đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại giai đoạn tnm của bệnh ung thư phổi tại trung tâm hô hấp bẹnh viện bạch mai

B Y T
TRNG I HC Y H NI

V VN NGUYấN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
PHÂN LOạI GIAI ĐOạN TNM CủA BệNH UNG THƯ
PHổI
TạI TRUNG TÂM HÔ HấP BệNH VIệN BạCH MAI

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H Ni - 2017


B Y T
TRNG I HC Y H NI

V VN NGUYấN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
PHÂN LOạI GIAI ĐOạN TNM CủA BệNH UNG THƯ
PHổI
TạI TRUNG TÂM HÔ HấP BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s

:

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Ngụ Qỳy Chõu

H Ni - 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi.........................................................................3
1.1.1. Tình hình ung thư phổi trên thế giới.....................................................................3
1.1.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam....................................................................4

1.2. Các nguyên nhân gây ung thư phổi.........................................................5
1.2.1. Thuốc lá và ung thư phổi......................................................................................5
1.2.2. Các nguyên nhân khác..........................................................................................6

1.3. Các đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi................................................6
1.3.1. Các triệu chứng phế quản.....................................................................................6
1.3.2. Hội chứng nhiễm trùng phế quản- phổi................................................................7
1.3.3. Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ của u.............................................7
1.3.4. Các triệu chứng toàn thân.....................................................................................9
1.3.5. Các hội chứng cận ung thư...................................................................................9

1.4. Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư phổi............10
1.4.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh...............................................................10
1.4.2. Nội soi phế quản.................................................................................................17
1.4.3. Sinh thiết xuyên thành ngực...............................................................................18
1.4.3. Các phương pháp khác.......................................................................................18

1.5. Mô bệnh học ung thư phổi [33], [73]....................................................19
1.6. Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư phổi...........................................20
1.6.1. Lịch sử hệ thống phân loại TNM ung thư phổi [38], [55], [70].........................20
1.6.2. Những nguyên tắc cơ bản trong phân loại TNM [38], [53], [70].......................21
1.6.3. Định nghĩa, các ký hiệu trong hệ thống phân loại TNM mới cho ung thư phổi
của IASLC năm 2017 [38], [52].......................................................................23
1.6.4. Phân nhóm giai đoạn TNM [38].........................................................................27
1.6.5. Những điểm mới trong phân loại TNM 2017 [46].............................................27
1.6.6. Ưu, nhược điểm của phân loại TNM 2009 [50], [67]........................................29


Chương 2........................................................................................................30
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân................................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân............................................................................30

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................30
2.2.2.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:Mẫu thuận tiện ,lựa chọn tất cả các bệnh
nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu .................................................................30
2.2.3:Thời gian nghiên cứu :Từ tháng 9/2017 – 7/2018...............................................30
2.2.4: Cách thức tiến hành............................................................................................30

2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................34
2.4. Khống chế sai số...................................................................................34
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................34
......................................................................................................................38
Chương 3........................................................................................................40

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................40
3.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................40
3.1.1. Đặc điểm chung..................................................................................................40
3.1.2. Tiền sử hút thuốc lá............................................................................................40
3.1.3. Lý do vào viện....................................................................................................40
3.1.4. Thời gian diễn biến bệnh....................................................................................41
3.1.5. Các biểu hiện lâm sàng.......................................................................................41
3.1.6. Liên quan giữa biểu hiện lâm sàng với thời gian diễn biến bệnh và giai đoạn
bệnh..................................................................................................................43

3.2. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................44
3.2.1. Chẩn đoán hình ảnh............................................................................................44
3.2.2. Nội soi phế quản.................................................................................................47
3.2.3. Giải phẫu bệnh....................................................................................................47

3.3. Phân loại giai đoạn TNM......................................................................47
3.3.1. Đánh giá T..........................................................................................................47


3.3.2. Đánh giá N..........................................................................................................48
3.3.3. Đánh giá M.........................................................................................................48
3.3.4 Đánh giá giai đoạn TNM.....................................................................................49

