Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm

Header Page 1 of 166.

MỞ ĐẦU
Tại Việt Nam, ung thư tế bào gan (UTTBG) là bệnh ác tính có tỉ lệ tử vong
đứng hàng đầu [3],[33] và đa số bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn trễ khi kích
thước khối u lớn [1],[6],[8]. Nhiều nghiên cứu cho thấy UTTBG lớn hơn 5 cm làm
tăng tỉ lệ tái phát, nên thời gian sống còn sau điều trị rất thấp [1],[74].
Vấn đề điều trị những trường hợp khối u có kích thước lớn hiện chưa thống
nhất giữa các phác đồ trên thế giới. Theo phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG của
Hiệp hội Ung thư gan Barcelona 2010 [62], khi khối u có kích thước hơn 5 cm được
khuyến cáo điều trị bằng phương pháp sử dụng hoá chất tại chỗ và tắc mạch nuôi
khối u (TACE). Tuy nhiên, nhiều báo cáo cho thấy kết quả sau điều trị không khả
quan, chỉ 20-40% bệnh nhân sống thêm 3 năm [53],[54],[62]. Do đó, vài tác giả
châu Âu vẫn tiến hành phẫu thuật cắt gan nhằm cải thiện thời gian sống còn và đã
đạt được những kết quả khả quan.
So với TACE, phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị UTTBG triệt để hơn.
Thực vậy, tỉ lệ sống có thể đạt được trên 50% sau 3 năm phẫu thuật cắt gan điều trị
UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm [15],[76]. Vì vậy, chỉ định cắt gan điều trị UTTBG
với u đơn độc, lớn hơn 5 cm được mở rộng trong phác đồ điều trị của Hiệp hội
nghiên cứu bệnh gan châu Á - Thái Bình Dương (APASL) 2010 [65] và phác đồ
thực hành lâm sàng Ung thư gan tại Tokyo - Nhật Bản 2013 [48],[56].
Hiện nay, mặc dù phẫu thuật cắt gan đạt được nhiều bước tiến bộ trên thế giới,
nhưng những kết quả mà phẫu thuật đem lại vẫn còn hạn chế. Khi phẫu thuật những
trường hợp UTTBG có kích thước lớn, cần phải lấy nhiều nhu mô gan, vì vậy ảnh
hưởng đến chức năng gan sau phẫu thuật. Bên cạnh đó, tỉ lệ tái phát cao sau phẫu
thuật những trường hợp khối u có kích thước lớn làm giảm thời gian sống không
bệnh của bệnh nhân sau điều trị. Nhiều nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ tái phát sau 3 năm
phẫu thuật với u lớn hơn 5 cm trên 50% [15],[24],[51], và tăng trên 70% đối với u
lớn hơn 10 cm [13],[84].

Footer Page 1 of 166.

1


Header Page 2 of 166.

Đa số các trường hợp UTTBG tại Việt Nam được phát hiện ở gian đoạn trễ.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị mang tính chất triệt để được sử dụng phổ biến.
Như vậy, phẫu thuật điều trị UTTBG có kích thước lớn đạt được những kết quả như
thế nào? mức độ an toàn khi áp dụng và tỉ lệ tái phát cùng thời gian sống thêm được
cải thiện ra sao? Đó là những lý do thúc đẩy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu
“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm”.

Footer Page 2 of 166.

2


Header Page 3 of 166.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong sau phẫu thuật cắt gan điều trị
UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm.
2. Xác định tỉ lệ tái phát và tỉ lệ sống còn sau phẫu thuật cắt gan điều trị
UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm.
3. Xác định một số yếu tố liên quan đến tái phát sau phẫu thuật cắt gan điều trị
UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm.

Footer Page 3 of 166.

3


Header Page 4 of 166.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN.
Ung thư tế bào gan (UTTBG) là loại ung thư phổ biến trên toàn thế giới, đồng
thời là một bệnh mang tính khu vực rõ nét [6]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế
giới GLOBOCAN 2012 [33] và Nguyễn Chấn Hùng [3], UTTBG là nguyên nhân
tử vong đứng hàng thứ ba trong các loại ung thư trên thế giới, với tỉ lệ mới mắc cao
hầu như ở các nước vùng Đông Nam Á [33] và đứng hàng đầu trong các loại ung
thư thường gặp tại Việt Nam [3].
Tuổi trung bình phát hiện UTTBG tại Châu Á khoảng 50 tuổi. Bệnh ở nam
giới gấp hai lần so với nữ giới [33]. Nguyên nhân do nam giới có nhiều yếu tố nguy
cơ hơn như tỉ lệ nhiễm vi rút viêm gan (VRVG) B cao hơn nữ giới, uống rượu nhiều
[21],[33] và sự nhạy cảm khối u với Androgen [55].
Trên 50% bệnh nhân UTTBG tại Việt Nam đến khám và điều trị ở giai đoạn
ung thư đã tiến triển khi u có kích thước lớn hơn 5 cm [1],[6],[8],[23]. Nguyên nhân
do bệnh thường diễn tiến âm thầm cho đến khi biểu hiện rầm rộ thì bệnh đã vào giai
đoạn trễ, và đa số chỉ được điều trị nâng đỡ với tỉ lệ sống còn thấp.
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TẾ BÀO GAN.
Hiện nay, UTTBG được chẩn đoán xác định nhờ các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh như chụp cắt lớp điện toán dùng chất tương phản hay chụp cộng hưởng từ
vùng bụng, sinh thiết gan, và cùng với sự gia tăng nồng độ chất chỉ điểm UTTBG
như Alpha-fetoprotein (AFP) trong máu. Trên thế giới, phác đồ chẩn đoán theo
Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ được sử dụng nhiều nhất trong hướng dẫn
chẩn đoán UTTBG [22]

Footer Page 4 of 166.

