NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG của TRẺ bị TEO RUỘT bẩm SINH SAU PHẪU THUẬT

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ TRÀNG CUỐI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA
TRẺ BỊ TEO RUỘT BẨM SINH SAU PHẪU THUẬT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ TRÀNG CUỐI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA
TRẺ BỊ TEO RUỘT BẨM SINH SAU PHẪU THUẬT
Chuyên nghành: Nhi khoa
Mã số: CK 62721655
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Thị Việt Hà

HÀ NỘI – 2017

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AP

Trục trước - sau

ATP

Cửa ruột trước

CIP

Cửa ruột sau

DTBS

Dị tật bẩm sinh

DV

Trục lưng - bụng

LR

Trục trái - phải

RAD

Trục hướng tâm

TRBS

Teo ruột bẩm sinh


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................3
1.1. Phôi thai học ống tiêu hóa..........................................................................3
1.1.1. Sự phát triển của ruột trước.................................................................4
1.1.2. Sự tạo cơ quan của ruột giữa...............................................................5
1.1.3. Sự phát triển của ruột sau....................................................................7
1.1.4. Sự tạo mô của ống tiêu hóa.................................................................8
1.2. Cơ chế phân tử của sự phát triển ống tiêu hóa...........................................8
1.2.1. Sự tương tác giữa nội bì – trung bì trong phát triển ống tiêu hóa...........9
1.2.2. Trục trước sau..................................................................................10
1.2.3. Trục lưng bụng.................................................................................10
1.2.4. Trục trái phải....................................................................................11
1.2.5. Trục hướng tâm................................................................................11
1.2.6. Cơ chế quá trình xoay của ruột..........................................................12
1.3. Thời điểm thai nhi dễ bị mắc các dị tật bẩm sinh.....................................13
1.3.1. Giai đoạn tạo giao tử........................................................................13
1.3.2. Giai đoạn tiền phôi...........................................................................14
1.3.3. Giai đoạn phôi.................................................................................14
1.3.4. Giai đoạn thai...................................................................................14
1.4. Nguyên nhân gây DTBS và DTBS ống tiêu hóa......................................14
1.4.1. Yếu tố di truyền...............................................................................14
1.4.2. Yếu tố môi trường............................................................................15

1.5. Teo ruột bẩm sinh.....................................................................................16
1.5.1. Dịch tễ học teo ruột bẩm sinh............................................................16
1.5.2. Nguyên nhân...................................................................................17


1.5.3. Phân loại..........................................................................................19
1.5.4. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................20
1.5.5. Cận lâm sàng...................................................................................20
1.5.6. Chẩn đoán.......................................................................................21
1.5.7. Điều trị............................................................................................23
1.5.8. Biến chứng......................................................................................25
1.6. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ sau phẫu thuật............................28
1.6.1. Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ em.....................................28
1.6.2. Phân loại suy dinh dưỡng.................................................................30
1.6.3. Ảnh hưởng của phẫu thuật cắt ruột trên tình trạng dinh dưỡng của trẻ. 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................34
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................34
2.2. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................34
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................34
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................34
2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................34
2.3.2. Cách thức tiến hành nghiên cứu........................................................34
2.3.3. Các chỉ tiêu, biến số nghiên cứu........................................................36
2.4. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin....................................................38
2.4.1. Nguồn thu thập thông tin..................................................................38
2.4.2. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu..........................................39
2.5. Nhập và xử lý số liệu................................................................................39
2.5.1. Nhập số liệu.....................................................................................39
2.5.2. Phương pháp xử lý số liệu................................................................39

2.5.3. Sai số và khống chế sai số.................................................................39
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................39


Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................41
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................................41
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sang teo ruột bẩm sinh...............................42
3.2.1. Tuổi được chẩn đoán xác định teo ruột bẩm sinh................................42
3.2.2. Phân bố tỷ lệ teo ruột bẩm sinh theo địa dư........................................42
3.2.3. Phân bố tỷ lệ TRBS phân bố theo giới...............................................43
3.2.4. Các triệu chứng lâm sàng..................................................................43
3.2.5. Các triệu chứng cận lâm sàng...........................................................43
3.2.6. Tỷ lệ teo ruột bẩm sinh có phối hợp các dị tật khác............................44
3.2.7. Mối liên quan giữa TRBS và tuổi mẹ................................................44
3.2.8. Mối liên quan TRBS và nghề nghiệp mẹ...........................................44
3.2.9. Mối liên quan TRBS và cân nặng trẻ.................................................44
3.2.10. Tình hình biến chứng sau can thiệp điều trị TRBS............................45
3.2.11. Liên quan giữa đa ối của mẹ và vị trí teo ruột...................................45
3.3. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ sau phẫu thuật..........................................45
3.3.1. Tình trạng suy dinh dưỡng sau can thiệp điều trị TRBS......................45
3.3.2. Thực trạng trẻ có hội chứng ruột ngắn sau điều trị TRBS...................46
3.3.3. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ sau phẫu thuật TRBS theo nồng độ
Albumin.........................................................................................46
3.3.4. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ trước phẫu thuật theo albumin.............46
3.3.5. Tình trạng suy dinh dưỡng sau phẫu thuật liên quan đến tuổi thai.......46
3.3.6. Tình trạng suy dinh dưỡng liên quan đến cân nặng, chiều cao............46
3.3.7. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ liên quan đến bệnh phối hợp sau phẫu
thuật điều trị TRBS.........................................................................46
3.3.8. Tình hình dinh dưỡng của trẻ sau phẫu thuật TRBS theo nồng độ
Hemoglobin....................................................................................46