Chương 4........................................................................................................50
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................50
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.................................................................................50
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................50
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTG............9
Bảng 1.2: Các hội chứng cận ung thư liên quan đến ung thư phổi............9
Bảng 1.3: Xếp loại của đánh giá giai đoạn..................................................22
Bảng 1.4: Phần còn lại của u sau điều trị....................................................23
Bảng 1.5: Định nghĩa ký hiệu T, N, M theo IASLC 2017...........................24
Bảng 1.6: Phân nhóm giai đoạn theo ký hiệu TNM và dưới nhóm...........27
Bảng 2.1. Phân nhóm giai đoạn theo ký hiệu TNM và dưới nhóm...........38
Bảng 3.1: Tiền sử hút thuốc lá (n = )............................................................40
Bảng 3.2: Thời gian diễn biến bệnh kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu
tiên (n= ).........................................................................................................41
Bảng 3.3: Thời gian diễn biến bệnh và giai đoạn TNM (n= )....................41
Bảng 3.4: Các triệu chứng hô hấp (n= )......................................................41
Bảng 3.6: Các triệu chứng do sự lan tỏa tại chỗ của u (n=...)....................42
Nhận xét :.......................................................................................................42
Bảng 3.7: Các triệu chứng do u di căn và các HC cận ung thư (n= ).......43
Bảng 3.8: Thời gian diễn biến bệnh và triệu chứng lâm sàng (n= )..........43
Bảng 3.9: Triệu chứng lâm sàng và giai đoạn bệnh (n = )..........................43
Bảng 3.10: Kích thước u trên CLVT (n= )..................................................44
Bảng 3.11: Vị trí u trên CLVT (n=...)...........................................................44
Bảng 3.12: Các dấu hiệu lan tràn của u trên CLVT (n= )..........................45
Bảng 3.13: Đánh giá hạch trên CLVT (n= )................................................45
Bảng 3.15: Kết quả soi phế quản (n= )........................................................47
Bảng 3.16: Đánh giá T (n= )..........................................................................47
Bảng 3.17: Đánh giá T theo giai đoạn (n= ).................................................48
Bảng 3.18: Đánh giá N (n= ).........................................................................48
Bảng 3.19: Đánh giá N theo giai đoạn (n= )................................................48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mới mắc ung thư phổi ở nam giới chuẩn hóa theo tuổi
(Global Cancer Facts & Figures 2007)..........................................................4
Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ mới mắc ung thư phổi ở nữ giới chuẩn hóa theo tuổi
(Global Cancer Facts & Figures 2007)..........................................................4
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới...................................................40
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n= ).........................................40
Biểu đồ 3.3: Lý do vào viện (n= )..................................................................41
Biểu đồ 3.4: Kết quả xạ hình xương............................................................46
Biểu đồ 3.5: Kết quả chụp MRI sọ não........................................................46
Biểu đồ 3.6: Vị trí tổn thương khi soi phế quản (n=...)..............................47
Biểu đồ 3.7: Các dạng tổn thương trong lòng phế quản (n= )...................47
Biểu đồ 3.8: Tổn thương mô bệnh học (n= )................................................47
Biểu đồ 3.9: Phân loại giai đoạn TNM (n= )...............................................49


DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1: Hình ảnh u phổi qua các giai đoạn [38]......................................36
Hình 2.2: Bản đồ hạch vùng đánh giá giai đoạn hạch theo IASLC [38]. .37
Hình 2.3: Di căn xa trong ung thư phổi [38]...............................................38



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản là thuật ngữ để chỉ bệnh ác tính
của phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ
các tuyến của phế quản, hoặc các thành phần khác của phổi [3].

Theo thống kê tình hình ung thư trên toàn thế giới năm 2007, UTP có tỷ lệ
mới mắc cũng như tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư ở nam giới, và
đứng thứ hai ở nữ giới về tỷ lệ tử vong [27]. Tại Hoa Kỳ, những ghi nhận mới
nhất (2010) cho thấy, UTP có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ mới mắc đứng hàng
thứ hai ở cả hai giới [24]. Ở Việt Nam, những thống kê tại Hà Nội và thành
phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2001- 2004 cho thấy, UTP đứng đầu trong các
ung thư ở nam giới và đứng thứ 3 trong các ung thư ở nữ giới [20].
Những hiểu biết về UTP cho thấy, đây là một bệnh lý ác tính, thường tiến
triển nhanh và di căn sớm. Mặc dù thế giới đã tốn kém rất nhiều thời gian,
công sức và tiền bạc nhằm nâng cao hiệu quả điều trị UTP nhưng cho đến
nay, khả năng điều trị và tiên lượng bệnh còn nhiều hạn chế. Hiệu quả điều trị
cũng như tiên lượng bệnh phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn của bệnh khi phát
hiện. Nhiều trường hợp u khá lớn nhưng chưa có di căn, phẫu thuật có thể là
phương pháp điều trị hiệu quả, kéo dài thời gian sống thêm. Ngược lại, có
những u dù còn nhỏ khi phát hiện nhưng đã có di căn, do vậy không còn khả
năng phẫu thuật và tiên lượng rất kém. Vì vậy, việc xác định giai đoạn trong
chẩn đoán UTP là rất quan trọng và cần thiết.
Hệ thống quốc tế phân loại UTP được đề xuất bởi Clifton Mountain, đã
được Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tế (UICC) và Liên Ủy ban ung thư Hoa
Kỳ (AJCC) thông qua năm 1974. Với các tiêu chí đánh giá đơn giản (T:
Tumor, N: Node, M: Metastasis), sự ra đời của bảng phân loại giai đoạn UTP
đã giúp các nhà lâm sàng nhanh chóng đưa ra những phương pháp điều trị
phù hợp cũng như tiên lượng tình trạng bệnh. Qua gần 40 năm tồn tại, hệ


2

thống quốc tế phân loại UTP luôn cập nhật và đưa ra những thay đổi có ý
nghĩa để hạn chế nhỏ nhất sự khác nhau trong tiên lượng của mỗi nhóm và có
những chiến lược điều trị phù hợp nhất cho mỗi giai đoạn bệnh. Tháng 2 năm