4


Header Page 5 of 166.

U GAN
< 1 cm

> 1 cm

Siêu âm lại
sau 3 tháng

Chụp cắt lớp điện toán động học
đa lớp cắt 4 thì/cộng hưởng từ
động học có chất tương phản

U phát triển/
thay đổi
thuộc tính

Ổn
định

Bắt thuốc thì động
mạch VÀ thải thuốc
thì tĩnh mạch hay
thì muộn

Khảo sát
tùy thuộc
kích thước

Phương tiện chẩn đoán
hình ảnh khác
(Cắt lớp điện toán hoặc
cộng hưởng từ)

Có

Bắt thuốc thì động
mạch VÀ thải thuốc
thì tĩnh mạch hay
thì muộn

HCC

Không

Sinh thiết

Không

Có

Sơ đồ 1.1. Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán UTTBG theo AASLD 2010 [22].

1.3. GIAI ĐOẠN UNG THƯ TẾ BÀO GAN.

Những yếu tố chính trong tiên lượng và điều trị UTTBG bao gồm chức năng
gan, giai đoạn ung thư và tình trạng thể chất bệnh nhân. Hầu hết UTTBG phát triển
trên nền gan xơ, do đó chức năng gan là yếu tố quan trọng ngang bằng hoặc thậm
chí quan trọng hơn giai đoạn ung thư [35].

Footer Page 5 of 166.

5


Header Page 6 of 166.

Có nhiều bảng phân loại UTTBG trên thế giới như bảng phân loại của tác giả
Okuda, Hiệp hội Ung thư gan Barcelona (BCLC), phân loại TNM hay chương trình
ung thư gan nước Ý (CLIP).v.v...Tuy nhiên, chỉ duy nhất bảng phân loại theo Hiệp
hội Ung thư gan Barcelona bao gồm đầy đủ ba yếu tổ kể trên [35].
Trước khi đưa ra phương pháp điều trị, bệnh nhân cần được đánh giá tình
trạng thể chất theo bảng phân loại của Hiệp hội Ung thư châu Âu (ECOG), hiện nay
được sử dụng rộng rãi bởi các nhà ung thư học trên thế giới [64].
Bảng 1.1. Phân loại tình trạng thể chất bệnh nhân theo ECOG [64].
Điểm

Tình trạng thể chất

0

Hoạt động đầy đủ, cuộc sống bình thường, không có triệu chứng.

1

Một ít triệu chứng, có thể hoạt động thể lực nhẹ, đi lại bình thường.
Có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể hoạt động thể lực nặng,

2

nằm tại giường dưới 50% thời gian.

3

Tự chăm sóc bản thân bị giới hạn, nằm tại giường trên 50% thời gian.

4

Không thể tự chăm sóc bản thân, nằm tại giường hoàn toàn.

5

Chết.

Tiếp theo, giai đoạn UTTBG được phân chia theo bảng phân loại của Hiệp hội
Ung thư gan Barcelona, dựa trên tình trạng khối u, chức năng gan và tình trạng thể
chất của bệnh nhân, đồng thời đưa ra phương pháp điều trị tương ứng từng giai
đoạn.

Footer Page 6 of 166.

6


Header Page 7 of 166.

Bảng 1.2. Phân loại chi tiết giai đoạn UTTBG theo BCLC [62].
Giai đoạn
BCLC

PS(*)

Đặc điểm u

Chức năng gan

Hướng
điều trị

ALTMC bình thường.
0: Rất sớm

0

Đơn độc < 2 cm

Bilirubin máu bình
thường.
ALTMC bình thường.

A1

A2

0

0

Đơn độc < 5 cm

Đơn độc < 5 cm

A:
Sớm
A3

A4

0

Đơn độc < 5 cm

0

Số u ≤ 3 và
u < 3 cm

Phẫu thuật.

Phẫu thuật.

Bilirubin máu bình
thường.

RFA.

Tăng ALTMC.

Phẫu thuật.

Bilirubin máu bình
thường.

RFA.
Ghép gan.

ALTMC bình thường. RFA.
Tăng bilirubin máu.

Ghép gan.
Ghép gan.

Child-Pugh A-B.

Tắc mạch
nuôi khối u.

U đơn độc ≥ 5 cm
B: Trung gian

0

Số u > 3, hoặc
2-3 u, ít nhất
1 u ≥ 3 cm

Child-Pugh A-B.

Tắc mạch
nuôi khối u.

C: Tiến triển

1-2

Xâm lấn mạch
máu hoặc di căn
ngoài gan

Child-Pugh A-B.

Sorafenib.

D: Cuối

3-4

U bất kỳ số lượng
và kích thước.

Child-Pugh C.

Điều trị
nâng đỡ.

(*) PS: năng lực hoạt động thể lực, theo phân loại của ECOG.

Footer Page 7 of 166.

7


Header Page 8 of 166.

Như vậy, theo bảng phân loại BCLC, UTTBG đơn độc và kích thước lớn hơn
5 cm, với chức năng gan Child-Pugh A hoặc B, thuộc giai đoạn trung gian hay
nhóm BCLC B.
1.4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN.
Hiện nay trên thế giới áp dụng hai phác đồ điều trị UTTBG:
- Phác đồ hướng dẫn điều trị theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái Bình Dương (APASL):

UNG THƯ TẾ BÀO GAN

Di căn ngoài gan
Thuyên tắc TMC nhánh chính

Khối u khu trú tại gan
TMC nhánh chính còn nguyên vẹn

Có thể cắt gan

Child A / B
Sorafenib hay
Liệu pháp toàn thân

Có

Không

Cắt gan/
RFA (u < 3 cm)

Khối u đơn độc ≤ 5 cm
≤ 3 u ≤ 3 cm
Chưa xâm lấn tĩnh mạch

Child A

Hủy u tại chỗ

Child B

Child C

Khối u > 5 cm
>3u
Xâm lấn tĩnh mạch gan hay TMC

Child C

Child A / B

Ghép gan

TACE

Child C

Điều trị nâng đỡ

Sơ đồ 1.2. Phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG theo APASL 2010 [65].

