt ngực không ổn định), và ở
bệnh nhân đau ngực bất kể có kèm tăng Troponin tim hoặc suy tim [156].