3.3.9. Mối liên quan giữa nòng độ Hb, Albumin và tình trạng dinh dưỡng của
trẻ sau phẫu thuật TRBS..................................................................47


3.3.10. Các rối loạn chức năng thường gặp sau can thiệp phẫu thuật teo ruột
non.................................................................................................47
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.................................................................48
4.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng teo ruột bẩm sinh....................................48
4.1.1. Tỷ lệ TRBS với địa dư.....................................................................48
4.1.2. Tỷ lệ TRBS theo gới.........................................................................48
4.1.3. Tỷ lệ TRBS theo tuổi thai.................................................................48
4.1.4. Mối liên quan giữa TRBS và mẹ (tuổi, nghề, sinh con lần, sinh con dị
tật, bệnh mạn tính, các thuốc hay dùng,............................................48
4.1.5. Các dị tật bẩm sinh phối hợp TRBS..................................................48
4.2. Phát triển thể của trẻ sau phẫu thuật TRBS..............................................48
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu................................41

Bảng 3.2.

Tuổi được chẩn đoán xác định bệnh...........................................42

Bảng 3.3.

Các triệu chứng lâm sàng...........................................................43

Bảng 3.4.

Các triệu chứng cận lâm sàng.....................................................43

Bảng 3.5.

Tỷ lệ teo ruột bẩm sinh có phối hợp các dị tật khác...................44

Bảng 3.6.

Mối liên quan giữa TRBS và tuổi mẹ.........................................44

Bảng 3.7.

Mối liên quan TRBS và nghề nghiệp mẹ...................................44

Bảng 3.8.

Mối liên quan TRBS và cân nặng trẻ.........................................44

Bảng 3.9.

Biến chứng sau can thiệp điều trị TRBS....................................45

Bảng 3.10. Liên quan giữa đa ối của mẹ và vị trí teo ruột............................45
Bảng 3.11. Tình trạng suy dinh dưỡng sau can thiệp điều trị TRBS............45
Bảng 3.12. Thực trạng trẻ có hội chứng ruột ngắn sau điều trị TRBS.........46

Bảng 3.13. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ sau phẫu thuật TRBS theo nồng
độ Albumin.................................................................................46


DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ teo ruột bẩm sinh theo địa dư...............................42
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.......................................................43

Hình 1.1. Sự hình thành ống ruột nguyên thủy...............................................3
Hình 1.2: Sự phân chia khí – thực quản trong thời kỳ phôi............................4
Hình 1.3: Sự phát triển của dạ dày..................................................................5
Hình 1.4: Sự quay của quai ruột nguyên thủy.................................................6
Hình 1.5: Sự phát triển của ruột sau ...............................................................7
Hình 1.6: Quá trình hình thành lòng ống của ruột..........................................8
Hình 1.7. Phát triển mô hình trước - sau (AP) trong ruột................................9
Hình 1.8. Mô hình định hướng cho sự tạo vòng cả ống tiêu hóa..................12
Hình 1.9. Quá trình quay của ruột non..........................................................13
Hình 1.10: Phân loại các typ teo ruột..............................................................19
Hình 1.11: Hình ảnh siêu âm của tắc hỗng tràng lúc thai 27 tuần cho thấy một
số quai ruột giãn chứa đầy dịch....................................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị tật bẩm sinh (DTBS) là những phát triển bất thường bẩm sinh, có thể
biểu hiện ngay trong quá trình phát triển phôi thai, khi trẻ mới sinh ra hoặc
biểu hiện ở các giai đoạn muộn hơn nhưng đã có nguyên nhân ngay từ trước
khi sinh. Dị tật bẩm sinh chiếm tỷ lệ 2-4% ở tất cả trẻ sơ sinh sống , không
những là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh , mà còn ảnh hưởng