Footer Page 8 of 166.

8


Header Page 9 of 166.

- Phác đồ hướng dẫn điều trị theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ
(AASLD), dựa trên bảng phân loại UTTBG theo BCLC 2010:
UNG THƯ TẾ BÀO GAN

Giai đoạn A - C
PS 0-2, Child-Pugh A-B

Giai đoạn 0
PS 0, Child-Pugh A

GĐ rất sớm (0)
GĐ sớm (A)
Một u < 2 cm 1 hoặc 3 u < 3 cm
PS 0

GĐ trung gian (B)

Nhiều u, PS 0

Giai đoạn D
PS > 2, Child-Pugh C

GĐ tiến triển (C)
Xâm lấn TMC
N1, M1, PS 1-2

GĐ cuối
(D)

Ba u ≤ 3 cm

Một u
ALTMC/Bilirubin

Tăng

Bệnh kết hợp

Bình thường

Không

Có

CẮT GAN

GHÉP GAN

RFA

ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỂ

SORAFENIB
BBB
ĐIỀU TRỊ TẠM BỢ

TACE

ĐIỀU TRỊ
NÂNG ĐỠ

Sơ đồ 1.3. Phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG theo AASLD 2010 [22].

Dựa trên phác đồ điều trị của APASL và AASLD, phẫu thuật cắt gan được lựa
chọn điều trị bệnh nhân có u đơn độc nếu u còn khu trú tại gan, chưa xâm lấn tĩnh
mạch cửa và chức năng gan Child-Pugh A-B.

Footer Page 9 of 166.

9


Header Page 10 of 166.

Bên cạnh đó, trong phác đồ thực hành lâm sàng Ung thư gan - Nhật Bản 2013,
phương pháp cắt gan cũng được chỉ định cho những trường hợp UTTBG tương tự
[48],[56]:

UNG THƯ TẾ BÀO GAN a

MỨC ĐỘ
TỔN THƯƠNG
GAN

SỐ LƯỢNG U

A B

ĐIỀU TRỊ

2-3u

1u

KÍCH THƯỚC
U

≤ 3 cm

CẮT GAN
RFA b

C

≥4u

≤ 3 cm

> 3 cm

CẮT GAN CẮT GAN
RFA
TACE

1–3u

TACE
HAIC

GHÉP
GAN

≥4u

c

ĐIỀU TRỊ
NÂNG ĐỠ

(a) Những trường hợp UTTBG xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan
không áp dụng phác đồ này, (b) RFA được chỉ định khi chức năng gan
Child B và nhỏ hơn 2 cm, (c) nếu có 1 u, đường kính u nhỏ hơn 5 cm.
Sơ đồ 1.4. Phác đồ thực hành lâm sàng Ung thư gan - Nhật Bản 2013 [48].

Vì phẫu thuật là phương pháp điều trị UTTBG triệt để và đem lại kết quả khả
quan hơn TACE đối với các trường hợp UTTBG có kích thước khối u lớn hơn 5 cm
[76],[81], nên tại châu Á, phác đồ APASL [65] và Nhật Bản [48] khuyến cáo
phương pháp cắt gan nên được cân nhắc điều trị các trường hợp UTTBG còn khả

năng phẫu thuật được. Như vậy, vai trò của phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn
độc và có kích thước lớn hơn 5cm tại Việt Nam như thế nào?

Footer Page 10 of 166.

10


Header Page 11 of 166.

UTTBG NGUYÊN PHÁT

Khối u không cắt được
Không có di căn
Không có TALTMC

Khối u cắt được
Không có di căn
Không có TALTMC

≤ 3 u, ≤ 3 cm
1 u ≤ 5 cm

Bất kể kích thước
PST 0-1

Child A,B

Cắt gan

≤ 3 u, ≤ 3 cm
1 u ≤ 5 cm

Child B
Dễ tiếp cận
Có bệnh lý đi kèm*

Child
C

RFA

Xem xét
khả năng
ghép gan

Khối u bất kể kích thước
Huyết khối tĩnh mạch cửa
N1,M1

Nhiều u rải rác
trong gan
PST 0-2
Child A/B

Child
B

TACE

PST > 2
Child C

PST 1-2
Child A/B

Sorafenib

Giai đoạn cuối

Điều trị
triệu chứng

* Bệnh lý đi kèm có nguy cơ cao khi phẫu thuật

Sơ đồ 1.5. Phác đồ điều trị UTTBG - Bộ Y tế Việt Nam 2012 [12].

Trong phác đồ điều trị UTTBG tại Việt Nam, chỉ định phẫu thuật cắt gan
tương tự như APASL và phác đồ thực hành lâm sàng Ung thư gan - Nhật Bản đối
với các trường hợp khối u còn cắt được, bất kể kích thước, chưa di căn và chức
năng gan còn tốt.
Như vậy, mức độ an toàn, tỉ lệ tái phát và tỉ lệ sống còn sau phẫu thuật tại
Việt Nam so với kết quả nghiên cứu trên thế giới như thế nào?

Footer Page 11 of 166.

11


Header Page 12 of 166.

