Luận văn bác sỹ nội trú nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống ngoại vi

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TẤN BẢO ÂN

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VẠT
DA CÂN THẦN KINH BÌ CẲNG TAY NGOÀI
CUỐNG NGOẠI VI

Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình
Mã số: 607207

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn: PGS.TS ĐỖ PHƯỚC HÙNG

Thành phố Hồ Chí Minh – 2015


LỜI CẢM TẠ

Xin cảm ơn:
- PGS. TS Đỗ Phƣớc Hùng, thầy đã dành nhiều thời gian và công sức để
hƣớng dẫn, sửa chữa và động viên tôi trong quá trình làm luận văn.
- Các thầy cô và các anh chị kỷ thuật viên trong Bộ môn Giải Phẫu Học


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các
số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc
ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

NGUYỄN TÂN BẢO ÂN


i

MỤC LỤC

Trang

MỤC LỤC Trang ............................................................................................ i
DANH MỤC HÌNH ẢNH ................................................................................ v
DANH MỤC BẢNG BIỂU ............................................................................ vii
BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................. ix
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ............................................. x
Lateral antebrachial cutaneous nerve ............................................................... x
Neuro-Fascio-Cutaneous flap ........................................................................... x
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ............................................................................. 4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 5
1.1. Mạch máu nuôi da và phân loại vạt da cân ............................................... 5
1.1.1. Mạch máu nuôi da .................................................................................. 5
1.2. Phân loại các vạt da cân ............................................................................. 8
1.2. Giải phẫu vùng cẳng tay ......................................................................... 10
1.2.1. Vùng cẳng tay trƣớc ............................................................................. 10
1.2.2. Vùng cẳng tay sau ................................................................................. 12
1.2.3 .Sự cấp máu da cẳng tay ........................................................................ 15
Nguồn: (The Radial Artery Pedicle Perforator Flap: Vascular Analysis and
Clinical Implications, Saint-Cyr M)[24] ........................................................ 16
1.3. Đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay ................... 17

ii

1.3. Thần kinh bì cẳng tay ngoài .................................................................... 24
(Nguồn: Anatomy of the Lateral Antebrachia Cutaneous and Superficial
Radia Nerves in the Forearm:A Cadaveric and Clinical Study, Steven
Beldner)[8] ...................................................................................................... 26
1.4. Khái niệm và cơ sở tuần hoàn của vạt da cân thần kinh ......................... 26
1.4.1. Khái niệm vạt da cân thần kinh ............................................................ 26
1.4.2. Cơ sở tuần hoàn của vạt da cân thần kinh ............................................ 26
1.5. Vạt da cân cẳng tay và vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống
ngoại vi ........................................................................................................... 28
1.5.1.Vạt da cân cẳng tay: ............................................................................... 28
1.5.2.Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống ngoại vi ......................... 28
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 30
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................. 30
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................... 30
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: .............................................................................. 30
2.2.2. Dụng cụ thực hiện ................................................................................. 30
2.2.3. Cách thực hiện ...................................................................................... 31
2.2.4. Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu ............................................... 40
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................ 43
3.1.Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu ............................................................. 43
3.2.Đặc điểm giải phẫu các nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay .............. 43
3.2.1.Số lƣợng các nhánh xuyên ..................................................................... 43


