ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NĂM 2018 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN VIÊM QUANH KHỚP VAI THỂ ĐÔNG CỨNG BẰNG GÂY TÊ, KÉO NẮN TRỊ LIỆU KHỚP VAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SƠN LA TỪ THÁNG 01 NĂM 2018 ĐẾN THÁNG 09 NĂM 2018

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................4
1.1. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG KHỚP VAI...................................................4
1.1.1. Cấu tạo của xương khớp và động tác của khớp vai.................................4
1.1.2. Bao khớp và dây chằng...........................................................................5
1.1.3. Gân và cơ vùng vai..................................................................................6
1.1.4. Các bao hoạt dịch....................................................................................6
1.1.5. Thần kinh và mạch máu vùng khớp vai..................................................7
1.1.5.1. Động mạch...........................................................................................7
1.1.5.2. Thần kinh..............................................................................................8
1.2. VIÊM QUANH KHỚP VAI.......................................................................8
1.2.1. Định nghĩa...............................................................................................8
1.2.2. Nguyên nhân...........................................................................................9
1.2.3. Phân loại..................................................................................................9
1.2.4. Sự thường gặp.........................................................................................9
1.2.5. Cơ chế bệnh sinh của viêm quanh khớp vai..........................................10
1.2.6. Chẩn đoán viêm quanh khớp vai thể đông cứng ..................................13
1.2.7. Điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng........................................18
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VIÊM QUANH KHỚP VAI TRÊN THẾ
GIỚI VÀ VIỆT NAM.....................................................................................22
1.3.1. Trên thế giới..........................................................................................22
1.3.2. Tại Việt Nam.........................................................................................24


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................24
2.1.1. Đối tượng...............................................................................................24

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...................................................................25
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................25
2.2.2. Các bước tiến hành................................................................................26
2.2.3. Phương pháp và liệu trình điều trị.........................................................28
2.3. Xử lý số liệu.............................................................................................33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................34
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
VIÊM QUANH KHỚP VAI THỂ ĐÔNG CỨNG..........................................34
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................34
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng..........................................................................36
3.2. LIÊN QUAN TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN MẮC BỆNH VỚI TRIỆU
CHỨNG CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI THỂ ĐÔNG CỨNG..................37
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...............................................................................42
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................50
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU....................................50
4.2. LIÊN QUAN TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN MẮC BỆNH VỚI TRIỆU
CHỨNG CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI THỂ ĐÔNG CỨNG..................57
4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...................................................58
KẾT LUẬN....................................................................................................65
KIẾN NGHỊ...................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................67


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI
STT Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

VQKV

Viêm quanh khớp vai

2
3
4
5
6
8
9
10
11

VQKVTĐCTN
BN
NC
VLTL
VLTL - PHCN
CĐ
TĐ
WHO
VAS

Viêm quanh khớp vai thể đông cứng tắc nghẽn
Bệnh nhân
Nghiên cứu
Vật lý trị liệu

Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng
Chủ động
Thụ động
World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
Visual analogue scale


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân loại theo tuổi .........................................................................34
Bảng 3.2. Phân loại theo giới .........................................................................34
Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh................................35
Bảng 3.4. Phân loại bệnh nhân theo vị trí vai mắc bệnh ................................35
Bảng 3.5. Phân loại đau theo phân độ VAS.....................................................35
Bảng 3.6. Phân loại hạn chế vận động khớp vai tổn thương...........................36
Bảng 3.7. Hình ảnh X – quang........................................................................36
Bảng 3.8. Liên quan của triệu chứng đau với tuổi..........................................37
Bảng 3.9. Liên quan của hạn chế vận động dạng khớp vai tổn thương với tuổi. 37
Bảng 3.10. Liên quan của hạn chế vận động xoay trong khớp vai tổn thương
với tuổi............................................................................................................38
Bảng 3.11. Liên quan của hạn chế vận động xoay ngoài khớp vai tổn thương
với tuổi............................................................................................................38
Bảng 3.12. Liên quan của triệu chứng đau với giới........................................39
Bảng 3.13. Liên quan của hạn chế vận động dạng khớp vai tổn thương với giới. 39
Bảng 3.14. Liên quan của hạn chế vận động xoay trong khớp vai tổn thương
với giới............................................................................................................39
Bảng 3.15. Liên quan của hạn chế vận động xoay ngoài khớp vai tổn thương
với giới............................................................................................................40
Bảng 3.16. Liên quan của triệu chứng đau với thời gian mắc bệnh................40
Bảng 3.17. Liên quan của hạn chế vận động dạng khớp vai tổn thương với
thời gian mắc bệnh..........................................................................................41

Bảng 3.18. Liên quan của hạn chế vận động xoay trong khớp vai tổn thương
với thời gian mắc bệnh....................................................................................41
Bảng 3.19. Liên quan của hạn chế vận động xoay ngoài khớp vai tổn thương
với thời gian mắc bệnh....................................................................................42


Bảng 3.20. Mức độ đau theo thang điểm VAS................................................42
Bảng 3.21. Kết quả giảm đau theo điểm VASLỗi! Thẻ đánh dấu không được
xác định.
Bảng 3.22. Đánh giá kết quả điều trị vận động khớp vai theo The McGill –
McRomi trên động tác dạng chủ động............................................................43
Bảng 3.23. Đánh giá kết quả điều trị vận động khớp vai theo The McGill –
McRomi trên động tác xoay trong chủ động...................................................45
Bảng 3.24. Đánh giá kết quả điều trị vận động khớp vai theo The McGill –
McRomi trên động tác xoay ngoài chủ động..................................................46
Bảng 3.25. Tầm vận động khớp vai................................................................48
Bảng 3.26. Tác dụng không mong muốn........................................................49