1.5. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG SỚM VÀ TỈ LỆ TỬ VONG CỦA PHẪU
THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN ĐƠN ĐỘC, LỚN HƠN 5 CM.
Hiện nay, mặc dù phẫu thuật cắt gan đạt được nhiều bước tiến bộ trên thế giới,
tuy nhiên, những kết quả mà phẫu thuật đem lại vẫn còn hạn chế do những tai biến
và biến chứng sau điều trị.
Các tai biến thường gặp trong phẫu thuật:
- Chảy máu trong phẫu thuật phải truyền máu [8],[24],[32],[51],[77].
- Rách cơ hoành [8].
Trong đó, chảy máu trong phẫu thuật phải truyền máu là tai biến thường gặp
nhất (12-40%) [24],[32],[51],[77], tương tự với kết quả nghiên cứu của Văn Tần là
24,5% [8] và Đoàn Hữu Nam là 27,2% [6]. Bên cạnh đó, Văn Tần báo cáo tai biến
rách cơ hoành trong phẫu tích (1,32%) [8].
Các biến chứng sớm thường gặp sau phẫu thuật:
- Xuất huyết ổ bụng sau phẫu thuật [6],[8],[15],[24],[42],[77].
- Suy gan [8],[24],[42],[51],[77].
- Báng bụng [8],[15],[24],[32],[42],[51].
- Rò mật sau phẫu thuật [8],[15],[32],[42],[81].
- Viêm phổi [8],[42],[51],[81].
- Tràn dịch màng phổi [8],[15],[27],[42].
- Tràn khí màng phổi [15],[29],[77].
- Xuất huyết do loét đường tiêu hoá [15],[42],[77].
- Nhiễm trùng vết mổ [8],[15],[24],[42].

Footer Page 12 of 166.

12


Header Page 13 of 166.

- Nhiễm trùng ổ bụng [6],[8],[27].
- Suy thận [15].
Biến chứng sau phẫu thuật thường gặp nhất trong các nghiên cứu thế giới là
tràn dịch màng phổi (37%) [27],[29],[42], báng bụng (30,5%) [24], rò mật (25%)
[32], nhiễm trùng vết mổ (13%) [77], và viêm phổi (7%) [15],[51],[81]. Trong khi
đó, kết quả nghiên cứu của Văn Tần [8] cho thấy nhiễm trùng vết mổ (8,6%), báng
bụng (5,3%) và suy gan (4,6%) là biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt gan.
Bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật lại chiếm 1,5%, nguyên nhân chủ yếu là
chảy máu (0,8-1%) [27],[42]. So với kết quả tác giả Văn Tần, tỉ lệ này là 2,6% do
chảy máu và rò dịch báng sau phẫu thuật [8].
Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau phẫu thuật là 0-5,5%, chủ yếu do suy gan và
chảy máu [15],[29],[42],[46],[51],[76],[77], tương tự với kết quả trong nghiên cứu
của Văn Tần là 3%, nguyên nhân chủ yếu do suy gan, suy đa tạng và chảy máu sau
phẫu thuật [8].
1.6. TỈ LỆ TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
TẾ BÀO GAN ĐƠN ĐỘC, LỚN HƠN 5 CM.
Tại Việt Nam, vài nghiên cứu cho thấy khoảng 50-70% trường hợp UTTBG
có kích thước lớn hơn 5 cm được phẫu thuật [1],[6],[8], tuy nhiên, chưa có nghiên
cứu nào đưa ra kết quả phẫu thuật những trường hợp u đơn độc và lớn hơn 5 cm:
- Trong nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam (2005) trong 10 năm (1995 - 2005)
đã phẫu thuật 411 trường hợp UTTBG, 71,3% có kích thước u lớn hơn 5 cm.
Tuy nhiên, tác giả không đưa ra tỉ lệ tái phát và tỉ lệ sống còn cho nhóm UTTBG
đơn độc, lớn hơn 5 cm [6].
- Trong nghiên cứu của Nguyễn Đại Bình (2006) trong 2 năm (2004 - 2006)
đã điều trị 128 trường hợp UTTBG, trong đó 77,3% có kích thước u lớn hơn 6 cm,
tuy nhiên, chỉ có 18 trường hợp phẫu thuật, tỉ lệ sống còn sau 2 năm là 37,5%.

Footer Page 13 of 166.

13


Header Page 14 of 166.

Nghiên cứu này chưa phân nhóm và không đưa ra tỉ lệ tái phát và tỉ lệ sống còn cho
các trường hợp UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm [1].
- Trong nghiên cứu của Văn Tần (2014) trong 4 năm (2006 - 2010), đã phẫu
thuật 143 bệnh nhân UTTBG, 50% có kích thước u lớn hơn 5 cm. Tuy nhiên, tác giả
không đưa ra tỉ lệ tái phát và sống còn [8].
Theo nhiều tác giả trên thế giới, tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan điều trị
UTTBG với u đơn độc, lớn hơn 5 cm hiện còn khá cao và thay đổi trong từng
nghiên cứu:
- Kết quả nghiên cứu của Capussotti cho thấy UTTBG kích thước lớn hơn
5 cm được phẫu thuật cắt gan có tỉ lệ tái phát sau 3 năm là 52% [24]. Tỉ lệ này thấp
hơn trong nghiên cứu đa trung tâm của Kelvin là 62% [15], Delis là 71% [29], và
Cheng là 75% [28]. Trong đó, tỉ lệ tái phát trong gan là 44% và di căn ngoài gan là
30% [29].
- Trong nghiên cứu của Liau, tỉ lệ tái phát sau 3 năm của nhóm bệnh nhân
UTTBG có kích thước u nhỏ hơn 10 cm là 62%, không khác biệt so với u lớn hơn
10 cm, là 50% (p = 0,6) [51]. Kết quả tương tự với nghiên cứu của Keun, tỉ lệ tái
phát sau 3 năm ở nhóm có kích thước nhỏ hơn 10 cm là 72%, so với nhóm có kích
thước u lớn hơn 10 cm là 70% (p = 0,348) [45].
- Đối với các trường hợp UTTBG có kích thước u trên 10 cm được phẫu
thuật, nghiên cứu của Mok cho thấy tỉ lệ tái phát trong gan sau điều trị tại thời điểm
1 năm là 71,7% và di căn ngoài gan là 43,4% so với nhóm không phẫu thuật là
73,3% và 18,7% (p > 0,05) [84]. Trong nghiên cứu của Allemann, tỉ lệ tái phát sau
3 năm là 70% [13]. Tỉ lệ này thấp hơn kết quả của Kim là 81,2% [46].
Như vậy, tỉ lệ tái phát sau 3 năm phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc
lớn hơn 5 cm trên thế giới khá cao từ 41% đến 81% [13],[29],[39],[45],[46],[51] với

tái phát trong như mô gan chiếm 25% đến 47% [29],[59], và di căn ngoài gan từ

Footer Page 14 of 166.