nghiêm trọng đến sức khỏe của trẻ và là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Trong các loại dị tật bẩm sinh, dị tật ống tiêu hóa là loại thường gặp nhất .
Theo nghiên cứu của Lương Thị Thu Hiền về mô hình bệnh ở trẻ em tại bệnh
viện Nhi Trung Ương, nhóm DTBS tiêu hóa chiếm khoảng 34% - đứng hàng
đầu trong tổng số bệnh nhân mắc DTBS nhập viện .
Trong các dị tật bẩm sinh ống tiêu hoá, teo ruột non bẩm sinh là một
trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc ruột ở trẻ sơ sinh, đòi hỏi
phải phẫu thuật cấp cứu nếu không có thể dẫn đến tử vong hay để lại các biến
chứng nặng nề đến dinh dưỡng, sự phát triển thể chất và chất lượng cuộc sống
của trẻ về sau này. Hội chứng ruột ngắn ở trẻ em là hậu quả thường gặp cắt
đoạn ruột lớn ở các trẻ teo ruột bẩm sinh. Đây là một thử thách lớn với các
nhà nhi khoa. Nguy cơ nhiễm khuẩn, suy dinh dưỡng và rối loạn chuyển hoá
là những biến chứng thường gặp ở nhóm trẻ này dẫn đến ảnh hưởng đến sự
phát triển của trẻ. Những trẻ dưới hai tuổi có nguy cơ suy dinh dưỡng cao hơn
nhiều so với nhóm trẻ lớn hơn. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá về
mối liên quan giữa tình trạng phải nhập viện điều trị, phẫu thuật với tình trang
suy dinh dưỡng cấp tính và mạn tính ở trẻ em. Bệnh viện Nhi Trung Ương là
một trong những cơ sở đầu ngành về phẫu thuật nhi. Hàng năm bệnh viện Nhi
đã phẫu thuật thành công nhiều bệnh nhân dị tật ống tiêu hóa mang lại cơ hội
sống và phát triển bình thường cho các trẻ. Sau quá trình phẫu thuật điều trị


2

một số trẻ có các vấn đề về suy dinh dưỡng, nhiễm trùng, tiêu chảy kéo dài …
gây ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất của trẻ. Ở Việt Nam, các nghiên cứu
về vấn đề này còn chưa nhiều. Xuất phát từ vấn đề này, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và trình
trạng dinh dưỡng của trẻ bị teo ruột bẩm sinh sau phẫu thuật’’ với
2 mục tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trẻ teo ruột bẩm sinh
tại viện Nhi Trung ương.
2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ sau phẫu thuật teo ruột bẩm sinh


3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phôi thai học ống tiêu hóa
Ống tiêu hóa nguyên thủy bắt đầu hình thành từ cuối tuần thứ 3, đầu
tuần thứ 4. Phôi khép mình và nội bì cuộn lại thành ống ruột nguyên thủy,
gồm 3 phần: ruột trước, ruột giữa và ruột sau. Ruột trước sẽ hình thành nên
thanh quản, thực quản, dạ dày và đoạn tá tràng trên bóng Vater, gan, đường
mật và tụy. Ruột giữa sẽ hình thành đoạn tá tràng dưới bóng Vater đến chỗ nối
1/3 giữa và 1/3 xa đại tràng ngang. Ruột sau tạo ra 1/3 xa đại tràng ngang, đại
tràng xuống, trực tràng, đoạn trên ống hậu môn .

Hình 1.1. Sự hình thành ống ruột nguyên thủy


4

1.1.1. Sự phát triển của ruột trước
1.1.1.1. Sự hình thành thực quản
Sự hình thành thực quản gắn liền sự phát triển của khí phế quản. Vách
khí thực quản ngăn đôi đoạn sau của ruột trước thành hai ống: ống phía bụng
là ống thanh – khí quản, ống phía lưng là thực quản. Thực quản có chiều dài
8-10 cm khi mới sinh, sau đó sẽ dài ra do lồng ngực hạ thấp và đạt 25 cm ở
người trưởng thành .

Ruét tríc

V¸ch thanh
-khÝ qu¶n
Thanh qu¶n
KhÝ qu¶n
Nô phæi
Thùc qu¶n

MÇn hÖ h«
hÊp

Hình 1.2: Sự phân chia khí – thực quản trong thời kỳ phôi
Biểu mô phủ niêm mạc thực quản có nguồn gốc từ nội bì ruột trước,
mô liên kết và cơ có nguồn gốc từ trung bì.
1.1.1.2. Sự hình thành dạ dày
Vào tuần thứ 4 của phôi, dạ dày là một đoạn nở to hình thoi ở ruột
trước ở dưới vách ngang. Trong quá trình phát triển, dạ dày xoay theo 2 trục.
Theo trục dọc (vào tuần thứ 4), dạ dày xoay 90 độ theo chiều kim đồng hồ, do
đó bờ trước trở thành bờ phải, bờ sau thành bờ trái, mặt trái thành mặt trước,
mặt phải thành mặt sau. Dạ dày xoay theo trục trước sau vào tuần thứ 7, tâm


5

vị quay sang trái, xuống dưới và ra trước, môn vị sang phải, ra sau và lên trên.
Dạ dày giãn nở không đều, bờ sau phát triển nhanh hơn tạo bờ cong lớn, bờ
trước phát triển chậm hơn tạo bờ cong nhỏ. Hình dạng đặc trưng của dạ dày
gồm tâm vị, phình vị và môn vị sẽ quan sát được khi thai 14 tuần .