2009, dựa trên cơ sở dữ liệu 81.015 BN được chẩn đoán là UTP, Hội Nghiên
cứu Ung thư phổi quốc tế (IASLC) đã đưa ra bản phân loại lần thứ 7 với một
số thay đổi trong hướng điều trị và tiên lượng bệnh, đặc biệt ở những giai
đoạn sớm, có khả năng phẫu thuật.
Đánh giá được mức độ trầm trọng và những tổn thất mà UTP gây ra,
trong những năm qua, trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu áp
dụng hệ thống phân loại giai đoạn UTP trong chẩn đoán, điều trị, tiên lượng
bệnh. Ở Việt Nam, một số nghiên cứu áp dụng phân loại giai đoạn UTP được
công bố. Tuy nhiên, các nghiên cứu này mới sử dụng hệ thống phân loại lần
thứ 5, đưa ra năm 1997. Hệ thống phân loại này đã cũ và đã được chỉ ra còn
nhiều vấn đề tồn tại. Hơn nữa, với sự phát triển nhanh của y học hiện đại,
ngày càng nhiều trường hợp UTP được phát hiện ở giai đoạn rất sớm. Do đó,
việc nhanh chóng áp dụng hệ thống phân loại mới trong chẩn đoán giai đoạn
UTP sẽ giúp đưa ra những hướng điều trị và tiên lượng bệnh tốt hơn, khắc
phục những vấn đề còn tồn tại của những bản phân loại trước. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và áp dụng phân loại TNM 2017 cho ung thư phổi tại trung tam Hô hấpBệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư
phổi tại trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai .

2. Nghiên cứu áp dụng phân loại giai đoạn ung thư phổi theo Hệ thống
phân loại TNM lần thứ 8- 2017.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tễ học ung thư phổi
1.1.1. Tình hình ung thư phổi trên thế giới
Các đặc điểm lâm sàng của UTP được Laennec (1781- 1826), một bác sỹ
người Pháp mô tả lần đầu tiên trong y văn vào năm 1805. Hơn 100 năm sau
(1912), Adler I. đã ghi nhận được 375 trường hợp UTP.
Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP vẫn là loại ung thư thường
gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư. Năm 2007, ước tính
trên toàn thế giới có khoảng 1,55 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,35 triệu ca
tử vong [27]. Tại Hoa Kỳ, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ
lệ mới mắc đứng thứ hai ở cả hai giới. Ước tính năm 2010, Hoa kỳ có khoảng
222.520 trường hợp UTP mới được phát hiện và khoảng 157.300 ca tử vong,
chiếm 29% tổng số tử vong do ung thư [24].
Các thống kê cho thấy, UTP phổ biến hơn ở nam giới. Năm 2007, toàn
thế giới ước tính có khoảng 1.108.371 ca UTP được phát hiện ở nam giới
chiếm 71,6% tổng số ca UTP mới được phát hiện, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1 [27].
Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ nam/nữ thường cao hơn con số trên, trong
khi tại các nước phát triển, tỷ lệ UTP ở nữ có xu hướng ngày một tăng nhanh
[27]. Theo thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, năm 2007, ước tính có
khoảng 114.760 ca UTP mới phát hiện ở nam giới và 98.620 ca UTP mới phát
hiện ở nữ giới [25]. Trong khi đó, thống kê gần đây nhất, năm 2010, số ca
UTP mới phát hiện ở nam giới là 116.750 và ở nữ là 105.770 [24], [26]. Tại
Hoa Kỳ, tỷ lệ UTP mới phát hiện ở nữ giới đã xấp xỉ nam giới.


4

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mới mắc ung thư phổi ở nam giới chuẩn hóa theo tuổi
(Global Cancer Facts & Figures 2007)

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ mới mắc ung thư phổi ở nữ giới chuẩn hóa theo tuổi

(Global Cancer Facts & Figures 2007)
1.1.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam
Hiện nay đã có những số liệu ghi nhận về ung thư tương đối chính xác
và có thể đại diện cho tình hình ung thư của cả nước. Theo số liệu về tỷ lệ ung


5

thư ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn từ năm 1995- 1996, và từ
đó ước tính chung tỷ lệ mắc ung thư ở Việt Nam năm 2000, nam giới có
khoảng 36.021 người chiếm tỷ lệ 91,5/100.000 dân và ở nữ giới có khoảng
32.786 người, chiếm tỷ lệ 81,5/100.000 dân. UTP đứng hàng đầu ở nam giới.
Ước tính cả nước hàng năm có khoảng 6.905 ca UTP mới mắc [6].
Tại trung tam Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai, số các trường hợp UTP
nhập viện tăng đều hàng năm: từ 1969 đến 1972 có 89 trường hợp UTP, từ
1974 đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có 285 trường hợp, từ
1996 đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng số các bệnh nhân điều
trị, đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [4].
Tóm lại, UTP là bệnh phổ biến nhất trong tất cả các loại ung thư trên thế
giới cũng như ở Việt Nam.
1.2. Các nguyên nhân gây ung thư phổi
Năm 1950, lần đầu tiên người ta đã chứng minh mối liên quan giữa UTP
với thuốc lá và nhận thấy rằng 80% các UTP liên quan với yếu tố môi trường,
chế độ ăn uống, khói thuốc lá, sự nhiễm độc nước, không khí, điều kiện lao
động. Nếu có nhiều yếu tố phối hợp thì nguy cơ mắc UTP càng cao [54]. Cho
đến nay, người ta đã xác định được nhiều nguyên nhân gây UTP, trong đó hút
thuốc lá là một trong những căn nguyên phổ biến nhất [60], [64].
1.2.1. Thuốc lá và ung thư phổi
Hàng năm, thuốc lá giết hại khoảng 3.000.000 người trên thế giới.
Những người hút thuốc có tuổi thọ trung bình ngắn hơn người không hút