14


Header Page 15 of 166.

30% đến 43,4% [29],[84]. Bên cạnh đó, một vài nghiên cứu cho rằng không có sự
khác biệt về tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật giữa nhóm có kích thước u nhỏ hơn 10 cm
so với u lớn hơn 10 cm (p > 0,05) [13],[45],[51].
1.7. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT.
Hiện nay, tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê về các yếu tố liên quan sau
3 năm điều trị phẫu thuật UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm. Dựa trên kết quả các
nghiên cứu thế giới và Việt Nam, chúng tôi chọn ra và đánh giá các yếu tố liên quan
đến tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan như sau:
Các đặc điểm của khối u liên quan đến sự tái phát sau phẫu thuật:
- Kích thước u [1],[9],[11],[45],[51].
- U có vỏ bao hay không [9],[11],[28],[76].
- Độ biệt hóa của UTTBG [9],[11],[28],[29].
- Diện cắt [9],[11],[28],[45].
- U vỡ trước phẫu thuật [16],[52],[58],[78].
- Xâm lấn mạch máu [9],[11],[29],[46].
- Giai đoạn UTTBG theo BCLC [22],[62].
Các đặc điểm ngoài khối u liên quan đến sự tái phát sau phẫu thuật:
- Phương pháp cắt gan theo GP [9],[25],[39].
- Chảy máu trong phẫu thuật [51].
- Chức năng gan [9],[11],[14],[63],[70].
- Nồng độ AFP trong máu [9],[11],[28].

1.7.1. Liên quan giữa kích thước u và sự tái phát
Nguyễn Đại Bình [1] cho thấy trong phân tích đơn biến và đa biến, kích thước
u là yếu tố duy nhất ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát và sống còn (p = 0,003). Zhong

Footer Page 15 of 166.

15


Header Page 16 of 166.

[81] và Liau [51] cũng kết luận rằng kích thước u lớn là yếu tố tiên lượng độc lập
ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát (p < 0,05). Tanaka [74] cho thấy trong kết quả phân tích
đa trung tâm, kích thước u lớn hơn 5 cm là yếu tố tiên lượng xấu (p < 0,0001).
Đối với các trường hợp UTTBG lớn hơn 5 cm, các tác giả chia thành hai nhóm
với ngưỡng kích thước u 10 cm để so sánh tỉ lệ tái phát sau điều trị. Tuy nhiên chưa
có sự thống nhất về kết quả của các nghiên cứu.
- Nghiên cứu của Capussotti [24] và Raoul [71] kết luận kích thước u lớn
hơn 10 cm là yếu tố quan trọng liên quan đến tỉ lệ tái phát (p < 0,05).
- Ngược lại, Liau [51] cho rằng không có sự khác biệt giữa tỉ lệ tái phát và
sống còn giữa 2 nhóm u có kích thước lớn hơn 10 cm và u nhỏ hơn 10 cm (p = 0,6).
Như vậy, tỉ lệ tái phát của nhóm u lớn hơn 10 cm có cao hơn nhóm u nhỏ hơn
10 cm hay không vẫn còn là vấn đề tranh cãi.
1.7.2. Liên quan giữa vỏ bao u và sự tái phát.
UTTBG thường có một vỏ bao sợi, mà sự hiện diện của nó là một bằng chứng
giúp chẩn đoán trên hình ảnh học, đặc biệt trong siêu âm. Vỏ bao được thấy ở 70%
các khối u có kích thước trên 5cm [47].
Phan Văn Thái [9] kết luận vỏ bao u là yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống
không bệnh sau 1 năm phẫu thuật (p = 0,045). Tương tự với nghiên cứu của
Ercolani [31] khi phân tích đơn biến cho rằng u có vỏ bao làm giảm nguy cơ tái

phát (p < 0,05).
Bên cạnh đó, Belghiti [20] cho rằng tỉ lệ tái phát của u có vỏ bao có xu hướng
thấp hơn u không có vỏ bao, tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.
Ngược lại, nghiên cứu của Fuster [36] và Ouchi [66] cho thấy u không có vỏ
bao không ảnh hưởng đến thời gian sống còn và tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật.
Như vậy, sự ảnh hưởng đến tái phát sau điều trị của yếu tố vỏ bao u vẫn chưa
được thống nhất.

Footer Page 16 of 166.

16


Header Page 17 of 166.