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các thành phần cấu tạo của khớp vai................................................4
Hình 1.2. Dây chằng và bao khớp ổ chảo-cánh tay...........................................5
Hình 1.3. Các dây chằng liên quan đến khớp vai..............................................6
Hình 1.4. Các bao hoạt dịch khớp vai...............................................................6
Hình 1.5. Động mạch vùng vai.........................................................................7
Hình 1.6. Thần kinh vùng vai............................................................................8
Hình 1.7. Hình ảnh viêm dính bao khớp qua nội soi.......................................13
Hình 1.8. Bài tập vận động con lắc.................................................................19
Hình 1.9. Tập theo tầm vận động của khớp vai và kéo nắn trị liệu bằng tay. .20
Hình 1.10. Tập khớp vai với dụng cụ..............................................................20

Hình 1.11. Các bài tập khớp vai bổ xung........................................................20
Hình 2.1. Thang điểm VAS lượng giá mức độ đau.........................................27
Hình 2.2. Gấp và duỗi khớp vai......................................................................29
Hình 2.3. Tập vận động dạng, khép khớp vai.................................................30
Hình 2.4. Tập xoay khớp vai vào trong và ra ngoài........................................30
Hình 2.5. Tập khớp vai với dụng cụ........Lỗi! Thẻ đánh dấu không được xác
định.
Hình 2.6. Các bài tập khớp vai bổ xung. .Lỗi! Thẻ đánh dấu không được xác
định.
Hình 2.7. Vị trí gây tê thần kinh trên vai.........................................................31
Hình 2.8. Vị trí gây tê bao khớp ổ chảo cánh tay dưới mỏm quạ....................31
Hình 2.9. Vị trí gây tê bao khớp ổ chảo cánh tay dưới mỏm cùng vai............32
Hình 2.10. Quy trình kỹ thuật bóc tách khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai. .33


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm quanh khớp vai (VQKV) bao gồm tất cả các trường hợp đau và
hạn chế vận động khớp vai do tổn thương ở phần mềm (gân, cơ, dây chằng,
bao khớp) quanh khớp không do nhiễm khuẩn, không do chấn thương mới.
Viêm quanh khớp vai (VQKV) gồm 3 thể trong đó viêm quanh khớp vai thể
đông cứng tắc nghẽn (VQKVTĐCTN) (Frozen shoulder) là thuật ngữ được
Codman đưa ra đầu tiên vào năm 1934 [33] và ngày nay được nhiều tác giả sử
dụng, với đặc điểm đau và hạn chế vận động cả chủ động và thụ động của
khớp vai, do viêm dính bao khớp.
VQKV là hội chứng bệnh lý thường gặp. Theo Trần Ngọc Ân [5] trong
hai năm (1993 – 1995) số bệnh nhân VQKV chiếm 4% tổng số bệnh nhân đến
khám tại phòng khám cơ - xương - khớp Bệnh viện Bạch Mai. Trong 10 năm
(1991 – 2000) số bệnh nhân VQKV điều trị nội trú tại khoa cơ – xương –
khớp bệnh viện Bạch Mai là 12,23%.
Nguyên nhân VQKV rất phức tạp, đôi khi không rõ nguyên nhân.

Nguyên nhân tại chỗ: chấn thương cũ, vi chấn thương do nghề nghiệp, viêm
gân, viêm bao hoạt dịch, viêm màng hoạt dịch khớp…
VQKV không ảnh hưởng trực tiếp đến tính mạng của người bệnh
nhưng ảnh hưởng đến khả năng lao động và chất lượng cuộc sống của họ.
Bệnh thường diễn biến kéo dài từ 6 tháng đến vài năm, và có thể để lại di
chứng teo cơ, giảm sức cơ và giảm tầm hoạt động của khớp vai [4]. Tỉ lệ tái
phát sau điều trị khoảng 20%. VQKVTĐCTN là thể gây khó khăn cho điều
trị, nó chiếm tỉ lệ 15% bệnh nhân VQKV theo Lê Thị Hoài Anh [1], theo Dias
R [44] tỷ lệ là từ 6 – 17%.
Điều trị VQKV thể đông cứng bằng các thuốc kháng viêm non – steroid
[4], [5], Costicosteroid [20], [41], phong bế bằng thuốc giảm đau đạt được
hiệu quả giảm đau, song tầm vận động khớp vai vẫn không được cải thiện do

1


viêm dính bao khớp sử dụng các thuốc kháng viêm có hạn chế do tác dụng
không mong muốn của thuốc (tổn thương đường tiêu hóa, giữ nước, suy gan
thận…). Điều trị bằng các thuốc y học cổ truyền, châm cứu và xoa bóp bấm
huyệt cũng có tác dụng giảm đau nhưng tầm vận động khớp vai viêm bị hạn
chế.
Điều trị VQKVTĐCTC phải giải quyết 2 vấn đề: chống viêm và bóc
tách được dính bao khớp để trả lại tầm vận động của khớp. Nếu dùng thuốc
đơn thuần thì hầu như không đạt hiệu quả, vì tổn thương khớp vai là do viêm
dính bao khớp. Hiện nay điều trị còn khó khăn [1]. Các phương pháp điều trị
bảo tồn kinh điển gồm thuốc giảm đau chống viêm không steroid hoặc steroid
kết hợp với các biện pháp không dùng thuốc và vận động trị liệu thường chỉ
giúp giảm đau còn tầm vận động khớp vai cải thiện không đáng kể, bệnh
thường phải điều trị kéo dài 6 tháng đến 1 năm. Để trả lại tầm vận động khớp
vai phải bóc tách được viêm dính khớp vai hiện nay có 2 kỹ thuật được áp