Hình 1.3: Sự phát triển của dạ dày
1.1.1.3. Sự phát triển của tá tràng
Tá tràng được tạo bởi đoạn cuối của ruột trước và đoạn đầu của ruột
giữa. Chỗ nối của hai đoạn này nằm ở nơi phát sinh ra mầm gan. Tá tràng có
hình chữ U cong về phía bên phải .
1.1.2. Sự tạo cơ quan của ruột giữa
Tạo quai ruột nguyên thủy: Ruột giữa dài ra rất nhanh, đỉnh của quai
ruột nguyên thủy thông với túi noãn hoàng qua trung gian cuống noãn hoàng.
Thoát vị sinh lý của quai ruột vào dây rốn: Do bụng chật hẹp, gan to ra
và ruột dài thêm, dẫn đến sự thoát vị sinh lý của quai ruột vào dây rốn.
Sự xoay của quai ruột nguyên thủy: Quai ruột xoay 270 độ ngược chiều
kim đồng hồ (90 độ trong dây rốn và 180 độ trong khoang màng bụng).


6

Quai ruột thụt vào khoang màng bụng: Quai ruột nguyên thủy thụt vào
khoang màng bụng, kết quả là hỗng tràng được xếp vào bên trái khoang bụng,
manh tràng ban đầu ở góc trên phải ổ bụng, sau đó hạ xuống hố chậu phải, tạo
ra ruột thừa (tuần 11) .

Hình 1.4 : Sự quay của quai ruột nguyên thủy
Sự thụt vào trong khoang bụng của các quai ruột đã thoát vị xảy ra vào
cuối tháng thứ ba của thai kỳ. Cho đến nay cơ chế của hiện tượng này chưa rõ
ràng. Đầu tiên, đoạn gần của hỗng tràng thụt vào và được sắp xếp ở bên trái của
khoang bụng. Sau đó các quai ruột tiếp theo được xếp lần lượt về phía bên phải.
Nụ manh tràng xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng một chỗ phình
hình nón ở phía đuôi của quai ruột nguyên thuỷ và là đoạn thụt vào sau cùng.
Đầu tiên, nụ manh tràng nằm tạm thời ở góc trên bên phải khoang màng bụng,
ngay dưới thuỳ phải của gan, sau đó nó dần dần hạ thấp xuống hố chậu phải tạo

lên đại tràng lên và đại tràng góc gan được tạo ra. Đồng thời ở đầu xa của manh
tràng phát sinh một túi thừa hẹp tức là mầm ruột thừa. Mầm này phát triển thành
ruột thừa khi đại tràng lên dần dần hạ thấp xuống hố chậu phải .


7

Quá trình cố định ruột bắt đầu xảy ra từ tuần thứ 12 và kéo dài cho tới
khi sinh. Quá trình ống tiêu hóa hoàn thành và sắp xếp, đặt vào đúng vị trí khi
thai 20 tuần . Trong quá trình phát triển ruột dài ra rất nhanh, chiều dài của
ruột lúc thai 15 tuần gấp đôi so với chiều dài ruột lúc 5 tuần và dài gấp 1000
lần khi thai đạt 40 tuần tuổi .
1.1.3. Sự phát triển của ruột sau

Tuần 4

Tuần 6

Tuần 7

Hình 1.5 : Sự phát triển của ruột sau


8

Ruột sau tạo ra biểu mô đoạn 1/3 xa đại tràng ngang, đại tràng xuống,
trực tràng và đoạn trên ống hậu môn và các cấu trúc thuộc xoang niệu – dục.
Đoạn cuối ruột sau thông với ổ nhớp. Một phần của nội bì ổ nhớp tiếp xúc với
ngoại bì tạo ra màng nhớp. Vào tuần thứ 4-6, vách niệu trực tràng chia ổ nhớp
thành xoang niệu dục ở phía trước và ống hậu môn - trực tràng ở phía sau.

