ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT FERGUSON TRONG điều TRỊ BỆNH TRĨ tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU VĂN ĐẠT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT FERGUSON
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU VĂN ĐẠT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT FERGUSON
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS TRẦN BẢO LONG

HÀ NỘI – 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu ống hậu môn.............................................................................3
1.1.1. Các búi trĩ........................................................................................4
1.1.2. Cơ vùng hậu môn............................................................................4
1.1.3. Lớp niêm mạc hậu môn...................................................................6
1.1.4. Mạch máu của hậu môn - trực tràng...............................................7
1.1.5. Thần kinh.........................................................................................8
1.2. Sinh lý hậu môn........................................................................................8
1.2.1. Sự tự chủ hậu môn..........................................................................8
1.2.2. Cơ chế đại tiện.................................................................................9
1.3. Sinh lý bệnh bệnh trĩ...............................................................................10
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh bệnh trĩ..............................................................10
1.3.2.Yếu tố nguy cơ của bệnh trĩ...........................................................11
1.4. Chẩn đoán và điều trị bệnh trĩ..................................................................11
1.4.1. Chẩn đoán bệnh trĩ........................................................................11
1.4.2. Tổng quan các phương pháp điều trị bệnh trĩ................................14
1.4.3. Điều trị bệnh trĩ ở những đối tượng đặc biệt.................................17
1.5. Phẫu thuật FERGUSON.........................................................................18
1.5.1. Tổng quan......................................................................................18

1.5.2. Cách thức phẫu thuật.....................................................................19
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................22


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................22
2.2.2. Quy trình nghiên cứu.....................................................................23
2.2.3. Nội dung nghiên cứu.....................................................................23
2.2.4. Xử lý số liệu..................................................................................27
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu......................................................................27
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 28
3.1. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................28
3.2. Thương tổn trong mổ..............................................................................28
3.3. Kết quả điều trị trong mổ.........................................................................28
3.4. Kết quả gần sau phẫu thuật FERGUSON.................................................28
3.5. Kết quả xa sau phẫu thuật FERGUSON...................................................28
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN

29

4.1. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................29
4.2. Tổn thương trong mổ..............................................................................29
4.3. Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật FERGUSON.............................29
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 30
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Giải phẫu ống hậu môn 3

Hình 1.2:

Sơ đồ biểu mô trực tràng - ống hậu môn

6


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trĩ là những cấu trúc bình thường ở ống hậu môn gồm tổ chức dưới niêm
mạc, tổ chức xơ và xoang động tĩnh mạch [1]. Bệnh trĩ là tập hợp những triệu
chứng có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ chức
tiếp xúc với mạng mạch này [1][1][1]. Bệnh trĩ tuy hiếm khi đe dọa đến sự
sống còn nhưng gây khó chịu và ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân.
Trên thế giới, theo J.C. Goligher (1984) [1] hơn 50% số người ở trên 50
tuổi mắc bệnh trĩ. Tại Việt Nam, Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự [1] cho biết trĩ
gặp ở 45% dân số, và theo Đinh Văn Lực [1] trĩ chiếm 85% các bệnh lý ngoại
khoa vùng hậu môn trực tràng.
Mục tiêu cơ bản của điều trị bệnh trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gây
khó chịu và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Điều trị trĩ cho đến nay

có rất nhiều phương pháp như: điều chỉnh chế độ ăn uống, chế độ làm việc, vệ
sinh tại chỗ, dùng thuốc đông tây y toàn thân hoặc tại chỗ, các thủ thuật can
thiệp vào búi trĩ như tiêm xơ, thắt vòng, các phương pháp phẫu thuật khác
nhau như Milligan - Morgan, Ferguson, Longo.. Các phương pháp cắt trĩ đã
được thực hiện từ rất lâu, và nếu được chỉ định và thực hiện đúng, đều mang
lại kết quả rất khả quan.
Phương pháp cắt trĩ Ferguson được thực hiện lần đầu năm 1959. Đây là
cải tiến của phương pháp Milligan –Morgan . Điểm khác biệt cuả kĩ thuật này
là sau khi cắt búi trĩ , hai mép cắt sẽ được khâu lại do đó còn gọi là cắt trĩ kín.
Phương pháp Ferguson có chỉ định rộng , giá thành rẻ, bệnh nhân ít đau , săn
sóc sau mổ đơn giản, kiểm soát chảy máu tốt hơn , bệnh nhân sớm trở về sinh
hoạt và làm việc bình thường.


2

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội là cơ sở có số lượng bệnh nhân khám, điều
trị bệnh trĩ nói chung và điều trị bằng phẫu thuật Ferguson nói riêng ngày
càng nhiều . Vì vậy đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật Ferguson trong
điều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội” được thực hiện với hai
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, tổn thương trong mổ của các bệnh nhân
bị bệnh trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Ferguson tại Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội (từ 01/2018 - 12/2019).
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật Ferguson trong điều trị bệnh
trĩ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu ống hậu môn
Ống hậu môn hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn, là phần trực
tràng đi qua phần sau của tầng sinh môn. Được giới hạn trên bởi dải mu - trực
tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài. Theo
các nhà giải phẫu, ông hậu môn giải phẫu giới hạn từ đường lược tới bờ ngoài
hậu môn, dài khoảng 2cm. Ống hậu môn hợp với phần thấp của trực tràng (bóng
trực tràng) một góc 90o - 100o (tương ứng với đỉnh xương cụt) chạy xuống dưới
ra sau và đổ ra da ở lỗ hậu môn nằm trên tam giác đáy chậu sau. Ống hậu môn
dài 3 - 4 cm, đường kính khoảng 3cm, đóng mở chủ động. Từ ngoài vào trong,
ống hậu môn được cấu tạo bởi các lớp cơ, lớp niêm mạc và hệ thống mạch máu,
thần kinh.