thuốc 5- 8 năm và làm tăng tỷ lệ tử vong 30- 80%, chủ yếu do mắc bệnh UTP,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và các bệnh tim mạch. Thuốc lá chứa hơn 4.000
loại hoá chất, 200 loại có hại cho sức khoẻ, khoảng hơn 60 chất chứa vòng
Hydrocarbon thơm như: 3- 4 Benzopyren, các dẫn xuất Hydrocarbon đa vòng
có khí Nitơ, Aldehyt, Nitrosamin, Ceton có tính chất gây ung thư [1].


6

Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên UTP, khoảng 90%
trong số 660.000 ca được chẩn đoán UTP trên thế giới có hút thuốc lá.
Khoảng 87% UTP được nghĩ là do hút thuốc lá hoặc phơi nhiễm khói thuốc lá
thụ động. Mức độ tăng nguy cơ phụ thuộc vào: tuổi bắt đầu hút (hút càng sớm
nguy cơ càng cao), số bao- năm (càng lớn nguy cơ càng cao), thời gian hút
càng dài (nguy cơ mắc bệnh càng lớn), hút thuốc nguy cơ UTP cao gấp 10 lần
so với người không hút thuốc [3]. Theo Kthryn E. (2000), những người hút
thuốc lá 01 bao/ngày trong 40 năm có nguy cơ bị UTP cao hơn người hút 02
bao/ngày trong 20 năm [54]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, ngay cả những
người không trực tiếp hút thuốc lá nhưng thường xuyên tiếp xúc với người hút
thuốc (hút thuốc lá thụ động) cũng có nguy cơ UTP rất cao [1], [40].
1.2.2. Các nguyên nhân khác
Một loạt các nguyên nhân khác đã được xác định là nguyên nhân gây
UTP, bao gồm: ô nhiễm không khí, các bức xạ ion hóa, phơi nhiễm nghề
nghiệp (amiante), virus, chế độ ăn, tiền sử mắc các bệnh phế quản phổi [60].
Gần đây, các bất thường về gen p53 cũng được phát hiện có vai trò trong bệnh
sinh UTP [62], [77].
1.3. Các đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi
Phổi là cơ quan ở sâu, các triệu chứng thường muộn và không đặc hiệu.
Vì vậy, nhiều BN không có triệu chứng gì đặc biệt nhưng bệnh đã ở giai đoạn
muộn, có di căn. Để phát hiện các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng cần hỏi kỹ

bệnh sử, tiền sử, khám bệnh tỷ mỷ kỹ lưỡng.
Các triệu chứng của UTP bao gồm: [8], [23], [30], [42], [64]
1.3.1. Các triệu chứng phế quản
- Ho: là dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan tiếng một hoặc ho
thành cơn. Ho là do kích thích các receptor nội phế quản do u chèn ép hoặc do
tình trạng viêm. Nhu mô phổi, các tiểu phế quản có ít receptor hơn các phế
quản lớn.


7

- Khạc đờm: khạc đờm trong, ít một hoặc đờm mủ, có thể kèm theo sốt
trong những trường hợp UTP có viêm mủ phế quản, viêm phổi do tắc phế quản. Số
lượng đờm nhầy nhiều ở những BN có ung thư tiểu phế quản phế nang.
- Ho máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu màu đỏ
hoặc hơi đen hoặc đôi khi chỉ khạc đơn thuần máu. Đây là dấu hiệu báo động,
phải soi phế quản và làm các thăm dò khác để tìm ung thư phổi kể cả khi
phim chụp XQ phổi chuẩn hoặc chụp CLVT phổi bình thường. Nếu soi phế
quản ống mềm bình thường cũng cần tiếp tục theo dõi trong những tháng tiếp theo,
nhất là người hút thuốc hoặc khi có các yếu tố nguy cơ khác.
- Khó thở: thường tăng dần. Các nguyên nhân gây khó thở ở BN UTP
bao gồm: u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, do tràn dịch màng phổi,
tràn dịch màng ngoài tim hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo....
1.3.2. Hội chứng nhiễm trùng phế quản- phổi
- Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u: u
chèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả năng nhiễm trùng.
- Những BN bị nhiễm trùng phế quản phổi cấp, sau điều trị mà tổn
thương mờ trên phim còn tồn tại kéo dài trên 1 tháng hoặc tổn thương có xu
hướng phát triển, hoặc tái phát ở cùng một vị trí cần quan tâm tới chẩn đoán
UTP để làm các thăm dò chẩn đoán như soi phế quản.