iii

3.2.2. Hƣớng xuất phát các nhánh xuyên ...................................................... 44
3.2.3.Mật độ các nhánh xuyên ........................................................................ 45
3.2.4.Đặc điểm thông nối của nhánh xuyên ở đoạn xa động mạch quay đến
đoạn gần của động mạch quay ........................................................................ 46
3.2.5.Đặc điểm về kích thƣớc các nhánh xuyên ............................................. 46
3.2.6. Mối tƣơng quan giữa đƣờng kính nhánh xuyên và khoảng cách từ
nguyên ủy nhánh xuyên đến mỏm trâm quay ................................................. 49
Hình 3.2. Mối tƣơng quan giữa đƣờng kính ngoài nhánh xuyên và khoảng
cách từ nguyên ủy nhánh xuyên đến mỏm trâm quay .................................... 49
Nhận xét: Trên phân tán đồ đám mây phân tán rộng không tập trung. Nhƣ vậy
không có su tƣơng quan tuyến tính giữa đƣờng kính ngoài nhánh xuyên và
khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuyên đến mỏm trâm quay. ...................... 49
3.3. Đặc điểm giải phẫu thần kinh bì cẳng tay ngoài ................................... 49
3.3.1. Đặc điểm phân nhánh của thần kinh bì cẳng tay ngoài ..................... 49
3.3.2. Liên quan về mặt giải phẫu của TKBCTN và tĩnh mạch đầu .............. 50
3.4. Các mốc giải phẫu cơ bản trong việc lấy vạt bì cẳng tay ngoài cuống
ngoại vi ........................................................................................................... 52
3.4.1. Điểm xoay của vạt ................................................................................ 52
3.4.2. Bề rộng cuống vạt .............................................................................. 53
3.4.3. Giới hạn vạt da ...................................................................................... 54
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 56
4.1. Đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên đầu xa động mạch quay. .................... 56
4.1.1. Số lƣợng nhánh xuyên .......................................................................... 56


iv

4.1.2. Mật độ phân bố nhánh xuyên ............................................................... 57
4.1.3. Đặc điểm thông nối của nhánh xuyên ở đoạn xa động mạch quay đến
đoạn gần của động mạch quay ........................................................................ 59

4.1.4. Đƣờng kính nhánh xuyên ở đoạn xa động mạch quay .................... 60
4.2. Đặc điểm giải phẫu của thần kinh bì cẳng tay ngoài ............................ 63
4.3. Các mốc cơ bản trong thiết kế vạt bì cẳng tay ngoài............................... 64
4.3.1. Điểm xoay vạt da .................................................................................. 64
4.3.2. Bề rộng cuống vạt ................................................................................. 66
4.3.3. Giới hạn vạt da ...................................................................................... 67
4.4. Các mặt hạn chế của đề tài, hƣớng đề xuất tiếp theo. ............................. 69
4.4.1. Các mặt hạn chế của đề tài ................................................................... 69
4.4.2.Hƣớng đề xuất........................................................................................ 70
KẾT LUẬN..................................................................................................... 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ 1
PHỤ LỤC 1: CA LÂM SÀNG MINH HỌA ................................................... 3
PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU .................................................... 4
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH XÁC VÀ CHI CẮT CỤT ĐÃ PHẪU TÍCH ..... 8


v

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Trang
Hình 1.1. Động mạch thần kinh da trực tiếp ................................................7
Hình1. 2. Các động mạch nuôi da theo Nakajima ........................................8
Hình 1. 3. Vạt da cân loại A ..............................................................................9
Hình 1. 4.Vạt da cân loại B ................................................................................9
Hình 1.5. Vạt da cân loại C ................................................................................9
Hình1. 6. Vạt da cân loại D..............................................................................10
Hình 1. 7. Đƣờng đi của động mạch quay....................................................13
Hình 1. 8. Vùng cẳng tay sau và động mạch gian cốt sau........................14
Hình 1.9. Sơ đồ cấp máu và các nhánh xuyên quan trọng ở cẳng tay..16
Hình1.10. Các nhánh xuyên của động mạch quay .....................................18

Hình1.11. Các nhánh xuyên đoạn xa của động mạch quay ....................18
Hình 1.12. Nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay và vùng cấp máu da
.................................................................................................................................21