dụng là kéo bóc tách viêm dính khớp vai dưới gây mê hoặc phẫu thuật nội soi
khớp vai [2] nhưng gây mê đòi hỏi phải tiến hành ở phòng mổ và có kíp gây
mê, mổ nội soi là kỹ thuật cao, thời gian điều trị sau mổ kéo dài và đắt tiền.
Bệnh viện - khoa VLTL - PHCN Bệnh viện Phục hồi chức năng đã tiến hành
kỹ thuật kéo nắn trị liệu kết hợp với thuốc chống viêm giảm đau. Kỹ thuật đã
áp dụng trên nhiều bệnh nhân tại bệnh viện. Đây là một kỹ thuật đơn giản, rẻ
tiền, kết quả tốt trả lại tầm vận động khớp vai ngay sau kỹ thuật, chỉ cần điều
trị ngoại trú với thời gian ngắn và có thể áp dụng rộng rãi tại các tuyến y tế.
Xuất phát từ những khó khăn trong điều trị viêm quanh khớp vai thể đông
cứng chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm quanh
khớp vai thể đông cứng bằng kỹ thuật gây tê, kỹ thuật kéo nắn trị liệu khớp
vai tại bệnh viện phục hồi chức năng Sơn La ” .
với mục tiêu:

2


- Đánh giá kết quả giảm đau và tầm vận động khớp vai của kỹ thuật
bóc tách viêm dính khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai để điều trị viêm
quanh khớp vai thể đông cứng.
- Đánh giá tai biến, tác dụng phụ của kỹ thuật bóc tách viêm dính khớp
vai dưới gây tê thần kinh trên vai để điều trị viêm quanh khớp vai thể đông
cứng.

3


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG KHỚP VAI [7], [38], [46].

Khớp vai là khớp linh hoạt nhất của cơ thể. Nó có nhiều động tác, động
tác của cánh tay (ra trước, ra sau, lên trên, vào trong, ra ngoài, xoay tròn) và
động tác của riêng vai (lên trên, ra trước, ra sau) [3], [4], [33]. Khớp vai có vận
động linh hoạt vì vậy bao khớp rộng, lỏng lẻo, dây chằng không đủ chắc nên nó
cũng dễ bị tổn thương nhất.
Có nhiều động tác như vậy là do khớp vai có cấu trúc phức tạp với sự
tham gia của nhiều khớp, gân, cơ, dây chằng.
1.1.1. Cấu tạo của xương khớp và động tác của khớp vai
- Khớp vai được cấu tạo bởi 3 xương: xương bả vai, xương đòn, chỏm
xương cánh tay và 5 khớp sau:
+ Khớp giữa ổ chảo xương bả vai và chỏm xương cánh tay, đây là khớp
chính, lớn nhất và quan trọng nhất.
+ Khớp giữa mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay, khớp này bao gồm cả
bao thanh mạc dưới mỏm quạ và bao thanh mạc dưới cơ delta (khớp chức năng).
+ Khớp cùng vai – đòn là khớp giữa mỏm cùng vai và đầu ngoài
xương đòn.
+ Khớp ức đòn là khớp giữa xương ức và đầu trong xương đòn.
+ Khớp giữa xương bả vai và lồng ngực (khớp chức năng).

X-quang khớp vai trái bình thường

Hình minh họa tương ứng

Hình 1.1. Các thành phần cấu tạo của khớp vai

4


- Động tác: khớp vai có thể quay quanh 3 trục thẳng góc với nhau nên
động tác rất rộng rãi [15], [32], [33].

+ Quanh trục trước sau: dạng 00 -1800, khép 450.
+ Quanh trục ngang: gập trước 00 - 1800, duỗi sau 600.
+ Quanh trục đứng: xoay trong 900, xoay ngoài 900.
Động tác xoay vòng là kết quả của các động tác quanh 3 trục trên.
1.1.2. Bao khớp và dây chằng
- Bao khớp mỏng và có kích thước rộng, ở trên bám vào xung quanh sụn
viền (gờ ổ chảo), ở dưới bám vào đầu trên xương cánh tay (nửa trên ở cổ giải
phẫu, nửa dưới ở cổ phẫu thuật, cách sụn khớp độ 01 cm).

Hình 1.2. Dây chằng và bao khớp ổ chảo-cánh tay
- Dây chằng:
+ Dây chằng ổ chảo cánh tay: đi từ ổ chảo đến đầu trên xương cánh tay
gồm 3 dây: dây trên, dây giữa, dây dưới.
+ Dây chằng cùng – quạ: đi từ mỏm cùng vai tới mỏm quạ.
+ Dây chằng quạ - đòn: đi từ mỏm quạ tới xương đòn.

5


+ Dây chằng quạ - cánh tay: đi từ mỏm quạ tới đầu trên xương cánh tay
(bám vào mấu động lớn và nhỏ) gồm hai chẽ chắc và khỏe.
1.1.3. Gân và cơ vùng vai
Các cơ vùng vai được chia thành hai lớp nông và sâu:

Hình 1.3. Các dây chằng liên quan đến khớp vai
- Lớp cơ nông gồm có cơ delta, tròn lớn, ngực lớn, lưng rộng, cơ thang
chủ yếu thực hiện các động tác gập, duỗi, dạng khép vai.
- Lớp cơ sâu, được gọi là các cơ chóp xoay, xuất phát từ xương bả vai
đến bám vào mấu động lớn và mấu động bé xương cánh tay.
1.1.4. Các bao hoạt dịch

+ Bao hoạt dịch khớp ổ chảo - cánh tay: giúp cho lồi cầu trượt trên ổ
chảo, gân cơ nhị đầu trượt trên rãnh nhị đầu được dễ dàng.