Hình 1.1: Giải phẫu ống hậu môn
(Nguồn: S. R. Brown and A. J. Shorthouse (2009). Anatomy and Physiology of
Anorectal Prolapse. Transanal Stapling Techniques for Anorectal Prolapse.
Springer London, London)


4

1.1.1. Các búi trĩ
Trĩ là những cấu trúc đệm bình thường ở ống hậu môn, chúng nằm ở
những vị trí rất hằng định: bên trái, phải trước, phải sau, có thể quan sát thấy
ở thai nhi, thậm chí ở giai đoạn phôi thai [1].
1.1.2. Cơ vùng hậu môn
Vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể của ống hậu môn và góp
phần quan trọng trong hoạt động chức năng của hậu môn.
1.1.2.1. Cơ thắt ngoài

Thuộc hệ cơ vân, hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắt trong, vượt
quá bờ dưới cơ thắt trong khi đi sâu xuống phía dưới tiến sát da rìa hậu môn.
Cơ thắt ngoài là cơ riêng của vùng này và gồm 3 phần: phần dưới da, phần
nông và phần sâu.
- Phần dưới da: nông nhất, ngay xung quanh lỗ hậu môn. Xuyên qua
phần này có các sợi xơ - cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên
xuống dưới, bám vào da tạo nên cơ nhăn da, làm cho da quanh lỗ hậu môn có
hình nan quạt mà tâm là lỗ hậu môn.
- Phần nông: ở sâu hơn và ở ngoài hơn so với phần da, đây là phần lớn
nhất của cơ thắt ngoài. Phần này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh
hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu.
- Phần sâu: nằm trên phần nông. Các thớ cơ của phần này hòa lẫn với
các thớ cơ của cơ nâng hậu môn, hai bó này duy trì góc hậu môn trực tràng và
có chức năng đặc biệt trong tự chủ hậu môn.
1.1.2.2. Cơ thắt trong
Thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ vòng hậu môn. Cấu trúc
hình ống dẹt, bao quanh 3/4 trên ống hậu môn, cao 4 - 5 cm, dày 3 - 6 mm,
màu trắng ngà, co bóp tự động. Cơ thắt trong không đóng kín được hoàn toàn
ống hậu môn.
1.1.2.3. Cơ nâng hậu môn [1]


5

Là một cơ rộng và mỏng có tác dụng nâng đỡ sàn chậu và tham gia vào
cơ chế đại tiện; có các lỗ để cho niệu đạo, âm đạo ở nữ giới và hậu môn đi
qua. Được tạo nên bởi 3 thành phần riêng biệt gồm: cơ mu cụt, cơ mu trực
tràng, cơ chậu cụt.
- Cơ mu cụt: đi từ mặt sau xương mu và phần trước mạc bịt, các thớ cơ
chạy thẳng ra sau tới mặt bên ống hậu môn rồi tận hết ở xương cụt. Ở giữa

ống hậu môn và xương cụt, các thớ của hai cơ mu cụt ở hai bên đan xen với
nhau tạo nên một lớp cơ sợi dày ở trên đường đan hậu môn cụt, gọi là dây
chằng hậu môn cụt.
- Cơ mu trực tràng: là những sợi ở ngoài hơn chạy từ mặt sau xương
mu ra sau và xuống dưới, qua mặt bên tiền liệt tuyến (hay âm đạo ở nữ) đến
chỗ gấp giữa bóng trực tràng và ống hậu môn, các thớ của hai cơ đan xen
nhau, hòa lẫn vào lớp cơ dọc thành trực tràng và các thớ của cơ thắt ngoài hậu
môn. Khi đại tiện, cơ này giãn ra làm thẳng góc trực tràng hậu môn.
- Cơ chậu cụt: bám vào gai ngồi và phần sau của cung gân mạc chậu,
các thớ cơ từ nguyên ủy chạy ra sau chếch vào trong tận hết ở xương cụt. Các
thớ cơ ở hai bên đan xen nhau trên đường giữa đi từ ống hậu môn tới xương
cụt gọi là đường đan hậu môn cụt.
1.1.2.4. Cơ dọc dài phức hợp
Tạo bởi các thớ cơ dọc của lớp cơ thành trực tràng, các sợi từ cân chậu
trên, một số nhánh sợi cơ trên xuất phát từ cơ nâng hậu môn và bó sâu của cơ
thắt ngoài. Cơ dọc dài phức hợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và
thắt ngoài. Khi tới phía dưới nó phát sinh các sợi xơ - cơ:
- Các sợi xơ- cơ xuyên qua cơ thắt trong và gắn tổ chức dưới niêm mạc
với cơ dọc dài phức hợp. Chúng được gọi là cơ Treitz, khi các búi trĩ lớn lên
và sa ra ngoài thì cơ Treitz bị kéo dãn, sau đó là đứt và không thể phục hồi
được. Chính vì thế cơ Treitz (hình 1.1) là cơ quan trọng nhất trong việc hình
thành bệnh trĩ.
- Các sợi xơ-cơ hình nan quạt xuyên qua phần dưới da của cơ thắt ngoài
rồi bám vào da tạo nên cơ nhíu da.