1.7.3. Liên quan giữa tình trạng xâm lấn mạch máu của u và sự tái phát
Figueras [34] và Bruix [23] cho rằng kích thước u lớn trên 5 cm làm tăng nguy
cơ u xâm lấn mạch máu. Pawlik [67] kết luận rằng nguy cơ u xâm lấn mạch máu
phụ thuộc vào kích thước khối u (u ≤ 3 cm, 25% trường hợp u xâm lấn mạch máu;
lần lượt, 3 < u ≤ 5 cm, 40%; 5 < u ≤ 6,5 cm, 55%; u > 6,5 cm, 63%) (p < 0,005).
Imamura [42], Liau [51] và Pawlik [67] kết luận u xâm lấn mạch máu là yếu
tố tiên lượng xấu (p < 0,05). Tương tự, Delis [29] kết luận u xâm lấn mạch máu
trong phần gan bị cắt là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát.
Các kết quả nghiên cứu trên cho thấy tình trạng xâm lấn mạch máu của u là
yếu tố ảnh hưởng quan trọng ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật.
1.7.4. Liên quan giữa độ biệt hóa u và sự tái phát
Khi kích thước khối u tăng dần, UTTBG thường có nhiều thay đổi về mô học.
UTTBG biệt hoá tốt thường thấy ở những u giai đoạn sớm với kích thước nhỏ hơn
3 cm. Đối với u trên 5cm, rất ít trường hợp biệt hoá tốt, và khi u lớn hơn 10cm,
đa số trường hợp biệt hoá kém [47].

Tanaka [74] cho rằng độ biệt hoá là yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát. Shen
[72] khi phân tích đơn biến các yếu tố tiên lượng bệnh, cho thấy độ biệt hoá kém là
yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn sau điều trị.
Tương tự, trong nghiên cứu của Han [38] cho thấy thời gian sống không bệnh
và thời gian sống toàn bộ của nhóm biệt hoá vừa cao hơn nhóm biệt hoá kém
(p < 0,05).
1.7.5. Liên quan giữa tình trạng u vỡ trước phẫu thuật và sự tái phát
Tại châu Á, tỉ lệ UTTBG vỡ khá cao, từ 14,5% đến 26%, so với châu Âu từ
2% đến 7%. Tỉ lệ u vỡ trước phẫu thuật tăng theo kích thước và làm giảm thời gian
sống còn của bệnh nhân do nguy cơ lan tràn tế bào ung thư trong ổ bụng [78].

Footer Page 17 of 166.

17


Header Page 18 of 166.

Tương tự, nghiên cứu Zhu [82] cho thấy kích thước u lớn hơn 5 cm tăng nguy
vỡ u (p < 0,001) và tăng tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan (p < 0,001).
Tuy nhiên, nghiên cứu trên 119 trường hợp UTTBG vỡ của Lee [16] cho thấy
không có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan của nhóm u gan vỡ
trước phẫu thuật so với nhóm u gan chưa vỡ (p = 0,632).
Như vậy, UTTBG vỡ trước phẫu thuật có ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát sau phẫu
thuật hay không là vấn đề cần được đánh giá.
1.7.6. Liên quan giữa nồng độ AFP trong máu và sự tái phát
AFP là một trong những chất đánh dấu ung thư thường dùng chẩn đoán và
theo dõi sau điều trị UTTBG. Nồng độ AFP trong máu trên 200 ng/ml là một yếu tố
nghi ngờ ung thư [49].
Figueras [34], Raoul [71] và Pawlik [68] kết luận nồng độ AFP trong máu lớn

hơn 300 ng/ml là yếu tố tiên lượng độc lập tỉ lệ tái phát (p < 0,05). Tương tự, Chen
[26] cho rằng nồng độ AFP trong máu càng cao thì tái phát xảy ra càng sớm.
Tuy nhiên, Delis [29] cho rằng nồng độ AFP cao trong máu không dự đoán
được tỉ lệ tái phát (p > 0,05). Kết quả của Nguyễn Đại Bình [1] và Phan Văn Thái
[9] cũng cho kết quả tương tự (lần lượt p = 0,99 và p = 0,067).
1.7.7. Liên quan giữa mức độ xơ gan và sự tái phát
Theo Portolani [70], mức độ xơ gan liên quan đến tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật
cắt gan và chỉ có xơ gan liên quan đến tỉ lệ tái phát muộn khi so sánh với các yếu tố
khác như u xâm lấn mạch máu hay viêm gan mạn tính.
Trong nghiên cứu đa trung tâm của Poon [69] cho rằng xơ gan là yếu tố liên
quan độc lập và duy nhất đối với tái phát sau 1 năm, đặc biệt các trường hợp xơ gan
do VRVG C có tỉ lệ tái phát cao hơn VRVG B.

Footer Page 18 of 166.

18


Header Page 19 of 166.

Bên cạnh đó, Ikeda [14] kết luận xơ gan là nguyên nhân chủ yếu liên quan đến
tái phát nguồn gốc từ sang thương mới. Tương tự, Lin [18] cho rằng nồng độ
albumin thấp trong xơ gan là yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát (p < 0,0001).
1.7.8. Liên quan giữa phương pháp cắt gan theo giải phẫu và sự tái phát
Một trong những thể tái phát chính của UTTBG là di căn trong gan do
UTTBG có khuynh hướng xâm lấn tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, đặc biệt khi
kích thước u càng lớn [39],[61],[67],[68]. Chính điều đó đã ảnh hưởng rất lớn đến
tỉ lệ sống còn và tỉ lệ tái phát của bệnh nhân sau phẫu thuật. Makuuchi [57] đã đưa
ra phương pháp cắt gan theo GP lấy trọn phân thuỳ hay hạ phân thuỳ (HPT) gan
chứa u cùng với tĩnh mạch cửa và các nhánh, nhằm mục đích loại bỏ hết tất cả các

tổn thương di căn trong gan.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu so sánh giữa phẫu thuật cắt gan theo GP và
không theo GP:
- Trong nghiên cứu của Hasegawa [39] cho thấy cắt gan theo GP giúp tăng
tỉ lệ sống còn sau 3 năm điều trị phẫu thuật cao hơn cắt gan không theo GP, lần lượt
là 84% so với 66% (p = 0,01).
- Bên cạnh đó, Ziparo [83] cho rằng tỉ lệ tái phát sau cắt gan theo GP thấp
hơn cắt gan không theo GP (p < 0,05).
- Tuy nhiên, Tanaka [73] và Cheng [28] kết luận cắt gan theo GP không ảnh
hưởng tỉ lệ tái phát (p > 0,05). Tương tự, Phan Văn Thái [9] cho thấy không có sự
liên quan giữa cắt gan theo GP và sự tái phát ở nhóm UTTBG giai đoạn sớm
(giai đoạn BCLC 0-A) (p = 0,7) và giai đoạn trễ (giai đoạn BCLC B-C) (p = 0,09).
Như vậy, sự ảnh hưởng của phương pháp cắt gan theo GP đến tỉ lệ tái phát
trong các nghiên cứu vẫn chưa thống nhất.