Hình 1.13. Nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay đƣợc thông nối bởi
các mạch liên kết ................................................................................................23
Hình 1.14. Liên hệ giữa thần kinh bì cẳng tay ngoài và tĩnh mạch đầu25
Hình 2.1. Dụng cụ thực hiện ............................................................................31
Hình 2.2 . Đƣờng phác họa trên da và đƣờng rạch da ...............................32
Hình 2.3 Bóc tách vạt da phía bờ quay .........................................................33


vi

Hình 2.4. Bóc tách vạt da phía bờ trụ ............................................................34
Hình 2.5. Bộc lộ đầu xa ĐM quay, bơm chất nhuộm màu và bơm chất
cản quang ..............................................................................................................34
Hình 2.6. Bơm chất nhuộm màu, chất cản quang ......................................35
Hình 2.7 . Hình ảnh xquang của vạt da thấy đƣợc sự thông nối các
nhánh xuyên .........................................................................................................38
Hình 2.8. Vạt da bắt màu sau tiêm xanh mêtylen và chất cản quang ....38
Hình 2.9. Thần kinh và tĩnh mạch nằm trong mặt phẳng giới hạn bởi
hai đƣờng thẳng a1,a2 ứng với giá trị Tv ,Td. .................................................41
Hình 2.10. Tính diện tích vạt da bằng phần mềm Autocad 2007 ...........42
Hình 3.1 Thông nối các nhánh xuyên đầu xa động mạch quay ..............47
Hình 3.2. Mối tƣơng quan giữa đƣờng kính ngoài nhánh xuyên và
khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuyên đến mỏm trâm quay ................49
Hình 3.4. Phân bố các loại vị trí tƣơng đối của TKBCTN với tĩnh mạch
đầu ..........................................................................................................................51
Hình 4.1. Hình minh họa cho sƣ thông nối các nhánh xuyên bởi các

mạch liên kết ........................................................................................................60


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Tần suất hiện diện các nhánh xuyên............................................ 44
Bảng 3.2. Vị trí nguyên ủy nhánh xuyên ...................................................... 44
Bảng 3.3. Mật độ các nhánh xuyên ở các nhóm.......................................... 45
Bảng 3.4. Đƣờng kính trung bình các nhánh xuyên ở các nhóm ......... 46
Bảng 3.5. Sự khác biệt đƣờng kính ngoài của các nhánh xuyên ở các
nhóm.............................................................................................................................. 48
Bảng 3.6. Sự khác biệt đƣờng kính ngoài giữa nhánh xuyên nguyên
ủy bên quay và nhánh có nguyên ủy bên trụ của động mạch quay ..... 48
Bảng 3.7. Đƣờng kính tại nguyên ủy của các nhánh của TKBCTN ... 50
Bảng 3.8. Vị trí điểm chia nhánh của TKBCTN ......................................... 50
Bảng 3.9.. Mật độ cộng dồn các nhánh xuyên ............................................. 53
Bảng 3.10. Tỷ lệ chứa các thành phần thần kinh và tĩnh mạch trong
cuống vạt khi thay đổi bề dày của cuống ....................................................... 53
Bảng 3.11. Diện tích thấm xanh methylene của vạt da ............................ 55
Bảng 4.1 So sánh số lƣợng nhánh xuyên đầu xa động mạch quay [66,
14-16, 27] .................................................................................................................... 56
Bảng 4.2. So sánh đƣờng kính ngoài trung bình của các nhánh xuyên
ở các nghiên cứu....................................................................................................... 61


viii

Bảng 4.3. So sánh vị trí điểm xoay của các vạt da đƣợc cấp máu bởi

các nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay ở các nghiên cứu khác
nhau ............................................................................................................................... 65
Bảng 4.4. Diện tích của vạt da nuôi bởi nhánh xuyên động mạch
quay ở các nghiên cứu ........................................................................................... 69