6

- Các sợi xơ-cơ phân cách phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài, tiếp
tục đi ra ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngồi-trực tràng

1.1.3. Lớp niêm mạc hậu môn

Hình 1.2: Sơ đồ biểu mô trực tràng - ống hậu môn
(Nguồn: Yang H.K. (2014). Anal anatomy. Hemorrhoids. Springer Berlin, Berlin)
Ống hậu môn được phân chia khác nhau giữa các nhà giải phẫu học và
phẫu thuật viên, các nhà giải phẫu coi ống hậu môn có chiều dài khoảng 2cm
với bờ trên là đường lược, bờ dưới là đường hậu môn – da, trong khi các phẫu
thuật viên thì cho rằng bờ trên ống hậu môn còn bao gồm cả vùng tế bảo
chuyển tiếp dài khoảng 1cm phía trên đường lược.
Lớp biểu mô trụ đơn của trực tràng có nguồn gốc từ nội bì, lớp này
không chứa đầu mút thần kinh nên không nhận cảm giác đau. Trong khi đó
lớp tế bào lát tầng không sừng hóa, không có tuyến bã và nang lông, gọi là
niêm mạc Herman. Niêm mạc Herman có cấu trúc 3 - 6 lớp tế bào, rất giàu
các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini,
Krauss) để nhận cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và nhận biết
tính chất phân (rắn, lỏng, khí) [1], do vậy rất nhạy cảm với đau. Vùng tế bào
chuyển tiếp nằm giữa 2 loại biểu mô này có sự đan xen giữa 2 loại tế bào.là
biểu mô lát tầng
1.1.4. Mạch máu của hậu môn - trực tràng
1.1.4.1. Động mạch


7

Có 3 động mạch cấp máu cho vùng này.
- Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của
động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch này chia 3 nhánh: nhánh phải
trước, nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba búi trĩ chính
thường gặp trên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles là 11h, 8h và 3h.
Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch qua shunt.

- Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực
tràng giữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho
phần dưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn.
- Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): động mạch trực
tràng dưới bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu
cho hệ thống cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng
da hậu môn.
1.1.4.2. Tĩnh mạch
Gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài.
- Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong đổ
vào tĩnh mạch trực tràng trên rồi dẫn về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ
cửa). Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn ra tạo nên trĩ nội.
- Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối này đổ vào tĩnh mạch
trực tràng giữa và về tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh mạch thẹn. Đám rối
tĩnh mạch trĩ ngoài giãn ra tạo trĩ ngoại.
Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây
chằng này thoái hóa mất độ bền chắc sẽ làm hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội
sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp, khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm
riêng rẽ nữa mà liên kết với nhau tạo nên trĩ vòng.
1.1.4.3. Các nối thông động tính mạch
Theo Thomson [1] có sự liên thông giữa động mạch và tĩnh mạch ở
mạng mạch trĩ, toàn bộ hệ thống động tĩnh mạch này nằm ở lớp dưới niêm


8

mạc trong tổ chức thể hang và chịu sự điều khiển của thần kinh thực vật.
Soullard (1975) cho rằng hiện tượng chảy máu trong bệnh trĩ là do các
rối loạn tuần hoàn tại chỗ của chính các mạch máu nối thông này chứ không
phải là do hiện tượng giãn tĩnh mạch.

1.1.5. Thần kinh
Vùng hậu môn trực tràng được chi phối bởi đám rối thần kinh thắt lưng
cùng, từ đây xuất phát và nhận về các tín hiệu cảm giác và vận động các cấu
trúc và tạng vùng chậu. Trong các dây thần kinh xuất phát từ đám rối này,
quan trọng nhất phải kể đến là dây thần kinh thẹn có ý nghĩa quan trọng trong
các bệnh lý vùng tầng sinh môn, cũng như các biến chứng xảy ra sau phẫu,
thủ thuật tại đây.
Thần kinh thẹn được tạo nên từ các nhánh của rễ S2, S3, S4 có chức
năng vận động các cơ vân ở vùng sàn chậu gồm: cơ thắt ngoài niệu đạo, cơ
thắt ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn; chức năng cảm giác da vùng đáy
chậu và cơ quan sinh dục [1].
Tổn thương thần kinh thẹn có thể gây nên những cơn đau hậu môn mơ
hồ bất chợt, diễn ra ngắn và tự hết.
1.2. Sinh lý hậu môn
1.2.1. Sự tự chủ hậu môn
Khả năng tự chủ của hậu môn tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức
tạp, có quan hệ chặt chẽ với nhau.
Hiện nay với những hiểu biết về sinh bệnh học bệnh trĩ, các chuyên gia
về hậu môn trực tràng công nhận đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý
bình thường, tạo nên lớp đệm ở ống hậu môn, giúp kiểm soát sự tự chủ của
đại tiện.
Kerremans cho rằng chức năng của hậu môn trực tràng trong việc chủ
động đại tiện và chủ động nhịn đại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt động
sinh lý, vừa động vừa tĩnh. Theo Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mạnh Nhâm