Hình 1.4. Các bao hoạt dịch khớp vai

6


+ Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, hay còn gọi là bao hoạt dịch dưới
cơ delta: ngăn cách giữa mỏm cùng vai, cơ delta với gân cơ chóp xoay, giúp
cho gân cơ chóp xoay trượt được dễ dàng dưới mỏm cùng vai và cơ delta
trượt được dễ dàng trên gân chóp xoay.
Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và phần trên bao hoạt dịch khớp ổ
chảo - cánh tay chỉ ngăn cách nhau bởi bao khớp và gân cơ trên gai. Khi gân
cơ trên gai bị thoái hóa hoại tử, hoặc đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay, có thể
làm thông hai bao hoạt dịch này với nhau. Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm
cùng vai cũng là một nguyên nhân hay gặp của viêm quanh khớp vai thể
thông thường. Viêm bao khớp ổ chảo-cánh tay cùng viêm màng hoạt dịch
khớp thường dẫn đến dính các nếp gấp của bao khớp, dính các túi cùng hoạt
dịch và dày bao khớp, làm bao khớp bó cứng lồi cầu và ổ chảo, lồi cầu không
thể trượt được trên ổ chảo, là bệnh cảnh của viêm quanh khớp vai thể đông
cứng.
1.1.5. Thần kinh và mạch máu vùng khớp vai
1.1.5.1. Động mạch
Phía trước, nuôi cơ delta và vùng mỏm cùng vai có nhánh động mạch
cùng vai, tách ra từ động mạch cùng – vai - ngực.

Hình 1.5. Động mạch vùng vai
Phía sau, nuôi các cơ trên gai và cơ dưới gai do động mạch trên vai tách
từ thân động mạch giáp cổ.

7


Gân cơ chóp xoay được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch trên
gai và động mạch dưới gai từ phần cơ đi tới, và nhánh lên của động mạch
rãnh cơ nhị đầu tách từ động mạch mũ để nuôi đầu trên xương cánh tay.
1.1.5.2. Thần kinh
Khớp vai được nuôi dưỡng và chi phối bởi bó mạch thần kinh cánh tay.
Ngoài ra khớp vai còn được chi phối bởi các rễ thần kinh vùng cổ, vùng trên
lưng và các hạch giao cảm cổ, ở đây có những đường phản xạ ngắn vì vậy khi
có tổn thương gây kích thích ở đốt sống cổ, trung thất, lồng ngực đều có thể
gây nên các dấu hiệu vùng vai [7].

Hình 1.6. Thần kinh vùng vai
1.2. VIÊM QUANH KHỚP VAI
1.2.1. Định nghĩa
Viêm quanh khớp vai (periartheritis of the shoulder) là thuật ngữ dùng
để chỉ các bệnh viêm, đau khớp vai do tổn thương phần mềm (gân cơ, dây
chằng, bao hoạt dịch, bao khớp) mà không có tổn thương ở sụn và xương
khớp vai, không do nhiễm khuẩn, không do chấn thương mới. Đặc trưng lâm
sàng là đau khớp vai, kèm theo có hoặc không có hạn chế vận động khớp vai.
Định nghĩa này không bao gồm các bệnh gây tổn thương sụn khớp, tổn
thương xương và chấn thương mới khớp vai, các tổn thương khớp vai do
nhiễm khuẩn.

8


1.2.2. Nguyên nhân

Nguyên nhân của viêm quanh khớp vai có thể do:
+ Thoái hóa và viêm gân cơ chóp xoay ở các mức độ khác nhau.
+ Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai
+ Viêm túi hoạt dịch gân cơ nhị đầu
+ Viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay
+ Viêm dính bao khớp ổ chảo-cánh tay (đông cứng khớp vai)
+ Loạn dưỡng do phản xạ thần kinh giao cảm (hội chứng vai-tay).
1.2.3. Phân loại
Về lâm sàng, đa số các tác giả chia viêm quanh khớp vai làm ba thể:
+ Viêm quanh khớp vai thông thường (periartheritis of the shoulder)
hay còn gọi VQKV thể đơn thuần.
+ Viêm quanh khớp vai thể đông cứng (thể đông cứng tắc nghẽn), hay
còn gọi là đông cứng khớp vai (frozen shouder).
+ Hội chứng vai-tay (shouder-hand syndrome), hay còn gọi là hội
chứng loạn dưỡng thần kinh giao cảm phản xạ (reflex sympathetic dystrophy
syndrome).
Những trường hợp viêm quanh khớp vai có lắng đọng calci và viêm
quanh khớp vai có khó khăn khi khởi đầu động tác dạng cánh tay (do đứt
hoàn toàn gân cơ trên gai) cả hai trường hợp trên chỉ là mức độ tiến triển nặng
của thoái hóa và viêm gân cơ chóp xoay nên đều thuộc thể viêm quanh khớp
vai thông thường [2].
1.2.4. Sự thường gặp
Viêm quanh khớp vai rất thường gặp ở những người 40 - 60 tuổi, chiếm
tỉ lệ khoảng 3-5% số người ở độ tuổi này. Hai thể viêm quanh khớp vai thông
thường và viêm quanh khớp vai thể đông cứng, tỉ lệ nam gặp nhiều hơn nữ.
Riêng hội chứng loạn dưỡng thần kinh giao cảm phản xạ (hội chứng vai-tay),