ix

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VIẾT TẮT

GIẢI THÍCH

ĐM

Động mạch

TM

Tĩnh mạch

TK

Thần kinh

TMĐ

Tĩnh mạch đầu

TKBCTN

Thần kinh bì cẳng tay ngoài

ĐKN

Đƣờng kính ngoài

VDCTKBCT

Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay
ngoài

VBCTN

Vạt bì cẳng tay ngoài

MTQ

Mỏm trâm quay


x

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

Radial forearm flap

Vạt cẳng tay quay

Lateral antebrachial neurocutaneuos

Vạt da bì cẳng tay ngoài

flap
Distal based lateral antebrachial

Vạt da bì cẳng tay ngoài cuống ngoại

neurocutaneuos flap

vi

Reverse radial forearm

Vạt da cân cẳng tay quay ngƣợc dòng

fasciocutaneous flap
Lateral antebrachial cutaneous nerve

Thần kinh bì cẳng tay ngoài

Neuro-Fascio-Cutaneous flap

Vạt da cân thần kinh

Radial artery perforator flap

Vạt nhánh xuyên động mạch quay

Distal radial artery perforators

Nhánh xuyên đoạn xa động mạch
quay

Distally based radial forearm flap

Vạt cẳng tay quay cuống ngoại vi

Cephalic vein

Tĩnh mạch đầu

Linking vessels

Mạch liên kết


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cổ tay, bàn tay là những bộ phận chức năng cực kì quan trọng, tham
gia vào mọi hoạt động thƣờng ngày của con ngƣời, nên tổn thƣơng vùng này
xãy ra khá nhiều. Khuyết hổng mô mềm cổ tay, bàn tay dễ lộ các cấu trúc
quan trọng nhƣ gân, mạch máu, thần kinh, xƣơng, khớp, nếu không đƣợc che
phủ sớm, đúng cách dễ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, hoại tử, hay di chứng
dính gân, viêm xƣơng, viêm khớp, tổn thƣơng mất chức năng về sau. [2],[7].

Che phủ các tổn thƣơng mất mô mềm vùng cổ, bàn tay vẫn luôn là thách thức
đối với các phẫu thuật viên tạo hình và chấn thƣơng chỉnh hình.
Có nhiều phƣơng pháp che phủ đã đƣợc sử dụng, có thể kể đến nhƣ:
Vạt có cuống mạch tạm thời nhƣ vạt bẹn, vạt trụ Filatov…: đây là các
vạt cân mỡ kinh điển, khả năng che phủ tốt, nhƣng thời gian cố định gò bó
kéo dài, tỉ lệ vạt hạn chế dài/rộng nhỏ hơn hoặc bằng 2/1. [6]
Vạt có cuống mạch liền nhƣ: vạt cẳng tay quay ngƣợc dòng, vạt trụ,
vạt gian cốt sau ngƣợc dòng…: là những vạt có sức sống tốt, giá trị che phủ
cao nhƣng phải hi sinh một mạch chính cấp máu cho bàn tay theo vạt, những
vùng bày lấy cuống nằm ở vùng cổ tay là các vùng mạch hay bị tổn thƣơng
trong mất mô mềm cổ, bàn tay. Đây là những bất lợi khi sử dụng các vạt này.
[6,7]
Năm 1992, các tác giả Bertelli JA và Kaleli Tnhận rằng ở cẳng tay sự
cấp máu cho các thần kinh cảm giác và tĩnh mạch nông rất gần với sự cấp
máu cho da. Các thần kinh này có một mạng mạch máu đi kèm, đƣợc goi là
mạch máu quanh thần kinh. Các mạch máu này nối với các động mạch xuyên
thần kinh da, cùng với thần kinh bao quanh một động mạch trục nằm dọc
theo thần kinh.Đây chính là cơ sở giải phẫu của vạt da cân thần kinh, và hệ
thống mạch máu quanh thần kinh có tác dụng hổ trợ cho việc nuôi vạt. Dựa