1.3.3. Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ của u
1.3.3.1. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
- Các dấu hiệu chung: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, rối loạn thị giác theo
tư thế, khó ngủ làm việc trí óc chóng mệt.
- Tím mặt: mới đầu có thể chỉ ở môi, má, tai, tăng lên khi ho và gắng
sức. Sau cùng cả nửa người trên trở nên tím ngắt hoặc đỏ tía.
- Phù: phù ở mặt, cổ, lồng ngực, có khi cả hai tay, cổ thường to bạnh, hố
thượng đòn đầy (phù áo khoác).


8

- Tĩnh mạch nổi to: tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to rõ, tĩnh
mạch bàng hệ phát triển. Các lưới tĩnh mạch nhỏ ở dưới da bình thường
không nhìn thấy hoặc không có, bây giờ nở to ra, ngoằn nghèo đỏ, hay tím.
1.3.3.2. Triệu chứng chèn ép thực quản
Khó nuốt hoặc nuốt đau do khối u hoặc hạch chèn ép thực quản. Lúc đầu
với các thức ăn rắn, sau với các thức ăn lỏng, rồi cả nước uống.
1.3.3.3. Triệu chứng chèn ép thần kinh
- Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõm
sâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (Hội chứng ClaudeBernard- Horner).
- Chèn ép dây quặt ngược trái: nói khàn, có khi mất giọng, giọng đôi.
- Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.
- Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh.
- Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành.
- Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay,
có rối loạn cảm giác.
1.3.3.4. Các triệu chứng do u lan tỏa khác
- Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, có thể kèm với
phù cánh tay trái hoặc tràn dưỡng chấp ổ bụng.

- Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim.
- Xâm lấn vào thành ngực hoặc tràn dịch màng phổi:
+ Đau ngực: thành ngực hoặc vai tay (rõ rệt hoặc không, có khi như đau
kiểu đau do thấp khớp hoặc thần kinh liên sườn).
+ Tràn dịch màng phổi: dịch màu vàng chanh, màu hồng hoặc màu đỏ
máu... Tuy nhiên có khi tràn dịch màng phổi chỉ là thứ phát do nhiễm
khuẩn sau chỗ hẹp hoặc do xẹp phổi.
- Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1- 2 cm, chắc, di động hoặc số ít trường
hợp hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức dưới da.


9

- Một số trường hợp tổn thương ung thư di căn thành ngực phát triển và đẩy
lồi da lên, hoặc UTP xâm lấn vào màng phổi rồi phát triển lan ra ngoài gây
sùi loét da thành ngực.
1.3.4. Các triệu chứng toàn thân
Mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn là biểu hiện thường thấy ở những BN
UTP. Dấu hiệu này thường đi kèm với những biểu hiện về hô hấp như ho,
khạc đờm máu, đau ngực... Tuy nhiên ở nhiều BN, đây có thể là dấu hiệu đầu
tiên khiến BN đi khám.
Sốt nhẹ hoặc có thể sốt cao liên tục trong hội chứng sốt cận ung thư.
Bảng 1.1. Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTG
Bậc 0
Bậc 1
Bậc 2
Bậc 3
Bậc 4

Hoạt động bình thường

Mệt, hoạt động bị hạn chế ít
Nằm tại giường dưới 50% thời gian ban ngày
Nằm tại giường trên 50% thời gian ban ngày
Nằm liệt giường

1.3.5. Các hội chứng cận ung thư
Hội chứng cận ung thư gồm những biểu hiện toàn thân không do di căn,
xuất hiện ở các bệnh ác tính. Hội chứng này là tập hợp những triệu chứng gây
ra do các chất được sản sinh bởi các u, chúng có thể là những biểu hiện đầu
tiên hoặc những biểu hiện nổi trội của bệnh lý ác tính. Tần suất mắc hội
chứng này khoảng 2% đến 20% ở các bệnh lý ác tính.

Bảng 1.2: Các hội chứng cận ung thư liên quan đến ung thư phổi


10

Các hội chứng nội tiết
- Hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ
chức.
- Tăng can xi huyết không do di căn.
- Hội chứng Cushing.
- Vú to nam giới.

Các hội chứng mạch collagen
Viêm da cơ.
-

Viêm đa cơ.
Viêm mạch.

Lupus ban đỏ hệ

thống.
Các hội chứng về da
- Chứng rậm lông mắc phải.
- Ban đỏ đa hình thái.
- Chứng sừng hóa.
- Đỏ da.
- Viêm da bong vảy.
- Hội chứng ra mồ hôi.
- Ngứa và mày đay.
Các hội chứng huyết học
- Thiếu máu.
- Tăng bạch cầu ái toan.
- Phản ứng ban dạng bạch cầu.
- Huyết khối.
- Ban xuất huyết giảm bạch cầu.
Rối loạn đông máu
- Huyết khối tĩnh mạch.
Đông máu rải rác trong lòng mạch.
Các hội chứng toàn thân
- Gầy sút, chán ăn.
- Sốt.