Màng nhớp cũng bị chia thành 2 phần: phần trước là màng niệu sinh dục và
phần sau là màng hậu môn bịt ống hậu môn. Trong tuần thứ 8, màng hậu môn
nằm trong lõm hậu môn, phủ ngoài bởi ngoại bì. Tuần thứ 9, màng hậu môn
rách ra và trực tràng thông với bên ngoài.
1.1.4. Sự tạo mô của ống tiêu hóa

Hình 1.6: Quá trình hình thành lòng ống của ruột
Các tế bào biểu mô của nội bì ruột nguyên thủy tích cực tăng sinh, trở
thành biểu mô tầng, dày lên, làm cho lòng ống bị bịt kín. Trong tháng thứ 3, ở
biểu mô ấy xuất hiện các không bào dần dần hợp lại với nhau, do đó lòng ống
tiêu hóa được tái tạo và biểu mô nội bì ống tiêu hóa tính từ dạ dày là biểu mô
đơn . Biểu mô lõm xuống trung mô để tạo thành các tuyến nằm trong thành
ống tiêu hóa. Các nhung mao được hình thành khi thai 16 tuần ở cả ruột non
và ruột già, nhưng nhung mao ruột già sẽ thoái biến khi thai 29 tuần.
1.2. Cơ chế phân tử của sự phát triển ống tiêu hóa
Ruột phát triển theo 4 trục chính: Trước sau (AP), lưng – bụng (DV),
trái - phải (LR) và hướng tâm (RAD). Hai bước chính trong quá trình phát
triển ống tiêu hóa là quá trình tạo ống tiêu hóa và quá trình hình thành chức
năng riêng biệt của mỗi bộ phận mà mỗi quá trình này được điều khiển bằng


9

các gen đặc hiệu. Ruột gồm hai loại mô sắp xếp theo hình ống, lớp trên bên
ngoài của ống chủ yếu là cơ trơn có nguồn gốc từ trung bì, lớp lót bên trong
là biểu mô. Phần lớn biểu mô ruột có nguồn gốc từ nội bì, miệng hậu môn có
nguồn góc từ ngoại bì. Đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành ruột là
việc lồng ghép hoàn toàn nội bì và sau đó là sự phát triển và biệt hóa trung
bì phía dưới .
1.2.1. Sự tương tác giữa nội bì – trung bì trong phát triển ống tiêu hóa

Hình 1.7. Phát triển mô hình trước - sau (AP) trong ruột. Sơ đồ bên trái là cửa
ruột trước (AIP), cửa ruột sau (CIP) và các cực đối lập của phôi. Hình giữa là
khu vực hóa sớm AP thành ruột trước, ruột giữa và ruột sau kèm biệt hóa
(xuyên tâm) biểu mô gần trưởng thành của các vùng cụ thể ở bên phải sơ đồ
Nội bì ở giai đoạn sớm khá đồng nhất về hình thái dọc theo chiều dài
AP của ống ruột nguyên thủy. Không có sự khác biệt hình thái giữa các phần
ống được hình thành nhờ kéo dài AIP hoặc CIP, và không có sự phân biệt ở
những vùng cuối nơi sẽ hình thành các phần AP của ruột: ruột trước, ruột
giữa, ruột sau và các hình thái trưởng thành của chúng thực quản/dạ dày, ruột,
và đại tràng. Ống ruột nguyên thủy được lót bằng một lớp nội bì/biểu mô hình
khối/hình trụ và được bao quanh bằng một lớp mỏng trung bì nội tạng. Do


10

trung bì phát triển và biệt hóa thành cơ trơn, nên ống ruột thay đổi hình thái,
tạo ra các đường giới hạn rõ ràng giữa ruột trước, ruột giữa, và ruột sau được
xác định bởi sự khác biệt về hình thái học, chức năng của các đoạn ruột. Hình
thái của các tế bào biểu mô ruột biệt hóa chậm hơn so với toàn bộ cấu trúc mô
ruột do đó ở một số số động vật có xương sống biểu mô ruột tiếp tục hình
thành và hoàn thiện về chức năng sau sinh . Các tế bào ruột có khả năng tăng
trưởng và biệt hoá trong suốt cuộc đời của con người dọc theo trục xuyên tâm
(RAD) .
1.2.2. Trục trước sau (AP)
Trong quá trình phát triển, trục trước sau có hình thái học rõ ràng ngay
từ thời điểm đầu của phôi vị. Ở thời điểm này lớp tế bào thượng bì ở sau cuối
của phôi thai hình thành đường nguyên thủy. Các tế bào đường này phân lớp
và dịch chuyển về phía trước và hai bên để tạo thành trung bì và nội bì. Các
vùng AP của ruột được nội bào hóa vào khoang cơ thể gồm: ruột trước trong