2

vào đó Bertelli thiết kế nên da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống ngoại
vi.Vạt đƣợc cấp máu bởi các nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay, đƣợc
tăng cƣờng máu nuôi bởi mạng mạch quanh thần kinh bì cẳng tay ngoài và
tĩnh mạch đầu.[9], [11], [12]. Vạt đƣợc sử dụng để che phủ khuyết hổng mô
mềm ở cổ, bàn tay với nhiều ƣu điểm nhƣ: bóc tách đơn giản, không phải hi
sinh động mạch quay, đôi khi có thể sử dụng nhƣ một vạt cảm giác. Với ƣu
điểm trên, giải phẫu của vạt da cân bì cẳng tay ngoài đƣợc nghiên cứu khá

nhiều trên thế giới, tuy nhiên các mốc để thiết kế vạt nhƣ: điểm xoay của vạt,
bề rộng cuống vạt hay diện tích vạt thay đổi theo từng tác giả.
Năm 1994, tác giả Weinzweig nghiên cứu giải phẫu vạt da cân cẳng
tay dựa vào các nhánh xuyên đoạn xa động mạch quay cuống ngoại để ứng
dụng che phủ các tổn thƣơng cổ tay, ông chọn điểm xoay của vạt là 5-8 cm
trên mỏm trâm quay, và bề rộng cuống vạt là 3 cm.Trong các nghiên cứu lâm
sàng khác của Gardet, Adrew M. Ho và Jame Chang, đề nghị nên lấy bề rộng
cuống vạt từ 3-4 cm, với điểm xoay cách mỏm trâm quay từ 1-4cm. Khác với
các báo cáo trên, Koshima cho rằng vị trí điểm xoay có thể dao động trong
một khoảng rộng từ 1-10 cm trên mỏm trâm quay. [21,24,27,28]
Ở Việt Nam chúng tôi chỉ tìm thấy một báo cáo ứng dụng vạt bì cẳng
tay ngoài che phủ 41 trƣờng hợp mất da mô mềm ở bàn tay, bằng kinh
nghiêm lâm sàng tác giả cho rằng nên lấy điểm xoay cách mỏm trâm quay 45 cm và bề dày cuống vạt là 2-3 cm.[8]
Có thể thấy ,việc xác định các mốc giải phẫu cơ bản trong thiết kế vạt
bì cẳng tay ngoài vẫn còn nhiều tranh luận, chƣa thống nhất cho dù ở Việt
Nam hay thế giới. Riêng ở Việt Nam, việc nghiên cứu về giải phẫu chi tiết
làm nền tảng cho ứng dụng thiết kế vạt ở ngƣời còn bỏ ngõ. Nhƣ vậy, các
mốc giải phẫu cơ bản trong thiết kế vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài


3

cuống ngọai vi ở ngƣời Việt Nam là nhƣ thế nào? có giống với các nƣớc trên
thế giới không?.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống

ngoại vi.
1. Xác định đặc điểm giải phẫu các nhánh xuyên ở đoạn xa động mạch quay
2. Xác định đặc điểm giải phẫu của thần kinh bì cẳng tay ngoài
3. Xác định các mốc giải phẫu cơ bản trong việc lấy vạt bì cẳng tay ngoài
cuống ngoại vi


5

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.Mạch máu nuôi da và phân loại vạt da cân
1.1.1. Mạch máu nuôi da

Cho đến đầu thế kỷXIX chƣa có nhiều hiểu biết về cung cấp máu cho
da, các nhà giải phẫu học biết rất rõ những cuống mạch chính nuôi cơ, nhƣng
không ai nghiên cứu về mạng mạch máu của da.
Nghiên cứu có giá trị sớm nhất là của Carl Manchot (1889) đã mô tả
chi tiết nguồn gốc các động mạch da ở sâu và các điểm ra da của nó từ cơ bên
dƣới, nhƣng không mô tả tiếp tục hƣớngđi các mạch máu nhỏ của da.
Dieulaffe (1906) và Bellocq (1925) nghiên cứu mạng mạch máu da,
mô tả hệ thống thông nốiở lớp bì và hạ bì.
Michel Salmon 1936 đã nghiên cứu hoàn chỉnh các động mạch cấp
máu cho da và đề xuất sơ đồ phân vùng cấp máu cho da trên toàn cơ thể, theo
Salmon mỗi vùng da trên cơ thể đƣợc một động mạch cấp máu cho da trực
tiếp hoặc gián tiếp. Tuy nhiên công trình nàyđã bị bỏ quên 50 năm chính
Salmon và các phẫu thuật viên khác cũng không đánh giá đƣợc khả năng to
lớn của nó khi áp dụng trong lĩnh vực tạo hình.[1] , Theo Masquelet (1995)
có 4 kiểu mạch máu nuôi da: [2],[10]
Động mạch da trực tiếp:

Xuất phát từ các động mạch chính có đƣờng kính lớn (1-2mm), cóđoạn
đƣờngđi dàiđi giữa các cấu trúc sâu cho tới khi xuyên chéo qua mạc sâu, đi
mộtđoạn dài trong da và tách các nhánh bên nuôi da.Động mạch thƣờng hằng
định, cấp máu cho vùng da rộng, nhƣng số lƣợng loại này có hạn.Đây là cơ


6

sở của vạt da kiểu trục, có thể dùng nhƣ vạt tự do. Vạt bẹn là vạt kiểu trục
đƣợc mô tả đầu tiên.
Động mạch thần kinh da
Vai trò của động mạch thần kinh da tùy hành cùng các nhánh thần kinh
cảm giác nông ngày càng đƣợc chúý hơn.Các động mạch này có đƣờng kính
nhỏ có thể làmột trục mạch thật sự hoặc nhƣ một mạng lƣới nối kết với nhau
có hình thức nhƣ một trục mạch cung cấp máu cho thần kinh, đồng thời chia
ra các động mạch nhở và ngắn cấp máu cho da. Động mạch thần kinh da
đƣợc đồng hóa với vạt kiểu trục do động mạch thần kinh da đƣợc xếp trong
nhóm các động mạch có hành trình dài. Đây là cơ sở của thiết kế vạt da thần
kinh, vạt bì cẳngtay ngoài là một ví dụ.
Động mạch cân da:
Từ trục mạch máu chính cho nhiều nhánh nhỏ xuyên cân da, vuông
góc với mạch chính, đi giữa 2 cơ ra da. Đây là cơ sở của cân da, khi lấy vạt
thì phải bao gồm vách gian cơ và cân cơ.
Động mạch xuyên cơ da:
Tách từ động mạch trong cơ, đi mộtđoạn trong cơ trƣớc khi xuyên qua
cân cơ để vào da. Cuống mạch tách ra các động mạch xuyên cơ nuôi dƣỡng
cho mộtđơn vị mô gồm: cơ, cân cơ, mô dƣớida và da. Ví dụ nhƣ là vạt cơlƣng
rộng.
Sự phân biệt các loại vạt da dựa trên giải phẫu mạch máu rất quan
trọng vì nó quyếtđịnh kỹ thuật phẫu thuật, cùng một vùng da có thể bó

táchtheo nhiều kiểu tuần hoàn.
Ngoài phân loại cổ điển trên, tác giả Nakajima đã đƣa ra những khái
niệm mới về sự cấp máu cho da.
Nakajima chia mạng mạch nuôi da thành 4 nhóm:[22], [10]
 Mạng trên dƣới bì


7

 Mạng mạch cân và dƣới da
 Hệ mạch trong vách
 Hệ thống mạch máu cơ
- Sự nuôi dƣỡng này thông qua 6 loại động mạch tận cùng ở da:
 Loại A: các động mạch da trực tiếp
 Loại B: các động mạch vách da trực tiếp
 Loại C: các nhánh ra trực tiếp từ động mạch cơ
 Loại D: các nhánh xuyên ra da từ động mạch cơ
 Loại E: các nhánh xuyên vách da
 Loại F: các nhánh xuyên cơ da kinh điển
Phần lớn các động mạch A, B và một số động mạch loại C có thần kinh
nông đi kèm. Phân loại Nakajima gần gũi và dễ ứng dụng lâm sàng hơn cách
phân loại cổ điển.