9

[1], [1] khả năng tự chủ của hậu môn là do vùng áp suất cao trong ống hậu
môn lúc nghỉ (25 - 120 mmHg) tạo ra rào cản chống lại áp suất trong trực

tràng (5 - 20 mmHg).
Theo Parks (1954) [1], trực tràng và hậu môn thẳng góc với nhau nên khi
mặt trước trực tràng đè lên ống hậu môn sẽ làm bít lòng hậu môn lại.
Khi phân xuống trực tràng làm tăng áp lực trong bóng trực tràng và kích
thích các bộ phận nhận cảm áp lực để từ đó gây ra các phản xạ giúp tự chủ
hậu môn (phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ).
- Phản xạ ức chế: bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra để phân tiếp
xúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ đó cơ thể nhận cảm
được khối lượng và tính chất phân và sự nhận biết này là vô thức.
- Phản xạ bảo vệ: trong khi cơ thắt trong giãn ra thì cơ thắt ngoài vẫn co
thắt không cho phân ra ngoài, khi cơ thể nhận biết được khối lượng, tính chất
phân thì cơ thắt ngoài co thắt mạnh hơn không cho phân ra ngoài đồng thời
trực tràng giãn ra dể thích nghi với khối lượng phân lớn hơn, khi đó áp lực
trong bóng trực tràng đã giảm xuống và cảm giác buồn đại tiện bị triệt tiêu do
các bộ phận nhận cảm không còn bị kích thích. Phản xạ này cũng là vô thức,
có sự chỉ huy của trung tâm dưới tủy sống và vỏ não.
1.2.2. Cơ chế đại tiện
Ống hậu môn với chức năng sinh lý chính là đào thải phân bằng động tác
đại tiện. Hoạt động sinh lý bình thường của ống hậu môn hoàn toàn tự chủ [1].
Khi muốn đi đại tiện thì cơ thể phải hủy bỏ cơ chế giữ phân, phân xuống
đến trực tràng, áp lực trong bóng trực tràng đến ngưỡng (45 mmHg) thì có
cảm giác buồn đại tiện: phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó mu trực tràng xuất
hiện làm cho hai cơ này giãn ra, kết hợp với tư thế ngồi gấp đùi 90o sẽ làm mất
góc hậu môn - trực tràng; động tác rặn làm tăng áp lực trong ổ bụng để đẩy
phân xuống, lúc này hiệu ứng van không còn nữa, áp lực trực tràng tăng cao


10

vượt quá sức cản của ống hậu môn [1]. Kết quả là phân được tống ra ngoài.

1.3. Sinh lý bệnh bệnh trĩ
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh bệnh trĩ
Đã có nhiều công trình nghiên cứu được thực hiện, nhiều lý thuyết khác
nhau đã được phát triển trong nỗ lực cắt nghĩa bệnh sinh của trĩ, nhưng cho
đến nay nguyên nhân của nó vẫn chưa rõ ràng. Thuyết phình giãn tĩnh mạch
trĩ bị coi là không hợp lý vì người ta nhận thấy rằng sự giãn tĩnh mạch là sinh
lý bình thường [1], thêm vào đó là tỉ lệ gặp bệnh trĩ ở bệnh nhân tăng áp lực
tĩnh mạch cửa không cao hơn quần thể chung [1]. Trong một bài tổng quan
của Cianci P. và cộng sự (2016) thì cho rằng có 3 thuyết được coi là cơ chế
gây nên bệnh trĩ bao gồm: sự biến đổi hình thái và chức năng của cơ chế đóng
cơ thắt phối hợp cùng sự cương tụ mạch máu của ống hậu môn; sự nâng đỡ
của mô liên kết yếu gây sa niêm mạc [1]; tăng dòng máu động mạch đến đám
rối trĩ.
Việc phát hiện ra bệnh trĩ hiếm khi xuất hiện mà không đi kèm sa niêm
mạc trực tràng đưa đến một giả thuyết khác rằng sa niêm mạc trực tràng có
thể là yếu tổ khởi phát sau đó mới phát hiện ra bệnh trĩ khi đã có các biểu hiện
của biến chứng xảy ra.
Thomson (1975) [1] đưa ra thuyết sa niêm mạc, những bằng chứng ủng
hộ cho thuyết này bao gồm: tổ chức trĩ quan sát được ở cả những người bình
thường và thậm chí là thai nhi [1], cơ trơn thường xuất hiện trong mảnh bệnh
phẩm lấy ra, chế độ ăn ít chất xơ và táo bón có khả năng gây nên rách cơ
Treitz, tuổi cao có liên quan đến giảm chức năng của sợi cơ nâng đỡ và tuổi
cao tương quan với tăng triệu chứng của bệnh trĩ, bệnh trĩ không còn sau khi
khâu treo trực tràng trong bệnh lý sa trực tràng. Thuyết này là nền tảng đằng
sau của phẫu thuật Longo với mục tiêu là đưa “trĩ sa” trở về vị trí giải phẫu
vốn có của nó và giảm dòng máu cấp đến lớp dưới niêm mạc.