lồng ngực, ruột giữa trong ổ bụng, ruột sau ở trong khung chậu .
1.2.3. Trục lưng bụng
Vào giai đoạn phát triển sớm của ruột, không có sự phân cực trong trục
lưng bụng, ruột là một ống tròn đối xứng. dấu hiệu sản sinh trục lưng bụng
đóng vai trò rất quan trọng đối với sự phát triển của các cơ quan phát sinh từ
ruột trước gồm: tuyến giáp, phổi, tụy, gan. Tế bào nội bì tiết hedgehog sonic
(shh), tác động lên các gen hox ở trung bì dẫn đến hình thành các vùng ruột
có những đặc thù riêng biệt. Shh hiện diện lan tỏa sớm trong ống ruột trên trục
DV. Sau đó, khi cực phát triển, có thay đổi về mô hình biểu thị Shh, khiến Shh
bị loại bỏ khỏi nội bì bụng ở những khu vực tạo hình thái hoạt động. Điều này
cho thấy tín hiệu bụng ức chế biểu hiện Shh ở cực này của nội bì. Tín hiệu sản
sinh ra cực bụng đóng vai trò rất quan trọng trong phát triển các cơ quan phát
sinh từruột trước bao gồm: tuyến giáp, phổi, tuyến tụy và gan. Tạo phân cực


11

trong trục DV của ruột là một chức năng quan trọng của cả nội bì và trung bì
và hoàn toàn cần thiết cho việc hình thành bình thường các cơ quan này .
1.2.4. Trục trái phải
Quá trình phát triển của ống tiêu hoá, các cơ quan nội tạng và hệ thống
mạch máu, đều thể hiện sự bất đối xứng ở tất cả các động vật có xương sống,
như một trái tim bên trái; lá lách, dạ dày bên trái và gan, túi mật bên phải.
Ngoài ra, phổi có sự khác biệt giữa thùy trái và thùy phải. Vòng lặp của ruột
đóng vai trò quan trọng trong quá trình phát triển bất đối xứng ở nhiều vị trí
nội tạng . Cơ chế phân tử hình thành bất đối xứng LR của Dạ dày được biết
rất rõ trong phát triển ruột. Dạ dày xoay 90 o, trở thành đặt ở phía trên bên trái
của bụng, buộc ruột giữa xoay 2700 trong một chiều kim đồng hồ để phù hợp
với chiều dài của nó vào bụng .
1.2.5. Trục hướng tâm

Biệt hóa tế bào biểu mô ở trục RAD bị ảnh hưởng bởi sự tương tác với
trung bì bên dưới, protein màng nền và sự tiếp xúc với thực phẩm ở một số loài
(ví dụ quá trình phát triển enzyme chuyển hóa lactose của các tế bào biểu mô
khi tiếp xúc với sữa của một số động vật có vú). Biểu thị Shh trong nội bì đối
xứng dọc theo trục AP nhưng có biểu hiện cả hai cực DV và RAD. Do lớp
nhung mao và các tuyến phát triển xa lòng ruột, nên biểu thị Shh giới hạn trong
phạm vi các tế bào tiền sinh, các tế bào ít biệt hóa tế bào dọc theo trục RAD.
Biểu thị của nó giảm đi dọc theo trục RAD ở ống (lumen) hoặc ở tuyến dưới
niêm mạc do các tế bào có các tính năng biệt hóa cụ thể. Trong ruột non, Shh
hiện diện tại đáy lớp nhung mao và ở tiền dạ dày và Shh chỉ hiện diện trong
biểu mô tuyến chưa được biệt hoá và không hiện diện trong các tế bào tuyến đã
biệt hóa (tiết ra pepsinogen). Biểu thị Shh được duy trì ở tế bào nội bì chưa biệt
hóa, không hiện diện ở các tế bào nội bì trong những khu vực dịch chuyển hay
biệt hóa khỏi ống nguyên thủy. Các lớp lót nội bì của ruột được rập khuôn theo


12

trung bì liên quan trong vùng của mình, nhìn chung các biểu mô phát triển là
duy nhất và cụ thể cho vị trí của nó dọc theo trục hướng tâm của ruột. Nhìn vào
mặt cắt ngang ruột như một ống và có các tế bào biểu mô và trung bì chứa một
trục hướng tâm theo khuôn mẫu từ ngoài đến trong .
1.2.6. Cơ chế quá trình xoay của ruột

Hình 1.8. Mô hình định hướng cho sự tạo vòng cả ống tiêu hóa
Mạc treo lưng là bộ phận của tấm trung bì bên được hình thành tuần
thứ 3 - 4 thai kỳ. Các yếu tố phiên mã forkhead Foxf1 đóng vai trò quan trọng
trong quá trình hình thành mạc treo lưng. Gần đây, sự quay ruột đã được
chứng minh bởi những thay đổi siêu cấu trúc quan trọng trong mạc treo lưng.
Tế bào trung mô ở phía bên phải của mạc treo trở nên thưa thớt hơn và trở

thành hình hộp, trong khi những trung mô ở bên trái trở nên dày đặc hơn trở
thành hình trụ. Như vậy, mạc treo lưng sẽ nghiêng sang bên trái. Quá trình
này diễn ra từ tuần thứ 5- 10 cùng với sự phát triển nhanh, thụt vào và xoay
của ruột. Như vậy, mạc treo lưng có độ nghiêng ở bên trái. Sau khi nghiêng
của vây lưng, sự kéo dài nhanh ruột sau tuần 5 kết hợp với sự phát triển nhanh
và sự mở rộng của gan dẫn đến thoát vị tạm thời các tuyến ruột của tuyến giữa
thành dây chằng . Trùng hợp với sự phát triển này, ruột non quay xung quanh