Hình 1.1. Động mạch thần kinhda trực tiếp
1. Cơ
4. Thần kinh cảm giác nông
2. Động mạch sâu 5. Động mạch thần kinh da
3. Cân

8

( Nguồn : An atlas of flaps in limb reconstruction, Masquele. A.C )[2]

Loại E
Loại B Loại A

Loại F

Loại C
Loại D

Da

Hình1. 2. Các động mạch nuôi da theo Nakajima
( Nguồn : Flaps and Reconstructive Surgery, Mardini F.C)[20]
1.2. Phân loại các vạt da cân

Có nhiều cách phân loại các vạt da cân, nhƣng phân loại của Cormack
và Lamberty dựa trên giải phẫu cung cấp máu là thƣờng dung và hữu ích với
các phẫu thuật viên. Gồm 4 loại sau: [1, 2]
Loại A: Vạt da đƣợc cung cấp máu từ các nhánh xuyên đi vào phần đáy của
vạt da, và trải dọctheo chiều dài của vạt. Vạt da loại này có thể lấy dựa trên
đầu gần, đầu xa hay đảo da.


9

Hình 1. 3. Vạt da cân loại A
( Nguồn : An atlas of flaps in limb reconstruction, Masquele. A.C )[2]

Loại B: Vạt da đƣợc cung cấp máu từ một nhánh xuyên duy nhất, có kích
thƣớc tƣơng đối lớn và tƣơng đối hằngđịnh. Kiểu vạt này có thể lấy nhƣđảo
da hay cô lập cuống làm vạt tự do.

Hình 1. 4.Vạt da cân loại B
( Nguồn : An atlas of flaps in limb reconstruction, Masquele. A.C )[2]
Loại C: Vạt da đƣợc cung cấp máu từ nhiều nhánh xuyên nhỏ chạy dọc theo
vách cân từ một trục mạch máu. Vạt da có thể lấytheo cuống mạch đầu gần,
đầu xa hay vạt tự do.

Hình 1.5. Vạt da cân loại C
( Nguồn : An atlas of flaps in limb reconstruction, Masquele. A.C )[2]


10

Loại D: là loại vạt phức hợp da, cơ, xƣơng, giống nhƣ loại C nhƣng bao gồm
phần cơ xƣơng bên cạnh. Có thể lấy vạt phức hợp này dựa trên cuống mạch
đầu gần, đầu xa hay vạt tự do.

Hình1. 6. Vạt da cân loại D
( Nguồn : An atlas of flaps in limb reconstruction, Masquele. A.C )[2]
1.2. Giải phẫu vùng cẳng tay
Cẳng tay đƣợc giới hạn từ đƣờng thẳng ngang ở dƣới nếp gấp khuỷu 3
khoát ngón tay đến nếp gấp xa nhất ở cổ tay. Cẳng tay đƣợc chia thành 2
vùng: vùng cẳng tay trƣớc và vùng cẳng tay sau, ngăn cách nhau bởi xƣơng
quay, xƣơng trụ và màng gian cốt.
1.2.1. Vùng cẳng tay trước

-

Lớp nông : gồm da, mô dƣới da và mạc nông. Trong lớp mỡ dƣới da có

một mạng tĩnh mạch đổ vào 3 tĩnh mạch: phía ngoài là tĩnh mạch đầu, trong
là tĩnh mạch nền, ở giữa là tĩnh mạch giữa cẳng tay, các tĩnh mạch này đi lên
vùng khuỷu tạo thành mạng mạch chữ M. Ngoài tĩnh mạch còn có các nhánh
cùng của thần kinh bì cẳng tay trong ở trong và thần kinh cơ bì ở ngoài.
- Cẳng tay trƣớc có 8 cơ chia thành 3 lớp


11

 Lớp nông: cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài, cơ gấp cổ
tay trụ
 Lớp giữa: cơ gấp các ngón nông
 Lớp sâu: cơ gấp các ngón sâu, cơ gấp ngón cái dài và cơ sấp vuông
Các cơ cẳng tay trƣớc nằm ở mặt trƣớc và bờ trong cẳng tay. Tất cả đều do
thần kinh giữa chi phối, ngoại trừ cơ gấp cổ tay trụ và 2 bó trong cơ gấp các
ngón sâu do thần kinh trụ chi phối
Mạch máu: có 2 mạch máu lớn ở vùng cẳng tay trƣớc là động mạch quay và
động mạch trụ