11

1.3.2.Yếu tố nguy cơ của bệnh trĩ.
- Tư thế đứng: trĩ gặp nhiều ở người phải đứng lâu, phải ngồi nhiều.
Taylor và Egbert đã chứng minh được áp lực tĩnh mạch trĩ ở tư thế nằm là 25
cmH2O, trong khi ở tư thế đứng là 75 cmH2O.
- Táo bón: bệnh nhân bị táo bón khi đi đại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp
lực trong lòng ống hậu môn tăng gấp 10 lần. Parks [1] cho rằng đây là nguyên
nhân quan trọng gây ra trĩ. Tuy nhiên Gibbons và cộng sự trong nghiên cứu
của mình nghi ngờ về giả thuyết này khi thấy rằng bệnh nhân bị trĩ không
nhất thiết bị táo bón và thường có áp lực hậu môn bình thường trong khi
những phụ nữ bị táo bón lâu năm không nhất thiết bị trĩ.
- Tăng áp lực trong ổ bụng: ở người lao động chân tay nặng nhọc, suy tim…
- U hậu môn trực tràng và tiểu khung: làm cản trở máu hậu môn trực
tràng trở về.
- Thai kì: trĩ thường gặp lúc phụ nữ đang mang thai, sau mỗi lần mang
thai trĩ đều nặng hơn. Theo Parks thì mang thai là nguyên nhân chính gây ra
trĩ ở bệnh nhân nữ trẻ tuổi.
- Mặc dù ăn đồ cay nóng được coi là yếu tố nguy cơ, nhưng một thử
nghiệm ngẫu nhiên theo dõi trong ngắn hạn cho thấy những người ăn ớt cay
không làm nặng lên các triệu chứng của trĩ.
1.4. Chẩn đoán và điều trị bệnh trĩ
1.4.1. Chẩn đoán bệnh trĩ
1.4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
Ba triệu chứng thường gặp nhất khiến bệnh nhân đến khám bệnh là chảy
máu khi đại tiện, khối sa hậu môn và đau vùng hậu môn.
- Chảy máu khi đại tiện: ở các mức độ khác nhau, là triệu chứng báo
động, đôi khi máu chảy nhiều buộc bệnh nhân phải đi khám cấp cứu. Thường
máu chảy không nhiều, màu đỏ tươi, chảy rỉ theo phân.
- Khối trĩ sa hậu môn: sa từng bó hay cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc
gắng sức. Bó trĩ sa có thể tự co lên, phải dùng tay đẩy hay sa thường xuyên

12

kèm chảy dịch hậu môn hoặc gây ngứa.
- Đau vùng hậu môn: có thể nhầm lẫn với bệnh khác ở vùng tầng sinh
môn như rò hậu môn, nứt kẽ hậu môn hay áp xe cạnh hậu môn.
Ngoài ra còn có những triệu chứng khác có thể gặp trong bệnh cảnh của
trĩ khi thăm khám.
- Trĩ ngoại tắc mạch: là những khối nhỏ, đơn độc, màu xanh tím, nằm
dưới da rìa hậu môn. Phần lớn sẽ tự tiêu đi để lại mảnh da thừa ở rìa hậu môn.
- Trĩ nội tắc mạch: hiếm gặp hơn, soi ống hậu môn thấy khối màu xanh
tím, niêm mạc nề nhẹ.
- Sa trĩ tắc mạch: đau dữ dội vùng hậu môn, khó có thể đẩy trĩ vào lòng
hậu môn, đi kèm là hiện tượng viêm, phù nề niêm mạc vùng hậu môn trực
tràng. Tiến triển theo hai hướng, triệu chứng đau giảm đi bó trĩ nhỏ lại tạo
thành di tích là mảnh da thừa hay u nhú phì đại hoặc tiếp tục tiến triển thành
hoại tử.
Thăm trực tràng là động tác bắt buộc đối với bệnh nhân trĩ, ngoài xác
định mức độ tổn thương của búi trĩ, các bệnh đi kèm với bệnh trĩ như áp xe,
rò hậu môn, nứt kẽ hậu môn; còn phát hiện các thương tổn là nguyên nhân
dẫn đến trĩ như ung thư hậu môn trực tràng.
1.4.1.2. Cận lâm sàng
Cận lâm sàng đáng kể nhất của trĩ là tổng phân tích TB máu ngoại vi
đánh giá thiếu máu do chảy máu. Tuy nhiên tỉ lệ gặp cũng rất ít. Tỉ lệ này là
0,5 trong 100000 trong nghiên cứu quan sát ở 2 trung tâm tại Rochester,
Minnesota (Mỹ); và hồi phục nhanh sau cắt trĩ [1].
Nội soi toàn bộ đại tràng nên được chỉ định ở những bệnh nhân có
những triệu chứng sau: thiếu máu, chảy máu không tương xứng với tổn
thương trĩ, thay đổi thói quen đại tiện, tiền sử có polyp đại trực tràng, tiền sử
gia đình có người thân gần nhất có viêm đại tràng hoặc ung thư đại trực tràng