13

một trục được hình thành bởi động mạch mạc treo tràng trên, tổng cộng là 270
° theo hướng ngược chiều kim đồng hồ, quá trình này được hoàn thành vào
lúc trở lại của ruột đến khoang bụng trong tuần thứ 10 .

Hình 1.9. Quá trình quay của ruột non
1.3. Thời điểm thai nhi dễ bị mắc các dị tật bẩm sinh
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (1972), dị tật bẩm sinh là tất
cả những bất thường về cấu trúc, chức năng hoặc sinh hóa có mặt từ khi mới
sinh cho dù chúng có được phát hiện ở thời điểm đó hay không .
1.3.1. Giai đoạn tạo giao tử
Tỷ lệ giao tử bất thường khá cao do các tế bào mầm sinh dục trong quá
trình biệt hóa rất mẫn cảm với các tác nhân gây đột biến. Tuy nhiên, các giao
tử bất thường ít hoặc không có khả năng tham gia thụ tinh nên tần suất dị tật
bẩm sinh của phôi do giao tử bất thường không cao .


14

1.3.2. Giai đoạn tiền phôi: gồm giai đoạn hợp tử và giai đoạn phân cắt

Giai đoạn hợp tử: Hợp tử tồn tại trong thời gian rất ngắn nên đột biến ít
xuất hiện. Nếu bị tác động, hợp tử chết sớm, người phụ nữ chỉ bị chậm kinh
hoặc không để ý.
Giai đoạn phân cắt: Các phôi bào chưa hoặc ít biệt hóa. Nếu bị tác động,
có 3 khả năng xảy ra: Toàn bộ hoặc phần lớn phôi bào tổn thương, gây chết phôi
hoặc sẩy; hoặc số phôi bào không bị tổn thương phát triển thay thế số phôi bào
bị hại, phôi sẽ phát triển bình thường; hoặc số phôi bào bị tổn thương nhẹ tồn tại
song song với những phôi bào phát triển bình thường, cá thể ở dạng khảm.
1.3.3. Giai đoạn phôi
Tính từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 8. Đây là giai đoạn chủ yếu xuất hiện dị
tật về hình thái do phôi bào đang tích cực biệt hóa, mầm cơ quan đang hình
thành, dễ nhạy cảm với các yếu tố gây đột biến.
1.3.4. Giai đoạn thai
Tính từ tuần thứ 9 đến trước khi trẻ ra đời. Phần lớn các cơ quan đã biệt
hóa về hình thái và hoàn thiện dần về chức năng nên cơ thể giảm cảm thụ với
các yếu tố gây hại. Nếu bị yếu tố có hại tác động sẽ ảnh hưởng đến chức năng
cơ quan, nặng có thể gây thai chết lưu.
1.4. Nguyên nhân gây DTBS và DTBS ống tiêu hóa
Chia làm ba nhóm: nhóm nguyên nhân di truyền bao gồm đột biến gen
và nhiễm sắc thể (18%), nhóm nguyên nhân do yếu tố môi trường (7%), còn
lại phần lớn các trường hợp DTBS chưa biết rõ nguyên nhân (50%) .
1.4.1. Yếu tố di truyền
Đột biến NST: bao gồm những sai lệch về cấu trúc (đứt đoạn, mất đoạn,
chuyển đoạn, đảo đoạn…) và về số lượng (đa bội, lệch bội, …).
Trong hội chứng Down (trisomi 21), có 2-10% bệnh nhân phình đại
tràng bẩm sinh . Theo một nghiên cứu trên 133 trẻ tắc tá tràng, 24% trẻ có hội
chứng Down .