9

nữ chiếm 70%, nam chỉ chiếm 30%. Viêm quanh khớp vai chỉ thấy ở một bên,
không thấy cả hai bên cùng bị.
1.2.5. Cơ chế bệnh sinh của viêm quanh khớp vai
Tổn thương hay gặp nhất trong VQKV là tổn thương gân các cơ xoay,
bó dài cơ nhị đầu, bao thanh mạc dưới mỏm cùng [4], [21]. Gân là tổ chức có
tính chất đặc biệt về quá trình dinh dưỡng và chuyển hóa; những mạch máu từ
cơ, xương, tổ chức quanh gân chỉ đi tới lớp ngoài cùng của bó gân thứ hai;
còn bó gân thứ nhất các tế bào xơ, sợi collagen được coi là tổ chức dinh
dưỡng hoàn toàn bằng con đường thẩm thấu. Chính vì vậy gân được coi là tổ
chức dinh dưỡng chậm.
Nguyên nhân gây VQKV 90% không phải là chấn thương trực tiếp mà
do thoái hóa tổ chức gân sinh ra viêm túi thanh mạc, viêm quanh bao khớp…
Sinh lý bệnh thoái hóa gân còn nhiều điểm chưa rõ, có hai giả thuyết đưa ra
mà nhiều tác giả công nhận:
- Thuyết nội sinh: giả thuyết này cho rằng tổn thương gân cơ chóp xoay
là do sự thoái hóa gân theo tuổi. Các thống kê cho thấy bệnh lý ít gặp ở người
dưới 40 tuổi và tần suất bệnh gia tăng ở người trên 50 tuổi. Năm 1934
Codman [33] đưa ra ý kiến là phần lớn rách cơ chóp xoay xuất phát từ mặt
khớp của gân. Những quan sát trên phẫu thuật và chụp cộng hưởng từ cũng có
kết quả như nhận định trên. Vùng mà Codman gọi là vùng nguy kịch ở trên
mặt khớp của gân, gần chỗ bám vào củ lớn. Một số tác giả khác cũng cho
rằng đây là vùng ít mạch máu (Doppler nghiên cứu mô học trên tử thi thấy
rằng mặt khớp của gân, gần chỗ bám vào củ lớn tương đối vô mạch so với
phần còn lại của cơ chóp xoay).
Một số tác giả cho rằng vùng nguy kịch không phải là vùng vô mạch,
quá trình thoái hóa bình thường theo tuổi là yếu tố chính gây bệnh lý.
- Thuyết ngoại sinh:

10

Gân có thể bị tổn thương do các chấn thương cấp tính, nhưng chủ yếu
trong VQKV phần lớn là các va chạm xung đột (các vi chấn thương) lặp đi
lặp lại nhiều lần của gân cơ chóp xoay với các yếu tố khác.
Sự va chạm của gân cơ chóp xoay dưới cung quạ - mỏm cùng được
xác định là một nguyên nhân. Ở tư thế dạng tay, đặc biệt là từ 70 0 – 1300, tay
đưa lên cao quá đầu, mấu động lớn sẽ cọ sát vào mặt dưới mỏm cùng làm cho
khoang dưới mỏm cùng vốn đã hẹp càng hẹp hơn và chóp của các cơ xoay bị
kẹt giữa hai xương như hai gọng kìm. Ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc của ổ
khớp với chóp các cơ xoay bị ép chặt bởi chỏm xương cánh tay gây kích thích
về cơ học và lam giảm lưu lượng máu cung cấp cho gân.
Bó dài gân cơ nhị đầu phải chui qua rãnh xơ xương của xương cánh tay
do vậy nó thường xuyên phải chịu quá tải về cơ học ở vị trí chui vào và chui
ra khỏi rãnh, kèm theo bề mặt tho ráp của rãnh nhị đầu gây nên những kích
thích cơ học làm cho gân hay bị tổn thương ở vị trí này. Các tổn thương có thể
làm viêm gân, trật gân nhị đầu do đứt sợi xơ ngang của rãnh và đứt gân.
Năm 1972 Neer [39] là người đầu tiên mô tả và phổ biến thuật ngữ hội
chứng va chạm. Công trình của tác giả chỉ ra rằng viêm gân thoái hóa và rách
gân bắt đầu ở cơ trên gai, đôi khi lan tới phần trước của cơ dưới gai và đầu dài
gân cơ nhị đầu. Neer cho ra 95% rách cơ chóp xoay khởi đầu do va chạm chứ
không phải do thiếu máu hoặc chấn thương. Ông còn chỉ ra hình dáng và độ
dốc của mỏm cùng vai có liên quan đến va chạm và rách gân.
Sau này Biglianni đã mô tả có 3 loại hình của mỏm cùng vai phụ thuộc
vào độ dốc phía trước: loại I – phẳng, loại II – cong, loại III – móc.
Chỉ có 3% trường hợp rách gân ở mỏm cùng vai loại I. Song chưa thể
kết luận được hình dạng của mỏm cùng vai là nguyên nhân hay hậu quả của
thoái hóa theo tuổi tác.
Người ta đã kết hợp hai giả thuyết trên để giải thích bệnh sinh VQKV.
Một số tác giả cho rằng: tổn thương bắt đầu ở nơi lực tải lớn nhất, các sợi gân