Footer Page 19 of 166.

19


Header Page 20 of 166.

1.7.9. Liên quan giữa diện cắt và sự tái phát
Nanashima cho rằng diện cắt còn tế bào ung thư là yếu tố tiên lượng tỉ lệ tái
phát. Trong đó, diện cắt lớn hơn 5 mm giúp tăng tỉ lệ sống còn, tuy nhiên, không có
sự khác biệt về tỉ lệ sống không bệnh giữa 2 nhóm có diện cắt nhỏ hơn 5 mm và lớn
hơn 5 mm (p > 0,05) [61].
Phan Văn Thái [9], Yamanaka [80] và Nakashima [60] cho rằng diện cắt lớn
hơn 1 cm giúp giảm tỉ lệ tái phát u trong gan (p < 0,05).
Tuy nhiên, Chen [27] và Tang [75] kết luận không có sự khác biệt về tỉ lệ tái

phát và tỉ lệ sống còn với diện cắt trên hoặc dưới 1 cm (p > 0,05).
Bên cạnh đó, nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng trong phân tích
gộp của Tang [75] cho rằng diện cắt trên 2 cm làm giảm tỉ lệ tái phát và tăng
tỉ lệ sống sau phẫu thuật (p = 0,037).
Như vậy, diện cắt trên 1 cm hay 2 cm có ảnh hưởng đến sự tái phát sau phẫu
thuật hay không là vấn đề cần được đánh giá vì chưa có sự thống nhất giữa các
nghiên cứu.
1.7.10. Liên quan giữa tình trạng chảy máu trong phẫu thuật và sự tái phát.
Tình trạng chảy máu trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ lan tràn tế bào ung thư
và tăng tỉ lệ tái phát trong gan cũng như di căn ngoài gan [79]. Chức năng gan trước
phẫu thuật ảnh hưởng đến tình trạng chảy máu trong phẫu thuật, đặc biệt trong
những trường hợp lấy nhiều mô gan (p < 0,05) [51].
Tương tự, nghiên cứu phân tích đa biến của Katz [44] và nghiên cứu đa trung
tâm của Liau [51] kết luận tình trạng chảy máu trong phẫu thuật là yếu tố duy nhất
ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát (lần lượt p = 0,02 và p = 0,003).
Nghiên cứu Yamamoto [79] cho thấy 74,3% tái phát ở những bệnh nhân có
truyền máu, dù chỉ truyền một lượng nhỏ, trong thời gian phẫu thuật (p = 0,0001).
Trong trường hợp khối u không xâm lấn mạch máu, tình trạng chảy máu trong phẫu

Footer Page 20 of 166.

20


Header Page 21 of 166.

thuật phải truyền máu là yếu tố quan trọng nhất làm tăng tỉ lệ tái phát sau điều trị
(p = 0,0005).
Bên cạnh đó, Imamura [42] và Torzilli [77] cho rằng giảm lượng máu mất
trong phẫu thuật sẽ giảm tỉ lệ tái phát.

1.8. TỈ LỆ SỐNG CÒN SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
TẾ BÀO GAN ĐƠN ĐỘC, LỚN HƠN 5 CM:
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu phẫu thuật cắt gan đối với những trường
hợp UTTBG với u đơn độc có kích thước lớn hơn 5 cm, thậm chí ở giai đoạn tiến
triển, đem lại nhiều kết quả khả quan:
- Trong nghiên cứu đa trung tâm của Kelvin, các trường hợp UTTBG đơn
độc và lớn hơn 5 cm, tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật là 50% [15], tương tự với
kết quả nghiên cứu của Cheng là 45% [28].
- Đối với các trường hợp UTTBG có kích thước u lớn hơn 5 cm không có chỉ
định ghép gan, kết quả Delis cho thấy tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật cắt gan là
35% [29]. So với những trường hợp được điều trị TACE, nghiên cứu của Zhong cho
thấy tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật là 59% so với 30% của nhóm điều trị
TACE (p < 0.001), với tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật là 3,1% thấp hơn so với điều trị
bằng TACE là 3,7% (p = 0,04) [81].
- Nghiên cứu của Gotohda cho thấy đối với các trường hợp u có đường kính
lớn hơn 80 mm, tỉ lệ sống còn 3 năm sau phẫu thuật cắt giảm u là 42% thấp hơn
phẫu thuật triệt căn là 60%, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
(p > 0,05) [37].
- Nghiên cứu của Mok so sánh phương pháp điều trị các trường hợp
UTTBG có kích thước u lớn hơn 10 cm, tỉ lệ sống còn ở nhóm phẫu thuật cắt gan
sau 3 năm là 24,5% so với nhóm không phẫu thuật là 9,6% (p < 0,001) [84]. Tỉ lệ
này thấp hơn trong nghiên cứu của Pawlik là 36,7% [67].

Footer Page 21 of 166.

21


Header Page 22 of 166.