-

Tăng calcitonin huyết.
Tăng hormon sinh dục LSH và FSH.
Hạ đường huyết.
Hội chứng carcinoid.

Các hội chứng thần kinh
- Bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp.
- Viêm dây thần kinh.
- Giả tắc ruột non.
- Hội chứng nhược cơ Lambert -Eaton.
- Viêm não tủy.
- Bệnh tủy hoại tử.
- Bệnh võng mạc do ung thư.
Bệnh xương
- Bệnh xương khớp phì đại.
- To đầu chi.
Các hội chứng thận
- Viêm cầu thận.
- Hội chứng thận hư.
Các hội chứng chuyển hóa
- Nhiễm toan lactic.
- Giảm ure huyết.
1.4. Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư phổi
1.4.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trong
chẩn đoán và đánh giá giai đoạn UTP. Một số phương pháp chẩn đoán hình
ảnh hiện được sử dụng trong chẩn đoán và xếp giai đoạn ung thư phổi bao
gồm: siêu âm, chụp XQ, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp PET
Scan và chụp PET- CT. Dưới đây, chúng tôi xin trình bày khái quát một vài


11

phương pháp được ứng dụng trên lâm sàng:

1.4.1.1. XQ phổi
Phim XQ phổi chuẩn thẳng và nghiêng trái là xét nghiệm quan trọng cho
mọi BN UTP. Trong một số trường hợp, phim chụp XQ phổi chuẩn cho phép
chẩn đoán xác định các UTP, đánh giá được mức độ xâm lấn trung thất, thành
ngực, cột sống. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp UTP cần được chỉ định
chụp CLVT, đặc biệt ở những trường hợp UTP giai đoạn sớm, u còn nhỏ, hoặc
u ở những vị trí bị các thành phần trung thất che khuất. Các biểu hiện khác
nhau tuỳ theo u ở trung tâm hay ngoại vi.
 Những dấu hiệu trực tiếp [48]
- Hình ảnh nốt, đám mờ: phim chụp XQ phổi chuẩn cho phép phát hiện
những nốt mờ đơn độc hoặc hình nhiều nốt mờ có đường kính ≥ 10 mm.
- Dấu hiệu hình bóng Felson: trong trường hợp u nằm ở thùy giữa phổi
phải hoặc thùy lưỡi phổi trái, cùng bình diện với tim, khối dường như dính
liền và không thấy hình ảnh bờ viền ngăn cách với tim (dấu hiệu hình bóng
dương tính). Khi thấy hình ảnh đám mờ chồng lên hình ảnh của tim, chứng tỏ
u nằm khác bình diện với tim (thùy dưới phổi).
- Dấu hiệu cổ- ngực: u phân thùy 3 phổi luôn nằm phía dưới xương đòn.
Nếu thấy u phổi liên tục từ dưới xương đòn lên phía trên xương đòn thì u nằm
ở phân thùy 2, phía sau của phổi.
- Dấu hiệu hội tụ rốn phổi: bản chất cũng là dấu hiệu hình bóng Felson.
- Hình xâm lấn thành ngực: những u phổi ở ngoại vi nằm sát thành ngực,
xâm lấn, phá hủy thành ngực, hủy xương sườn. Một số ít trường hợp có thể
thấy hình ảnh u lồi hẳn ra ngoài thành ngực.
- Hình ảnh mặt trời mọc: u phổi nằm ở ranh giới vùng tràn dịch màng
phổi, phần u bên trên vùng tràn dịch màng phổi tạo hình ảnh mặt trời mọc.
 Những dấu hiệu gián tiếp [48], [62]:


12

Dấu hiệu do chèn ép, tắc nghẽn lòng phế quản



Sự phát triển của u trong lòng phế quản làm hẹp lòng phế quản, thường
nhìn thấy trên phim XQ phổi. Biểu hiện trên phim tùy thuộc vào u gây tắc phế
quản hoàn toàn hay tắc bán phần. Nếu tắc hoàn toàn lòng phế quản có thể gây
xẹp phổi hoặc viêm phổi sau tắc. Nếu tắc bán phần, có thể chỉ gây hiện tượng
cạm khí hoặc xẹp phổi còn thông khí. Các dấu hiệu gián tiếp thường thấy bao
gồm: hình ảnh xẹp phổi, hình ảnh khí cạm do u làm chít hẹp phế quản tạo nên
cơ chế van, hình ảnh giảm phân bố tuần hoàn ở vùng phổi thông khí kém.
Hình tràn dịch màng phổi