11


thoái hóa yếu đi và có xu hướng co lại bởi chúng bị căng ra. Sự suy yếu gây
nên các biến chứng sau:
+ Gia tăng lực tải lên các sợi còn nguyên vẹn kế cận.
+ Bong tách các sợi cơ khỏi xương, giảm lực cơ chóp xoay.
+ Ảnh hưởng xấu đến nuôi dưỡng của mạch máu đến các sợi gân do
làm biến dạng giải phẫu, làm thiếu máu nuôi dưỡng cục bộ tăng.
+ Làm cho nhiều sợi gân bị lộ ra, thông với dịch chứa các men tiêu hủy
nên nếu lấy đi máu tụ làm gân mau lành.
Mô sẹo của gân làm giảm tính đàn hồi mềm dẻo và dễ suy yếu. Nếu
không sửa chữa, quá trình thoái hóa có xu hướng tiến triển xuyên bề dày của
gân cơ trên gai gây rách cả bề dày ở phần trước cơ trên gai.
Khi tổn thương gân cơ trên gai đã hình thành, nó thường lan đến phần
sau còn lại của gân, sau đó đến gân cơ dưới gai. Gân cơ chóp xoay tổn thương
tác dụng kéo xương cánh tay xuống bị mất, đầu trên xương cánh tay nhô lên
gia tăng lực lên đầu dài gân nhị đầu. Kéo dài tình trạng này đầu gân cơ nhị
đầu thường bị rách.
Rách một phần cơ chóp xoay gây đau và co cơ, gây ức chế phản xạ
hoạt động cơ. Kết hợp giữa sự ức chế phản xạ và làm mất trương lực cơ do sự
bong tách các sợi gân làm giảm hiệu quả trong việc giữ cân bằng và vững, khi
cơ chóp xoay yếu đến mức không ngăn cản lực kéo đầu trên xương cánh tay
đi lên của cơ delta, nó càng bị ép giữa chỏm xương và cung quạ - cùng vai, cơ
chóp xoay càng tăng bị thoái hóa.
Các gai xương thoái hóa hình thành ở dây chằng quạ - mỏm cùng vai
do lực đè ép của đầu xương cánh tay. Sự chuyển dịch lên trên của đầu trên
xương cánh tay cũng bào mòn phần trên của vòng và sụn ổ chảo, giảm hiệu
quả của đường cong lõm phần trên ổ chảo. Tổn thương thêm gân cơ chóp
xoay làm cho gân trượt xuống đầu dưới xương cánh tay, chứ không còn là cơ

ép hạ.

12


Hiện tượng lắng đọng canxi ở tổ chức gân quanh khớp vai: canxi lắng
đọng ở tổ chức dinh dưỡng kém, thậm chí là những tổ chức chết gọi là canxi
hóa do loạn dưỡng. Nếu canxi lắng đọng trong gân thì không gây đau, nhưng
canxi lắng đọng ở bề mặt gân thì gây kích thích cơ học và gây đau với mọi
động tác.
- Các bệnh lý liên quan và yếu tố nguy cơ gây VQKV theo Miranda H
(2001) [38], Alper B. S (2006) [31], Milgrom C (2008) [37] là: tuổi cao, làm
việc tác động mạnh vào vai, mang nặng, vung tay quá mạnh, rung lắc trong
điều khiển các phương tiện máy móc, thường xuyên giơ tay cao quá đầu, các
hoạt động thể thao, đột quỵ não liệt 1/2 người, bệnh parkinson, bệnh đái tháo
đường, hội chứng cổ vai, bệnh béo phì, stress tâm lý, bệnh phổi mạn tính, lao
phổi, K phổi, sau nhồi máu cơ tim, viêm khớp, xơ cứng bì, bệnh viêm tuyến
giáp, sau mổ u vú, chấn thương khớp vai…
1.2.6. Chẩn đoán viêm quanh khớp vai thể đông cứng (tắc nghẽn):
* Định nghĩa: Viêm quanh khớp vai thể đông cứng (Frozen shouder) là
bệnh có đặc trưng lâm sàng là đau và hạn chế vận động khớp vai. Nguyên
nhân là do viêm dính bao khớp ổ chảo-cánh tay, không có tổn thương sụn và
xương khớp vai, không do chấn thương mới khớp vai, không do vi khuẩn [2].

Hình 1.7. Hình ảnh viêm dính bao khớp qua nội soi

13


Viêm quanh khớp vai thể đông cứng cũng là thể bệnh hay gặp, chiếm

<10% các trường hợp viêm quanh khớp vai, đứng hàng thứ hai sau viêm
quanh khớp vai thông thường.
* Nguyên nhân: do viêm dính màng hoạt dịch bao khớp ổ chảo – cánh
tay, có thể tiên phát hoặc thứ phát.
+ Viêm quanh khớp vai thể đông cứng nguyên phát: đây là những
trường hợp viêm dính bao khớp xảy ra trước mà không phải là thứ phát do
viêm quanh khớp vai thể thông thường.
+ Viêm quanh khớp vai thể đông cứng thứ phát: là những trường hợp
viêm dính bao khớp xảy ra thứ phát sau viêm quanh khớp vai thể thông
thường. Do các bệnh lý lồng ngực, sau chấn thương bao khớp, co thắt mạch
sau trật khớp, gãy xương…
* Triệu chứng lâm sàng
- Tiền sử
+ Tuổi: bệnh thường gặp ở tuổi 40-60
+ Giới: giới nam thường gặp nhiều hơn giới nữ
+ Nghề nghiệp: Các nghề thường gây rung sóc khớp vai như lái xe
đầm, xe ủi, các nghề thường phải với bàn tay cao hơn vai.
+ Tiền sử chấn thương khớp vai: ngã chống thẳng bàn tay hoặc khuỷu
tay xuống nền làm lực dồn lên khớp vai, chấn thương phần mềm khớp vai.
+ Tiền sử phải bất động khớp vai thời gian dài
+ Tiền sử bị gãy xương: gãy xương cánh tay, gãy xương đòn, gãy
xương bả vai. Tình hình can xương, liền thẳng trục hay lệch trục.
+ Tiền sử bị các bệnh mạn tính: như đái tháo đường, viêm khớp dạng
thấp, bệnh cường giáp, đột quỵ não, cơn đau thắt ngực, các bệnh của phổi và
lồng ngực.
- Các giai đoạn lâm sàng