hoặc bất kì bệnh lý đại tràng khác, nghi ngờ có tổn thương ở khung chậu gây


13

triệu chứng lâm sàng [1].
1.4.1.3. Phân độ và phân loại trĩ
- Dựa vào đặc điểm nguồn gốc búi trĩ và mối quan hệ với đường lược,
người ta chia trĩ làm ba loại gồm: trĩ nội, trĩ ngoại và trĩ hỗn hợp.
o Trĩ nội: phát sinh ở khoang dưới niêm mạc, trên đường lược, có
nguồn gốc từ đám rối trĩ nội.
o Trĩ ngoại: nằm ở khoang cạnh hậu môn, dưới da, dưới đường lược, từ
đám rối trĩ ngoại.
o Trĩ hỗn hợp: trĩ nội và trĩ ngoại lúc đầu còn phân cách với nhau bởi
vùng lược, ở vùng này niêm mạc dính chặt với mặt trong cơ thắt trong bởi
cơ Treitz. Khi dây chằng Parks bị thoái hóa, nhẽo ra không đủ sức phân
cách trĩ nội và trĩ ngoại, những búi trĩ này hợp lại với nhau tạo thành trĩ
hỗn hợp.
- Phổ biến nhất cho đến thời điểm hiện tại vẫn là phân độ kinh điển lần đầu
tiên được Banov L. giới thiệu [1]:
o Độ I: trĩ cương tụ, chỉ to lên trong lòng ống hậu môn.
o Độ II: sa trĩ khi rặn, tự co lên sau khi đi ngoài.
o Độ III: sa trĩ khi rặn, phải dùng tay đẩy lên.
o Độ IV: trĩ sa thường xuyên, đẩy không lên được.
- Một phân loại khác được giới thiệu bởi Matsuda lần đầu năm 2005, bên
cạnh độ sa còn đề cập đến các yếu tố khác [1]:
o Theo độ sa của các búi trĩ nội:
 P0: Không sa.
 P1: Sa trĩ tự co lên được.
 P2: Sa trĩ không tự co lên được.

o Theo tình trạng của trĩ ngoại:
 E0: Không có trĩ ngoại.
 E1: Trĩ ngoại chiếm ít hơn nửa chu vi hậu môn.
 E2: Trĩ ngoại chiếm nhiều hơn nửa chu vi hậu môn.
o Theo sự liên kết các búi trĩ:
 C0: Các búi trĩ riêng lẻ.
 C1: Các búi trĩ liên kết một phần.
 C2: Các búi trĩ liên kết với nhau thành vòng quanh chu vi


14

hậu môn.
1.4.2. Tổng quan các phương pháp điều trị bệnh trĩ
 Điều trị nội khoa
Các biện pháp điều trị trĩ độ 1 và 2 gồm thay đổi lối sống, chế độ ăn và thói
quen đại tiện, dùng các thuốc làm mềm phân. Ăn đủ chất xơ (25g đến 35g mỗi
ngày), uống đủ nước (1,5 lít đến 2 lít) để tránh táo bón và phải rặn khi đại tiện
[1]. Nên tập thói quen đại tiện trong 3 phút và sau khi ăn sáng [1], sau khi đại
tiện không dùng giấy mà dùng nước để vệ sinh, ngâm hậu môn trong nước ấm
pha muối hoặc trầu không. Không ngồi xổm hoặc vác nặng, nên tập luyện thể
dục thể thao, tránh phải rặn nhiều khi đi đại tiện [1]. Ngâm hậu môn có thể làm
giảm trương lực cơ thắt trong, giảm ngứa hậu môn, nên ngâm 2 đến 3 lần mỗi
ngày bằng nước ấm.
 Thủ thuật can thiệp
Thắt vòng cao su thực hiện bằng cách thắt lớp niêm mạc ở phía trên đường
lược, búi trĩ sẽ tự rụng sau 7 đến 10 ngày [1], nếu bệnh nhân cần điều trị trong
nhiều đợt thì nên cách nhau 6 tuần để tổn thương lành một cách đầy đủ [1]; biến
chứng có thể gặp như: hẹp hậu môn nếu thắt nhiều búi cùng lúc, đau và chảy máu.
Tiêm xơ búi trĩ thường dùng hỗn hợp phenol và dầu hạnh nhân tiêm vào

lớp dưới niêm mạc ở phía trên của ống hậu môn gây xơ búi trĩ nhờ cơ chế gây
viêm và tạo xơ, do đó làm co mạch, cầm máu và cố định búi trĩ sa vào tổ chức
đệm của ống hậu môn; chảy máu sau thủ thuật rất hiếm gặp do vậy đây là
phương pháp phù hợp cho những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao như đang
dùng thuốc chống đông [1].
Quang đông hồng ngoại thì sử dụng hiệu ứng gây xơ của nhiệt có tác
dụng kiểm soát chảy máu tạm thời, trong khi liệu pháp áp lạnh lại gây hoại tử
niêm mạc và có thể được dùng phối hợp với thắt vòng cao su. Mặc dù các thủ
thuật này có thể được thực hiện ở các phòng khám cho bệnh nhân ngoại trú


15

nhưng việc áp dụng còn nhiều tranh cãi, nhất là trĩ từ độ 2 trở lên. Bệnh nhân đôi
khi cần thực hiện nhiều lần và tỉ lệ tái phát còn cao, cũng đã có nhiều biến chứng
nặng nề được báo cáo. Mặc dù vậy thắt vòng cao su và tiêm xơ vẫn phổ biến do
chúng dễ thực hiện và được nhiều bệnh nhân lựa chọn.
 Phẫu thuật :
Các phẫu thuật kinh điển điều trị trĩ tập trung vào cắt bỏ búi trĩ và cầm máu.
Tuy nhiên, bất kì phẫu thuật cắt trĩ nào can thiệp vào vùng thấp của ống hậu môn
sẽ không tránh khỏi được đau sau mổ do vùng niêm mạc dưới đường lược rất
nhạy cảm.
 Phẫu thuật Whitehead
Whitehead năm 1887 phát triển kĩ thuật cắt trĩ vòng đóng, nghĩa là cắt búi
trĩ sau đó đóng kín vết thương bằng khâu niêm mạc trực tràng với tổ chức dưới
đường lược còn lại. Mặc dù phương pháp này xử lý tốt những búi trĩ sa lớn
nhưng hạn chế của nó là kĩ thuật phức tạp, đau nhiều sau mổ, hẹp hậu môn và lộ
niêm mạc trực tràng.
 Phẫu thuật Milligan - Morgan
Năm 1947, Milligan và Morgan [1] mô tả phương pháp cắt trĩ mở, phương