Động mạch trụ:

là nhánh cùng của động mạch cánh tay, bắt đầu từ 3cm dƣới nếp gấp khuỷu,
động mạch đi xuống phía dƣới sau cơ sấp tròn, cơ gấp các ngón nông, cơ gấp
cổ tay quay và cơ gan tay dài. Đến 1/3 giữa cẳng tay động mạch đi sau cơ gấp
cổ tay trụ, cơ tùy hành của động mạch, và đi cùng thần kinh trụ. Đến cổ tay đi
trƣớc mạc giữ gân gấp. Động mạch trụ có các nhánh: động mạch quặt ngƣợc

trụ, động mạch gian cốt chung, nhánh gam cổ tay, nhánh mu cổ tay, nhánh
gan tay sâu. Cuối cùng động mạch trụ tạo thành cung gan tay nông ở bàn tay.
 Động mạch quay:
Là nhánh cùng của động mạch cánh tay, bắt đầu từ 3cm dƣới nếp gấp khuỷu
hƣớng vè phía ngoài cẳng tay, so với động mạch trụ động mạch quay nằm
nông hơn. Phía trƣớc và phía ngoài động mạch quay che phủ bởi cơ cánh tay
quay, cơ tùy hành của động mạch quay. Phía trong ở 1/3 trên động mạch
quay liên hệ với cơ sấp tròn. Ngay phía sau động mạch là các cơ bọc mặt
trƣớc xƣơng quay: cơ nhị đầu cánh tay, cơ sấp tròn, cơ gấp các ngón nông,
cơ sấp vuông. Ở 1/3 dƣới động mạch tựa vào bờ trƣớc đầu dƣới xƣơng quay.
Sau đó động mạch quay đi vòng ra phía sau để vào hỏm lào và tận cùng ở


12

gan tay. Nhánh nông thần kinh quay đi cùng động mạch ở 1/3 giữa cẳng tay.
Động mạch quay cho các nhánh:
o Động mạch quặt ngƣợc quay: góp phần vào mạng mạch khớp
khuỷu
o Nhánh gan cổ tay
o Nhánh mu cổ tay
o Nhánh gan tay nông góp vào cung gan tay nông
o Động mạch ngón cái chính
Cuối cùng động mạch quay tạo thành cung gan tay sâu ở bàn tay. Ngoài các
nhánh trên động mạch quay còn cho nhiều nhánh xuyên cấp máu cho cơ, cho
da.
1.2.2. Vùng cẳng tay sau

Vùng cẳng tay sau nằm phía sau màng liên cốt, có lớp da mềm mại,
các nhánh cùng dây thần kinh bì cẳng tay trong ở trong, của dây bì cẳng tay

ngoài ở ngoài và bì cẳng tay sau ở giữa. Vùng này có mạc nông rất dày, đặc
biệt ở phía trên.
Cơ vùng cẳng tay sau gồm 12 cơ chia thành 2 lớp, một lớp nông và
một lớp sâu. Lớp nông chia thành 2 nhóm, nhóm ngoài và nhóm sau.
 Nhóm ngoài lớp nông gồm: cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài,cơ
duỗi cổ tay quay ngắn
 Nhóm sau lớp nông gồm: cơ duỗi các ngón, cơ duỗi ngón út, cơ duỗi cổ
tay trụ, cơ khuỷu
 Cơ lớp sâu gồm: cơ dạng ngón cái dài, cơ duỗi ngón cái ngắn, cơ duỗi
ngón cái dài, cơ duỗi ngón trỏ, cơ ngửa.
Tất cả các cơ vùng cẳng tay sau do nhánh bên hoặc nhánh cùng sau của
thần kinh quay chi phối. Cấp máu chủ yếu cho vùng cẳng tay sau là động
mạch gian cốt sau, là nhánh của động mạch gian cốt chung.