14

Biểu hiện lâm sàng của viêm quanh khớp vai thể đông cứng thường
diễn biến qua 3 giai đoạn. Đó là: giai đoạn đau khớp vai (painful stage), giai
đoạn khớp vai đông cứng (frozen shoulder), giai đoạn tan đông (thawing
stage).
+ Giai đoạn đau khớp vai
Bệnh nhân bị đau khớp vai với tính chất của đau do viêm. Đau cả khi
nghỉ ngơi, đau nhiều về đêm có khi làm bệnh nhân tỉnh giấc. Đau tăng với bất
kỳ vận động nào của cánh tay. Ban đầu đau thường nhẹ, tăng dần và dai dẳng
trong nhiều tháng. Mức độ đau thường ít trầm trọng so với viêm quanh khớp
vai thông thường. Đau tăng dần trong vài tuần hoặc một vài tháng.
Hạn chế vận động khớp vai: thời kỳ đầu chưa có hạn chế vận động
khớp vai, chỉ hạn chế vận động do đau, dần dần tầm vận động của khớp giảm,
vận động thụ động cũng không đạt được hết tầm. Bệnh nhân phàn nàn khớp
vai cứng, không thể chải đầu hoặc gãi lưng được, đưa tay ra trước ra sau đều
bị hạn chế.
Giai đoạn đau khớp vai thường kéo dài vài tuần tới 6-8 tháng. Triệu
chứng nổi bật là đau khớp vai, về sau tầm vận động khớp vai giảm dần.
+ Giai đoạn khớp vai đông cứng
Hạn chế vận động khớp vai tăng dần đến mức khớp vai như bị đông
cứng lại. Bất kỳ một vận động nào của cánh tay đều kéo theo vận động của
xương bả vai mà không có vận động của khớp ổ chảo-cánh tay. Khi bác sĩ
dùng tay cố định xương bả vai của bệnh nhân, xương cánh tay hoàn toàn
không vận động được, cả vận động chủ động và vận động thụ động, giống
như khớp ổ chảo-cánh tay bị đông cứng lại. Đây là đặc điểm nổi bật của thể
bệnh này.
Đau khớp vai giảm dần khi khớp vai ngày càng đông cứng. Tuy nhiên,
bệnh nhân không hết đau ngay cả khi khớp vai bị đông cứng hoàn toàn. Bệnh
nhân không thể cử động được vai, không với được tay lên để chải tóc, không

15

gãi được sau lưng, không thể với tay để lấy đồ vật được. Tay có khớp vai
đông cứng bị giảm chức năng nghiêm trọng.
Giai đoạn này thường kéo dài hai tới sáu tháng, khớp vai bị mất chức
năng hoàn toàn, không vận động được.
+ Giai đoạn tan đông
Tầm vận động của khớp vai tăng dần nhưng chậm chạp trong nhiều
tháng, có khi hàng năm. Ngược lại với sự tiến bộ của tầm vận động khớp thì
đau khớp vai trở lại mỗi khi vận động khớp vai, tuy nhiên mức độ đau thấp
hơn so với giai đoạn đầu. Giai đoạn này có một số bệnh nhân đòi hỏi phải
dùng thuốc giảm đau.
Giai đoạn tan đông kéo dài từ một tới chín tháng, có thể hàng năm, cuối
cùng tầm vận động của khớp vai trở lại bình thường, nhưng đau khi vận động
còn kéo dài thêm một vài tháng.
* Cận lâm sàng
+ Chụp X-quang thường quy không thấy tổn thương xương khớp ở
khớp vai.
+ Siêu âm khớp vai có thể hoàn toàn bình thường, nhưng cũng có thể
phát hiện các tổn thương của gân cơ chóp xoay hoặc bao hoạt dịch dưới mỏm
cùng vai.
+ Chụp khớp vai có bơm thuốc cản quang: thể tích khoang khớp giảm,
chỉ bơm được khoảng 2 ml thuốc. Khoang khớp bị thu hẹp, không thấy các túi
hoạt dịch dưới mỏm quạ, túi hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu, túi hoạt dịch nách
do gấp nếp của bao khớp bị dính.
+ Chụp cộng hưởng từ (MRI): thấy bao khớp dày, phù nề, túi hoạt dịch
gấp nếp của bao khớp phía nách bị dính. Sụn khớp và ổ chảo bình thường, các
cấu trúc phần mềm quanh khớp bình thường, nhưng cũng có thể thấy hình ảnh
viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, thoái hóa, rách đứt gân cơ chóp xoay,
lắng đọng calci ở gân cơ chóp xoay.