pháp này hiện vẫn phổ biến, nhất là tại châu Âu trong những năm gần đây. Trong
bài viết của mình, các tác giả mô tả búi trĩ được bộc lộ bằng tam giác MilliganMorgan và sau đó sẽ được cắt và buộc cầm máu. Để tránh nhiễm trùng sau mổ,
vết thương được để mở và sẽ tự liền sau đó trong 3 đến 4 tuần, trong thời gian
này bệnh nhân rất đau và phải chăm sóc vết thương hở.
 PT Parks
Rạch niêm mạc ống hậu môn từ trong ra ngoài theo hình chữ Y lộn ngược,
phẫu tích cắt bỏ búi trĩ sau đó khâu phủ lại niêm mạc trong ống hậu môn, còn
gọi là cắt trĩ dưới niêm mạc, đa số ý kiến cho rằng đây là kỹ thuật khó cần phải
truyền máu trong mổ.


16

Để giải quyết vấn đề đau sau mổ, Parks (1956) [1] và sau đó là Ferguson
(1959) [1] tiến hành khâu kín niêm mạc sau khi cắt trĩ. Và cho đến nay vẫn là
phẫu thuật được sử dụng phổ biến ở Bắc Mỹ.
 PT Ferguson.
 PT Longo
Nguyên tắc của phẫu thuật Longo là cắt vòng niêm mạc và dưới niêm mạc
trực tràng ở vị trí trên đường lược khoảng 2cm nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc
trực tràng sa trở về vị trí cũ, đồng thời cắt nguồn máu tới búi trĩ. Tác giả là
Antonio Longo đưa ra ý tưởng này từ năm 1993, nhưng đến 1998 mới chính
thức công bố kết quả.
Phẫu thuật Longo được biết đến nhiều hơn sau những bài báo về kết quả
ban đầu khả quan ở Italia và vài nước châu Âu, những nghiên cứu này cho
thấy kĩ thuật dùng máy cắt vòng niêm mạc điều trị trĩ là hoàn toàn khả thi và
an toàn, các biến chứng sau mổ hạn chế hơn so với các phẫu thuật kinh điển
khác, bệnh nhân ít đau hơn và nhanh chóng trở về sinh hoạt hàng ngày.
Với sự tiến bộ của khoa học, đặc biệt là trong phát triển các phương tiện
mới để cầm máu, các phẫu thuật cắt trĩ sau này đã được thực hiện với dao điện

[1], laser [1], dao siêu âm [1][1], sóng cao tần. Trong đó, dao siêu âm và sóng
cao tần cho thấy lợi thế trong cầm máu và hạn chế phá hủy mô lành, tuy vậy tác
dụng giảm đau sau mổ vẫn còn nhiều tranh cãi.
Năm 1995, Morinaga [1] đề xuất một phương pháp mới: thắt động mạch trĩ
dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler. Sử dụng ống soi trực tràng có lỗ bên và
nhờ siêu âm Doppler để khâu các mũi số 8 quanh các nhánh của động mạch trĩ
trên. Kỹ thuật này không cắt trĩ mà chỉ đơn thuần dựa trên cơ chế mạch máu để
giảm dòng máu đến và làm co các búi trĩ.
1.4.3. Điều trị bệnh trĩ ở những đối tượng đặc biệt
1.4.3.1. Phụ nữ có thai


17

Tỉ lệ xuất hiện triệu chứng của trĩ trong thai kì từ 25 -35%, đặc biệt là ở
3 tháng cuối [1]. Các triệu chứng thường sẽ cải thiện sau sinh, vì thế điều trị ở
những bệnh nhân này chủ yếu là bảo tồn, tập trung vào việc thay đổi chế độ
ăn và sinh hoạt, tập bài tập Kegel, nằm nghiêng trái, dùng các thuốc làm mềm
phân. Chỉ định phẫu thuật rất hạn chế, cân nhắc khi có trĩ sa nghẹt hoặc tắc
mạch hoặc chảy máu không cầm [1].
1.4.3.2. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Nhìn chung là điều trị bảo tồn vì nguy cơ nhiễm trùng và chậm liền vết
thương [1]. Nếu thật sự cần phải can thiệp ở trĩ chảy máu thì tiêm xơ là giải
pháp an toàn hơn là thắt vòng cao su hay phẫu thuật cắt trĩ [1].
1.4.3.3. Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông hoặc thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu
Những bệnh nhân này thường có triệu chứng chảy máu. Đa số bệnh nhân
bị trĩ độ I hoặc II đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn, số ít trường hợp cần can
thiệp do chảy máu kéo dài thì tiêm xơ búi trĩ là lựa chọn hợp lý. Với trĩ độ
nặng hơn cần phải phẫu thuật thì phải dừng các thuốc này từ 5 đến 7 ngày

trước mổ [1].
1.4.3.4. Bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Lâm sàng của bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa (đa số là do xơ
gan), biểu hiện bằng chảy máu hậu môn. Phải phân biệt chảy máu do giãn tĩnh
mạch trực tràng hay chảy máu từ búi trĩ. Nếu chảy máu do giãn tĩnh mạch
trực tràng thì khâu cầm máu, tạo đường thông cửa chủ trong gan qua tĩnh
mạch cảnh trong hoặc dùng thuốc để kiểm soát áp lực tĩnh mạch cửa. Nếu
chảy từ búi trĩ thì lựa chọn đầu tiên là bảo tồn, nếu thất bại thì tiêm xơ rồi mới
xét đến khâu cầm máu hoặc phẫu thuật cắt búi trĩ; thắt vòng cao su chống chỉ
định trong trường hợp này [1].
1.5. Phẫu thuật FERGUSON