Là biểu hiện của tình trạng u phổi xâm lấn hoặc di căn màng phổi. Các
biểu hiện thấy trên phim chụp XQ phổi bao gồm:
- Tràn dịch màng phổi ít: tù góc sườn hoành.
- Tràn dịch màng phổi vừa: đường cong Damoiseau.
- Tràn dịch màng phổi nhiều: mờ toàn bộ một bên ngực.
Những dấu hiệu gợi ý tràn dịch màng phổi do nguyên nhân ung thư bao
gồm:
- Tràn dịch màng phổi kèm theo xẹp phổi: khí quản, trung thất, bị kéo
lệch về bên phổi có tràn dịch màng phổi.
- Tràn dịch màng phổi trên những người hút thuốc lá, thuốc lào > 15
bao- năm, có kèm theo các biểu hiện của hội chứng cận ung thư...
1.4.1.2. CLVT lồng ngực [32], [36], [39], [45], [48], [51], [56]
Năm 1973, Hounsfield cho ra đời chiếc máy chụp CLVT đầu tiên dùng
để chụp CLVT sọ não. Năm 1993, xuất hiện máy chụp CLVT xoắn ốc. Gần
đây, sự ra đời của các máy chụp CLVT đa đầu dò (MSCT) mở ra kỷ nguyên

mới cho chụp CLVT. Các máy chụp CLVT hiện nay có thể cho phép:
- Chụp CLVT thường quy, chỉ định trong chẩn đoán các đám mờ ở phổi.


13

- Chụp CLVT độ phân giải cao, lớp mỏng 1mm: hữu ích trong chẩn đoán
bệnh phổi mô kẽ, viêm bạch mạch do ung thư...
- Chụp CLVT xoắn ốc, tái tạo hình ảnh không gian 3 chiều: hữu ích trong
chẩn đoán các u phế quản gốc, khí quản.
- Chụp CLVT đa đầu dò, tái tạo ảnh không gian 3 chiều: đặc biệt hữu ích
trong chẩn đoán các u phế quản gốc, khí quản.
Độ nhạy của chụp CLVT tuy cao, nhưng độ đặc hiệu lại thấp do không
cho phép chẩn đoán phân biệt u lành với u ác.
Chụp CLVT phổi có tiêm thuốc cản quang được chỉ định ở hầu hết các
trường hợp UTP, bên cạnh giá trị xác định chẩn đoán, chụp CLVT có giá trị
đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá giai đoạn bệnh, xác định bệnh nhân
còn chỉ định phẫu thuật hay không.
Các hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT ở những bệnh nhân UTP
có thể gặp bao gồm [51]:
 Hình nốt hoặc đám mờ
Nốt mờ là những tổn thương mờ có đường kính < 4cm. Những tổn
thương có đường kính ≥ 4cm được gọi là đám mờ. Phim chụp CLVT cho
phép phát hiện những nốt, đám mờ có kích thước ≥ 3mm. Bên cạnh việc xác
định các tổn thương, chụp CLVT còn giúp xác định:
- Kích thước tổn thương.
- Tỷ trọng tổn thương. U phổi thông thường có tỷ trọng khoảng 20- 40 HU.
- Mức độ ngấm thuốc của tổn thương. UTP có xu hướng ngấm thuốc nhiều
hơn những tổn thương dạng kén, hoặc u lành tính: sarcoidosis, u lao, nấm phổi.
- Những nốt vôi hóa trong tổn thương thường là gợi ý về tính chất lành

tính của u hơn là ác tính.
- Những tổn thương thứ phát: những tổn thương này thường nhỏ, có thể
ở cùng thùy phổi (T3), khác thùy phổi (T4) hoặc đối bên (M1) với u nguyên


14

phát, những tổn thương thứ phát này đôi khi không được phát hiện trên phim
chụp XQ phổi chuẩn do kích thước nhỏ.
 Hình xâm lấn màng phổi
Tràn dịch màng phổi ở BN UTP có thể là do ung thư di căn màng phổi
hoặc cũng có thể là tràn dịch màng phổi lành tính do viêm phổi sau tắc nghẽn
phế quản. Dấu hiệu điển hình cho hình ảnh xâm lấn màng phổi là hình ảnh
các nốt mờ dạng tổ chức trên bề mặt màng phổi hoặc hình ảnh dày màng phổi.
 Hình xâm lấn thành ngực
Chụp CLVT cho phép chẩn đoán xâm lấn thành ngực với độ nhạy: 38- 87%
và độ đặc hiệu: 40- 90%. Các dấu hiệu gợi ý xâm lấn thành ngực bao gồm:
- Phá hủy xương sườn.
- U lớn lan vào thành ngực.
- Dày màng phổi.
- Mất lớp mỡ ngăn giữa màng phổi thành và nhu mô phổi.
- U tiếp xúc với thành ngực > 3cm.
- Góc giữa u và thành ngực là góc tù.
Trong các dấu hiệu trên, dấu hiệu có giá trị nhất xác định có xâm lấn
thành ngực là dấu hiệu phá hủy xương sườn. Tuy nhiên, xâm lấn thành ngực
không phải là dấu hiệu chống chỉ định cho phẫu thuật điều trị ung thư. Các
phẫu thuật hiện nay có thể kết hợp cắt và phục hồi thành ngực trong những
trường hợp có xâm lấn thành ngực.
 Xâm lấn trung thất
Để xác định tình trạng xâm lấn trung thất của những UTP, cần dựa trên

phim chụp CLVT ngực có tiêm thuốc cản quang. Việc xác định xâm lấn trung
thất có vai trò đặc biệt quan trọng, những u đã có xâm lấn trung thất thường
không có chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên, những u chỉ xâm lấn tối thiểu vào
lớp mỡ trung thất mà chưa có xâm lấn vào khí quản, mạch máu lớn vẫn được