15

Đột biến đơn gen: những đột biến gen này làm rối loạn sự tổng hợp các
protein được mã hóa bởi các gen đột biến, có thể là protein cấu trúc hoặc các
protein chức năng quan trọng trong việc truyền tín hiệu cảm ứng, tăng sinh, di
cư, biệt hóa phôi bào, nảy mầm các mô, cơ quan .
1.4.2. Yếu tố môi trường
Có thể chia các tác nhân môi trường thành các nhóm: các tác nhân vật
lý, các yếu tố hóa học, các yếu tố sinh học và các nguyên nhân khác ở cha mẹ.
Các tác nhân vật lý: Tia X và chất phóng xạ tác động trực tiếp trên phôi
thai, gây chết tế bào; tác động gián tiếp lên tế bào sinh dục, gây đột biến
nhiễm sắc thể. Mẹ điều trị tia X liều cao trong thời kỳ mang thai có thể sinh
con bị dị tật não nhỏ, hở hàm ếch, nứt đốt sống, mù bẩm sinh...
Tác nhân hóa học: Hóa chất sử dụng trong chiến tranh, trong sản xuất
(chất diệt cỏ, hóa chất bảo vệ thực vật), hoá chất chống ung thư, lượng kim
loại nặng cao hơn bình thường (chì, thuỷ ngân, lithium …) có thể gây quái
thai, các DTBS, sảy thai, thai chết lưu, đẻ non .
Thuốc: Thalidomide có thể gây các dị tật như tịt ống ruột, DTBS tim và
đặc biệt là tật thiếu chi toàn bộ hay một phần . Salicylat có thể gây sứt môi,
hở hàm ếch, tim bẩm sinh. Theo tác giả Ross L. (1995), các con của hai người
phụ nữ được dự phòng γ-globulin ở 50 và 54 ngày sau kỳ kinh cuối cùng, có
hẹp tá tràng bẩm sinh và gián đoạn, thoát vị thực quản. Cho đến nay vai trò
của γ-globulin trong việc hình thành và phát triển các dị tật bẩm sinh còn
đang tranh cãi. Sử dụng vitamin A liều cao cho phụ nữ có thai dễ gây DTTH,
bởi vì chất chuyển hóa của nó là acid retinoic, đóng một vai trò quan trọng
như một phân tử tín hiệu trong sự phát triển của nhiều mô và cơ quan. Những
phụ nữ có thai bổ sung Vitamin A > 10.000 UI/ ngày tỉ lệ sinh con bị DTBS
khoảng 1/57 trong đó có 7,1% là trẻ có dị tật ống tiêu hóa .


16

Các tác nhân vi khuẩn (xoắn khuẩn giang mai) hoặc virus (Rubella,
CMV, Herpes) có thể gây các dị tật bẩm sinh chung và dị tật tiêu hoá nếu bà
mẹ bị nhiễm các tác nhân này trong thời kỳ đầu mang thai .
Tuổi của bố mẹ cao làm gia tăng nguy cơ sinh con mắc DTBS. Mẹ quá
trẻ cơ thể chưa hoàn thiện cũng có nguy cơ sinh con bị DTBS. Khoảng 20%
trẻ có hội chứng Down sinh ra từ bà mẹ > 35 tuổi. Một số ngành nghề của cha
liên quan đến dị tật bẩm sinh ở con như: lao công, thợ sơn, máy in, và các
ngành nghề tiếp xúc với dung môi .
Chế độ ăn thiếu dinh dưỡng của mẹ khi có thai đặc biệt là tình trạng
thiếu một số vitamin như: A, B, C, D, E, calci, sắt, phospho có thể ảnh hưởng
đến tần suất sinh con DTBS. Nhiều tác giả cho rằng thiếu những chất kể trên,
các quá trình chuyển hóa trong phôi bị kìm hãm do đó có ảnh hưởng trực tiếp
tới sự phát triển và biệt hóa các mô của phôi. Mẹ bị bệnh đái tháo đường thể
phụ thuộc insulin, phenylxeton niệu (PKU), động kinh hay mẹ nghiện rượu,
thuốc lá, ma túy là yếu tố nguy cơ làm gia tăng tần suất con bị DTBS. Theo
nghiên cứu của Aberg A cho thấy ở các bà mẹ bệnh tiểu đường, tổng tỷ lệ sinh
con dị tật là 9,5%, các dị tật thường gặp là: khe hở miệng-mũi, dị tật tim
mạch, hẹp thực quản/ruột, thiếu hụt chi, dị tật cột sống và dị tật thừa ngón
Yếu tố tâm lý, tinh thần: có thể có tác hại đến sự phát triển của phôi
thai, sự tăng tiết các hormon như cortison, thyroxin ở mẹ làm tăng tính dễ xúc
động của mẹ cũng có nguy cơ sinh con bị dị tật bẩm sinh.
1.5. Teo ruột bẩm sinh
1.5.1. Dịch tễ học teo ruột bẩm sinh
Tần suất gặp teo hỗng – hồi tràng dao động trong khoảng 1 : 1500 –
12000 trẻ sơ sinh sống. Tỷ lệ teo ruột non bẩm sinh đoạn hỗng tràng và hồi
tràng chiếm tỷ lệ gần tương đương và lần lượt là 51% và 49% trong đó 31%
là teo ở phần đầu của hỗng tràng, 20% ở đoạn cuối hỗng tràng, 13% là ở đoạn