18

1.5.1. Tổng quan
Phẫu thuật cắt trĩ Ferguson được thực hiện từ năm 1959. Phẫu thuật cải
tiến của phương pháp Milligan – Morgan. Điểm khác biệt của kỹ thuật này là
sau khi cắt búi trĩ hai mép cắt (niêm mạc trực tràng hậu môn, da) sẽ được
khâu lại do đó còn gọi là cắt trĩ kín.
Trên thế giới :
Yoshihiko Yada, Yoji Sakate và cộng sự người Nhật Bản nghiên cứu cho
thấy PT Ferguson nhanh chóng làm lành vết thương , ngăn chặn việc chảy
máu sau phẫu thuật và săn sóc sau mổ dễ dàng. Tuy nhiên phẫu thuật
Ferguson vẫn làm tổn thương trong ống hậu môn dẫn đến biến chứng hẹp hậu
môn.
Dr Jínn- Shiun Chen , Jeng- Fu You, MD (2010), người Đài Loan nghiên
cứu từ tháng 1/2000 đến tháng 9/2009. So sánh phương pháp Longo và
Ligasure với phương pháp cắt trĩ truyền thống cho thấy PT truyền thống là
chuẩn mực cho việc điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật trên toàn thế giới. Trở

ngại chính của phương pháp truyền thống là đau nhiều sau phẫu thuật đặc biệt
là đi vệ sinh. Phẫu thuật Longo và Ligasure có ưu điểm thời gian phẫu thuật
ngắn, ít đau sau phẫu thuật ít bí tiểu, thời gian hồi phục nhanh. Nhưng kết quả
về lâu dài còn kém phương pháp truyền thống đặc biệt nó còn có những biến
chứng nghiêm trọng đã được thông báo như thủng trực tràng, nhiễm trùng
khung xương chậu, rò âm đạo trực tràng, chảy máu bất thường sau mổ.
Theo tác giả Cordite (2009) qua nghiên cứu 1511 trường hợp bệnh nhân
trĩ bằng phẫu thuật Ferguson cho kết luận phương pháp này có rất nhiều thuận
lợi như gây tê tại chỗ, cắt bỏ tận gốc búi trĩ, tạo hình chính xác hậu môn với
rủi ro thấp, phục hồi nhanh chóng mà không gây biến chứng, không tốn nhiều
chi phí, chảy máu ít, không nhiễm trùng sau mổ. Với tất cả những ưu điểm
trên nhóm ngiêm cứu tin tưởng rằng phẫu thuật Ferguson là phương pháp điều
trị trĩ hiệu quả đáng tin cậy.


19

Ở Việt Nam:
Nguyễn Xuân Hùng và cộng sự năm 2010 báo cáo kết quả bước đầu 70
bệnh nhân phẫu thuật trĩ theo phương pháp Ferguson tại hội nghị hậu môn
trực tràng toàn quốc. Điểm nổi bật trong nghiên cứu này là điều trị bệnh triệt
để, giá thành rẻ, thời gian phẫu thuật ngắn, săn sóc sau mổ đơn giản, không có
tai biến biến chứng và di chứng, phẫu thuật có thể áp dụng tại các tuyến y tế
khi có chỉ định.
Bùi Sỹ Tuấn Anh tiến hành luận văn thạc sỹ đánh giá kết quả điều trị
bệnh trĩ bằng phẫu thuật Ferguson tại bệnh viện Việt Đức (2010-2011) thu
được kết quả rất tốt.
1.5.2. Cách thức phẫu thuật
Phương pháp vô cảm
Gây tê tủy sống, mê nội khí quản, mask thanh quản

Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa: đặt chân lên khung có giá đỡ, đùi dạng
tối đa, cẳng chân giơ cao, đặt mông chìa ra cách bàn mổ 10cm , phẫu thuật
viên ngồi giữa, 2 người phụ đứng hai bên
Vô khuẩn
Sát khuẩn tầng sinh môn quanh hậu môn, bên trong hậu môn trực tràng
bằng betadin 10%
Các bước tiến hành phẫu thuật
Bước 1: Nong hậu môn , đánh giá tình trạng bệnh trĩ
Bước 2: Đặt van hậu môn và rạch da, niêm mạc hình trám , phẫu tích cắt các
búi trĩ như phẫu thuật cắt trĩ của Milligan- Morgan. Thường bắt đầu từ vị trí
búi trĩ 3h. Thắt tận gốc búi trĩ bằng Vicryl 2.0
Bước 3: Khâu niêm mạc trực tràng- hậu môn- da bằng các mũi khâu vắt chỉ
Vicryl 4.0 hoặc 5.0
Cắt các búi trĩ khác tương tự ở các vị trí khác


20

Bước 4: Phẫu thuật phối hợp: Lấy da thừa, u nhú rìa hậu môn.