15

xem là có thể phẫu thuật được. U xâm lấn phế quản gốc hoặc động mạch phổi
là dấu hiệu chỉ định phẫu thuật cắt một bên phổi khi phẫu thuật.
Trong những trường hợp khó xác định nên chụp cắt lớp ngực với máy
chụp đa đầu dò kết hợp kỹ thuật tái tạo ảnh không gian ba chiều, giúp xác
định chính xác hơn tình trạng xâm lấn trung thất, khí quản, động mạch phổi.
 Vai trò của chụp CLVT trong phân biệt u với vùng phổi xẹp xung quanh
và viêm phổi sau tắc nghẽn phế quản
Chụp CLVT rất có giá trị trong phân biệt giữa u phổi với vùng phổi xẹp
xung quanh do u gây ra. Sau tiêm thuốc cản quang, vùng phổi xẹp có tỷ trọng
cao hơn do ngấm thuốc cản quang hơn u nguyên phát. Tuy nhiên, rất khó xác
định ranh giới và phân biệt được u với vùng phổi xẹp hoặc viêm trong những
trường hợp u nhỏ, nằm trong lòng phế quản.
 Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong xác định hạch do di căn ung thư [39]
Xác định hạch trung thất có vai trò đặc biệt quan trọng trong xác định
giai đoạn bệnh và tiên lượng. Những bệnh nhân có hạch trung thất N 1 hoặc N2
vẫn có thể có chỉ định phẫu thuật, nhìn chung tất cả những trường hợp hạch
trung thất đối bên không có chỉ định phẫu thuật.
Tiêu chuẩn xác định hạch trung thất trên những BN có u phổi bao gồm
những hạch có đường kính > 1cm. Hạch trung thất được chia thành:
- N1: hạch quanh phế quản cùng bên và / hoặc hạch rốn phổi và hạch
trong phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của u vào các hạch đó.
- N2: hạch trung thất cùng bên và / hoặc hạch dưới cựa khí phế quản.

- N3: hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên.
 Một số hình ảnh tổn thương khác trên phim chụp CLVT ngực ở BN UTP
- Hình ảnh lưới- nốt: gặp trong trường hợp UTP di căn theo đường bạch mạch.
- Hình ảnh nhiều nốt mờ lan tỏa: gặp trong ung thư tiểu phế quản phế nang.
- Hội chứng lấp đầy phế nang gặp trong viêm phổi sau tắc nghẽn phế quản.


16

 Vai trò của chụp CLVT ngực trong việc xác định các tổn thương thứ phát
Việc phát hiện những tổn thương thứ phát có vai trò quan trọng trong
chẩn đoán giai đoạn UTP. Khi có tổn thương thứ phát cùng bên phổi, bệnh
được xếp ở T3 (cùng thùy) hay T4 (khác thùy), ở giai đoạn này, BN có thể còn
chỉ định phẫu thuật, khi phẫu thuật có thể chỉ định cắt cả thùy phổi hoặc một
bên phổi. Khi có tổn thương ở phổi đối bên với u nguyên phát, bệnh được xếp
giai đoạn M1, BN không còn chỉ định phẫu thuật.
1.4.1.2. Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
MRI hiện được sử dụng khá phổ biến trong chẩn đoán hình ảnh, tuy
nhiên, MRI không có vai trò nhiều trong chẩn đoán hình ảnh lồng ngực.
MRI được chỉ định chính trong chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý như: u đỉnh
phổi, u và hạch rốn phổi, u trung thất, bệnh lý mạch máu trung thất, di căn xâm
lấn ung thư vào cột sống, tuỷ sống, hệ thần kinh trung ương [34], [51], [56].
1.4.1.3. Siêu âm
Siêu âm được chỉ định trong những tổn thương đặc của nhu mô phổi
hoặc màng phổi sát thành ngực vì không khí cản không cho sóng siêu âm đi
qua. Các chỉ định chính của siêu âm trong UTP bao gồm:
- U phổi ngoại vi, sát thành ngực: thực hiện để hướng dẫn cho chọc hút
tế bào hoặc sinh thiết phổi xuyên thành ngực.
- Tràn dịch màng phổi: chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, đánh giá
tình trạng vách hoá khoang màng phổi, hướng dẫn cho chọc tháo hoặc chọc

dò dịch màng phổi.
1.4.1.4. PET Scan và PET- CT [35], [37], [51]
PET Scan là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên hoạt tính sinh học của
tế bào ung thư. Các tế bào ung thư phổi có khả năng hấp thu chuyển hoá
glucose cao hơn các tế bào bình thường. Dựa vào đặc tính này, người ta sử
dụng các chất phóng xạ gắn glucose (18FDG = 18F-fluoro-deoxy-D-glucose)