- Tác giả Liau đã phẫu thuật 82 bệnh nhân UTTBG có kích thước u lớn hơn
10 cm, tỉ lệ sống còn sau 3 năm là 48%, khác nhau có ý nghĩa so với nhóm u nhỏ
hơn 10 cm, là 54% (p = 0,04) [51]. Tương tự với kết quả của Chen, tỉ lệ sống còn
sau 3 năm của nhóm kích thước u nhỏ hơn 15 cm là 39,5% cao hơn nhóm kích
thước u lớn hơn 15 cm là 16% (p < 0,05) [27].
- Tuy nhiên, Keun đã phẫu thuật 451 bệnh nhân UTTBG với u đơn độc có
kích thước lớn hơn 5 cm, tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật ở nhóm có kích thước
u nhỏ hơn 10 cm là 62%, không khác biệt so với u nhỏ hơn 10 cm là 35%
(p = 0,081) [45].
Như vậy, tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật UTTBG đơn độc, lớn hơn 5cm
khá cao khoảng 40% [15],[27],[37],[51] và trong vài nghiên cứu, tỉ lệ này trên 50%
[13],[15],[24],[45],[81].
Trong nhiều báo cáo, tỉ lệ sống còn sau 3 năm điều trị ở nhóm u có kích thước
lớn hơn hoặc bằng 10 cm dưới 40% [27],[45],[68],[84], thấp hơn nhóm có kích
thước u nhỏ hơn 10cm, từ 45% đến 62% [24],[28],[45] (p < 0,05). Tuy nhiên,
vài tác giả cho rằng tỉ lệ sống còn giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống
kê [13],[46].
1.9. VAI TRÒ CỦA TACE TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
ĐƠN ĐỘC, LỚN HƠN 5 CM:
Bên cạnh phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm, TACE là
một phương pháp được sử dụng theo BCLC và AASLD [22],[54],[65]. Tuy nhiên,
tỉ lệ sống còn sau 3 năm điều trị thấp, dưới 30% [52],[53], mặc dù tỉ lệ đáp ứng điều
trị UTTBG giai đoạn này đối với TACE trong nhiều nghiên cứu gần 62% [50].
- Huang cho thấy trong 419 trường hợp UTTBG được điều trị, tỉ lệ sống
còn sau 5 năm điều trị phẫu thuật là 43% so với điều trị TACE là 34% (p > 0,05).

Footer Page 22 of 166.

22

Header Page 23 of 166.

Tuy nhiên, đối với nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi, sự khác biệt về tỉ lệ sống còn sau
5 năm có ý nghĩa thống kê, lần lượt là 41% so với 11% (p < 0,05) [41].
- Trong nghiên cứu của Lo, tỉ lệ sống còn của các trường hợp UTTBG lớn
hơn 5 cm sau điều trị TACE tại thời điểm 1 năm và 3 năm là 37% và 9% [54].
- Trong nghiên cứu của King-Tong Mok, 75 bệnh nhân UTTBG có kích
thước u lớn hơn 10 cm được điều trị TACE, tỉ lệ sống còn tại thời điểm 1 năm và
3 năm là 57,1% và 19%, trong đó, 29,7% bệnh nhân đáp ứng điều trị, 73,3% trường
hợp u tăng kích thước và có di căn [84].
- Lee cho thấy TACE điều trị UTTBG vỡ đem lại kết quả khả quan hơn so
với các trường hợp được phẫu thuật (p < 0,001) [16].
Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả điều trị TACE đối với UTTBG đơn
độc, lớn hơn 5 cm (dưới 30%) không khả quan so với phẫu thuật (trên 50%). Bên
cạnh đó, báo cáo của Raoul (2011) đã đưa ra các chống chỉ định của phương pháp
này trong điều trị UTTBG dựa trên các bằng chứng y học và ý kiến chuyên gia [71],
trong đó u lớn hơn 10 cm là chống chỉ định tương đối.

Footer Page 23 of 166.

23


Header Page 24 of 166.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm được phẫu
thuật mở tại Bệnh viên Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian
nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu những trường hợp:
- Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật không phải UTTBG.
- UTTBG đã được điều trị bằng phương pháp khác trước đó.
2.2. CỠ MẪU
Cỡ mẫu được ước lượng theo công thức so sánh với tỉ lệ cho trước với mức độ
tin tưởng 95%, sai số cho phép là 10%.
n=

Z21-a p(1-p)
2

d2

Theo tổng quan, tỉ lệ tái phát sớm rất thay đổi nên chọn p = 0,5 để có cỡ mẫu
lớn nhất.
Theo trên, ta có Z = 1,96, d = 0,1, p = 0,5, tính ra được n như sau.
n=

1,962 ×0,5×(1-0,5)
0,12

= 96,04

Vậy mẫu nghiên cứu phải có ít nhất 97 bệnh nhân.

Footer Page 24 of 166.

24


Header Page 25 of 166.

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ tiền cứu.
Các biến số nghiên cứu:
- Họ tên
- Tuổi.
- Giới.
- Số nhập viện.
- Lý do nhập viện.
- Tiền căn nhiễm vi rút viêm gan B, C.
- Chỉ số khối cơ thể.
- Hemoglobin máu.
- Dung tích hồng cầu.
- Creatinine máu.
- INR.
- Albumin máu.
- Bilirubin máu toàn phần, gián tiếp.
- Men gan: AST, ALT.
- Tiểu cầu.
- Độ dãn tĩnh mạch thực quản được đánh giá qua nội soi dạ dày - thực quản.
- Điểm và phân độ Child-Pugh.
- Nồng độ AFP trong máu (ng/mL).
- Vị trí, kích thước u, đặc điểm điển hình UTTBG trên chụp cắt lớp điện
toán vùng bụng chậu có cản quang.
- Chẩn đoán trước phẫu thuật là UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm dựa trên

tiêu chuẩn chẩn đoán của AASLD 2010 [22].
- Phương pháp cắt gan:
+ Vị trí phần gan được cắt.

Footer Page 25 of 166.

25