16


+ MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram)
cho thấy thể tích khớp vai bị thu hẹp, thuốc không ngấm vào được các túi
cùng thanh mạc.
+ Nội soi khớp vai: thấy màng hoạt dịch khớp viêm loét, có chỗ hoại
tử, có chỗ xung huyết, có chỗ xơ dính. Khoang khớp hẹp, không dãn ra được.
* Chẩn đoán
Chẩn đoán viêm quanh khớp vai thể đông cứng chủ yếu dựa vào lâm
sàng với đặc trưng là hạn chế vận động khớp vai và đau khớp vai. Chụp Xquang thường không thấy có tổn thương xương khớp vai.
+ Đau khớp vai với tính chất đau do viêm: đau cả khi nghỉ, đau tăng khi
vận động, thường đau nhiều về đêm. Giai đoạn đầu đau không kèm hạn chế
vận động khớp về sau hạn chế vận động khớp tăng dần. Khi hạn chế vận động
khớp tăng thì đau giảm.
+ Nhìn bên ngoài khớp vai hoàn toàn bình thường, không sưng, không
nóng, không đỏ. Nếu hạn chế vận động khớp vai kéo dài không được điều trị
có thể thấy teo cơ trên gai, teo cơ dưới gai, teo cơ delta, cơ nhị đầu cánh tay
do hạn chế vận động lâu. Toàn thân bình thường, không sốt, bạch cầu trong
máu không tăng.
+ Hạn chế vận động khớp vai là dấu hiệu cơ bản, cả vận động chủ động
và vận động thụ động đều không thực hiện được. Lồi cầu và ổ chảo gần như
bị bó cứng, làm bất kỳ một cử động nào của cánh tay cũng kéo xương bả vai
vận động theo. Nếu bác sĩ dùng tay cố định xương bả vai của bệnh nhân thì
cánh tay bệnh nhân không thể vận động được cả vận động chủ động và vận
động thụ động. Đây là điểm cơ bản để phân biệt với viêm quanh khớp vai thể
thông thường.
+ Siêu âm khớp vai có thể thấy gân cơ chóp xoay bình thường, bao hoạt
dịch dưới mỏm cùng vai bình thường nếu là đông cứng khớp vai nguyên phát.

Có thể thấy tổn thương viêm thoái hóa ở gân cơ chóp xoay, có thể thấy lắng

17


đọng calci ở gân cơ chóp xoay hoặc viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, nếu
là đông cứng khớp vai thứ phát.
+ X-quang khớp vai thường quy không thấy tổn thương xương và sụn
khớp. Có thể thấy khe khớp vai hẹp. Chụp khớp vai có bơm thuốc cản quang
thấy thể tích khớp hẹp, lượng thuốc bơm vào chỉ khoảng 2 ml, không thấy các
túi hoạt dịch dưới mỏm quạ, túi hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu, nếp nách, diện
tích diện khớp thu hẹp.
+ Chụp cộng hưởng từ khớp vai: thấy bao khớp dày, phù nề, túi hoạt
dịch gấp nếp của bao khớp phía nách bị dính. Sụn khớp và ổ chảo bình
thường, các cấu trúc phần mềm quanh khớp bình thường. Nhưng cũng có thể
thấy hình ảnh viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, thoái hóa, rách đứt gân cơ
chóp xoay, lắng đọng calci ở gân cơ chóp xoay.
+ Ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản quang với MRI (MRI
arthrogram) thấy thể tích khoang khớp thu hẹp, thuốc không ngấm được vào
các túi cùng hoạt dịch (do bị dính). Có thể thấy hình ảnh rách gân cơ chóp
xoay không hoàn toàn (thuốc cản quang ngấm được vào phía trên mấu động
lớn), hoặc rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay làm thuốc cản quang lên được
bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.
1.2.7. Điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng (tắc nghẽn).
Viêm quanh khớp vai thể đông cứng là một thể bệnh khó khăn trong
điều trị. Vấn đề cơ bản là bao khớp bị viêm dính, dày và xơ hóa dẫn đến bó
cứng khớp làm mất chức năng khớp. Vì vậy mục tiêu điều trị ngoài chống
viêm giảm đau thì các biện pháp phá dính, làm dãn bao khớp để phục hồi lại
chức năng của khớp là rất quan trọng. Điều trị sớm trong giai đoạn đầu
thường đạt kết quả tốt hơn so với điều trị muộn.

* Điều trị nội khoa
Viêm quanh khớp vai thể đông cứng chủ yếu là điều trị nội khoa, chỉ
chỉ định can thiệp bằng nội soi trong một số trường hợp đặc biệt.
- Dùng thuốc

18


Thuốc thường dùng thời gian đầu là các thuốc giảm đau nhóm
paracetamol, salixilate.
Thuốc chống viêm giảm đau nhóm non-steroid đường uống hoặc đường
tiêm tùy theo mức độ đau của bệnh nhân để giúp kiểm soát đau.
- Vật lý trị liệu
Để cải thiện tầm vận động của khớp vai trong viêm quanh khớp vai thể
đông cứng, không thể không áp dụng các biện pháp vật lý trị liệu. Các thuốc
chống viêm giảm đau chỉ giúp kiểm soát đau nhưng không giúp giải phóng
bao khớp bị dính, cứng do viêm và xơ hóa.
+ Sử dụng các phương pháp vật lý có tác dụng chống viêm, tăng tuần
hoàn dinh dưỡng cho khớp vai như: sóng ngắn, sóng cực ngắn, vi sóng,
paraffin, bức xạ hồng ngoại, điện xung, điện di ion thuốc. Các phương pháp
điều trị này cũng chỉ làm giảm đau, giảm viêm mà không làm tăng được tầm
vận động của khớp vai.
+ Áp dụng các bài tập phục hồi chức năng khớp vai với mục đích làm
dãn bao khớp, bóc tách các vị trí bao khớp bị dính, phục hồi lại diện tích bao
khớp như ban đầu.
. Sử dụng bài tập con lắc:

Hình 1.8. Bài tập vận động con lắc
. Kéo nắn trị liệu bằng tay và tập theo tầm vận động khớp vai:

19